Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 . Эволюция оперативных доступов в хирургии грыж грудных межпозвонковых дисков. Обзор литературы 11
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 40
ГЛАВА 3. Клиника и диагностика грыж грудных межпозвонковых дисков 71
ГЛАВА 4. Хирургическое лечение грыж грудных межпозвонковых дисков 101
ГЛАВА 5. Результаты хирургического лечения грыж грудных межпозвонковых дисков 125
Заключение 167
Выводы 177
Практические рекомендации 178
Приложения 180
Список литературы
- Эволюция оперативных доступов в хирургии грыж грудных межпозвонковых дисков. Обзор литературы
- Материал и методы исследования
- Клиника и диагностика грыж грудных межпозвонковых дисков
- Хирургическое лечение грыж грудных межпозвонковых дисков
Эволюция оперативных доступов в хирургии грыж грудных межпозвонковых дисков. Обзор литературы
Грыжа грудного межпозвонкового диска (ГГМД) представляет собой крайнее проявление обширного дегенеративного процесса позвоночника и его остеолигаментарного аппарата – остеохондроза. Как осложнение грудного остеохондроза ГГМД является основным субстратом в развитии дискогенной грудной миелорадикулопатии [4, 8, 13, 70, 108].
Динамика дегенеративного процесса в межпозвонковом диске имеет соответствующий морфологический субстрат и характерные клинические проявления. А.И. Осна (1973) разделил течение остеохондроза позвоночника на четыре периода: I период – внутридисковое перемещение пульпозного ядра; II период – нестабильность позвоночного сегмента; III период – повреждение диска и формирование грыжи межпозвонкового диска; IV период – переход дегенеративного процесса от диска к смежным образованиям [7, 17, 22, 23].
ГГМД, являсь морфологическим субстратом III периода остеохондроза, характеризуется неврологическими симптомами в зависимости от стадии ее формирования и степени компрессии сосудисто-нервных образований спинного мозга (СМ) [15, 26].
Для клинической оценки III периода остеохондроза, согласно данной классификации А.И. Осна (1973) выделил 4 стадии формирования ГГМД (Рис.1): 1. Протрузия – выпячивание в позвоночный канал элементов фиброзного кольца межпозвонкового диска без нарушения его целостности; 2. Пролапс – выпячивание элементов поврежденного пульпозного ядра через разрывы фиброзного кольца под заднюю продольную связку с компрессией содержимого позвоночного канала; 3. Экструзия – смещение поврежденного пульпозного ядра в позвоночный канал с разрывом задней продольной связки и компрессией нервно-сосудистых образований спинного мозга; 4. Секвестрация – разрыв фиброзного кольца межпозвонкового диска, выход элементов пульпозного ядра в позвоночный канал, без сохранения их связи с внутридисковой частью и изолированное их перемещение по каналу. Может сопровождаться разрывом ТМО и интрадуральным расположением грыжи [11, 13, 17].
В зависимости от положения ГГМД по отношению к передней и боковой поверхностям дурального мешка и анатомическим образованиям позвоночного канала, А.И. Осна (1973) классифицировал их на следующие виды (Рис.2): а. Срединные; б. Среднебоковые; в. Боковые; г. Фораминальные; д. Экстрафораминальные [18, 28, 34]. Рис. 2. Виды ГГМД по отношению к дуральному мешку по А.И. Осна (1973): а. Срединные; б. Среднебоковые; в. Боковые; г. Фораминальные.
Следует отметить, что в III периоде остеохондроза сопутствующим патоморфологическим субстратом, в дополнение к ГГМД, становится рубцово-спаечный процесс [1, 9, 19]. Известно, что спаечный процесс в позвоночном канале при остеохондрозе позвоночника формируется вследствие аутоиммунной реакции организма на гетерогенный белок пульпозного ядра. Следствием этого является образование в позвоночном канале рубцового конгломерата, состоящего из тканей пульпозного ядра, новообразованной соединительной ткани и прилежащих к ним анатомических образований: задней продольной связки и нередко при е перфорации – дурального мешка [3, 13]. Вялотекуший эпидурит и лептоменингит нередко дополняют патоморфологическую картину дискогенной миелорадикулопатии. Все это значительно затрудняет малотравматичное хирургическое удаление ГГМД, даже при использовании оперативного доступа с оптимальными характеристиками [7, 20]. 1.2. Традиционные хирургические доступы к грудному отделу позвоночного канала для лечения грыж грудных межпозвонковых дисков
Основной особенностью хирургических доступов в грудной отдел позвоночного канала является необходимость бережного отношения к чувстви тельным к травматизации нервным структурам [21, 30]. Выраженный магистральный тип кровоснабжения СМ, расположение основных магистральных сосудов мозга в трудно доступной передней камере грудного отдела позвоночного канала, минимальная выраженность резервных пространств этого участка позвоночного канала, сложность топографо-анатомических взаимоотношений СМ на этом уровне с окружающими тканями и внутренними органами – все это определяет технические трудности оперативных вмешательств на содержимом позвоночного канала на грудном уровне [10, 19, 23].
В классификации предусматривается выделение оперативных доступов в грудной отдел позвоночного канала, с учетом локализации кожного разреза, взаимоотношения доступа с плеврой, направления оси операционного действия, угла наклона оси операционного действия по направлению к поверхностям спинного мозга и, что самое главное, стороны вскрытия стенки позвоночного канала [4, 7].
Задний доступ – классическая ламинэктомия и ее модификации, суть которой в удалении задней стенки позвоночного канала – дуги позвонка до суставных отростков. Угол наклона оси операционного действия к задней поверхности спинного мозга равен 900 [6, 8, 22, 35, 41]. Таблица 1. Классификация оперативных доступов в позвоночный канал на грудном уровне
Материал и методы исследования
Результаты лечения у больных изучены в динамике. Срок восстановительного лечения в стационаре составил от 2 до 4 недель. Срок наблюдения больных после операций составил от 6 месяцев до 7 лет (средний срок наблюдения 3,5 года). Клинические результаты оперативного лечения оценивали по шкале ASIA/IMSOP [43].
Нами выполнена сравнительная характеристика результатов лечения у пациентов с применением 4 различных хирургических методик: модифицированной трансторакальной МДЭ и артропедикулэктомии (с учетом клинико-морфологических и биомеханических критериев - основная группа), ляминэктомии и костотрансверзэктомии (без учета вышеизложенных критериев - контрольная группа).
Сопоставлением клинических и морфологических данных определяли общий результат лечения. В наших наблюдениях отмечена прямая зависимость между клиническим и морфологическим результатами. Установлено, что адекватная декомпрессии нервно-сосудистых образований ГОП и лимитированная остеолигаментарная резекция, ведут к лучшим ближайшим и отдаленным результатам лечения. Исключение составили случаи тяжелого повреждения спинного мозга с полным нарушением проводимости, когда декомпрессия СМ не приводила к значительному регрессу неврологического дефицита, что объясняется слабыми регенераторными способностями поврежденной мозговой ткани.
Хорошим результатом лечения ГГМД сопровождавшихся радикулопатией, считали отсутствие болей с полным восстановлением объема движений в ГОП, регрессом неврологической симптоматики и спондилодезом на уровне оперативного вмешательства, что определяли на РГ или РКТ, и возвращение пациента к прежней профессиональной деятельности или учебе.
Хорошим результатом лечения синдрома частичного нарушения проводимости спинного мозга считали полный или значительный по сравнению с исходным регресс неврологического дефицита, при котором больные могли ходить, полностью себя обслуживать, работать.
Если один из критериев был отрицательным, то результат лечения относили к удовлетворительному.
Удовлетворительными результаты лечения признаны при наличии непостоянного болевого синдрома, неполном регрессе неврологической симптоматики, болезненности и ограничении движений в ГОП, наличии умеренной кифотической деформации ГОП на контрольной рентгенограмме. Больные возвратились к прежней работе, учебе, но периодически нуждались в восстановительном лечении.
Результат лечения признан неудовлетворительным при стойком выраженном болевом синдроме, ухудшении неврологической симптоматики, при грубой кифотической деформации ГОП на рентгенограмме с выходом больного на инвалидность.
Методы статистической обработки материала Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета прикладных программ STATISTICA 7.0 (StatSoft Inc., USA). Для определения статистической значимости межгрупповых различий применяли непараметрический критерий Манна-Уитни. Исходную сопоставимость сформированных групп по качественным показателям оценивали при помощи критерия . В случае связанных выборок, применяли парный критерий Вилкоксона. Отличия считали статистически значимыми при р 0,05.
Данные, характеризовавшие наличие или отсутствие осложнений, относились к качественным бинарным показателям. Для анализа различия частот признака в основной и контрольной группе был использован непараметрический метод анализа – точный критерий Фишера. Данные, характеризовавшие сроки начала и продолжительность изучаемых событий, относились к количественным дискретным и анализировались параметрическими методами. При анализе различия сроков начала и продолжительности изучаемых событий был также использован t-критерий Стьюдента. Корреляция для качественных признаков вычислялась по методу Пирсона.
Традиционные хирургические доступы для лечения ГГМД сопровождаются значительным удалением опорных структур позвоночного столба, создавая предпосылки для развития послеоперационных осложнений в виде нестабильности оперированного сегмента позвоночника, кифотических деформаций, вторичной компрессии спинного мозга [17, 142]. Подобные осложнения декомпрессивных операций заставили нейрохирургов выбрать один из двух возможных путей решения этой проблемы: стабилизация оперированного сегмента позвоночника имплантами и/или трансплантатами – как завершающий этап декомпрессивной операции, либо использование менее инвазивных хирургических доступов к позвоночнику, сопровождающихся минимально возможным удалением опорных структур и тем самым сохранением стабильности оперированного ПДС [19, 80, 145].
В разработке используемого нами доступа мы пошли по второму пути. Использование микрохирургической техники и видеоэндоскопического оборудования позволило минимизировать объем остеолигаментарной резекции в пределах позвоночного сегмента – частично или полностью удаляется головка ребра, задняя треть межпозвонкового диска и частично задние края тел смежных позвонков. Данный объем резекции, по нашему мнению, минимально отражается на опороспособности оперируемого сегмента и позволил нам отказаться от стабилизации позвоночника.
Для понимания и предупреждения потенциально деструктивного и дестабилизирующего эффекта применяемого нами оперативного доступа, мы экспериментально изучили опороспособность грудного позвоночного сегмента при осевой и флексионной нагрузке, до и после переднебоковой трансторакальной МДЭ, а так же дали теоретическое обоснование полученных данных в свете биомеханических концепций F.E. Denis (1983) и E.C. Benzel (1995) [43, 61].
Клиника и диагностика грыж грудных межпозвонковых дисков
Пациенты группы низкого медицинского риска стратифицируются в зависимости от расположения ГГМД относительно передней поверхности спинного мозга. Латерализованные ГГМД удаляются посредством заднебоковых методик. Контингент больных с медиальными/медиолатеральными ГГМД подразделяется в зависимости от степени кальцификации ГГМД. Некальцифицированные ГГМД могут быть безопасно удалены посредством заднебокового доступа. Кальцифицированные ГГМД, зачастую, имеют сращение с ТМО или проникают интра/трансдурально, что предполагает использование только переднебоковых методик.
Выбор той или иной хирургической методики должен проводиться с учетом следующих МРТ факторов: 1. Наличие основной массы ГГМД в центральной части позвононого канала. 2. Выраженность кальцификации задней части грыжевого выпячивания, что прямо пропорционально наличию сращения с ТМО или интра/трансдурального прободения. 3. Степень сдавления ГГМД тканей спинного мозга. 4. Площадь контакта между ГГМД и передней поверхностью спинного мозга. Пациенты группы высокого медицинского риска стратифицируются в зависимости от степени кальцификации ГГМД. Латеральные или медиолатеральные некальцифицированные ГГМД удаляются посредством заднебоковых методик. Пациенты с медиальными, кальцифицированными ГГМД лечатся консервативно по поводу как основного, так и сопутствующих заболеваний. При безуспешности консервативных методик и ухудшении неврологического статуса проводится ретроплевральная торакотомия. В случае абсолютных противопоказаний для торакотомии или технической невозможности ее проведения проводится артропедикулэктомия. Руководствуясь вышеизложенным алгоритмом, нами было проведено хирургическое лечение 34 пациентов (основная группа исследования).
Показанием к оперативному лечению у 32 пациентов (94,5%) данной группы служило наличие грудной миелопатии, не поддающейся консервативному лечению. У двух пациентов (5,5%) показанием к операции служило наличие интенсивной радикулопатии, не купирующейся консервативными методиками.
Двадцать четыре пациента (70,5%) основной группы, которым было проведено удаление ГГМД посредством модифицированной заднебоковой экстраплевральной торакотомии, относились к группе низкого медицинского риска. У них, расположение ГГМД было медиальным либо медиолатеральным. Консистенция ГГМД была плотноэластической либо с признаками кальцификации.
Другим 10 пациентам (29,5%) основной группы удаление ГГМД было проведено посредством модифицированной артропедикулэктомии. Три пациента (9%) данной подгруппы относилось к группе высокого медицинского риска. С учетом локализации и консистенции ГГМД данным 3 пациентам была показана переднебоковая трансторакальная декомпрессия спинного мозга. Но, учитывая тяжелый соматического статус и противопоказания к торакотомии, была проведена артропедикулэктомия. Остальные 7 пациентов (20,5%) данной подгруппы относились к группе низкого медицинского риска. У них расположение ГГМД было латеральным, а консистенция ГГМД была эластической либо плотноэластической.
Положение пациента на боку (Рис. 31). Под нижнюю часть тела подкладывается валик. Головной конец операционного столы опускается на 150, для бокового сгибания тела и расширения грудной клетки и межреберных промежутков на стороне доступа.
Уровень и размеры доступа должны приблизить угол оси операционного действия к 900 и позволить провести все необходимые манипуляции на позвоночнике в соответствии с выбранным объемом вмешательства. Выбор уровня доступа определяется локализацией патологического очага и конституцией пациента. Необходимо учитывать степень выраженности подкожной клетчатки, мышечную массу больного на уровне предполагаемого доступа. При операциях на уровне грудного и грудопоясничного отделов позвоночника следует принимать во внимание конституцию больного и угол отхождения ребер от позвоночника. Проводится сопоставление этих данных с рентгенограммами.
Хирургическое лечение грыж грудных межпозвонковых дисков
Сравнительное изучение продолжительности стационарного лечения показало, что наибольшие сроки отмечалась после костотрансверзэктомии (в среднем 7 недель). Данный факт можно объяснить значительным объемом проводимого вмешательства (кожный разрез, диссекция мягких тканей, остелигаментарная резекция) и соответственно временем, необходимым для заживления послеоперационной раны. Достаточно высоким было значение данного показателя у пациентов, которым была выполнена ляминэктомия – в среднем 6 недель. В то же время период госпитализации пациентов, которым была выполнена ТТМД, составил в среднем 4 недели, а после артропедикулэктомии – 3 недели (Таблица 20). Табл. 20. Продолжительность госпитализации и дней нетрудоспособности Метод лечения Результаты лечения Госпит., нед. Нетрудосп., нед. Всего Хор Удов Неуд Трансторакальная микродискэктомия 21 (86,5%) 3 (13,5%) 4 20 24 (100%) Артропедикулэктомия 10 (100%) 3 8 10 (100%) Костотрансверзэктомия 7 (60%) 2 (20%) 2 (20%) 7 32 11 (100%) Ляминэктомия 7 (22,5%) 14 (45%) 10 (32,5%) 6 44 31 (100%)
Сравнительное изучение дней нетрудоспособности показало, что наибольшие сроки отмечалась после ляминэктомии – в среднем 44 недели. Значение данного показателя у пациентов, которым была выполнена костотрансверзэктомии – 32 недели. Значительно короче данный срок был у пациентов после ТТМД и артропедикулэктомии, 20 и 8 недель соответственно.
Таким образом, средние сроки стационарного лечения и нетрудоспособности пациентов основной группы были сокращены в 1,5 и 2 раза соответственно, по сравнению с контрольной. Результаты статистически достоверны для p 0,05. Столь короткий срок нетрудоспособности пациентов после артропедикулэктомии объясняется строгими показаниями к выполнению данной хирургической манипуляции, минимальным объемом остеолигаментарной резекции и изначально значительно менее выраженной патологической неврологической симптоматикой перед операцией
Пациентка Ш., домохозяйка, 1950 года рождения, поступила в клинику 30 августа 2004 с диагнозом: Остеохондроз грудного отдела позвоночника. Центральные грыжи дисков Тh5/6 и Тh6/7. Компрессионная грудная миелопатия. Нижний спастический парапарез. При поступлении предъявляла жалобы на боли в грудном и поясничном отделах позвоночника, слабость в обеих ногах, чувство онемения опоясывающего характера с уровня Т5-7 справа и в правой ноге, чувство покалывания в левой ноге. Больна с июня 2004, когда стала отмечать боли в грудном и поясничном отделе позвоночника, затем через 3-4 дня боль стала иррадировать в обе ноги. Получала длительную консервативную терапию по месту жительства, но без положительного эффекта. Спустя месяц после начала заболевания отметила появление онемения и нарастание слабости в обеих ногах.
МРТ грудного отдела позвоночника в сагиттальной плоскости до операции. Визуализируются две межпозвонковые грыжи дисков на уровне Тh5/6 и Th6/7 c выраженным сдавлением спинного мозга. а) Т-2 взвешенное изображение; б) Т-1 взвешенное изображение.
На МРТ грудного отдела позвоночника – картина ГГМД Тh5/6 и Th6/7 c выраженным сдавлением спинного мозга (Рис. 66, а, б).
Данные обследования при поступлении: общее состояние средней тяжести. Физикальное обследование без особенностей. Отмечает трудности при мочеиспускании, частые запоры.
В неврологическом статусе: сознание ясное, контактна, адекватна, ориентирован в месте и во времени. ЧМН – в норме. Сила и тонус в руках S=D, сохранены. Сухожильные рефлексы на руках S=D, живые. Сухожильные рефлексы на ногах S D, оживлены. Нижний спастический парапарез более выраженный в левой ноге. Мышечная сила снижена до 3 баллов. Гипестезия с уровня Т5-8 в правой половине туловища и правой нижней конечности. Парестезия в левой ноге. С-м Бабинского с двух сторон, больше выражен слева.
МРТ грудного отдела позвоночника в аксиальной плоскости. а) Состояние до операции. Массивная переднебоковая межпозвонковая грыжа диска на уровне T6/7 c выраженным сдавлением спинного мозга; б) МРТ спустя 2 недели после операции тотального удаления грыж межпозвонковых дисков (уровень T6/7). Субарахноидальные пространства и спинной мозг свободны. в) МРТ спустя 1 год после операции. В области оперативного вмешательства (участках частичной резекции тел смежных позвонков) выявлено замещение дефекта регенерирующей костной тканью.
Операция 3 сентября 2004: модифицированный переднебоковой экстраплевральный доступ к межпозвонковым дискам T5/6 и T6/7, частичная резекция фрезой малого диаметра дорсальных отделов тел T5/6 и T6/7, со вскрытием позвоночного канала, микрохирургическое удаление ГГМД T5/6 и T6/7 с использованием видеоэндоскопической ассистенции. Для выполнения данного вмешательства использовался микрохирургический инструментарий, увеличительная техника, эндоскопическая система Karl Storz.
После операции проводили антибактериальную, сосудистую, обезболивающую и витаминотерапию. В течение двух недель после операции болевой синдром в значительной степени регрессировал, постепенно увеличились сила и объем движений в ногах, частично восстановилась чувствительность. Пациентка постепенно активизирована, самостоятельно встает и ходит (в реклинаторе). Со значительным улучшением выписана из стационара.
При контрольной МРТ грудного отдела позвоночника через две недели после операции: состояние после тотального удаления грыж межпозвонковых дисков T5/6 и T6/7. Субарахноидальные пространства и спинной мозг без признаков компрессии (Рис. 67 б, 67 а).
Рис. 68. МРТ грудного отдела позвоночника в сагиттальной плоскости. а) Состояние спустя 2 недели после операции тотального удаления грыж межпозвонковых дисков T5/6 и T6/7. Субарахноидальные пространства и спинной мозг свободны. в) Состояние спустя 1 год после операции. В области оперативного вмешательства (участках частичной резекции тел смежных позвонков) выявлено замещение дефекта регенерирующей костной тканью.
После выписки пациентка прошла длительный курс реабилитации включающий физиотерапию и лечебную гимнастику.
При повторном осмотре пациентки 12 месяцев после операции неврологическая симптоматика значительно регрессировала, однако оставались остаточные нарушение походки и чувствительности в ногах. Мышечная сила в ногах возросла до 5 баллов.
