Хирургическое лечение вальгусного отклонения первого пальца стопы [Электронный ресурс] Степанова Вероника Александровна

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1. Современное состояние вопроса 10

ГЛАВА 2. Общая характеристика клинических наблюдений 30

ГЛАВА 3. Реконструктивные операции при вальгусном отклонении первого пальца стопы 38

3.1 Лечение больных с вальгусным отклонением первого пальца стопы I степени 39

3.2 Лечение больных с вальгусным отклонением первого пальца стопы II степени 44

3.3 Лечение больных с вальгусным отклонением первого пальца стопы III - IV степени 54

ГЛАВА 4. Реконструктивные операции при вальгусном отклонении первого пальца стопы в сочетании с деформацией других пальцев, деформирующим артрозом плюсне-фалангового сустава 78

4.1 Лечение больных с вальгусным отклонением первого пальца стопы и молоткообразной деформацией других пальцев 78

4.2 Лечение больных с вальгусным отклонением первого пальца стопы и деформирующим артрозом I плюсне фалангового сустава 87

ГЛАВА 5. Результаты лечения. анализ ошибок и осложнений 118

Заключение 127

Выводы 131

Практические рекомендации 132

Список литературы 135

• Общая характеристика клинических наблюдений
• Лечение больных с вальгусным отклонением первого пальца стопы I степени
• Лечение больных с вальгусным отклонением первого пальца стопы III - IV степени
• Лечение больных с вальгусным отклонением первого пальца стопы и молоткообразной деформацией других пальцев

Введение к работе

Актуальность проблемы.

Среди статических деформаций переднего отдела стоп наиболее часто встречается вальгусное отклонение первого пальца, что выявляется у 13,2 % женщин и 7,9 % мужчин, а также составляет 65 % случаев деформации нижних конечностей (Г.Н. Крамаренко, 1981; Б.М. Церлюк, С.А. Хоботов, 1991; М.В. Паршиков и др., 2000; В.И. Шапошников, 2002). Неправильная и несвоевременная коррекция патологии приводит к снижению трудоспособности, а порой и к инвалидности (В.М. Машков, Н.В. Безродная, Е.Л. Несенюк, 1997; А.В. Попов, 2001; Х.А. Мусалатов, Т. Уэлленс - Ананьева, Н.В. Петров, 2004; P. Milsom, 1995; R.A. Sage, А.Т. Lam, D.T. Taylor, 1997; A. Rochwerger et al., 2002).

Консервативные методы лечения вальгусного отклонения первого пальца, заключающиеся в проведении лечебной физкультуры, массажа, использовании специальных конструкций, манжет, супинаторов, стелек, ношении межпальцевых корректоров, а также ортопедической обуви, не устраняют причину патологии, дают временный эффект и применимы только при начальной степени заболевания (Н.Л. Минченко, 1996; И.С. Истомина, В.И. Кузьмин, А.Н. Левин, 2000; М.В. Паршиков, А.В. Попов, В.В. Сергеева, 2001; Н.В. Безродная и др., 2004; С.Н. Попов, 2004; G.M. Gordon, М.М. Cuttle, 1994; Т.М. van Wyngarden, 1997).

Показаниями к оперативному лечению являются: прогрессирование деформации первого пальца с выраженным болевым синдромом, нарушение функции стоп, затруднение при ношении обуви, неудовлетворенность пациента косметическим видом стопы, безуспешность консервативной терапии (Б.М. Церлюк, С.А. Хоботов, 1991; И.С. Истомина, В.И. Кузьмин, А.Н. Левин, 2000; А.В. Попов, 2001).

В настоящее время известно несколько сотен способов оперативного лечения вальгусного отклонения первого пальца стопы, которые направлены на устранение различных компонентов патологии. Наличие такого количест-

4 ва методик связано с разнообразием взглядов исследователей на патогенез заболевания и свидетельствует об отсутствии универсальных подходов к лечению статической деформации стоп (А.Ф. Краснов и др., 1989; А.А. Девятое, И.А. Руденко, В.А. Ткачев, 1991; О.Л. Нечволодова, А.Б. Шугалова, 1996; М.Г. Диваков, B.C. Осочук, 2001; В.И. Шапошников, 2002; В.И. Кузьмин, 2003; Х.А. Мусалатов, Т. Уэлленс - Ананьева, Н.В. Петров, 2004).

Наибольшее распространение получили различные методики корригирующих и резекционных остеотомии первой плюсневой кости, в ряде случаев дополняемые проведением поперечной «стяжки» переднего отдела стопы лавсановой лентой или трансплантатом (Е.Р. Михнович, 1997; О.В. Рикун, СМ. Костюшев, Ю.В. Гудзь, 1999; В.И. Швецов и др., 1999; М.Г. Диваков, B.C. Осочук, 2001; СМ. Костюшев, 2002; В.А. Левченко, В.А. Попов, О.Д. Третяк, 2002; Т. Уэлленс - Ананьева и др., 2002; В.И. Шапошников, 2002; В.И. Кузьмин, 2003; D.G. Armstrong, G.R. Pupp, L.B. Harkless, 1997; D.A. Bet-tenhausen, M. Gragel, 1997; M.R. Day, S.L. White, J.M. DeJesus, 1997; E.M. Feit et al., 1997; A. Saxena, D. McCammon, 1997; K.K. Wu, 1997; H.-I. Trnka et al., 2000). К недостаткам этих методик относят проведение гипсовой иммобилизации, что способствует развитию контрактур суставов, нейротрофических расстройств дистального отдела нижних конечностей, вызывает остеопороз, удлиняет сроки реабилитации, увеличивает риск нагноения, развития несостоятельности «стяжки», а также возникает необходимость повторной операции при применении металлоконструкций (А.Ж. Абдрахманов, B.C. Дерка-чев, 1997; И.С Истомина, В.И. Кузьмин, А.Н. Левин, 2000; М.В. Паршиков и др., 2000; М.Г. Диваков, B.C. Осочук, 2001; D.G. Armstrong, G.R. Pupp, L.B. Harkless, 1997; D.A. Bettenhausen, M. Gragel, 1997). Возможно развитие и неудовлетворительных исходов, вызванных смещением остеотомированных фрагментов, формированием ложных суставов, укорочением первой плюсневой кости, развитием асептического некроза ее головки с последующим нарушением опороспособности стопы (Х.А. Мусалатов, Т. Уэлленс - Ананьева, Н.В. Петров, 2004; CG. Kissel, R.P. Mistretta, B.J. Unroe, 1995; S. Wagdy, O.E.

5 El-Sheshtawy, A.-H.A. Megahed, 1995; L.A. Markbreiter, F.M. Thompson, 1997; O. Jarde et al., 1999; H.-L Trnka et al., 2000; W.H. Edwards, 2005).

В ряде случаев вальгусное отклонение первого пальца стопы сочетается с деформирующим артрозом первого плюсне-фалангового сустава, который по частоте занимает третье место после дегенеративно-дистрофических поражений коленного и тазобедренного суставов (А.А. Беляева, Г.Н. Крамаренко, И.С. Истомина, 1991), однако в ряде случаев может являться самостоятельным заболеванием (В.П. Боярская, СО. Дарахвалидзе, 1980; J.J. Southgate, S.R. Urry, 1997; Т. Zgonis et al, 2005).

В связи с этим одни авторы дополняют операцию по поводу hallux valgus проведением капсулярной артропластики первого плюсне-фалангового сустава (Д.И. Черкес - Заде, А.А. Аренберг, 1980; СО. Дарахвалидзе, 1982; А.Ж. Абдрахманов, Л.Б. Малков, 1983; A. Saxena, 1995; W.G. Hamilton, СЕ. Hubbard, 2000), другие выполняют остеотомию проксимальной фаланги первого пальца стопы (MJ.G. Blyth, D.C Mackay, A.W.G. Kinninmonth, 1998; P.J. Thomas, R.W. Smith, 1999). Ряд исследователей (Т. Уэлленс - Ананьева и др., 2002; J.J. Southgate, S.R. Urry, 1997; Т.М. van Wyngarden, 1997; V. Ettl et al., 2003; J.W. Brodsky et al., 2005) осуществляют при данном поражении артро-дез первого плюсне-фалангового сустава. Однако, Geldwert J.J. et al. (1992); Feltham G.T., Hanks S.E., Marcus R.E. (2001); Ozkoc G. et al. (2004) считают хейлэктомию операцией выбора при любой стадии деформирующего артроза.

Многие аспекты этой важной проблемы остаются спорными или до конца нерешенными, взгляды авторов на целесообразность различных способов операций довольно противоречивы, нет единого мнения в отношении показаний к оперативному лечению, нет четко разработанной программы послеоперационной реабилитации пациентов. Это обусловливает актуальность проблемы, ее научно-практическое и социально-экономическое значение, и является основанием для проведения настоящей работы.

Цель исследования: оптимизировать хирургическую тактику лечения больных с вальгусным отклонением первого пальца стопы путем устранения статической деформации и улучшения функционального и косметического результата.

Задачи исследования:

1. Провести анализ результатов лечения больных с вальгусным отклонением первого пальца стопы, уточнить показания к хирургической коррекции в зависимости от степени, характера деформации и сопутствующего артроза первого плюсне-фалангового сустава.

2. Исследовать возможность пластического укрепления капсулы первого плюсне-фалангового сустава с целью устранения латерализации большого пальца и ликвидации его ротационного компонента.

3. Оптимизировать программу послеоперационной реабилитации больных с вальгусным отклонением первого пальца стопы.

4. Провести анализ ошибок и осложнений в лечении больных с вальгусным отклонением первого пальца стопы, уточнить меры их предупреждения.

Основные положения, выносимые на защиту:

5. Реконструкцию костных структур при вальгусном отклонении первого пальца стопы рационально дополнять укреплением капсулярно-связочного аппарата первого плюсне-фалангового сустава.

6. Обработка раневых поверхностей костных структур воском после их реконструкции при отклонении первого пальца стопы уменьшает послеоперационные гематомы и отек, обеспечивая возможность проведения раннего реабилитационного лечения.

7. Новый способ хирургической коррекции вальгусного отклонения первого пальца стопы в сочетании с деформирующим артрозом первого плюсне-фалангового сустава обеспечивает высокий функциональный результат лечения.

Объект исследования.

Работа основана на опыте хирургического лечения 145 больных с валь-гусным отклонением первого пальца стопы, деформацией других пальцев и артрозом первого плюсне-фалангового сустава, которым были выполнены различные реконструктивные операции, направленные на восстановление формы и функции стопы.

Научная значимость и новизна исследования.

Уточнены показания к выбору способа реконструктивной операции при вальгусном отклонении первого пальца стопы в зависимости от степени и характера деформации; обоснована целесообразность устранения латерализа-ции пальца и ликвидации его ротационного компонента путем пластического укрепления внутреннего отдела капсулы первого плюсне-фалангового сустава (свидетельство на интеллектуальный продукт № 73200400079), а также необходимость проведения гемостаза воском резецированных костных поверхностей (свидетельство на интеллектуальный продукт № 73200400127). На основе проведенного исследования разработан способ хирургического лечения больных с вальгусным отклонением первого пальца стопы в сочетании с деформирующим артрозом первого плюсне-фалангового сустава в зависимости от стадии процесса (положительное решение о выдаче патента по заявке № 2005101592/14 от 20.03.2006). Предложена комплексная программа послеоперационной реабилитации пациентов, основанная на раннем применении лечебной физкультуры, физиотерапевтического лечения и массажа.

Практическая ценность исследования.

На основе полученных результатов лечения больных разработана схема показаний к проведению реконструктивных операций с учетом степени и характера деформации, стадии деформирующего артроза первого плюсне-фалангового сустава, что позволяет снизить частоту рецидивов и осложнений, улучшить функциональные и косметические исходы. Предложенная

8 тактика хирургического лечения поможет практическим врачам в выборе способа операции и проведении последующей реабилитации больных.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Ассоциации врачей хирургического профиля г.Перми и Пермской области (2004; 2005), на IX российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (г.Санкт-Петербург, 2004), на межрегиональной студенческой научной конференции Пермской и Ижевской медицинских академий (2005), на заседании Пермского научного общества врачей спортивной медицины и ЛФК (2005), на цикле общего усовершенствования врачей травматологов -ортопедов г.Перми (2005), на первой международной конференции по хирургии стопы и голеностопного сустава (г.Москва, 2006), на научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы медицины» (г.Пермь, 2006).

Внедрение в практику.

Разработанная тактика оперативного лечения больных с вальгусным отклонением первого пальца стопы, деформацией других пальцев и деформирующим артрозом первого плюсне-фалангового сустава введена в практическую деятельность отделения травматологии и ортопедии областной клинической больницы г.Перми, а также в ООО «Клиника «Медлайф» г.Перми. Разработанным способам реконструктивных операций обучены врачи других лечебных учреждений г.Перми и Пермской области, стажирующиеся в клинике госпитальной хирургии, клинике травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Пермской государственной медицинской академии.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 2 свидетельства на интеллектуальный продукт, 1 положительное решение о выдаче патента.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 151 странице машинописного текста, содержит 17 таблиц и 115 рисунков, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который насчитывает 92 отечественных и 57 иностранных источников. Диссертационная работа выполнена по плану НИР ГОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия имени акад. Е.А. Вагнера Росздрава, номер Госрегистрации 0120.0502714.

Общая характеристика клинических наблюдений

Ряд ученых у лиц пожилого возраста при hallux valgus IV степени выраженности, а также при отсутствии эффекта от ранее выполненных реконструктивных операций, рекомендуют проводить артродез первого плюсне-фалангового сустава (СМ. Костюшев, 2002; Т. Уэлленс - Ананьева и др., 2002; К.К. Wu, 1994; R.A. Sage, А.Т. Lam, D.T. Taylor, 1997; J.J. Southgate, S.R. Urry, 1997; B. Tauro, A. Muirhead, 2000; A. Rochwerger et al., 2002; F.J. Machacek et al., 2004).

Поперечная распластанность переднего отдела стопы и вальгусное отклонение первого пальца часто сочетаются с молоткообразной деформацией II - III пальцев стопы (Г.Н. Крамаренко, 1979; А.Ж. Абдрахманов, B.C. Деркачев, 1997; И.С. Истомина, В.И. Кузьмин, А.Н. Левин, 2000; М.В. Пар-шиков и др., 2000; Ю.Ф. Каменев, 2004).

Ряд авторов при наличии молоткообразных пальцев резецируют дис-тальный отдел основной фаланги или проксимальный отдел средней фаланги (М. В. Паршиков и др., 2000) с последующим вытяжением за ногтевую фалангу сроком до 3 недель (Г.Н. Крамаренко, 1975; Н.А. Шугаров и др., 1985).

Другие исследователи выполняют редрессацию пальцев с последующим наложением гипсовой повязки с дугой для эластического вытяжения за концевые фаланги (В.В. Троценко, 1979) или трансартикулярной фиксацией пальцев спицами в корригированном положении (А.А. Девятов, И.А. Руден-ко, В.А. Ткачев, 1991).

При нефиксированном молоткообразном искривлении II - III пальцев Б.М. Церлюк, С.А. Хоботов (1991) рекомендуют удлинение сухожилия разгибателя соответствующего пальца, а при фиксированном - дополнять резекцией проксимального межфалангового сустава.

Савинцев A.M. (1992; 2006) на основании экспериментальных и клинических наблюдений при молоткообразной деформации пальцев стопы считает необходимым больным со сгибательным видом контрактуры выполнять иссечение омозолелости с резекцией головки основной фаланги, дополненной капсулотомией и тенодермодезом. При разгибательном виде автор рекомендует тенотомию короткого разгибателя II пальца с удлинением длинного разгибателя, в показанных случаях - с артропластикой II плюсне-фалангового сустава или частичной резекцией головки II плюсневой кости с последующим вытяжением за ногтевую фалангу. При смешанном виде деформации автор производит сочетание методик.

Абдрахманов А.Ж., Деркачев B.C. (1997) для исправления молоткооб-разной деформации применяют транспозицию сухожилия длинного разгибателя II пальца под диафизом II плюсневой кости на основание головки первой плюсневой кости.

Исмайлов Г.Р. (2000) при невыраженной молоткообразной деформации пальцев предусматривает трансартикулярное введение спиц в каждый деформированный палец, а при стойких контрактурах осуществляет шарнирную остеотомию на уровне вершины деформации фиксируемой фаланги пальца или головки плюсневой кости.

Dhukaram V. et al. (2004), располагая опытом лечения молоткообразной деформации 179 пальцев на 99 стопах у 84 пациентов, рекомендуют в зависимости от типа контрактуры производить перемещение или удлинение сухожилия длинного разгибателя пальца, а также резекцию основания проксимальной или средней фаланг с фиксацией достигнутого положения спицей на 4-5 недель. У 83 % пациентов получены положительные результаты лечения.

При нарушении соосности между проксимальной фалангой первого пальца стопы и плюсневой костью у больных с hallux valgus особенно III - IV степени развивается деформирующий артроз первого плюсне-фалангового сустава. Даже при отсутствии видимых рентгенологических признаков артроза в плюсне-фаланговых суставах изучение резецированных участков под электронным микроскопом выявило характерные деструктив 27 ные изменения субклеточных единиц как хрящевой, так и костной ткани (М.В. Паршиков и др., 2000; А.В. Попов, 2000).

В ряде случаев деформирующий артроз первого плюсне-фалангового сустава может являться самостоятельным заболеванием (В.П. Боярская, СО. Дарахвалидзе, 1980; СА. Camasta, 1996; JJ. Southgate, S.R. Urry, 1997; Т. Zgonis et al., 2005), и по частоте занимает третье место после дегенеративно-дистрофических поражений коленного и тазобедренного суставов (Д.И. Черкес - Заде, А.А. Аренберг, 1980; А.А. Беляева, Г.Н. Крамаренко, И.С Истомина, 1991).

Многие авторы с целью устранения явлений деформирующего артроза первого плюсне-фалангового сустава, а также для профилактики образования тугоподвижности сустава после оперативного лечения, рекомендуют дополнять операцию Шаде — Брандеса проведением капсулярной артропластики (В.П. Боярская, СО. Дарахвалидзе, 1980; Д.И. Черкес — Заде, А.А. Аренберг, 1980; СО. Дарахвалидзе, 1982; А.Ж. Абдрахманов, Л.Б. Малков, 1983).

На необходимость выполнения артропластики с удалением костно-хрящевых разрастаний, кистозных образований костной ткани и обязательным иссечением склерозированной капсулы у больных при развившемся деформирующем артрозе первого плюсне-фалангового сустава указывают В.П. Боярская, Л.П. Лепехина (1972); А.Н. Жильцов (1978); W.G. Hamilton, СЕ. Hubbard (2000).

Saxena А. (1995); Kurtz D.H. et al. (1999) считают целесообразным при лечении hallux rigidus выполнение операции по методике Valenti, заключающейся в V-образной резекционной артропластике первого плюсне-фалангового сустава.

Лечение больных с вальгусным отклонением первого пальца стопы I степени

У больных с вальгусным отклонением большого пальца I степени отмечаются незначительные нарушения функции стопы. В этот период пациентам, как правило, назначают консервативные методы лечения, которые заключаются в ношении ортопедических стелек, супинаторов, межпальцевых корректоров и других специальных конструкций. Одновременно больным проводят курс физиотерапии, массажа и лечебной физкультуры. Отсутствие эффекта от проводимого лечения, наличие косметических нарушений, про-грессирование патологии, появление болевого синдрома является показанием к оперативному лечению.

Мы располагаем опытом лечения 5 пациентов (из них 3 - больные группы сравнения и 2 - основной группы), у которых отмечено наличие выраженного чаще одностороннего экзостоза головки первой плюсневой кости в сочетании с незначительной наружной девиацией большого пальца - менее 20 - и отсутствием других компонентов деформации. Трем больным была выполнена операция Шаде, заключающаяся в бурсэкзостозэктомии головки первой плюсневой кости. Метод сравнительно прост, позволяет получить положительный косметический результат, но не препятствует прогрессирова-нию деформации при продолжающемся действии патомеханических факторов, что в ряде случаев требует в последующем проведения реконструктивной операции. Учитывая это, двум пациентам основной группы мы дополнили операцию Шаде выполнением пластики капсулы первого плюсне-фалангового сустава, что позволило укрепить внутренний отдел капсулы с целью предотвращения латерализации первого пальца в последующем.

В качестве иллюстрации приводим следующие клинические наблюдения. Больная Ч., 43 лет, ист. бол. № 651, (рис. 3.1), поступила в клинику 26.10.2004 с жалобами на наличие костно-хрящевого экзостоза в области первого плюсне-фалангового сустава справа. Появление косметического дефекта пациентка отмечает у себя в течение последних 3 лет, других жалоб не предъявляет.

При осмотре правой стопы определяется умеренное распластывание поперечного свода, отклонение первого пальца кнаружи 20, ротация большого пальца по оси отсутствует, в проекции головки первой плюсневой кости имеется выраженный костно-хрящевой экзостоз, движения в первом плюсне-фаланговом суставе в полном объеме, безболезненные. Диагноз: Вальгусное отклонение первого пальца правой стопы I степени.

Учитывая наличие выраженного костно-хрящевого экзостоза и отсутствие других компонентов статической деформации, 27.10.2004 под местной анестезией на правой стопе выполнена операция Шаде, дополненная укреплением внутреннего отдела капсулы первого плюсне-фалангового сустава путем формирования дубликатуры местными тканями. Послеоперационный период протекал без осложнений, со 2 суток начато раннее комплексное реабилитационное лечение.

При изучении отдаленного результата лечения через 1,5 года — больная жалоб не предъявляет, форма переднего отдела правой стопы исправлена, положение первого пальца правильное. Активные и пассивные движения в первом плюсне-фаланговом суставе безболезненные, в полном объеме. Пациентка носит модельную обувь, работает по прежней специальности, результатом операции довольна. Исход оценен как хороший.

Больной Р., 33 лет, ист. бол. № 159, (рис. 3.2), поступил в клинику 09.03.2005 с жалобами на наличие экзостоза в проекции первого плюсне-фалангового сустава слева, что в течение последних 2 лет затрудняет ношение обуви.

При осмотре левой стопы определяется умеренная поперечная распла-станность переднего отдела, латерализация первого пальца 20 с отсутствием ротационного компонента. В области головки первой плюсневой кости имеется костно-хрящевой экзостоз, кожные покровы над которым физиологической окраски, с клиническими признаками бурсита. Движения в первом плюсне-фаланговом суставе в полном объеме, безболезненные. Диагноз: Вальгусное отклонение первого пальца левой стопы I степени. Хронический бурсит первого плюсне-фалангового сустава слева.

С учетом имеющейся патологии 12.03.2005 пациенту под местной анестезией выполнена операция Шаде на левой стопе, дополненная укреплением внутреннего отдела капсулы первого плюсне-фалангового сустава путем формирования дубликатуры местными тканями. В послеоперационном периоде осложнений не отмечено, со 2 суток начато раннее комплексное реабилитационное лечение.

При изучении отдаленного результата лечения через 1 год — больной жалоб не предъявляет, форма переднего отдела левой стопы исправлена, ла-терализации и ротации первого пальца нет. Кожные покровы в проекции первого плюсне-фалангового сустава физиологической окраски, активные и пассивные движения в суставе безболезненные, в полном объеме.

Лечение больных с вальгусным отклонением первого пальца стопы III - IV степени

При клиническом осмотре обращает на себя внимание поперечная рас-пластанность переднего отдела стоп, под головками вторых плюсневых костей имеются болезненные натоптыши. Первые пальцы отклонены кнаружи с ротационным компонентом. В проекции первых плюсне-фаланговых суставов определяются выраженные костно-хрящевые экзостозы, движения в суставах безболезненные, в полном объеме. Рентгенологически: угол hallux valgus - 38, первый межплюсневый угол - 13, сесамовидные кости смещены кнаружи. Диагноз: Вальгусное отклонение первых пальцев обеих стоп III степени.

С учетом имеющихся компонентов и степени деформации 15.03.2004 под спинно-мозговой анестезией на обеих стопах выполнена реконструктивная операция по методике Шаде - Брандеса в модификации автора. Послеоперационный период протекал без осложнений, со 2 суток начата ранняя комплексная послеоперационная реабилитация по принятой в клинике методике.

Отдаленный результат лечения через 2 года - пациентка жалоб не предъявляет, форма переднего отдела стоп исправлена, латерализация и ротация первых пальцев устранены, движения в первых плюсне-фаланговых суставах безболезненные, угол тыльного сгибания в суставах - 30, угол подошвенного сгибания - 25. Рентгенологически: угол наружного отклонения первых пальцев - 15, величина первых межплюсневых углов - 12, сесамовидные комплексы расположены в пределах нормы. Пациентка выполняет прежнюю работу, результатом операции довольна, носит удобную обувь. Исход оценен как хороший.

Больная Б., 51 года, ист. бол. № 150, (рис. 3.12) при поступлении в клинику 11.03.2004 предъявляла жалобы на деформацию большого пальца левой стопы, а также боли в переднем отделе стопы при выполнении физических нагрузок. Прогрессирование патологии пациентка отметила в течение последних 2 лет.

При клинико-рентгенологическом обследовании определяется поперечная распластанность стоп, латерализация первого пальца левой стопы с умеренным ротационным компонентом. По медиальной поверхности головки первой плюсневой кости имеется выраженный костно-хрящевой экзостоз. Второй палец правильной формы, смещен первым кнаружи. Под головками II — III плюсневых костей формируются «натоптыши». Движения в первом плюсне-фаланговом суставе безболезненные, в полном объеме. Угол hallux valgus - 33, величина первого межплюсневого угла - 13, смещение сесамо-видного комплекса кнаружи. Диагноз: Вальгусное отклонение первого пальца правой стопы III степени.

С учетом числа компонентов и возраста пациентки 15.03.2004 под спинно-мозговой анестезией на левой стопе выполнена реконструктивная операция Шаде - Брандеса в модификации автора. Послеоперационный период протекал без особенностей, со 2 суток начата ранняя комплексная послеоперационная реабилитация по разработанной в клинике методике.

Отдаленный результат лечения изучен через 2 года - больная жалоб не предъявляет; клинически - ротация и наружное отклонение первого пальца левой стопы устранены, второй палец также в правильном положении. Пассивные и активные движения в первом плюсне-фаланговом суставе безболезненные, угол тыльного сгибания — 35, угол подошвенного сгибания - 30. На рентгенограмме стопы после операции - угол hallux valgus - 13, величина первого межплюсневого угла - 12. Пациентка работает по прежней специальности, выполняет физические нагрузки, результатом операции довольна. Исход лечения оценен как хороший.

Считаем оптимальным у больных преимущественно старше 50 лет, у которых имеется высокий риск возникновения послеоперационных осложнений, проведение операции Шаде — Брандеса с нашими вариантами реконструкции.

Таким образом, на основании опыта лечения больных с вальгусным отклонением первого пальца стопы без деформации соседних пальцев и отсутствием клинико-рентгенологических признаков деформирующего артроза мелких суставов стопы считаем показанным при hallux valgus I степени выполнение бурсэкзостозэктомии головки первой плюсневой кости. С целью устранения латерализации большого пальца II степени целесообразно применение операции по способу Шаде - Брандеса. При деформации III - IV степени больным молодого и среднего возраста рационально выполнять реконструктивную операцию по методике ЦИТО, а пациентам преимущественно старше 50 лет или имеющим ряд сопутствующих заболеваний, при которых отмечено снижение процессов репаративной регенерации, - коррекцию по способу Шаде - Брандеса.

По нашему мнению, проведение указанных операций следует дополнять разработанными нами элементами хирургического вмешательства: с целью профилактики образования послеоперационных гематом и гемартроза первого плюсне-фалангового сустава - осуществлять гемостаз костных спилов медицинским воском; для устранения латерализации первого пальца и ликвидации его ротационного компонента, укрепления капсулы сустава и фиксации пальца в среднефизиологическом положении - выполнять пластику капсулы первого плюсне-фалангового сустава. Разработанная тактика оперативного лечения позволяет получить оптимальный косметический и функциональный результаты, а также улучшить качество жизни пациентов.

Лечение больных с вальгусным отклонением первого пальца стопы и молоткообразной деформацией других пальцев

Деформирующий артроз (ДОА) суставов стопы развивается преимущественно в первом плюсне-фаланговом суставе, проявляется дегенерацией суставных хрящей, компенсаторным разрастанием новообразованной костной ткани и склеротической перестройкой сочленяющихся костей, что вызывает резкое ограничение движений в суставе и служит причиной ригидности первого пальца. Вследствие отсутствия переката первого пальца пациент нагружает наружный край стопы, нарушая тем самым биомеханику ходьбы, что отрицательно влияет на вышележащие отделы нижних конечностей и позвоночник, снижая двигательную активность больного. Дегенеративно-дистрофические изменения других мелких суставов стопы встречаются редко и на функцию стопы не влияют. Следует отметить, что деформирующий артроз первого плюсне-фалангового сустава в ряде случаев является самостоятельным заболеванием, однако чаще развивается на фоне плоскостопия и вальгусного отклонения первого пальца стопы.

В своей работе мы, как и другие авторы (D.C. Mackay, M.J. Blyth, L.A. Rymaszewski, 1997; M.J Blyth, D.C. Mackay, A.W.G. Kinninmonth, 1998), использовали клинико-рентгенологическую классификацию деформирующего артроза первого плюсне-фалангового сустава, предложенную Regnauld (1983), которая, с нашей точки зрения, является наиболее простой и предусматривает три стадии патологического процесса.

В клинике хирургическое лечение пациентов группы сравнения с валь-гусным отклонением первого пальца стопы в сочетании с деформирующим артрозом первого плюсне-фалангового сустава заключалось лишь в выполнении операций по традиционным методикам, что составило 13 клинических наблюдений.

Изучение отдаленных результатов лечения традиционным способом больных этой подгруппы показало недостаточную эффективность проводимого хирургического вмешательства, сохранение тугоподвижности и болевого синдрома во вновь созданном суставе. Продолжая работать в этом направлении, мы обратили внимание на необходимость коррекции не только лате-рализации первого пальца, но и устранения следствий деформирующего артроза с обязательным восстановлением формы и функции сустава.

Мы располагаем опытом лечения 21 пациента основной группы с валь-гусным отклонением первого пальца стопы в сочетании с деформирующим артрозом первого плюсне-фалангового сустава, тактика хирургического лечения которых заключалась в дифференцированном подходе в зависимости от степени и характера вальгусной деформации первого пальца, а также стадии деформирующего артроза первого плюсне-фалангового сустава, (что представлено в таблице 4.3).

Так, 7 пациентам при сочетании hallux valgus с деформирующим артрозом первого плюсне-фалангового сустава I стадии выполнили коррекцию вальгусного отклонения первого пальца с учетом разработанной схемы хирургического лечения, (подробно представленной в главе 3), дополненного удалением остеофитов головки первой плюсневой кости и основания основной фаланги первого пальца (хейлэктомией) и последующим тщательным моделированием костных спилов до получения ровной гладкой поверхности с помощью медицинского рашпиля. В качестве примера приводим следующие клинические наблюдения.

Больная Ж., 59 лет, ист. бол. № 420, (рис. 4.4), поступила в клинику 22.06.2005 с жалобами на боли и наличие костных экзостозов в проекции головок первых плюсневых костей. Наличие деформации пальцев стоп отмечает у себя с 40летнего возраста, в течение последних 4 лет появились боли и ограничение движений в первых плюсне-фаланговых суставах при ходьбе, возникли трудности при подборе обуви.

Похожие диссертации на Хирургическое лечение вальгусного отклонения первого пальца стопы [Электронный ресурс]

Новое в хирургическом лечении вальгусного отклонения первого пальца стопыРаспутин Дмитрий Александрович

Клинико-биомеханическая оценка эффективности различных методик оперативного лечения вальгусного отклонения первого пальца стопыСорокин, Евгений Петрович

Шевронная остеотомия в хирургическом лечении вальгусного отклонения первого пальца стопыМакинян Левон Гагикович

Оперативное лечение поперечно-распластанной деформации и вальгусного отклонения 1-го пальца стопыДеркачёв, Виктор Сергеевич

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВАЛЬГУСНОЙ ДЕФОРМАЦИИ ПЕРВОГО ПАЛЬЦА СТОПЫ С ПРИМЕНЕНИЕМ УСТРОЙСТВА НАРУЖНОЙ ФИКСАЦИИАлинагиев, Бабек Джебраил оглы

Метод чрескостного остеосинтеза в лечении вальгусной деформации первого пальца стопыГохаева Александра Николаевна

Выбор оптимального метода лечения вальгусной деформации первого пальца стопыПроцко Виктор Геннадиевич

Диагностика и лечение вальгусной деформации первого пальца стопыЕжов Михаил Юрьевич

Лечение пациентов с вальгусной деформацией первого пальца стопы методом чрескостного остеосинтезаЛукпанова Татьяна Николаевна

Современные методы хирургического лечения поперечного плоскостопия с вальгусной деформацией первого пальца стопыКостюшев Сергей Михайлович