Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние вопроса лечения больных с диафизарными переломами костей предплечья 11
Глава 2. Компьютерное моделирование способов чрескостного остеосинтеза костей предплечья 22
Глава 3. Принципы хирургического лечения больных с диафизарными переломами костей предплечья стержневыми аппаратами внешней фиксации
3.1. Использование принципов доказательной медицины при планировании и выполнении нашего исследования 39
3.2. Клинико-статистическая характеристика больных с диафизарными переломами костей предплечья 41
3.3. Методы обследования больных с диафизарными переломами костей предплечья 47
3.4. Методики чрескостного остеосинтеза диафизарных переломов костей предплечья стержневыми аппаратами внешней фиксации 48
3.5. Особенности послеоперационного ведения больных, пролеченных методом стержневого чрескостного остеосинтеза 63
3.6. Ошибки и осложнения, возникшие в процессе лечения больных с диафизарными переломами костей предплечья методом чрескостного остеосинтеза с применением разработанных стержневых аппаратов внешней фиксации 69
Глава 4. Комплексная оценка результатов лечения больных с диафизарными переломами костей предплечья
4.1. Исследование регионарного кровотока и состояния нервно-мышечного аппарата у больных с диафизарными переломами костей предплечья 75
4.2. Оценка состояния мышечного тонуса верхних конечностей у пациентов с диафизарными переломами костей предплечья 84
4.3. Сравнительный анализ качества жизни пациентов с диафизарными переломами костей предплечья 86
4.4. Анализ результатов лечения больных с диафизарными переломами костей предплечья методом стержневого чрескостного остеосинтеза 92
Заключение > 99
Выводы 114
Практические рекомендации 115
Приложение 116
Список литературы 119
- Современное состояние вопроса лечения больных с диафизарными переломами костей предплечья
- Компьютерное моделирование способов чрескостного остеосинтеза костей предплечья
- Использование принципов доказательной медицины при планировании и выполнении нашего исследования
- Исследование регионарного кровотока и состояния нервно-мышечного аппарата у больных с диафизарными переломами костей предплечья
Введение к работе
Актуальность проблемы
Переломы костей предплечья по данным литературных источников встречаются в 5% - 15% случаев от всех переломов сегментов конечностей, при этом большую долю составляют диафизарные переломы [30; 35; 71].
В настоящее время многие отечественные и некоторые зарубежные авторы при выборе тактики лечения больных с переломами различных сегментов конечностей, в том числе и костей предплечья, считают «золотым стандартом» метод управляемого чрескостного остеосинтеза с использованием различных аппаратов внешней фиксации [2; 3; 4; 5; 6; 12; 17; 21; 24; 25; 32; 42; 43; 47; 48; 50; 53; 54; 57; 62; 63; 65; 67; 76; 85; 106; 124; 132]. Данный метод по их мнению, с которым мы солидарны, выгодно отлается от методов погружного остеосинтеза меньшей инвазивностью, меньшей травматичностью, большой универсальностью, наличием возможности управления процессом консолидации в послеоперационном периоде, функциональностью, обеспечением возможности ранней функциональной и социальной реабилитацией и т.д. [6; 67; 68]. За время развития метода чрескостного остеосинтеза, основоположником которого в нашей стране признано считают академика Г.А. Илизарова, были сформулированы основные принципы конструирования аппаратов внешней фиксации, основанные на биомеханических, анатомо-топографических, конструктивных и других аспектах элементов и деталей аппаратов [16; 21; 35; 53; 67; 76; 80].
Из существующих аппаратов внеочагового остеосинтеза для лечения больных с травмами сегментов конечностей наибольшее распространение получил спицевой аппарат Г.А. Илизарова [4; 76 и др.]. Однако относительно большой процент осложнений, сопровождающих его использование и обусловленных в большинстве случаев снижением стабильности спицевой фиксации, а также громоздкостью внешних конструкций, сквозной фиксацией, послужил для ряда авторов причиной поиска и создания
различных компоновок компресионно-дистракционных аппаратов, отличающихся конструкцией внешних опор, узлов соединения, типом фиксаторов [3; 12; 13; 17; 50; 63; 68 и др.]. Предложенные многими авторами различные спице-стержневые и стержневые аппараты внешней фиксации для остеосинтеза диафизарных переломов костей предплечья требуют дополнительных финансовых вложений для их приобретения и технических ресурсов - для использования, что сдерживает их распространение. Поэтому мы решили разработать методики чрескостного остеосинтеза диафизарных переломов костей предплечья, отвечающие необходимым требованиям стабильного остеосинтеза, а также доступных для применения в любых профильных стационарах. Учитывая данные литературы, из вновь разработанных аппаратов для чрескостной фиксации большими преимуществами обладают аппараты стержневого типа [5; 6; 12 и др.]. Однако возможности их использования ограничены, нет методик остеосинтеза в зависимости от вида и характера диафизарного перелома костей предплечья.
По данным литературы одним из современных и достоверных методов
экспериментального расчета различных конструкций как в медицине, так и в
других сферах деятельности человека, является метод компьютерного
моделирования [36; 51; 68], основу которого составляет метод конечных
элементов. Применение специального программно-расчетного комплекса
позволяет рассчитать множество вариантов воздействий различных нагрузок
на каждый компонент системы и на всю систему в целом, таким образом
составить характеристику прочностных свойств, в нашем случае -
компоновки аппарата внешней фиксации стержневого типа. В процессе
работы с информационными источниками мы не встретили данных о
сравнительных расчетах стержневых и спицевых чрескостных конструкций, а
также сравнительных расчетов погружных (накостных и внутрикостных) и
внешних конструкций для остеосинтеза методом компьютерного
моделирования [68].
Экспериментальная разработка и обоснование применения различных металлоконструкций для остеосинтеза не предусматривает расчета их влияния на состояние кровоснабжения и иннервации в зоне остеосинтеза. Планирование моделей схем фиксации учитывает анатомо-топографические особенности сегмента, результаты ранее проведенных исследований, но не гарантирует их правомочность во вновь созданной ситуации [51]. Поэтому при разработке новых компоновок аппаратов необходимо определять степень их воздействия на состояние периферического кровоснабжения и иннервации. Для исследования регионарного кровоснабжения многие специалисты широко применяют метод реовазографии, который является доступным и информативным [725; 33; 38]. Определение состояния периферического нервно-мышечного аппарата на современном уровне возможно с помощью метода электронейромиографии (ЭНМГ) [10; 68; 69; 45].
Необходимо отметить, что при анализе литературы мы также не встретили данных об исследовании регионарной гемодинамики и состояния нервно-мышечного аппарата предплечья при остеосинтезе аппаратами внешней фиксации стержневого типа.
В лечении переломов длинных костей в настоящее время
достигнуты определенные положительные результаты, однако наиболее трудным разделом лечения и пока еще с большим числом неудачных исходов является при использовании традиционных методов остеосинтеза (интрамедуллярного и накостного), неблагоприятные исходы составляют 13-54% [54].
Актуальность проблемы лечения больных с переломами диафизов костей предплечья определяется недостаточным совершенством устройств и соответствующих им способов лечения, а также длительными сроками лечения этой категории больных. Одним из этапов в развитии лечения переломов костей предплечья можно считать метод чрескостного остеосинтеза аппаратами внешней фиксации. Но, несмотря на все преимущества этого
метода (закрытая репозиция, достаточная фиксация, минимальная травматизация кости и мягких тканей), число специфических для этого метода осложнений остается довольно высоким.
Таким образом, научное обоснование и дальнейшая разработка рациональной методики внешней фиксации в лечении диафизарных переломов костей предплечья является актуальной задачей современной травматологии.
Исходя из выше изложенного, была сформулирована цель настоящей работы.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Улучшить результаты хирургического лечения больных с диафизарными переломами костей предплечья путем разработки и применения методик чрескостного остеосинтеза с использованием стержневых аппаратов.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Провести компьютерное моделирование способов внешней фиксации костных фрагментов при лечении больных с диафизарными переломами костей предплечья с использованием оригинальных компоновок стержневых аппаратов внешней фиксации.
Разработать методику лечения больных с диафизарными переломами костей предплечья с применением разработанных компоновок стержневых аппаратов внешней фиксации.
Оценить динамику состояния периферического кровообращения, функциональной активности нервно-мышечного аппарата, мышечного тонуса предплечья и качества жизни пациентов при лечении диафизарных переломов костей предплечья в процессе остеосинтеза предложенными стержневыми аппаратами внешней фиксации.
Провести анализ ошибок и осложнений, отдаленных результатов
лечения больных с диафизарными переломами костей предплечья, пролеченных методом чрескостного остеосинтеза с использованием оригинальных компоновок стержневых аппаратов внешней фиксации.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
В ходе компьютерного моделирования с использованием метода конечных элементов впервые дана сравнительная оценка чрескостного остеосинтеза костей предплечья с использованием оригинальных компоновок стержневых аппаратов внешней фиксации.
Разработан способ стержневой чрескостной фиксации, особенностью которого является использование консольных фиксаторов в комбинации со втулкой, имеющей резьбовое соединение со стержнем (патент РФ №2348372), что позволило сократить число фиксаторов и повысить жесткость остеосинтеза.
Исследованы функциональные состояния периферического кровообращения и нервно-мышечного аппарата поврежденной конечности, динамика тонуса мышц предплечья в процессе хирургического лечения больных с диафизарными переломами костей предплечья с использованием разработанных компоновок стержневых аппаратов внешней фиксации.
Дана оценка качества жизни пациентов в процессе лечения методом стержневого чрескостного остеосинтеза.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ
Предложены методики хирургического лечения больных с диафизарными переломами костей предплечья с использованием оригинальных компоновок стержневых аппаратов внешней фиксации.
Использование разработанных методик хирургического лечения позволяет уменьшить число осложнений, улучшить результаты лечения больных с диафизарными переломами костей предплечья, сократить сроки их медицинской и социальной реабилитации.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Разработанные методики лечения диафизарных переломов костей предплечья с использованием разработанных схем стержневого чрескостного остеосинтеза внедрены в работу и учебный процесс кафедры травматологии и ортопедии ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава; в учебный процесс курсов повышения квалификации по травматологии и ортопедии при ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава; а также в работу МУЗ г. Саратова «Городская клиническая больница №2» и «Городская клиническая больница №9», Саратовского военно-медицинского госпиталя.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Фрагменты диссертационного исследования доложены на 10-м юбилейном Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2005); на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные методы лечения больных с травмами и их осложнениями» (Курган, 2006); на 69-й научно-практической конференции студентов и молодых ученых СГМУ (Саратов, 2008); на 5-м международном симпозиуме A.S.A.M.I. (Санкт-Петербург, 2008); на совместном заседании кафедр травматологии и ортопедии, факультетской хирургии и онкологии, нервных болезней (Саратов, 2009).
ПУБЛИКАЦИИ
По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, из которых 3 — статьи в журналах, рекомендуемых ВАК, и 14 - тезисы в материалах, сборниках работ научно-практических конференций межрегионального, всероссийского уровня, симпозиумов с международным участием; выполнено 1 техническое решение на уровне патента РФ на изобретение.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
Разработанные оригинальные схемы стержневой внешней фиксации для выполнения чрескостного остеосинтеза диафизарных переломов костей предплечья обеспечивают адекватную жесткость фиксации костных фрагментов.
Применение разработанных схем стержневого чрескостного остеосинтеза в лечении больных с диафизарными переломами костей предплечья не приводит к усугублению состояния регионарного периферического кровообращения и мионеврального аппарата поврежденного сегмента, улучшает состояние мышечного тонуса предплечья, позволяет обеспечить дотравматический уровень качества жизни пациентов, а также снизить число специфических осложнений и добиться большинства положительных анатомо-функциональных исходов лечения.
Современное состояние вопроса лечения больных с диафизарными переломами костей предплечья
Верхняя конечность для трудовой и бытовой деятельности человека имеет важное значение. С ее помощью человек осуществляет многообразные движения, необходимые в повседневной жизни, из которых ротационные движения, обеспечиваемые предплечьем, имеют большое значение. Поэтому к качеству лечения диафизарных переломов костей предплечья и их последствий предъявляют столь высокие требования. По анатомическому строению предплечье является сложным сегментом верхней конечности, в котором две одноразмерные кости, мышцы и сосудисто-нервные пучки расположены близко друг к другу. При повреждении одной из костей другая выступает в роли «распорки»; при повреждении обеих костей за счет разнонаправленной тяги мышц происходят значительные смещения отломков с выраженной деформацией предплечья, а так как сосудисто-нервные пучки идут по ходу костей, то нейроциркуляторные расстройства имеют выраженный характер. Все это определяет сложность для лечения переломов, несросшихся переломов и ложных суставов диафизов костей предплечья и при использовании традиционных методов остеосинтеза (интрамедуллярного и накостного), неблагоприятные исходы составляют 13-54%. Сроки лечения больных с несросшимися переломами и ложными суставами костей предплечья варьируют от 3,5 до 12,7 месяцев [6; 11; 54; 71 и др.].
Проблемы лечения переломов диафизов костей предплечья определяется не только сложностью анатомического строения данного сегмента, но и недостаточным совершенством устройств и соответствующих им способов лечения, а также длительными сроками лечения этой категории больных [30 и др.].
Основная функция предплечья - ротационная. При вращательных движениях локтевая кость, являющаяся как бы продолжением плечевой, остается неподвижной, а лучевая, вращаясь вокруг своей оси в проксимальном луче-локтевом суставе, описывает дугу вокруг локтевой кости в дистальном лучелоктевом суставе. В связи с этим лучевая кость имеет соответствующую физиологическую кривизну, обеспечивающую большой объем супинации и пронации предплечья. Межкостный промежуток имеет наибольшую величину при среднем между супинацией и пронацией положении предплечья - это примерно соответствует положению разогнутой кисти в плоскости движения предплечья в локтевом суставе или в плоскости плеча и полусогнутого предплечья. Основные мышцы, обеспечивающие ротационные движения предплечья, расположены неравномерно. Супинатор воздействует на проксимальную часть предплечья. Двуглавая мышца плеча, являющаяся основным супинатором при полусогнутом положении предплечья в локтевом суставе, также прикрепляется в верхней трети лучевой кости в области ее бугристости. Эти мышцы обеспечивают супинацию предплечья. Круглый пронатор прикрепляется в средней трети предплечья, а квадратный - в дистальном его отделе. Эти мышцы пронируют предплечье. Плечелучевая мышца прикрепляется на лучевой стороне в дистальном отделе лучевой кости и поэтому при супинированном или пронированном предплечье ротирует его до среднего положения [18; 26, 29; 49; 52 и др.].
Приведенные сведения являются важными для понимания характера смещения отломков при переломах костей предплечья и особенности их репозиции.
При переломе костей предплечья в верхней трети обе основные супинирующие мышцы остаются прикрепленными к проксимальным отломкам, а пронирующие — к дистальным. Поэтому под влиянием сокращения мышц-супинаторов проксимальные отломки устанавливаются в положении супинации, которая выражена тем больше, чем короче отломки. При переломе костей предплечья в средней трети проксимальные отломки, на которые воздействуют оба супинатора и круглый пронатор, занимают примерно среднее положение с незначительной степенью супинации. При переломе костей предплечья в нижней трети проксимальные отломки занимают положение, примерно среднее между супинацией и пронацией. Проксимальные отломки при переломе костей предплечья никогда не занимают положения пронации [4 и др.].
Неудовлетворительные результаты при консервативном лечении больных с переломами диафиза предплечья составляют 18—29 %, поэтому в последние годы стал шире применяться оперативный метод. Тем не менее неудовлетворительные результаты при оперативном методе лечения составляют 11 — 19 %, а инвалидность при свежих переломах костей предплечья достигает 17,2 %, при застарелых — 21,2 %. Причинами неудач как при консервативном, так и оперативном методе лечения являются чаще всего недостаточно точная репозиция, вторичное смещение отломков в гипсовой повязке после спада отека, замедленное сращение даже после идеального сопоставления при металло-остеосинтезе, вследствие лизиса травмированных концов отломков и дополнительной травмы с частичным разрушением источников репаративной регенерации при открытой репозиции, гнойные осложнения после металло-остеосинтеза и длительная внешняя иммобилизация, способствующая развитию контрактур [28; 54; 61; 88; 93; 109; 158]. Поэтому ведется поиск более простых и совершенных способов остеосинтеза при переломах костей предплечья, сочетающего в себе основные преимущества консервативного и оперативного методов, обеспечивающего наиболее благоприятные условия для сращения [2; 24; 55; 67 и др.].
Традиционные методы лечения переломов костей предплечья (интрамедуллярный и накостный) не всегда обеспечивают стабильную фиксацию перелома на весь период лечения. Подвижность и нагрузка по оси при соприкосновении отломков и сохранившейся репаративной способности приводит к образованию костной мозоли по боковым поверхностям отломков с их значительным утолщением. При этом перестраивается и сосудистое русло с образованием в зоне перелома дополнительных источников кровоснабжения со стороны периоста и параоссальных тканей. Эти особенности повышения кровоснабжения костных отломков при несросшихся переломах и ложных суставах придают им большое сходство с кровоснабжением метаэпифизарных отделов кости. Таким образом, формируются гипертрофические или гиперваскулярные ложные суставы костей предплечья. Общим для них является преобладание костеобразования и перестройки над рассасыванием кости. Применение аппаратов для чрескостного остеосинтеза создает высокую устойчивость костных отломков, что позволяет предупреждать их вторичную травматизацию и улучшать условия компенсации местных нарушений кровоснабжения. Это дает возможность использовать эндостальное репаративное костеобразование для раннего формирования первичного костного сращения. Создание оптимальных биомеханических условий значительно сокращает сроки образования костного сращения [5; 15;35; 55 и др.].
Значительные успехи в лечении категории пациентов с травмой указанной локализации были достигнуты с внедрением метода чрескостного остеосинтеза в практическую травматологию и ортопедию. Однако, несмотря на все преимущества этого метода (закрытая репозиция, достаточная фиксация, минимальная травматизация кости и мягких тканей), он используется еще недостаточно широко. Это объясняется сложностью анатомии предплечья, конструкции аппаратов внешней фиксации и методик остеосинтеза, применяемых на предплечье [13; 26; 67 и др.].
Компьютерное моделирование способов чрескостного остеосинтеза костей предплечья
С целью определения жесткости фиксации костных отломков костей предплечья аппаратами для чрескостного остеосинтеза при определенной их компоновке и в интервале возможных функциональных нагрузок, выявления оптимальной компоновки аппарата, определения тактики лечения в зависимости от вида перелома нами было проведено компьютерное моделирование способов фиксации. В ходе последнего рассматривали следующие аппараты внешней фиксации: аппарат №1, который включал четыре опорные планки, объединенные соединительными стержнями, и восемь стержневых остеофиксаторов (рис. 1, а); аппарат №2, который включал четыре опорных полукольца, объединенные соединительными стержнями, шесть стержневых остеофиксаторов (рис. 1, б); аппарат №3, выполненный из четырех опорных полуколец, четырех стержневых консольных остеофиксаторов и двух консольных стержневых фиксаторов с резьбовой втулкой (рис. 1, в). Моделирование производили на основе методов механики деформируемого твердого тела.
Реальную конструкцию, освобожденную от несущественных особенностей, называли моделью [51]. При моделировании аппаратов чрескостного остеосинтеза составляющие элементы рассматривали как стержни. В механике деформируемого твердого тела стержневым элементом является тело, у которого один размер (длина) много больше двух других [2]. Рассмотренные аппараты с точки зрения сопротивления материалов представляют собой пространственные стержневые системы с жестким соединением стержней в узлах. Определение напряженно-деформированного состояния такой системы является достаточно сложной задачей, требующей привлечения приближенных методов сопротивления материалов (таких как, метод конечных элементов, метод конечных разностей и др).
1) четыре стальных опорных пластины с отверстиями диаметром 8мм, равномерно расположенными по длине элемента. Поперечное сечение пластины имеет размеры 16ммх5мм;
2) соединительные стержни из стали диаметром 5мм, служащие для связи пластин между собой. Соединительные стержни устанавливаются по 2 штуки между каждой парой пластин;
3) стержневые консольные фиксаторы длиной 60 мм, диаметром 4 мм. Служат для фиксации дистального отломка и закрепления на проксимальном фрагменте.
Описание конструкции №2 Аппарат №2 включает в себя следующие элементы: 1) четыре стальных элемента в виде полукольца с отверстиями диаметром 8мм, равномерно расположенными по полукольцу. Наружный радиус кольца R„=76MM, внутренний радиус кольца RB=60MM. Поперечное сечение пластины имеет размеры 16ммх5мм. Кольца расположены на расстоянии 60мм друг от друга; 2) соединительные стержни из стали диаметром 5мм, служащие для связи полуколец между собой. Соединительные стержни устанавливаются по 2 штуки между каждой парой колец; 3) стержневые консольные фиксаторы длиной 60 мм, диаметром 4 мм. Служат для фиксации дистального отломка и закрепления на проксимальном фрагменте.
Таким образом, применение МКЭ сводит задачу к системе линейных алгебраических уравнений (5). Решив ее, находим вектор X , затем из уравнений (3) - остальные компоненты напряженно-деформированного состояния.
ПК «Лира 9.2» применяют в научных исследованиях и практике проектирования конструкций. В нее входит несколько взаимосвязанных информационных систем.
Система лир визор - единая графическая среда, в которой формируют конечно-элементную модель и отображают результаты расчета.
Система конструктор сечении позволяет сформировать сечения произвольной конфигурации и вычислить их осевые, Изгибные, крутильные и сдвиговые характеристики.
С помощью расчетного процессора реализуют различные методы решения систем уравнений. Расчетный процессор содержит обширную библиотеку конечных элементов, которая позволяет создавать адекватные расчетные модели практически без ограничений на реальные свойства рассчитываемых объектов. При этом возможны задание линейных и нелинейных законов деформирования материалов, учет геометрической, а также конструктивной нелинейности. При расчетах нелинейных задач производят автоматический выбор шага нагружения с учетом его истории.
Использование принципов доказательной медицины при планировании и выполнении нашего исследования
Проведение контролируемых клинических испытаний - ККИ (Controlled Clinical Trials, ССТ) является одним из основных требований доказательной медицины. Это позволяет научно обосновать полученные данные, говоря при этом о достоверности результатов. При проведении ККИ используют следующие методы контроля [9; 59]: сравнительные исследования (Comparative Study); рандомизация (Randomization); ослепление исследования (Blinding Masking). Использование этих принципов позволяет с успехом решить проблему сравнения, контроля и стандарта для оценки результатов метода лечения. Подобный подход называют методом единственной разницы. В пределах точности измерения и поддержания одинаковых условий создание в двух случаях абсолютно идентичных условий должно обеспечивать одинаковые результаты лечения. При изменении одного из условий, приводящем к изменению результата в одном случае по сравнению с другим дает основание для оценки связи измененного условия и полученного результата как причинной связи.
При планировании и проведении нашего исследования в качестве измененного условия мы принимали методику остеосинтеза, используемую при выполнении операции в соответствующей группе пациентов. В качестве контрольной группы нами были выбраны пациенты, которым была применена спицевая внешняя фиксация для остеосинтеза переломов диафизов костей предплечья. Технология спицевого чрескостного остеосинтеза достаточно широко распространена в нашей стране. Основную группу пациентов составили пациенты с диафизарными переломами костей предплечья, которым был осуществлен стержневой чрескостный остеосинтез.
В настоящее время рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) признаны лучшим стандартом клинических испытаний. Формирование групп пациентов мы осуществляли на основе принципа рандомизации, позволяющем исключить влияние внешних незаданных условий на результат, т.е. осуществить подбор одинаковых (эквивалентных) сравниваемых групп не только по известным данным (например, по полу, возрасту, сопутствующим заболеваниям), но и любым другим признакам, значение которых может быть неизвестно. Нами был использован признанный метод случайных чисел для определения последовательности включения больных в группы исследования.
Поскольку необходимым условием хирургического вмешательства является информированное согласие пациента на операцию, подразумевающее обязательное ознакомление пациента с характером и особенностями хирургического лечения, мы не смогли использовать принцип ослепления исследования (Blinding Masking),
Вначале нашего исследования мы составили план исследования, установили порядок сбора и обработки данных, а затем проводили исследование по этому плану. Кроме того, нами был составлен план статистического анализа (Statistical Analysis Plan), включавший подробное описание методов выполнения статистического анализа, т.е. при выполнении нашего исследования мы использовали принцип структурирования проспективного исследования (Prospective study).
Несмотря на то, что критический подход к результатам исследований диктует необходимость ориентироваться на ясные и измеримые эффекты, нельзя пренебрегать тем, как пациент сам оценивает изменение своего качества жизни под влиянием лечения. В связи с этим, наряду с использованием стандартного клинико-инструментального метода оценки ближайших и отдаленных результатов лечения наших пациентов мы применяли стандартизированные опросники для оценки качества жизни пациентов. При этом было отмечено, что в основном соотношение показателей качества жизни между выделенными нами группами больных соответствовало аналогичному соотношению клинико-инструментальных методов оценки ближайших и отдаленных результатов. Тем самым, мы подтвердили, что в основе бытовой и психосоциальной адаптации пациентов лежит степень структурно-функционального восстановления поврежденной конечности.
Таким образом, запланированное и проведенное нами клиническое исследование отвечает основным принципам доказательной медицины и может быть в дальнейшем использовано для проведения систематического обзора литературы по разделу применения метода стержневого чрескостного остеосинтеза в лечении пациентов с диафизарными переломами костей предплечья.
Клиническая часть исследования основана на опыте лечения 80 пациентов с диафизарными переломами костей предплечья, которые находились на лечении в травматолого-ортопедических отделениях МУЗ г. Саратова «Городская клиническая больница №2 им. В.И. Разумовского» и «Городская клиническая больница №9», являющимися клиническими базами кафедры травматологии, ортопедии ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава, в травматологическом отделении Саратовского военного медицинского госпиталя с 2001 по 2009 гг. Все больные были разделены на 2 группы.
Первую (основную) группу составили 40 пациентов, которым метод чрескостного остеосинтеза был выполнен с использованием стержневых компоновок аппарата; 2-ю группу (группу сравнения) составили 40 пациентов, которым были применены спицевые компоновки аппарата внешней фиксации.
Исследование регионарного кровотока и состояния нервно-мышечного аппарата у больных с диафизарными переломами костей предплечья
Процесс консолидации переломов находится в прямой зависимости от состояния регионарного кровообращения и периферической иннервации травмированной конечности. Исследование последних при лечении больных травматологического профиля может помочь в определении сроков снятия металлических конструкций, оценке полноты репаративных процессов, предупреждении грозных осложнений.
Одним из условий формирования полноценного костного регенерата и его перестройки является адекватный уровень регионарного кровотока. При лечении травм опорно-двигательной системы важное значение имеет не только правильное анатомическое восстановление поврежденных структур, но и своевременное выявление неврологических осложнений и раннее начало реабилитационного лечения.
В комплексе методов, позволяющих с необходимой полнотой характеризовать функциональное состояние травмированной конечности в процессе лечения, мы использовали методы реовазографии и электронейромиографии.
Метод реовазографии позволяет получить ценную информацию о состоянии артериального и венозного кровообращения, тонуса сосудов, сопротивления их и другие характеристики сегментарного кровообращения. Это бескровный метод исследования кровообращения, принцип которого состоит в регистрации колебаний электрического сопротивления живых тканей, обусловленных изменениями кровенаполнения их при каждой пульсовой волне [5; 25; 33; 38].
Целью нашего исследования явилось изучение состояния периферического регионарного кровотока в процессе лечения больных с диафизарными переломами костей предплечья методами чрескостного и погружного остеосинтеза.
Исследование выполняли на базе кабинета электрофункциональной диагностики МУЗ «Городская клиническая больница №9» при методической помощи заведующей кабинетом, врача высшей категории Е.С. Ковалдиной. .Запись реовазограмм мы производили при помощи реографа «Рео - Спектр» фирмы «НейроСофт» (Россия) с программным обеспечением Copyright (1992 2001 г.). Записывали реовазограммы с сегмента конечности, расположенного дистальнее того, на котором выполнен остеосинтез. Такой методический подход был использован для исключения шунтового влияния внешнего фиксатора на электропроводность тканей исследуемой области. Для регистрации продольной периферической реовазограммы использовали циркулярные электроды, помещаемые на сегмент конечности (кисть) на расстоянии 4 см друг от друга. Электроды предварительно смачивали изотоническим раствором. Исследование проводили в положении больного «лежа». Выполняли продольную биполярную реовазографию симметричных сегментов — кистей рук с наложением циркулярных электродов на кисти. Параллельно шла запись ЭКГ в III стандартном отведении.
Оценку реовазограмм проводили по следующим параметрам: - Реографический индекс (РИ) (отношение амплитуды систолической волны реограммы к величине калибровочного сигнала), который характеризует величину и скорость систолического притока крови в исследуемую область; - Средняя скорость (Vcp, Ом/сек) - характеризует динамику регионарного кровотока в исследуемом сегменте; Амплитудно-частотный показатель (АЧП, сек"1) (отношение реографического индекса к длительности сердечного цикла в секундах) -характеризует величину объемного кровотока в исследуемой области в единицу времени; - Показатель Т (%) (отношение времени восходящей части реограммы к длительности всей волны в процентах) характеризует эластичность и тонус сосудов; - Визуальные характеристики: регулярность (стабильность) кривой, форму и крутизну анакроты и катакроты, характер вершины, положение дикротического подъема и его выраженность, а также количество и выраженность дополнительных волн.
Всего было обследовано 42 пациента (по 21 пациенту из каждой группы) с диафизарными переломами костей предплечья. Исследования проводили в первые трое суток после остеосинтеза и перед снятием аппарата внешней фиксации или после прекращения внешней иммобилизации. Нами был выполнен анализ соответствия распределения указанных параметров закону нормального распределения с помощью критерия Шапиро-Уилка. В результате было установлено, что закону нормального распределения не соответствуют показатели средней скорости (Vcp, Ом/сек). Остальные показатели были подвергнуты параметрическому анализу .
Из таблицы следует, что у обследованных больных в первые трое суток после операции реографический индекс (РИ) в 1-й группе был равен 0,59 ± 0,04, во 2-й 0,58 ± 0,02.. Пульсовой объем (АЧП) составил в 1-й группе - 0,75 ± 0,03, во 2-й - 0,74 ± 0,02. Отношение времени восходящей части реовазограммы к длительности всей волны в 1-й группе составило 18,19 ± 0,15, во 2-й - 18,16 ± 0,07. Различия между показателями в двух группах были статистически незначимыми (р 0,05). Полученные данные позволяют сделать вывод о наличии умеренного спазма резистивных сосудов поврежденной верхней конечности в раннем посттравматическом и послеоперационном периодах.
При визуальной оценке реовазограмм в первые трое суток во всех группах определялось увеличение крутизны анакроты, дополнительные волны на катакроте и заостренность вершины кривой, т.е. определяли признаки вазодилятации и нарушения венозного оттока.
Из анализа данных таблицы видно, что у пациентов 1-й группы к моменту снятия аппарата внешней фиксации интенсивность кровотока в поврежденной конечности существенно улучшилась, в то время как у пациентов 2-й улучшение интенсивности кровотока прослеживалось в меньшей степени. Реографический индекс у пациентов 1-й группы повысился до 0,69 ± 0,02, в то время как во 2-й группе до 0,67 ± 0,08, что привело также к статистически незначимым отличиям этого показателя. Объемный кровоток (АЧП) увеличился в 1-й группе до 0,89 ± 0,05, во 2-й до 0,86 ± 0,06.. Приближение к нормальному уровню показателя Т у пациентов 1-й группы (22,36 ± 0,28) и в меньшей степени во 2-й группе (21,96 ± 0,32) к моменту сращения перелома и прекращения внешней фиксации позволило сделать заключение о нормализации тонуса и эластичности сосудов поврежденной верхней конечности к моменту сращения перелома.
