Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы
1.1. Анатомо-физиологические особенности 1-го плюснефалангового
1.2. Вальгусное отклонение первого пальца стопы (Hallux valgus)
1.3. Лечение Hallux valgus
Глава 2 Материалы и методы исследования
2.1. Характеристика методов обследования пациентов
2.2. Характеристика собственного клинического материала
Глава 3 Методика шевронной остеотомии первой плюсневой кости. Собственные клинические наблюдения
3.1. Методика шевронной остеотомии первой плюсневой кости
3.2. Собственные клинические наблюдения
Глава 4 Послеоперационная реабилитация пациентов
4.1. Ранний послеоперационный период
4.2. Поздний послеоперационный период
Глава 5 Оценка полученных результатов шевронной остеотомии
5.1. Функциональные результаты
5.2. Рентгенологические результаты
5.3. Ошибки и осложнения Выводы
Практические рекомендации
Список литературы
- Анатомо-физиологические особенности 1-го плюснефалангового
- Характеристика методов обследования пациентов
- Методика шевронной остеотомии первой плюсневой кости
- Ранний послеоперационный период
Введение к работе
Статические деформации, выражающиеся в уплощении сводов и снижении амортизационных возможностей стоп являются частыми причинами жалоб пациентов при обращении к врачу-ортопеду. Длительное их существование приводит к нарушению гармоничности взаимоотношений между структурами стопы, что в дальнейшем приводит к изменениям в проксимально расположенных суставах (Jerosch J., Mamsch Н., 1998).
Вальгусное отклонение первого пальца, именуемое в зарубежной литературе как "Hallux valgus" — наиболее часто встречаемая в повседневной практике ортопеда статическая деформация переднего отдела стопы.
Начиная с последних десятилетий XIX века было предложено множество способов лечения вальгусного отклонения первого пальца стопы. Использовались многочисленные консервативные методики, такие как иммобилизация в приводящей фиксирующей шине, повседневное ношение мягкотканой повязки, приводящей первый палец стопы. Уже тогда отмечали, что вопреки всем этим ортопедическим мерам, лишь в небольшом числе случаев удавалось эффективно устранять деформацию (Payr Е., 1894).
С начала XX века число хирургических методик лечения вальгусного отклонения первого пальца стопы стремительно увеличивалось. Сегодня количество применяемых методов составляет более 100 (Magerl F., 1982; Wiilker N., 1997), а по данным отечественных авторов - более 200 (Крамаренко Г.Н. 1970; Процко В.Г., 2004; Уэллес Т.А., 2004; Карданов А.А., 2009). За последние десятилетия появились работы, авторы которых предлагают усовершенствованные методы хирургического лечения (Буали Н.М., 1998; Попов А.В., 2000; Процко В.Г., 2004; Уэллес Т.А., 2004; Карданов А.А., 2009; Austin D.V.; 1981, Barouk L.S., 1990; Mann R.A., Coughlin M.J., 1999 и др.). Они выполняются как на дистальном и проксимальном отделах первой плюсневой кости, так и на основной фаланге
первого пальца стопы. Применяются вмешательства на мягких тканях области первого плюснефалангового сустава, на костях стопы, а также артропластика и артродез плюснефалангового и медиального плюснеклиновидного сустава.
На современном этапе развития ортопедии не существует методики оперативного лечения, позволяющей с одинаковым успехом корректировать различные степени деформации (Процко В.Г., 2004; Уэллес Т.А., 2004; Карданов А.А., 2009). Важную роль для выбора правильной хирургической методики играют не только жалобы, возраст пациента, состояние суставных поверхностей, степень деформации, общая статика стопы и ожидания каждого пациента, но и клинический опыт, и образование оперирующего ортопеда.
Целью лечения, не зависимо от выбранной методики, должна быть максимально точная коррекция анатомических соотношений и, восстановление нормальной функции первого луча стопы и всей нижней конечности в целом (Mann R. А., 1993).
Одним из современных хирургических методов коррекции HV является шевронная остеотомия первой плюсневой кости, которую предложил Dale W. Austin в 1962 году и впервые применил его в США, а в Европе этот метод стали применять 80-ых годах XX века. Своим названием она обязана V-образной военной нашивке, называемой «шеврон». В специальной медицинской литературе так же встречается термин «Austin osteotomy» (Schwarz P., 2004).
Шевронная остеотомия позволяет: сблизить головки Ml и М2 (уменьшение угла М1М2); воссоздать физиологические условия в ПФС1 (устранить подвывих и неконгруэнтность); устранить медиальный эксзостоз головки Ml; достигнуть свободной подвижности в ПФС1; корректировать положение головки Ml относительно сесамовидных костей (Wiilker N., 1997; Wetzel R., Appel M. с соавт. 1996). В результате операции пациент не должен испытывать боль и трудности
при подборе обуви, а также не испытывать дискомфорт в быту и проффесиональной деятельности.
В отечественной литературе отсутствуют сведения о результатах использования этой хирургической техники, не установлены четкие показания для её применения.
Данное исследование посвящено рассмотрению этих вопросов.
ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Целью настоящего исследования является улучшение результатов лечения пациентов с патологией переднего отдела стопы путем внедрения в хирургическую практику шевронной остеотомии первой плюсневой кости. Для реализации данной цели нами были поставлены следующие задачи: 1. Определить наиболее информативные рентгенологические показатели для оценки деформаций первого луча стопы;
2.Внедрить в практику анкету AOFAS для оценки выраженности деформации в предоперационном периоде, результатов хирургического лечения пациентов с вальгусным отклонением первого, пальца стопы, а так же для объективизиции полученных данных;
3.Определить показания к применению шевронной остеотомии первой плюсневой кости, уточнить показания для транспозиции сухожилия m. adductor hallucis по МакБрайду в ходе оперативного вмешательства;
4. Оценить ближайшие и отдаленные результаты лечения пациентов с вальгусным отклонением первого пальца стопы с применением шевронной остеотомии.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Определены наиболее информативные признаки рентгенологического исследования при поперечном плоскостопии и вальгусном отклонении первого пальца, в том числе ранее не опубликованные в отечественной литературе.
Уточнены методологические особенности выполнения шевронной остеотомии в
зависимости от выраженности морфологических изменений первого луча, с учётом эластичности переднего отдела стопы.
Усовершенствована система предоперационного и послеоперационного ведения
больных с данной патологией с использованием анкетирования, позволяющего объективизировать полученные данные.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Всестороннее исследование и тщательное документирование
индивидуальных данных пациентов, изучение объективных анатомо-
функциональных, клинических и рентгенологических данных позволило
сформулировать четкие показания для шевронной остеотомии. Описаны и
внедрены в практику наиболее информативные характеристики деформации
первого луча стопы, учёт которых позволяет добиться оптимальных результатов
оперативного лечения в кратчайшие сроки с минимальным количеством
осложнений. Подробно рассмотрены все описанные модификации шевронной
остеотомии. На основе анализа клинико-рентгенологической картины даны
рекомендации по выбору той или иной модификации шевронной остеотомии. С
учетом современных требований усовершенствован протокол
послеоперационного ведения пациентов, включающий элементы медикаментозной анальгетической терапии, физио- и кинезиотерапии, индивидуального ортезирования. Создана и внедрена в практику универсальная электронная форма регистрации информации о пациенте на всём протяжении наблюдения.
РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ
Результаты исследования внедрены в Московских городских клинических
больницах №31, 13, 12, 85.
Материалы диссертации используются в педагогическом процессе для студентов медицинского факультета РУДН и факультета фундаментальной медицины МГУ им. М.В. Ломоносова, а также на факультете повышения квалификации медицинских работников РУДН.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В основу работы положены результаты хирургического лечения 80 пациенток (150 стоп) с поперечным плоскостопием и вальгусным отклонением первых пальцев стоп, в возрасте от 18 до 70 лет. Лечение проводилось на базе кафедры травматологии и ортопедии РУДН, в отделении ортопедии ГКБ № 31 г. Москвы.
Для оценки анатомических нарушений и функционального состояния переднего отдела стоп проводили клиническое, подометрическое, фотоподометрическое, плантографическое и рентгенологическое исследования.
Отдалённые результаты оперативного лечения изучены в сроки от 1 до 3 лет.
Анатомо-физиологические особенности 1-го плюснефалангового
Сесамовидные кости окружены плотным плантарным апоневрозом, который дистально крепится к проксимальной фаланге первого пальца (рис. 1.4) (Alvarez R. с соавт., 1984; Sarrafian S.K., 1993). Сесамовидные кости связаны между собой lig. intersesamoidale и расположены в толще сухожилия m. flexor hallucis brevis. Латеральный сухожильный комплекс по плантарной поверхности расходится веерообразно в дистальном направлении и крепится к основанию проксимальных фаланг.
Составными элементами плюснесесамовидного комплекса так же является lig. metatarseum transversum, которая дополнительно фиксирует сесамовидные кости к головке Ml, и retinaculum extensorum, который направляется с дорсальной поверхности к плантарной, окружает основание проксимальной фаланги первого пальца. Плантарнее retinaculum extensorum к основанию дистальной фаланги первого пальца крепится сухожилие m. extensor hallucis longus, которое дополнительно фиксирует сесамовидные кости к головке М2 и к retinaculum extensorum.
Сухожилия m. abductor hallucis и m. adductor hallucis перемещают сесамовидные кости медиально и латерально и крепятся к плантарной поверхности основания проксимальной фаланги первого пальца. Сухожилие т. adductor hallucis образуется из 2 головок (поперечной и косой) которые, соединившись, прикрепляются к основанию проксимальной фаланги первого пальца, а так же к латеральной сесамовидной кости. Существуют различные варианты прикрепления М. adductor hallucis в области ПФС1 (Appel М., Gradinger R., 1989). 1.1.2. Кровоснабжение
Первая плюсневая кость и плюснефаланговый сустав кровоснабжаются а. metatarsalis dorsalis, a. metatarsalis plantaris и г. superficialis a. plantaris medialis (рис. 1.1 ирис. 1.2).
A. metatarsalis dorsalis является ветвью a. dorsalis pedis, проходящей в первом межплюсневом промежутке и разветвляется на аа. digitales dorsales hallucis lateralis и digiti secundi medialis. A. metatarsalis plantaris и r. superficialis являются ветвями a. plantaris medialis, и в свою очередь разветвляются на аа. hallucis plantares medialis и lateralis.
В каждом межплюсневом промежутке проходит a. metatarsalis plantaris, и каждая из них дает две ветви, аа. digitales plantares, которые кровоснабжают подошвенные отделы прилежащих суставов пальцев, и одновременно с г. perforans anterior pedis участвуют в кровоснабжении дорсальных отделов плюснефаланговых суставов. К первому плюснефаланговому суставу дополнительно подходит веточка от a. plantaris medialis(Saraffian S.K., 1993).
Между межкостными мышцами и m. adductor hallucis проходит дистальная часть a. plantaris lateralis, ветвь arcus plantaris.
Достоверно исследовано, что a. metatarsalis dorsalis на всем протяжении Ml кровоснабжает окружающие мышцы, 1-2 ветвями она питает МІ в ее основании, и от одной до 3 её ветвей питают головку МІ. В свою очередь эти мелкие ветви делятся на множественные капилляры, которые распространяются по надкостнице и питают головку МІ по ее периферии (Shereff M.G. с соавт. 1987). Артериальные стволы в области головки вплетаются в капсулу первого
Первым отделом являются внутрикостные артериальные кровеносные сосуды, которые образуются из 3-х внекостных артерий и артериол, питающих кортикал диафиза. Второй отдел - a. nutritia, которая является ветвью а. metatarsalis dorsalis, с латеральной перфорирующая дорсальную область Ml на границе средней и дистальной третей. Далее она разветвляется на 2 большие ветви: длинную, проникающую в проксимальный отдел и более короткую, питающую дистальный отдел Ml. Эти ветви своими тонкими окончаниями кровоснабжают дорсальный отдел головки.
Третий отдел состоит из сосудов метафиза и головки, которые являются ветвями сосудов, расположенных вне капсулы сустава. Два больших метафизарных сосуда, образуемых из a. metatarsalis dorsalis, перфорируют дорсальную область головки и кровоснабжают 2/3 её дорсальной поверхности. Два более мелких сосуда из a. metatarsalis plantaris кровоснабжают плантарную область головки (Resch S. с соавт. 1992; Saraffian S.K. 1993; Shereff M.J. с соавт.
Венозный отток происходит через глубокие вены тыла стопы, которые имеют анастомозы с подошвенными венами стопы и с подкожно расположенной венозной сетью, отводящие сосуды которой впадают в большую и малую подкожные вены.
Для удовлетворительного результата оперативного лечения необходимо хорошее кровоснабжение. Это обязательно надо учитывать у пожилых пациентов.
Вальгусное отклонение первого пальца стопы (hallux valgus) Hallux valgus - это латеральное отклонении первого пальца в ПФС1, при одновременной внутренней ротации на фоне варусного отклонения первой плюсневой кости. Вследствие этого сухожилия сгибателей и разгибателей первого пальца смещаются латеральнее плюснефалангового сустава. (Wiilker N., 1997; Wiilker N., Schulze M., 1998; Wanivenhaus A., 2001).
Угол HV в норме варьирует в пределах от 8 до 20. Более высокие показатели относят к патологическому вальгусному отклонению первого пальца (Егоров М.Ф., с соавт., 2003; Процко В.Г., 2004; Уэллес Т.А., 2004; Карданов А.А., 2009; Hardy R.H., Clapham J.C.R., 1951; Antrobus J.N., 1984; Eulert J., Май H., 1986; Kilmartin Т.Е. с соавт. 1991).
Вальгусное отклонение первого пальца стопы, по данным разных авторов, встречается от 17 до 64% взрослого населения (Горячев А.И. 1980; Крамаренко Т.И 1980; Мельников А.Г. с соавт., 1986; Шапиро М.С.1987; Шугалова Л.Б. с соавт., 1996; DordelH.S., 1996). По данным зарубежных авторов, 97% - 98% страдающих данной патологией - женщины (Kelikian Н., 1965; Barouk L.-S., Diebold P., 1991). Заслуживает внимания, что по данным Goldcher А. (1991) врожденное вальгусное отклонение первого пальца стопы встречается у младенцев мужского пола в 15% случаев. Причиной развития HV является множество факторов: наследственность, пол и возраст, распластывание продольного и поперечного сводов, повышенное отношение длины Ml к длине первого пальца, ношение модельной обуви, гипермобильность медиального ПКС1 и нестабильность сухожильно-мышечного аппарата стопы.
К дополнительным причинам, влияющим на формирование HV, относят пронационное положение стопы при церебральном параличе, артриты ПФС, например при хроническом полиартрите или подагре, травмы костей или мягких тканей стопы.
Характеристика методов обследования пациентов
Для решения поставленных в работе задач мы использовали следующие методы: анамнестический, клинический, анкетирование, плантографический, функциональный, рентгенологический и статистический.
Всех пациентов обследовали до операции, в ближайшем послеоперационном периоде, через 3, 6, 12 месяцев после операции и далее ежегодно. Такая схема обследования применялась на основе литературных данных и собственного опыта. Срок проведения первого функционального исследования через 3 месяца после произведенной операции является оптимальным, так как более раннее обследование не позволит получить объективные данные из-за недостаточной степени реабилитации.
Клиническое обследование пациентов проводили по стандартной методике. Наибольшее значение придавали сбору и анализу анамнестических данных и осмотру с определением ортопедического статуса.
Оценка ортопедического статуса включала сбор семейного анамнеза, сведений о времени появления и темпах прогрессирования деформации, ношении обуви с высоким каблуком и узким мыском, деформации и характере стаптывания обуви.
При осмотре выявлялись следующие жалобы: боли в стопе, дискомфорт, деформацию («шишка», «косточка»), воспалительные изменения в области 1 пальца, деформации других пальцев, повышенную утомляемость и ограничения при ходьбе и ношении обуви, а также жалобы со стороны других суставов нижних конечностей.
Клиническое обследование заключалось в оценке походки, оси и длины конечностей, установки стоп. Проводилась пальпация переднего отдела стопы, проверка пассивных движений в суставах переднего отдела стопы, оценка эластичности стоп.
В послеоперационном периоде учитывалась удовлетворенность пациентов, косметический результат коррекции, выраженность послеоперационного рубца. Обращалось внимание на послеоперационные осложнения - рецидивы HV, ограничения подвижности первых пальцев, персистирующий болевой синдром.
Все до- и послеоперационные результаты обследований, сведения о произведенной операции были зарегистрированы в анкете (рис. 2.1).
Необходимым условием для оценки функциональных нарушений и результатов хирургического лечения является объективизация таких субъективных параметров, как выраженность болевого синдрома, степень функциональных ограничений, удовлетворенность пациента качеством жизни.
Для данной цели наиболее оптимальным является использование метода шкал и опросников, являющегося простым и не требующим специального оборудования.
Из разнообразия существующих шкал и опросников мы в своей работе использовали оценочную систему американского ортопедического общества хирургов стопы и голеностопного сустава (AOFAS), которая разработана Kitaoka с соавт. в 1994 году (рис. 2.1 и рис. 2.2).
Анкета Ф.И.О.: Дата рождения: Возраст: Адрес: Телефон: Тип операции: Дата операции: Дата обследований: Временной промежуток, прошедший до контрольного осмотра: Сопутствующие деформации: Осложнения: Послеоперационное лечение: Анамнез и обследование: Боли: метатарзалгии: до операции 12 3 4 5 После операции 12 3 4 5 Боль при пассивных движениях: 12 3 4 5 Подвижность (дорсальное разгибание/подошвенное сгибание): Положение первого пальца стопы: Рецидив HV: Hallux interphalangeus: Прочее: ХруствПФСІ: Образование мозолей: Косметическая оценка, произведенная пациентом: Сужение переднего отдела: Послеоперационный рубец: Удовлетворенность пациента (балл 1-6): Согласились ли бы Вы на операцию еще раз (если - нет, то почему?) Рис. 2.1 - Анкета AOFAS: Часть 1. Боли (максимум 40 баллов): Нет боли (40) Легкие, случайные (30) Умеренные, ежедневные (20) Сильные, постоянные (0) Функция (максимум 45 баллов): Ограничение активности
Нет ограничений (10) Нет ограничения в повседневной активности, однако имеется ограгичение в реабилитационной активности (7) Ограничения повседневной и реабилитационной активности (4) Сильное ограничение ежедневной и реабилитационной активности (0) Движения в МТР-суставе (дорсальное разгибание/подошвенное сгибание)
Нормальные или слегка ограниченны ( 74) (10) Незначительно ограниченны (30-74) (5-9) Сильно ограниченны ( 30) (0-4) Подвижность межфалангового сустава (подошвенное сгибание)
Ограничение остутствует (5) Выраженное ограничение ( 10) (0) Стабильность плюснефалангового и межфалангового сустава
Стабильный (5) Нестабильность или возможна дислокация (0) Мозоль в области ПФС1 и ЕР первого пальца стопы
Отсутсвуют /нет симптомов(5) Имеются симптомы (0) Положение первого пальца стопы (максимум 15 баллов):
Опороспособный первый палец стопы (15) Незначительное нарушение опоросбособности (8) Грубое снижение опороспособности, наличие симптоматики (0) Общая оценка:
Анкета AOFAS: Часть 2. Данная анкета является достаточно информативной и, в то же время, простой и понятной для заполнения. Немаловажным при выборе стало применение этого опросника во многих авторитетных европейских и американских исследованиях отдаленных результатов хирургического лечения пациентов с деформациями переднего отдела стопы, что позволило объективно сравнить зарубежные результаты с нашими. Наряду с преимуществами данная оценочная система имеет ряд недостатков: отсутствие учета приема болеутоляющих препаратов до и после операции, а также невозможность дистанционного заполнения.
Данная система включает определение следующих критериев, выражающихся в баллах: боль (40 баллов), ограничения при нагрузках, обувь и подвижность (45 баллов), положение первого пальца стопы (15 баллов).
Оценка в 100 баллов означает отсутствие болей, ограничений в ежедневной активности, ограничений при выборе обуви, полная подвижность в ПФС1 и IP-суставах и анатомичное положение первого пальца стопы.
Инструментальные методы исследования Рентгенография является основным, наиболее информативным и доступным инструментальным методом исследования при травмах и заболеваниях опорно-двигательного аппарата. Рентгенографическое исследование стопы позволяет определить все параметры, необходимые для выбора вида и объема оперативного вмешательства, данный метод является необходимым и достаточным для диагностики HVB большинстве случаев. Компьютерная и магниторезонансная томография являются вспомогательными и применяются для предоперационного планирования при значительно измененной анатомии переднего отдела стопы.
В нашей работе рентгенографии отведена ведущая роль, как в первичной диагностике, так и при послеоперационном контроле. Поэтому мы предъявляем высокие требования к качеству рентгенограмм и правильности укладки пациента. В предоперационном периоде производили рентгенографию в прямой (дорсо-плантарной) и боковой проекциях (рис 2.1. и рис 2.2). Дорсо-плантарную проекцию выполняли под нагрузкой собственным весом. Разница измерений по рентгенограммам, выполненным с нагрузкой и без нее, может достигать 20%.
Уделялось внимание укладке стопы, которая устанавливается в среднем положении между пронацией и супинацией, ее продольная ось должна располагаться под прямым углом к продольной оси тела. Центрация пучка рентгеновских лучей проводилась на область среднего отдела стопы с фокусным расстоянием 100-110 см и каудальной инклинацией 15.
Методика шевронной остеотомии первой плюсневой кости
Показанием к оперативному лечению служило клиническое проявление вальгусного отклонение первого пальца стоп, подтверждающееся рентгенологической картиной с деформацией всех степеней, с поперечным плоскостопием и без него, не позволяющей больным носить обычную обувь, являющейся постоянной причиной рецидивирующих бурситов, болей, прогрессирования процесса с развитием деформирующего артроза и других деформаций.
Противопоказанием к операции служило тяжелое общесоматисоматические состояние и инфекционные процессы на кожных покровах в зоне предполагаемого оперативного вмешательства.
Как правило, выполнялась либо субарахноидальная, либо местная инфильтрационная анестезия. С целью премедикации за 30 минут до операции использовали внутримышечное введение 2мл реланиума.
Одним из необходимых условий выбора шевронной остеотомии было наличие промежутка достаточной величины между головками Ml и М2 (рентгенологически - не менее 4-5 мм), что позволяло латерально сместить дистальный фрагмент Ml. Второе важное условие - хорошее качество кости головки МІ, без больших кист и значительных дефектов, что позволяет исключить импакцию головки и, как следствие, избыточное укорочение Ml или её ротацию.
Различные варианты направления плоскостей шевронной остеотомии позволяют не только удлинять или укорачивать Ml, но и смещать её головку дорзально или плантарно. Кроме того, резекция небольшого костного участка треугольной формы из дорсальной поверхности метадиафиза проксимального фрагмента позволяет ротировать головку, устраняя неконгруэнтность в ПФС1, либо нормализуя DM2AA.
Выбор применяемой методики зависел от степени деформации, которая устанавливалась на основании классификации разработанной Процко В.Г. (2004). В данной классификации учитываются показатели таких углов как: HV, MV, (таб. 3.1) и типа эластичности стопы (рис 3.1).
Методика шевронной остеотомии первой плюсневой кости На дорсомедиальной поверхности ПФС1 выполняется доступ длиной 3,5-4 см. После рассечения кожи и подкожнод жировой клетчатки осуществляется доступ к первому плюснефаланговому суставу со стороны Retinaculum extensorum. Доступ осуществляется таким образом, чтобы кожа с подкожножировой клетчаткой была мобилизирована вместе с Retinaculum extensorum, что позволяет подойти к медиоплантарной части капсулы. В первом межплюсневом промежутке устанавливается крючёк Фарабефа и зубатый крючок, или расширитель раны таким образом, что бы увеличить интервал между Ml и М2. Крючки Лангенбека (Langenbeck haken) размещаются дистально так, чтобы визуализировать ligamentum intermetatarseum superficiale. Последнее рассекают и в ране становится видимым сухожилие m. adductor hallucis, которое прикрепляется своей косой головкой к латеральной поверхности основания проксимальной фаланги первого пальца. По возможности отступя от кости, сухожилие рассекают.
М. adductor hallucis мобилизируют прокисимально при помощи зажима Бильрота. Поперечную головку мышцы отсекают от латеральной части сесамовидного комплекса Мобилизованное сухожилие прошивают нитями викрил № 2,0. При этом ослабляют дистальную часть Ligamentum intermetatarseum profundum. Вследствие расширения первого межплюсневого промежутка происходит избыточное натяжение Ligamentum metatarseum sesamoideum, которое также можно пересечь для увеличения латерализации дистального отломка после выполнения остеотомии. Острым путем рассекают подошвенную (плантарную) часть латеральной капсулы ПФС1.
Крючки, или расширитель раны, убираются. Латеральная стенка капсулы ПФС1 должна быть мобилизована настолько, чтобы было возможно достичь варусную гиперкоррекцию первого пальца на величину 15. Необходимо избегать полного рассечения латеральной части капсулы. На медиальной поверхности ПФС1 выполняется доступ длинной 4-5 см., слегка огибающий остеофит (рис 3.2). Крючок Фарабефа устанавливается с таким образом, что бы стала видна медиальная часть капсулы. Капсулу сустава рассекают продольным разрезом, который проходит непосредственно над медиальным остеофитом. На уровне суставной щели проводят рассечение капсулы сустава в дорсоплантарном направлении. Лоскут капсулы, находящийся над медиальной поверхностью головки, легко препарируют в проксимальном направлении. Необходимо избегать рассечения медиальной плантарной части капсулы сустава, в которой находится большая часть кровеносных сосудов, питающих головку. Дорсальная часть капсулы рассекают до латерального кортикала, в этом случае также следует следить за тем, чтобы не повредить латеральную часть капсулы.
Медиоплантарный доступ к ПФС1. При помощи осцилляторной пилы резецируется медиальный остеофит головки таким образом, чтобы удалить дорсомедиальную часть остеофита, с сохранением плантарного желобка, в котором находится медиальная сесамовидная кость.
Следующим этапом в центр медиальной поверхности головки при помощи дрели вводится спица Киршнера (Kirschner) толщиной 1.1 мм (рис 3.3). Медиальная точка ввода спицы выбирается таким образом, чтобы плоскости остеотомии были в желаемом направлении. Рис 3.3 - Введение спицы в головку Ml.
Если необходимо к плантаризировать головку, при сохранении её продольной позиции, то спицу следует вводить вертикальнее к оси М2 из дорсомедиального направления в плантарно-латеральном. При помощи осциллирующей пилы, с полотном шириной 10 мм, проводят остеотомию. Распилы выполняют таким образом, что бы они находись друг к другу под углом 60 (рис. 3.4). Плантарный распил направляется более горизонтально и заканчивают более проксимально с целью предохранения от повреждения сосудов, питающих головку; увеличения плантарной плоскости соприкосновения отломков; лучшей стабильности отломков; исключения дорсального смещения головки Ml. Спица Киршнера препятствует дистальному распространению распилов. Далее спица удаляется и при плотной губчатой структуре головки точка пересечения плоскостей остеотомии осторожно пропиливается.
При помощи узкого долота выполняют отделение фрагмента головки от диафиза МІ. В зависимости от степени желаемой коррекции выполняют латеральное смещение фрагмента головки (рис 2.46).
Если исходный DM2AA = 0, головку смещали латерально настолько, насколько необходимо, но не более половины диаметра кости. Если требовалась ротация головки с целью коррекции PASA, осциллирующей пилой резецировали треугольный кортикальный фрагмент дорсальной поверхности метадиафиза Ml, после чего выполняли ротацию и латерализацию плантарного фрагмента МІ. В ряде случаев удаётся избежать дополнительной резекции за счёт импакции головки на остром проксимальном фрагменте Ml. Обычно коррекция составляет от 5 до 10 мм.
После остеотомии и смещения головки, для стабилизации костных фрагментов, вводится спица-проводник диаметром 0,9 мм в направлении, строго соответствующем желаемому направлению введения винта. Точка введения спицы должна находится не менее чем на 3 мм проксимальнее линии дорсальной остеотомии.
После рассверливания дорсального кортикала сверлом-разверткой измеряется глубина канала и костные фрагменты фиксируются винтом Барука (Barouk). Длина винта должна всегда быть на 2-3 мм меньше, чем показывает измерение канала глубиномером, чтобы избежать его протрузии в полость плюснесесамовидного сустава (рис. 2.4 в).
Ранний послеоперационный период
Правильное послеоперационное ведение пациентов во многом обеспечивает благоприятный отдаленный исход операции. Определенное количество полученных нами послеоперационных осложнений в дебюте исследования было связано с неполным пониманием пациентами особенностей поведения в послеоперационном периоде. С целью исключения подобных моментов нами был разработан информационный бюллетень, который пациенты получали во время первой консультации. В бюллетене изложены основные этапы, через которые проходят пациенты, решившиеся на операцию по коррекции деформаций стоп. Особое внимание уделено взаимной ответственности врача и пациента, поскольку благоприятный исход лечения возможен только в атмосфере полного взаимопонимания.
Помимо заблаговременного письменного информирования пациентов особенности течения послеоперационного периода, основные принципы поведения и возможности самостоятельной реабилитации разъясняли непосредственно перед операцией. С целью исключения возможных претензий в связи с выраженным болевым синдромом, либо большей, чем предполагалось, продолжительностью реабилитационного периода, добивались полного понимания и принятия пациентами того факта, что течение послеоперационного периода весьма индивидуально, и не всегда происходит по наиболее благоприятному сценарию.
Интенсивность боли значительно уменьшается при применении адекватной анальгетической терапии. 98,7% наших операций были выполнены под субарахноидальной анестезией, прекращение действия которой обычно воспринимается пациентами как внезапное появление острых болей. Нами отмечено, что болевой синдром был значительно менее выражен у пациентов, которым интраоперационно на фоне проводниковой (субарахноидальной) анестезии выполняли инфильтрацию операционного поля раствором наропина.
Наркотических анальгетиков не применяли, основными препаратами для обезболивания были нестероидные противовоспалительные препараты. В 1,3% наблюдений была выполнена проводниковая анестезия на уровне подколенной ямки. Замечено, что анальгетический эффект в послеоперационном периоде после данного типа анестезии продолжается дольше (до 12-14 часов), и восстановление чувствительности в оперированном сегменте конечности происходит постепенно. Нами разработана собственная схема послеоперационной анальгетической терапии. Основным её компонентом являлся парацетамол в форме инфузий (перфалган). Интраоперационное и последующее введение внутривенно раствора перфалгана 100,0 (10 мг) 3-4 раза в сутки обеспечивало вполне комфортное состояние пациентов. Этот препарат за счёт блокирования циклооксигеназы I и II типов в ЦНС воздействует на центры боли и терморегуляции. Его применение нами в последние 3 года работы значительно облегчило ведение пациентов в послеоперационном периоде. Одновременно замечено, что на фоне применения перфалгана у пациенток значительно реже возникали фебрильные подъёмы температуры на 3-4 сутки после операции, которые бьши связаны с лизисом продуктов распада внутритканевых гематом. Больным с низким порогом болевой чувствительности внутримышечно дополнительно вводили трамадол 2,0 мл. (100 мг) 1-2 раза в сутки, либо кетанов 1,0 мл. (30 мг) с той же кратностью. Поскольку в абсолютном большинстве наблюдений пациентки отказывались от анальгетической терапии уже на 3-4 сутки после операции в связи с невыраженностыо или даже отсутствием болевого синдрома, этот момент оказывал зачастую негативное влияние на течение послеоперационного периода -отсутствие боли располагало пациенток к увеличению продолжительности ходьбы и, как следствие, резко усиливались отёки стоп.
Послеоперационный отёк мягких тканей стоп играет большую роль в возникновении и персистировании боли, поэтому непосредственно после операции пациента укладывали в постель, оперированные стопы находились в приподнятом положении (на валике). Эффективно применяли охлаждение в первые сутки. После каждого опускания ног также рекомендовали придавать ногам возвышенное положение с целью облегчения венозного оттока и нормализации микроциркуляции.
Бинтование стоп Нами отмечено, что в первую ночь после операции наложенные в операционной бинтовые повязки врезаются в мягкие ткани в связи с увеличившимся кровенаполнением стоп, что усиливает болевые ощущения. Применение эластичного бинта типа Вельпо и контроль за обычными бинтовыми повязками со стороны среднего медицинского персонала позволили решить эту проблему. Еще одним требованием к повязкам является возможность беспрепятственных движений в голеностопных суставах. С целью создания условий для ранней реабилитации повязки накладывали исключительно на передний и средний отделы стоп (рис 4.1 А).
Наложение специальных корригирующих послеоперационных повязок в хирургии стопы вообще имеет исключительно важное значение, поэтому мы накладывали адекватные повязки в операционной, в случае промокания их кровью меняли через сутки после операции, а на 3-4 сутки накладывали эластичные корригирующие повязки, фиксирующие первый палец в нейтральном положении (рис. 4.1 Б). Данные повязки старались не менять в течение 7-10 дней.
Особенности бинтования оперированных стоп должны быть известны как ассистентам хирурга, так и медицинским сестрам. В начале нашей работы нами применялись обычные марлевые салфетки и бинты для формирования удерживающих повязок, однако опыт зарубежных коллег и наша собственная практика показали, что правильно наложенные послеоперационные повязки играют очень важную роль в удержании в правильном положении первого, а также и других пальцев стоп. Это связано с тем, что сразу после операции усиливается кровенаполнение тканей, нарастает отёк, что в ряде случаев приводит к вынужденному отклонению пальцев в функционально невыгодное положение. Кроме того, повязки из эластичных бинтов способствуют правильному перераспределению нагрузок в капсульно-связочном аппарате плюснефаланговых суставов до окончания процесса заживления раны.
Лечебная физкультура (кинезиотерапия) Раннее восстановление движений в голеностопном суставе способствовало скорейшему разрешению послеоперационных отёков. В качестве лечебной физкультуры со вторых суток после операции рекомендовали изометрическое напряжение мышц голеней, движения в голеностопных суставах (дорсальная/плантарная флексия) по 10-12 раз в день в течение 2-3 минут.
После операции разрешали пассивную (мануальную) разработку движений в плюснефаланговых и межфаланговых суставах первых пальцев, но всегда с учётом выраженности болевого синдрома - при низком пороге болевой чувствительности рекомендовали начать реабилитацию через 2-2,5 недели после операции (рис. 4.2). Мы отметили, что при ранней выписке (2-5 сутки после операции) на момент снятия швов отёк стоп у абсолютного большинства пациентов был весьма значительным, тогда как находящиеся в стационаре пациентки, оперированные в те же сроки, не имели подобных нарушений микроциркуляции. Мы связываем данное явление с избыточным количеством ходьбы в домашних условиях. В стационаре ходьбу в первые 3-4 суток ограничивали максимально, большую часть суток оперированные конечности рекомендовали держать в приподнятом положении (на валике).
![Хирургическое лечение вальгусного отклонения первого пальца стопы [Электронный ресурс]](/i/i/4342/180430.png "Хирургическое лечение вальгусного отклонения первого пальца стопы [Электронный ресурс] Степанова Вероника Александровна")
![Лечение больных с поперечным плоскостопием и вальгусной деформацией первого пальца стопы [Электронный ресурс]](/i/i/4304/179320.png "Лечение больных с поперечным плоскостопием и вальгусной деформацией первого пальца стопы [Электронный ресурс] Богданов Сергей Владимирович")
