Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Факторы, определяющие МІЖ 12
1.2. Методы оценки состояния костной ткани 26
1.3 Эпидемиологические различия МІЖ в популяциях 33
1.4. Эпидемиология дефицита МІЖ у детей и подростков 36
Глава 2. Материалы и методы исследования 38
2.1. Общая характеристика объектов исследования 38
2.2. Диспансеризация и анкетирование 39
2.3 Метод двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии 4Л
2.4 Метод статистической обработки данных 49
Глава 3. Результаты собственных исследований 52
3.1. Основные характеристики исследованной популяционной группы 52
3.2. Динамика показателей МІЖ 57
3.3. Накопление минерала в поясничном отделе позвоночника и проксимальных отделах бедренных костей 63
3.4. Сравнение показателей полученных значений МІЖ с нормативными показателями 67
3.5. Оценка влияния различных факторов на показатели МІЖ 70
Глава 4. Обсуждение результатов 80
Заключение 89
Выводы 95
Практические рекомендации 96
Список литературы
- Факторы, определяющие МІЖ
- Методы оценки состояния костной ткани
- Общая характеристика объектов исследования
- Основные характеристики исследованной популяционной группы
Введение к работе
Актуальность проблемы.
В последние годы в России отмечается ухудшение соматического здоровья детей и подростков, а также увеличение числа детей с дисгармоничным развитием [4, 19]. Состояние здоровья подрастающего поколения россиян является актуальной проблемой, требующей постоянного изучения ее новых аспектов.
Доказано, что состояние костной ткани - это показатель, отражающий уровень и качество общего развития детей и подростков, их функциональный статус, а также уровень общего здоровья. Несвоевременная диагностика метаболических нарушений кости приводит к формированию патологических изменений со стороны скелета, сколиозу, ювенильному остеопорозу [20, 22, 58].
Сохраняющаяся устойчивая тенденция к росту патологии костно-мышечной системы среди детского населения России свидетельствует о недостаточной эффективности существующих мер профилактики, выявления факторов риска, критериев диагностики обозначенной группы заболеваний [2, 3, 35]. В структуре данной патологии среди детей и подростков ведущее место занимают впервые выявленные заболевания вертеброгеннои зоны [16]. Резко возрос уровень заболеваемости дистрофической патологией опорно-двигательного аппарата, ранним остеохондрозом, увеличилась частота переломов костей, вызванных неадекватно малой травмой с увеличением срока консолидации в 2-2,5 раза [21, 22, 31]. У 70% детей и подростков отмечается замедление темпов созревания скелета, 29% - 59,3%> школьников имеют низкие значения минеральной плотности костной ткани (МІЖ) [43].
Для оценки состояния костной ткани и проведения первичной профилактики необходимо знание средних значений минеральной плотности костной ткани и понимание, как происходит формирование пика костной массы (ГЖМ), являющегося важным фактором, определяющим величину костной массы и прочность костей скелета в зрелом возрасте.
Детский и подростковый возраст играет основную роль в формировании костной массы. Это период, на протяжении которого происходит увеличение массы и плотности костной ткани как в центральном, так и в периферическом отделах скелета.
Ряд авторов [56, 155] считают, что лиц, предрасположенных к остеопении и остеопорозу, можно выделять до момента полового созревания, выявляя дефицит МІЖ по сравнению с их возрастной нормой.
Доказано, что около половины костной массы взрослых накапливается во время скачка роста в подростковом периоде, который у девочек происходит на два года раньше, чем у мальчиков [136]. В исследованиях выявили значительные половые различия в плотности и массе костной ткани практически во всех отделах скелета у подростков 11 -18 лет [98].
Возраст, в котором МТЖ достигает пикового значения, варьирует в зависимости от области скелета и от того, как костная масса измеряется. Определено, что 85-90 % конечной МІЖ взрослых приобретается к 18 годам у девочек и, примерно, к 20 годам у мальчиков [125, 150].
В последние годы неуклонно растет количество исследований, связанных с изучением МІЖ в различных возрастных группах у лиц проживающих в разных географических зонах. Это обусловлено не только научным, но и практическим интересом, а именно, выявлением факторов, влияющих на процесс изменения массы и плотности кости. Активно
изучается данный вопрос в педиатрии [18, 23, 44]. Однако, полученные при этом результаты противоречивы, характеризуются достаточно большим разбросом данных по уровню распространённости дефицита МІЖ среди детей и подростков.
В настоящее время выделен ряд факторов, таких как наследственность, пол, физическую активность, характер питання, эндокринный статус и спорадические факторы риска, такие как курение, влияющих на минеральную плотность костной ткани. Подавляющее большинство этих исследований относится к взрослому населению. Гораздо меньше известно о влиянии данных факторов в период роста. До сих пор нет единого мнения о значимости факторов риска снижения МПК у детей и подростков.
Несмотря на возросший интерес к проблеме остеопороза и остеопении, остаётся нерешенным целый комплекс важных вопросов и практических задач. Знание факторов, влияющих на формирование МПК в детском и подростковом периоде, необходимо для разработки основ первичной профилактики остеопороза и его осложнений.
Цель работы
В эпидемиологическом исследовании практически здоровых детей и подростков г. Москвы оценить средние возрастные значения содержания костного минерала и минеральной плотности костной ткани по данным двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии, а так же определить факторы, влияющие на данные показатели.
Задачи исследования
Провести эпидемиологическое исследование и определить средние значения МІЖ в поясничном отделе позвоночника и шейках бедренных костей методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии у детей 6-18 лет, проживающих в г. Москве.
Сравнить полученные средние значения МПК с нормативными значениями, заложенными в денситометр.
Сравнить динамику формирования пика костной массы школьников г. Москвы и г. Новосибирска.
Провести анализ связи массы и плотности костной ткани с возрастом, антропометрическими параметрами (длиной, массой, индексом массы тела), количеством потребления кальция и уровнем физической активности детей и подростков.
Научная новизна
Впервые определены средние возрастные значения показателей содержания костного минерала и минеральной плотности костной ткани у детей и подростков 6-18 лет, проживающих в Москве.
Подтверждено, что формирование пика костной массы отличается не только от нормы североамериканской популяции, но и от жителей другого российского региона - г. Новосибирск.
Выявлено, что прирост МПК различается у мальчиков и девочек, но статистически значимые отличия выявляются начиная с 9 лет. В поясничном отделе позвоночника с 10 до 15 лет показатели МПК девочек достоверно превышают плотность костной ткани мальчиков. В возрасте 16-18 лет, статистически значимых различий в МПК поясничного отдела позвоночника не выявлено. В шейках бедренных
костей с 10 до 11 лет и плотность костной ткани больше у мальчиков. С 12 до 15 лет отличий между обследуемыми не выявлено. В 16-18 лет МПК достоверно выше у мальчиков.
Доказано, что количество потребляемого кальция прямо связано с массой костной ткани как в поясничном отделе позвоночника, так в шейках бедренных костей и в меньшей степени связано с плотностью костной ткани. Физическая активность положительно коррелирует как с массой, так и с плотностью костной ткани, наиболее сильная связь прослеживается с показателями в шейках бедренных костей.
Практическая значимость
Показана необходимость создания базы данных референтных значений МПК для каждого региона отдельно, что позволит более точно оценивать состояния костной ткани и выявлять дефицит минеральной плотности костной ткани относительно хронологического возраста.
Потребление кальция менее 500 мг/сут, отсутствие регулярной физической нагрузки, а также отставание физического развития являются факторами риска развития остепени и остеопороза.
С целью формирования адекватного пика костной массы необходимо потребление кальция более 1000 мг/сут и физическая активность не менее 1-2 часов в день.
Положения, выносимые на защиту
Показатели плотности костной ткани у практически здоровых детей и подростков г. Москвы отличаются от нормативных значений белых граждан США и жителей г. Новосибирска. Масса и плотность костной ткани зависит от возраста, антропометрических данных, половой принадлежности и факторов внешней среды.
Материалы и методы исследования
Настоящая работа основана на результатах одномоментного эпидемиологического исследования 783 практически здоровых девочек (336) и мальчиков (447) в возрасте от 6 до 18 лет, проживающих в г. Москве.
Обследование выборки включало клинический осмотр и анкетирование, проводимое с помощью унифицированного опросника (Приложение 1) с учетом перенесенных и сопутствующих заболеваний, наличия переломов у подростков и их родителей, антропометрических данных, состояния здоровья, семейного анамнеза, факторов питания, ежедневной и еженедельной физической нагрузки.
Физическое развитие определялось по абсолютным значениям длины и массы тела. Рост (м) и вес (кг) измерялись у подростков в легкой одежде без обуви с использованием стандартных измерительных инструментов, откалиброванных перед началом исследования. Индекс массы тела рассчитывался по формуле Кетле: ИМТ = масса тела (кг) / рост(м)~. При осмотре особое внимание обращалось на наличие патологии опорно-двигательного аппарата.
Физическую активность оценивали по уровню ежедневной нагрузки. Выделяли следующие виды физической нагрузки: низкая - освобождение от занятий физкультурой, умеренная - посещение уроков физкультуры и изредка подвижные игры, высокая - посещение уроков физкультуры и занятия в спортивных секциях на любительском уровне.
Используя таблицы содержания кальция в 100 г продукта, рассчитывалось суточное потребление кальция в мг, исходя из частоты и количества съедаемых продуктов.
Методы инструментального и лабораторного исследования.
Оценка минеральной плотности поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренных костей проводилась методом двойной рентгеновской абсорбциометрии (DXA) на аппарате Lunar Prodigy Pro («General Electrics», США) с установленным программным обеспечением enCORE 2002 version 6.80.002 в отделение лучевой диагностики ФГУ ЦИТО им. Н.Н. Приорова (зав. отделением д.м.н. проф. А.К. Морозов). Масса кости оценивалась по содержанию минерала в костной ткани (ВМС), минеральной плотности кости (BMD) и Z-критерию. Оценка осуществлялась по нормам для белых американцев.
Статистический анализ. Обработка полученных результатов проводилась с использованием пакета прикладных программ Microsoft Excel 2003 и Statistica (версия 6.0) для Windows. Анализ проводился раздельно для групп мальчиков и девочек. Характеристика силы связи между переменными определялась с помощью коэффициента линейной регрессии (г-коэффициент корреляции Спирмена). При проведении сравнительного анализа изученных показателей применялся t-критерий Стъюдента для зависимых и независимых выборок. Использовался у2 для анализа таблиц сопряженности, анализ факторов риска проводился с оценкой показателя «отношение преобладания» (OR). Для оценки степени воздействия каждого признака-фактора на результат использована модель множественной регрессии с вычислением регрессионных коэффициентов (или Р - коэффициентов), представляющих независимый вклад каждой независимой переменной в предсказание зависимой переменной.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы доложены на научных
конференциях детских травматологов-ортопедов России «Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии» в Воронеже (2004 г.) и
Саратове (2005 г.), Ill конференции с международным участием «Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии» в Москве (2006 г.), XI конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» в Москве (2007г.), Всероссийской научно-практической конференции «Высокие медицинские технологии» в Москве (2007 г.), научно-практической конференции травматологов-ортопедов России с международным участием «Актуальные проблемы костной патологии у детей и взрослых» в Москве (2008 г.).
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста и
состоит из введения, обзора литературы, главы описания методов
исследования и характеристики материала, результатов
эпидемиологического исследования, обсуждения полученных результатов (всего 4 главы), заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 19 рисунками. Библиография включает 178 публикаций, в том числе 47 отечественных и 131 иностранный источник.
Работа выполнена в ФГУ «ЦИТО им. Н.Н. Приорова Росмедтехнологий».
Публикации и сведения о внедрении в практику
По теме диссертации опубликовано 24 работы в отечественной и зарубежной печати. Результаты исследования используются в лечебно-профилактической работе отделения детской травматологии и отделения лучевой диагностики ФГУ «ЦИТО им. Н.Н. Приорова Росмедтехнологий» (г. Москва) и детской городской больнице № 19 им. Т.С. Зацепина (г. Москва).
Факторы, определяющие МІЖ
Костная ткань - это соединительная ткань, которая обеспечивает опору, поддержку и защиту внутренних органов, обуславливает передвижение организма в пространстве и служит резервом для минерального гомеостаза. Она состоит из высоко специализированных клеток, соединительнотканного матрикса и пространств, включающих костно-мозговые полости, сосудистые каналы и лакуны. Неорганическая часть кости, которая составляет приблизительно 70% ее веса, является прежде всего минералом фосфата кальция, аналогичным гидроксиапагиту. Кортикальная кость на 80-90%, а трабекулярная на 15— 20% кальцифицированы [15]. Приблизительно 98% органической части кости - коллаген 1 типа. Ыеколлагеновые белки костной ткани в основном представлены остекальцином и остеопонтином. Считается, что неорганическая составляющая отвечает за прочностные свойства костной ткани, а органические компоненты обуславливают упругость и эластичность.
По строению выделяют два вида костной ткани: губчатую и компактную. Губчатая (трабекулярная) кость имеет меньшую плотность, по намного большую площадь поверхности, чем корковая кость, и метаболически более активна. Трабекулярная кость находится в эпифизах трубчатых костей и в позвоночнике. Компактна (корковая) кость более плотная и менее метаболически активная, чем трабекулярная кость. Данный тип костной ткани представлен в диафизах трубчатых костей. Рост трубчатых костей в длину происходит за счет разрастания хрящевых клеток в зонах роста, расположенных в эпифизах. Увеличение окружности происходит за счет как клеток надкостницы (в большей степени), так и за счет перестройки клеток эндооста [77, 83].
Формирование скелета происходит в течение первых 20-30 лет жизни. В данный период увеличиваются линейные размеры костей, нарастает масса и плотность костной ткани, происходящие за счет двух разнонаправленных механизмов: резорбции костной ткани, которая осуществляется остеокластами, и остеогенеза, осуществляемого остеобластами. В совокупности данный процесс называется ремоделирование костной ткани. Ремоделирование начинается внутриутробно [29, 64] и продолжается в течение всей жизни [45]. В детском возрасте параллельно с ремоделированием происходит линейный рост костей, т.е. образование новых костных единиц. В первые месяцы и годы жизни наряду с интенсивным ростом скелета наблюдается многократная перестройка структуры костной ткани.
На протяжении многих лет считалось, что процессы костной резорбции и остеогенеза происходят независимо друг от друга. Функционирование остеобластов и остеокластов независимо друг от друга подверглась сомнению прежде всего потому, что попытки раздельного воздействия на их функцию привели к обратному эффекту: угнетение резорбции под влиянием фармпрепаратов приводило к угнетению образования кости. Эти данные изменили представление о механизме самоподдержания кости и легли в основу теории интермедиарной организации скелета, стержнем которой является морфофункциональное понятие "базисная многоклеточная единица" (БМЕ). БМЕ - участок костной ткани, в котором протекают сопряженные по времени процессы локальной резорбции и образования кости, что обозначается еще как ремоделирование. В БМЕ входят остеокласты, остеобласты, активные мезенхимальные клетки, капиллярные петли. В организме взрослого одновременно функционируют 10 - 10 БМЕ. От функционирующих БМЕ зависит абсолютный объем кости, который представляет собой объем костной ткани за вычетом из него объема костномозговых и сосудистых пространств. Продолжительность функционирования БМЕ и формирования новых БМЕ имеют постоянную величину. Результатом этого является состояние равновесия между образованием и резорбцией кости. Для нормального состояния характерно существования временного рассогласования действия отдельных БМЕ. Этим объясняется возрастное изменение скорости ремоделирования: его интенсивность достигает своего максимума в юношеском возрасте, затем постепенно снижается. Возрастное снижение интенсивности ремоделирования лежит и в основе физиологической атрофии костной ткани, которую следует отличать от потери костной ткани при остеопорозе.
Данная организация костной ткани несет ответственность не только за ремоделирование, но и за моделирование и восстановление микропереломов. В норме в костной ткани постоянно происходят микропереломы трабекул, которые запускают механизмы ремоделирования, что, в свою очередь, способствует их заживлению.
Регуляция составляющих БМЕ клеток определяется биохимическими процессами, отвечающих на воздействие системных и местных гормонов. Ключевая роль отводится кальцию. Большое влияние на гомеостаз кальция, фосфора и метаболизм костной ткани оказывают паратгормон, витамин D и кальцитонин. Их взаимодействие осуществляется по принципу обратной связи, характерному для функционирования саморегулирующейся системы.
До настоящего времени нет единого мнения относительно механизмов нарушения ремоделирования и моделирования при остеопорозе. На заре изучения остеопороза в нарушении этих процессов главная роль отводилась замедлению костеобразования. В последующем
эта точка зрения стала подвергаться сомнению. С середины прошлого века главная роль в развитии патологии попеременно отводится то замедлению костеобразования, то усилению резорбции. Представление, что усиление резорбции является основным механизмом нарушения ремоделирования при остеопорозе, подвергли сомнению результаты гистоморфометрии. В работах последних лет стало преобладать мнение, что только начало развития остеопороза связано с кратковременным усилением резорбции, затем ее интенсивность снижается и одновременно замедляется костеобразование. Возможен другой вариант, когда одновременно увеличивается скорость и костеобразования, и резорбции, что также ведет к потере костной ткани [33].
До последнего времени считалось, что максимум массы костной ткани (пик костной массы), набранный к концу костного роста, является важным определяющим фактором риска развития остеопороза в дальнейшем [95, 137, 165]. В ряде работ было показано, что низкий ПКМ увеличивает потерю костной массы с возрастом [92]. В последнее время появился ряд работ показавших, что масса костной ткани, накопленная в период роста, не связана с развитием остеопороза в пожилом возрасте [79, 152]. Генетика
Методы оценки состояния костной ткани
Для выбора метода оценки состояния костной ткани необходимо учитывать следующие критерии: точность измерения, чувствительность метода, степень воспроизводимости и безопасность методики.
Точность измерения метода определяется при сравнении его результатов с данными референтного метода, а именно, прямого химического определения количества гидроксиапатита кальция в том же участке кости. Разница этих показателей является истинной ошибкой измерения метода. Степень точности метода важна при сравнении результатов обследования с данными справочной базы данных [41].
Под чувствительностью метода понимают величину тех минимальных изменений, которые он может зарегистрировать. Под воспроизводимостью понимают величину отклонений от среднего значения результатов нескольких исследований одного и того же объекта. Как правило, этот показатель выражают в виде коэффициента вариации в процентах. Чем ниже коэффициент вариации, тем выше воспроизводимость работы прибора. Это необходимо для проведения повторных исследований при оценке динамики МПК или мониторинга проведенного лечения [87] Учитывая, что большинство методов являются лучевыми, важным критерием является величина лучевой нагрузки. Все методы исследования состояния костной ткани подразделяют на инвазивные и неинвазивные. К инвазивным методам относиться гистоморфометрия биопсийного материала. Как правило, забор биоптата производят из крыла подвздошной кости. После обработки и фиксации материала выполняют морфометрию. С помощью стандартного окулярмикрометра измеряют ширину трабекул, ширину кортикальной пластинки, размер лакун в кортикальной кости, проводится подсчет и определяется морфология остеобластов и остеокластов [30, 33]. В настоящее время данная методика применятся в редких случаях, только при затрудненной дифференциальной диагностике. К неинвазпвным методам относят все остальные методики, которые хможно подразделить на радиологические, магнитнорезонансные и ультрасонографические. Радиологические методы
Рентгенография. Традиционное рентгенологическое исследование не является средством ранней диагностики ОП, так как визуально снижение костной плотности можно определить при её снижении не менее чем на 25 - 30 %. Тем не менее, это исследование остаётся незаменимым с клинической точки зрения, поскольку им часто приходится пользоваться для дифференциального диагноза. Наконец, немаловажное преимущество традиционной рентгенографии - её доступность в практических условиях. Радиограмметрия используется в основном в исследовательских целях [5]. Оцениваются рентгенограммы трубчатых костей - чаще пястных, иногда лучевой [49]. Оценивается ширина кортикального слоя, рассчитывается кортикальный индекс (ширина кортикального слоя, делённая на диаметр кости). Этот метод не чувствителен к изменению состояния трабекулярных структур [85]. Кроме этого, визуальная оценка рентгенограмм достаточно субъективна и в значительной степени зависит от качества рентгенограммы и квалификации рентгенолога.
Поэтому с середины прошлого века начаты разработки количественных методов исследования костной ткани, позволяющих неинвазивно оценить состояние и прочностные характеристики как всего скелета, так и отдельных его участков. В настоящее время наиболее надежным методом оценки кальциевого баланса и определения риска переломов костей является измерение минеральной плотности костной ткани. В ряде работ было доказано, что прочностные свойства костной ткани в значительной степени зависят от количества минеральной массы и плотности кости, что позволяет использовать измерение этих параметров с прогностической целью [84, 126J.
Многие из современных методов денситометрии разрабатывались на основе рентгеновской фотоденситометрии [62, 122, 123].. Этот метод может применяться только в тех местах скелета, где толщина мягких тканей меньше 5 см, таких как кисти рук, предплечье, а также пяточная кость. Исследования, при которых фиксировалась упреждающая мощность при переломах бедренных костей, в частности, в области треугольника Варда, проводились за 30 лет до исследований Cumming et al., использовавших современный метод двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии в 1993 году [71]. Зона Варда, которая впервые была описана Вардом в журнале «Outlines of Human Osteology», Лондон, Henry Renshaw, 1838, представляет собой треугольный район, образованный пересечением трех групп трабекул в шейке бедра. Точность таких измерений была достаточно хорошей, воспроизводимость составила 5%. Корреляция между метакарпальной фотоденситометрией и количеством костной ткани, определенной при сожжении кости, была высокой и составляла 0,88 [153].
Радиографическая абсорбциометрии является современным исследованием с использованием принципа радиографической фотоденситометрии [69, 175]. Возможность выражать в цифрах радиографические образы высокого разрешения и выполнять компьютерный анализ таких образов способствует устранению ошибок вследствие различий методов радиографической экспозиции и повышенной толщины мягких тканей. Оценка плотности костной ткани для точек скелета при ручном способе измерения такая же, как отмечается при использовании других методов (однофотонная абсорбциометрия и количественная компьютерная томография позвоночника) [108]. Это не означает, что значения, полученные с помощью данной методики, можно использовать для точного определения плотности костной ткани, но этот метод имеет очевидные преимущества вследствие легкости применения и доступности, так как используется стандартное рентгеновское оборудование [37].
Общая характеристика объектов исследования
На первом этапе проводили диспансеризацию де гей и подростков, обучающихся в среднеобразовательных школах г.Москвы. Проводили общий и ортопедический осмотр детей, измерение роста и массы тела, а так же анализ амбулаторных карт.
Физическое развитие определяли по абсолютным значениям длины и массы тела. Рост (см) и вес (кг) измеряли у подростков в легкой одежде без обуви с использованием стандартных измерительных инструментов, откалиброванных перед началом исследования. Индекс массы тела рассчитывали по формуле Кетле: ИМТ = масса тела (кг) / рост (м) .
При осмотре детей и подростков особое внимание обращали на наличие патологии опорно-двигательного аппарата: сколиоза, деформации грудной клетки, ограничение движений в крупных суставах конечностей, разница длины конечностей.
При анализе амбулаторных карт выявляли наличие и характер хронических заболеваний, находится ли обследуемый на диспансерном учете у врачей-специалистов, имелся ли в анамнезе длительный прием лекарственных средств.
Критериями исключения являлись следующие заболевания и состояния: Патология опорно-двигательной системы: сколиоз 2-3 ст., врожденный вывих бедра и т.д.; Хронические заболевания, длительностью более 3 месяцев, влияющие на состояние костной ткани (эндокринные, ревматические, заболевания органов пищеварения и почек, легких, крови, генетические нарушения и др.); Прием лекарственных препаратов, влияющих на обмен костной ткани (гормоны, иммунодепрессанты, антикоагулянты, антациды, метаболиты витамина Д) Двигательный режим, отличный от нормы: длительная иммобилизация, профессиональные занятия спортом. Следующим этапом проводили анкетирование с помощью опросного листа, (приложение 1) Анкета разработана в Центральном институте травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова и является единой для всех учреждений, исполняющих отраслевую программу по созданию референтных баз нормальных показателей минеральной плотности костной ткани в разных возрастных группах у жителей различных регионов России.
Вопросы анкеты сгруппированы по следующим разделам: социально-демографический, семейный анамнез, уровень физической активности, характер питания.
В социально-демографическом разделе указывается возраст, национальность, место рождения, место жительства с момента рождения.
В разделе «семейный анамнез» отмечается наличие или отсутствие переломов у родственников 1 и 2 степени родства.
В разделе «физическая активность» отражается степень ежедневной физической активности и ее средняя дневная продолжительность. Физическую активность оценивали по уровню ежедневной нагрузки. Выделялись следующие виды физической нагрузки: низкая — освобожден от занятий физкультурой, умеренная — посещение уроков физкультуры и изредка подвижные игры, высокая -уроки физкультуры и занятия в спортивных секциях на любительском уровне. По продолжительности выделялось: менее 1 часа в день, 1-2 часа и более.
В разделе «питание» указывается количество дней в неделю, когда в рацион включаются продукты, богатые кальцием и примерное дневное потребление кальция. Расчет количества потребляемого кальция проводился при помощи таблицы содержания кальция в 100 г продукта, рассчитывалось суточное потребление кальция в мг, исходя из частоты и количества съедаемых продуктов за неделю, предшествующую анкетированию подростков. В зависимости от полученного результата, количество потребляемого кальция выбирался один из вариантов: менее 500 мг/сут; от 500 до 1000 мг/сут; и более 1000 мг/сут. Анкета заполнялась обследуемыми совместно с родителями.
Родители детей, включенных в дальнейшее исследование, подписывали информированное согласие на проведение денситометрического исследования. Денситометрическое обследование проводилось на аппарате Lunar Prodigy Pro (производство General Electrics, США) с установленным программным обеспечением enCORE 2002 version 6.80.002 в отделении лучевой диагностики ФГУ «ЦИТО им. Приорова Н.Н. Росмедтехнологий» (заведующий - д.м.н., профессор А.К. Морозов).
Подготовку к работе денситометра выполняли согласно инструкции, прилагаемой к прибору.
Ежедневную калибровку денситометра проводили в начале рабочего дня при помощи калибровочного фантома (фантом изготовлен из вещества, имитирующего мягкие ткани организма с тремя камерами, имитирующими минеральный состав костной ткани).
У каждого обследуемого лица проводили измерение МПК поясничного отдела позвоночника (АР Spine) в фронтальной проекции L, - L4 позвонка и проксимального отдела бедренной кости (Dual Femur).
Основные характеристики исследованной популяционной группы
Из приведенной таблицы видно, что с возрастом идет постоянный прирост как массы тела, так и длины тела. Наибольшее увеличение роста у девочек отмечается в 11 лет (+5,6%), а также в 7 и 10 лет (по 4,5%), в остальных возрастных группах прирост длины тела менее выражен (0,6 - 3,2%). Максимальный прирост веса у девочек наблюдается в 7 - 9 лет (10,8 — 15,3%), несколько меньше в 11 - 13 лет (8,8 - 9,7%).
При анализе потребления кальция в сутки по результатам анкетирования (рис № 3.1.1) выявлено, что в среднем только 14,3% девочек потребляют более 1000 мг/сут., 49% - от 500 до 1000 мг/сут и 36,7% - менее 500 мг/сут. Минимальное потребление кальция отмечалось в 6, 9 и 16 лет, в возрасте 12-15 лет отмечалось большее потребление кальция.
По уровню физической активности девочки распределились следующим образом (Рис № 3.1.2): 23,6% - высокая физическая нагрузка; 60% - умеренная; 16,4%) - низкая. Минимальный уровень физической акшвности характерен для возрастной группы 15-18 лет; максимальный уровень физической активности выявлен в возрасте 11-14 лет.
Как следует из приведенных данных, отмечается ежегодное увеличение как массы тела, так и роста. Максимальный прирост длины тела у мальчиков отмечается в возрасте 9 лет (+7,0%), в 12 (4,6%) и 14 лет (4,5%),а в остальные возрастные промежутки составляет от 1,6 до 3,4%о. Максимальное увеличение массы тела наблюдается в 7 (15,1%), 10 (15,6%) и 14 лет (13,0%).
По данным анкетирования (Рис № 3.1.3) количество потребляемого кальция в сутки у мальчиков составило: у 34,9%) - более 1000 мг/сут; 54% - от 500 до 100 мг/сут; 11,1% - менее 500 мг/сут. Минимальное потребление кальция в сутки выявлено в возрасте 13-15 лет, максимальное в возрасте 7-8 и 16-18 лет. Также для мальчиков характерно большее потребление кальция в сутки, чем девочками.
По уровню физической активности мальчики распределились следующим образом (Рис № 3.1.4): 46,6% - высокая физическая нагрузка; 44,8% - умеренная; 8,4% - низкая. Минимальный уровень физической активности выявлен в возрастной группе 11-13 лет; максимальный уровень физической активности выявлен в возрасте 7-9 и 16-18 лет.
Вычислены средние значения показателей МПК у девочек в возрасте от 6 до 18 лет. Данные представлены на рис. №3.2.1 и №3.2.2, а также в таблицах №3.2.1 и №3.2.2
В поясничном отделе позвоночника отмечается постоянное увеличение плотности костной ткани. С 6 до 8 лет прирост незначителен и составляет около 1% за год; с 9 до 12 лет начинается увеличение прироста показателей минеральной плотности кос гной ткани в поясничном отделе позвоночника, в этот период пророст составляет ежегодно около 6%. Максимальный прирост отмечается в 13 лет и составляет 15,7% за год. В дальнейшем скорость увеличения плотности костной ткани уменьшается в 14 лет- 8,4%; 15 лет — 1,8%; 16 лет - 0,4%; 17 лет - 2,3% и в 18 лет - 3,0%
При анализе средних значений плотности костной ткани в зоне правой и левой бедренных костей отмечается также постоянный прирост показателей МПК. Достоверной разницы между средними показателями МПК шейки правой и левой бедренной кости не выявлено. Максимальный прирост плотности костной ткани отмечается в возрасте 12 лет. Мальчики Показатели минеральной плотности костной ткани у мальчиков представлены на рисунках №3.2.3 и № 3.2.4, а также в таблицах №3.2.3 и №3.2.4.
