Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 16
1.1. Современное состояние проблемы хирургического лечения больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями поясничного отдела позвоночника. Различные способы дискэктомии- 16
1.2. Современное состояние проблемы хирургического лечения больных со спондилолистезом. Различные способы коррекции и стабилизации - 37
Глава II. Общая характеристика больных, методы обследования- 52
2.1. Группа больных с грыжей поясничного межпозвонкового диска 52
2.1.1 Данные обзорной спондилографии 56
2.1.2 Данные компьютерной и магнитно-резонансной томографии 62
2.1.3 Данные компьютерной миелотомографии 69
2.1.4 Данные эстезиометрии 72
2.1.5 Данные электромиографии 73
2.1.6 Исследование силовых характеристик мышц нижних конечностей методом динамометрии - 77
2.2 Группа больных со спондилолистезом 80
2.2.7 Данные рентгенологического обследования 81
2.2.2 Данные миелографии с омнипаком и компьютерной томографии 85
2.2.3 Данные эстезиометрии 86
2.3.2 Данные электромиографии 87
Глава III. Клиническая характеристика больных 92
3.1. Группа больных с грыжами поясничных межпозвонковых дисков 92
3.1.1. Характеристика жалоб больных 92
3.1.2 Характеристика двигательных нарушений 96
3.1.3 Характеристика чувствительных нарушений 103
3.2. Группа больных со спондилолистезом 106
3.2.7 Характеристика жалоб больных 106
3.2.2 Характеристика двигательных нарушений 108
3.2.3 Характеристика чувствительных нарушений 113
Глава IV. Лечение больных 117
4.1. Группа больных с грыжами поясничных межпозвон ковых дисков- 117
4.1.1 Принципы консервативного лечения 117
4.1.2 Показания к оперативному лечению 117
4.1.3 Основные этапы чрескожного эндоскопического оперативного лечения грыжи поясничного межпозвонкового диска и их характеристика 122
4.1.4 Эндоскопическая нуклеотомия бипортальным доступом 132
4.1.5 Перкутанная артроскопическая трансфораминальная экстрадуральная герниоэктомия- 134
4.1.6 Тактика послеоперационного ведения больных, послеоперационные осложнения - 141
4.2 Группа больных со спондилолистезом 143
4.2.1 Характеристика методов оперативного лечения 145
4.2.2 Модификация чрескожного эндоскопически ассистируемого межтелового спондилодеза для сегмента L5-Si 162
4.2.3 Характеристика произведенных оперативных вмешательств 164
4.2.4 Особенности ведения больных в раннем послеоперационном периоде- 167
4.2.5 Сроки лечения 168
Глава V. Результаты лечения 169
5.1 Группа больных с грыжами поясничных межпозвонковых дисков- 169
5.7.7 Ближайшие результаты лечения 169
5.1.1.1 Динамика клинических проявлений после оперативного лечения- 169
5.1.1.2 Динамика клинических проявлений при выписке из стационара 170
5.1.1.3 Послеоперационные осложнения 172
5.1.1.4 Основные критерии оценки результатов лечения 173
5.1.1.5 Динамика клинических проявлений после выписки из стационара- 174
5.1.1.6 Основные критерии оценки результатов лечения после выписки из стационара- 176
5.1.1.7 Данные эстезиометрии 177
5.1.1.8 Данные электромиографии 178
5.1.2 Отдалённые результаты лечения 180
5.1.2.1 Динамика клинических проявлений в отдалённом периоде 180
5.1.2.2 Динамика силовых характеристик мышц нижних конечностей по данным динамометрии 183
5.1.2.3 Основные критерии оценки результатов лечения в отдаленном периоде- 185
5.1.2.4 Данные эстезиометрии 186
5.1.2.5 Данные электромиографии 188
5.1.2.6 Инвалидизация пациентов 189
5.1.2.7 Клинические примеры 189
5.2. Группа больных со спондилолистезом 194
5.2.1. Ближайшие результаты лечения 194
5.2.1.1 Динамика неврологического статуса в раннем послеоперационном периоде- 194
5.2.1.2 Динамика клинических проявлений после выписки из стационара 195
5.2.1.3 Основные критерии оценки результатов лечения после выписки из стационара 197
5.2.1.4 Данные рентгенологического обследования 198
5.2.1.5 Данные эстезиометрии 201
5.2.1.6 Данные электромиографии 201
5.2.1.7 Послеоперационные осложнения 204
5.2.1.8 Сроки лечения больных в стационаре 204
5.2.2 Отдаленные результаты лечения 205
5.2.2.1 Динамика клинических проявлений в отдаленном периоде 205
5.2.2.2 Основные критерии оценки результатов лечения в отдаленном периоде 208
5.2.2.3 Данные рентгенологического обследования 209
5.2.2.4 Данные эстезиометрии 210
5.2.2.5 Данные электромиографии 211
5.2.2. б Инвалидизация пациентов 215
5.2.2.7Клинические примеры 215
Заключение 226
Выводы 240
Практические Рекомендации 241
Список Литературы 244
Приложение 273
- Современное состояние проблемы хирургического лечения больных со спондилолистезом. Различные способы коррекции и стабилизации
- Исследование силовых характеристик мышц нижних конечностей методом динамометрии
- Группа больных со спондилолистезом
- Тактика послеоперационного ведения больных, послеоперационные осложнения
Введение к работе
Актуальность темы
Остеохондроз позвоночника - одно из наиболее распространенных заболеваний Упорный болевой синдром является причиной ин-валидизации и преждевременного ухода из активной производственной деятельности 14% лиц трудоспособного возраста, что причиняє і огромный материальный ущерб обществу (Кушнирук П И , Древаль О Н,2006)
В дегенеративный процесс у 75% пациентов вовлекается поясничный отдел позвоночника (Шустин В А, Панюшкин АЛ, 1985, Шапиро К И, 1993) Грыжи межпозвонковых дисков являются наиболее тяжелой формой поясничного остеохондроза (Бротман М К, 1975, Юмашев ГС, Фурман М L, 1984, Шустин В А, Панюшкин А И , 1985, Алтунбаев Р А , 1993)
Хирургические методы лечения неврологических проявлений остеохондроза позвоночника представлены большим спектром оперативных вмешательств, направленных на различные звенья патогене ж болевого синдрома
Золотым стандартом хирургическою лечения грыжи межпозвонкового диска в поясничном отделе на сегодняшний момент является открытая дискэктомия путем щацящею микрохирурі ического вмешательства (Самотокин Б А„ Верчовский А И, 1983, Лухимская В Г, 1984, Мусалатов ХА, Аганесов А Г , 1998, Симонович AF, Байкалов А А , 2005, Кушнирук П И , Древаль ОН, 2006)
Несмотря на совершенствование хирурі ической техники, процент неудовлетворительных результатов лечения поясничных болевых синдромов остается высоким - от 2% до 16% (Лебедев А С , 2002, Самотокин Б А , Верховский А И , 1983 Симонович А Е , Байкалов А А . 2005) Hou Tie Sheng et al (1991) пришли к выводу, что удельный вес благоприятных отдаленных результатов дискэктомий составляет от 50% до 85% Другие ученые (Шульман X М , Данилов В И , 1986) считают, что стойкие хорошие результаты можно получить лишь у 50-60% оперированных По данным Продана А И с соавт (1987), Лабаша А Т (1992), lbana-lsun/a (1989) от 3 до 15% больных вынуждены оперироваться повторно
Приводимые в отечественной литературе сообщения о малоин-вашвных методах лечения немногочисленны (Соваков А Н , А Д 1984, Бровкин СВ, 1994, Шелякин СЮ, 1996, Мусалатов ХА, Аганесов А Г , 1998, Щедренок В В , Сак Л Д ,2000, Зубаиров Е X ,
2002) Нет консенсуса в вопросах показаний и противопоказаний Остаются открытыми для модификации некоторые методики эндоскопического оперативного лечения в связи со сложностью их исполнения и недостаточно удовлетворительными результатами лечения (Benazet J Р et al , 2000) До сих пор остается не решенным окончательно вопрос о применении метода чрескожнои эндоскопической хирургии при лечении больных, перенесших открытую операцию с развитием эпидурального рубцевания (Сак Л Д , 2000, Зубаиров Е X , 2002) Большинство авторов считают, что стеноз позвоночного канала и наличие нестабильности являются противопоказанием для чрескожнои эндоскопической нуклеотомии (Сак Л Д , 2000. Wemzierl F , 2000)
Для определения лечебной тактики при спондилолистезе имеют значение такие показатели, как степень смещения позвонка, характер неврологических нарушений, частота обострении и причины их появления, степень потери трудоспособности, профессия и возраст больного, эффективность консервативного лечения, сопутствующие заболевания
Сегодня предлагается большое количество методик переднего, заднего, 5аднебокового спондилодеза, а также различных устройств для вправления и стабилизации смещенного позвонка Однако анализ литературы показывает вариацию положительных результатов от 57% до 90% (Митбрейт ИМ, 1978, Глазырин ДИ Мухачев В А, 1994, Худяев Л 1 , 1998, Доценко В В , Шевелев И Н , 2004, Меу-erdmgH W, 1938)
В последнее десятилетие активно разрабатываются вентральные малотравматичные вмешательства С одной стороны, хирурги разработали лапароскопические методы С другой - традиционный вентральный доступ был уменьшен в размере и дополнен микрохирургической техникой (Доценко В В , Шевелев И Н , Загородний Н В и др , 2004) Тем не менее, процент грозных осложнений при их использовании пока остается достаточно высоким (13,5%) ранение подвздошной вены, повреждение брюшины, ранение дурального мешка при декомпрессии, симпатические расстройства (Доценко В В , Шевелев И Н , Загородний Н В и др , 2004)
Выполнение межтелового спондилодеш одновременно должно решать несколько задач восстановление высоты межтелового промежутка, оси позвоночника, удержание позвонка в положении устраненного соскальзывания кпереди, устранение нестабильности в пораженном позвоночном двигательном сегменте К сожалению, ис-
пользуемые имплантаты малого размера не удовлетворяют этим требованиям «Минимальная инвазия не должна быть связанной с минимальной эффективостью», - образно высказались R D Guyer et al (Продан А И , Грунтовский А Г , Куценко В А , 2004)
Проблема репозиции позвонков при спондилолистезе в последние 10-15 лет привлекает все большее внимание исследователей
Транспедикулярную фиксацию впервые применили для сохранения коррекции при спондилолистезе R Roy-Camille et all, Y Su-ezawa et all, A D Steffe и D.Y Sitkowsky , R Louis и С. Maresca, D Schollner Именно система транспедикулярной фиксации стала основой всех современных способов репозиции позвонков и удержания коррекции после операции (Pous J G , Karger С , Milon E , 1995)
Однако через определенное время внутренние транспедикуляр-ные фиксаторы деформируются вследствие усталости металла, могут быть переломы стержней, пластин, нагноения, кроме того, необходимы повторные операции для их удаления (Глазырин Д И Мухачев В А , 1994, Pous J G , Karger С , Milon E , 1995) Частота осложнений колеблется от 9% (Глазырин Д И Мухачев В А , 1994) до 25% (Продан А И , Грунтовский А Г , Куценко В А , Колесниченко В А , 2004) По данным некоторых исследователей неврологические осложнения вследствие как самой дистракции позвоночника с целью вправления смещенного позвонка, так и спондилодеза с помощью внутренних фиксаторов и винтов встречаются у 30-50% больных (Dick W , 1987)
В Российском научном центре «Восстановительная травматология и ортопедия» им Г А Илизарова благодаря исследованиям в эксперименте был разработан и научно обоснован метод чрескостного остеосинтеза при лечении различной патологии позвоночника, заключающийся в безопасной и стабильной фиксации, дозированном воздействии на ткани позвоночного столба, создании условий для репаративной регенерации и целенаправленного моделирования позвонков, тенденции к полному анатомо-функциональному восстановлению нервных и сосудистых структур позвоночного канала (Кирсанов К П , 1997, Шевцов В И , Мархашов А М , Худяев А Т , 1994)
Сотрудниками РНЦ «ВТО» им акад Г А Илизарова было предложено и применено в клинике оригинальное устройство для вправления вывихов позвонков, с помощью которого возможно одномоментно или ноыепенно в послеоперационном периоде под контролем неврологического статуса пациента устранять смещение позвонка при спондилолистезе Речь идет об аппарате наружной транспедикулярной фиксации В ходе научного исследования было доказано, что
при постепенной редукции смещенного позвонка под контролем неврологического статуса пациента можно добиться максимального вправления без усугубления неврологической симптоматики (Худяев AT, 1998)
В связи с реалиями сегодняшнего времени остается открытой проблема длительного пребывания больного в стационаре при лечении с применением аппарата наружной транспедикулярной фиксации При спондилолистезе средний срок лечения составляет 122 дня (Россик О С , 2005)
В отечественной и зарубежной литературе отсутствуют сведения о возможности осуществления межтелового спондилодеза в поясничном отделе методом чрескожнои эндоскопической хирургии при спондилолистезе
Отсутствует система лечения больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника путем применения чрескожнои эндоскопической хирургии поясничных межпозвонковых дисков
Анализ литературы по хирургическому лечению больных с заболеваниями поясничного отдела позвоночника позволил подтвердить актуальность избранной темы исследования
Цель исследования
Научно обосновать, разработать и внедрить систему лечения больных с грыжами поясничных межпозвонковых дисков и спонди-лолистезом путем применения чрескожнои эндоскопической хирургии
Задачи исследования
Определить показания для выполнения чрескожных эндоскопических операций при лечении грыж поясничных межпозвонковых дисков
Обосновать различные варианты чрескожных эндоскопических операций при лечении грыж поясничных межпозвонковых дисков
Определить показания для чрескожных эндоскопических операций при лечении больных со спондилолистезом
Внедрить новый способ чрескожного эндоскопически ассисти-руемого межтелового спондилодеза имплантатом из пористого никелида титана при лечении больных со спондилолистезом
Оценить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с применением чрескожных эндоскопических операций при лечении грыж поясничных межпозвонковых дисков и спондилолисте-зом
Провести анализ ошибок и осложнений при эндоскопическом хирургическом лечении грыж поясничных межпозвонковых дисков и спондилолистеза
Основные положения, выносимые на защиту
! Разработанная система чрескожного эндоскопического хирургического лечения больных с грыжами поясничных межпозвонковых дисков и спондилолистезом предупреждает серьезные осложнения, повторные оперативные вмешательства, включая конверсию в открытую операцию, позволяет избежать инвалидиза-ции пациентов
Способ чрескожной трансфораминальной экстрадуральной гер-ниоэктомии дает возможность удалять секвестрированные грыжи заднебоковои и парамедианной локализации, что позволяет избежать открытых операций, которые применялись ранее
Разработанный способ чрескожного эндоскопически ассистируе-мого межтелового спондилодеза является высокоэффективным и малотравматичным при лечении спондилолистеза как в сочетании с аппаратом наружной транспедикулярной фиксации, так и без него
Современное состояние проблемы хирургического лечения больных со спондилолистезом. Различные способы коррекции и стабилизации
Касаясь проблемы хирургического лечения больных с заболеваниями позвоночника, хотелось бы отдельно рассмотреть вопросы лечения спон-дилолистеза. Термин спондилолистез введен H.F. Kilian (1854) [65, 85, 128] для обозначения смещения тела вышележащего позвонка относительно нижележащего в горизонтальной плоскости. По направлению смещения выделяют антеролистез (смещение кпереди), ретролистез (смещение кзади) и латеролистез (боковое смещение). Наиболее часто спондилолистез выявляется на уровне нижнепоясничных (L4-L5) и пояснично-крестцовых (L5-S1) позвоночно-двигательных сегментов, на долю которых приходится более 95% случаев заболевания [65, 85]. Общепризнанны классификации спондилолистезов, основанные либо на определении патогенетических механизмов патологии, либо на количественной оценке степени «соскальзывания». L.L. Wiltze с соавт. (1976, 1997) разделяет спондилолистез на следующие типы [284]: Диспластический (врожденный): А - при дисплазии L5-S1 суставов и их горизонтальной ориентации; В - при сагиттальной ориентации межпозвонковых суставов; С - при врожденных аномалиях позвонков пояснич-но-крестцовой зоны. Истмический (шеечный):
А - при спондилолизе; В - при удлинении межсуставной зоны, с или без спондилолиза; С - при травме межсуставной зоны. Дегенеративный, в том числе сенильный, связанный с естественной или патологической дегенерацией суставов. Травматический, при повреждении позвонков вне суставной зоны. Патологический, в том числе при остеомиелите или при локальных онкологических поражениях. Постхирургический (после декомпрессии спинного мозга, нервных корешков или после ламинэктомии). Zippel Н. [288, 289, 290, 291] подразделяет спондилолистез на диспластический, спондилолизно-истмический, дегенеративно-инволютив-ный, симптоматический и травматический. Marchetti P.G. с соавт. [234] разделяет спондилолистез на онтогенетический (диспластический), который может быть со спондилолизом или с удлинением дуги и приобретенный (вторичный), подразделяющийся на травматический, ятрогенный, патологический и дегенеративный. Дегенеративный спондилолистез - переднее смещение поясничных позвонков как следствие первичных дистрофических изменений в сегментах позвоночника [128]. По данным различных авторов, у 2,2 % - 24,2 % из общего числа больных, обследованных по поводу поясничных болей, выявляются смещения поясничных позвонков [47, 85, 121, 122, 136, 137]. Дегенеративный спондилолистез чаще встречается у женщин, составляя 52,5% - 69,9% [85, 145, 248]. Травматический спондилолистез чаще встречается у мужчин, особенно в возрасте до 30 лет и составляет 63% [145]. Некоторые исследователи [137] разделяют дегенеративный спондилолистез на 2 большие группы: артрогенный и дискогенный. В свою очередь, каждый из них делится на компенсированную, декомпенсированную и вторично компенсированную стадии. Для компенсированной стадии обоих типов дегенеративного спондилолистеза характерны признаки нестабильности с возможностью вправления позвонка при разгибании. Для декомпенсированной стадии типичным является наличие фиксированного смещения с патологической подвижностью смещенных концов дуги в зоне спондилолиза или выраженный локальный артроз на уровне смещения.
Вторично компенсированная стадия характеризуется полным оседанием тела смещенного позвонка на тело нижележащего с картиной неоар троза в зоне спондилолиза, либо снижение высоты межпозвонкового диска сочетается с картиной апико-аркуального неоартроза на уровне смещения. Анализ литературы свидетельствует о том, что в последние годы различные аспекты спондилолистеза нашли должное отражение в публикациях отечественных и зарубежных авторов [28, 29, 36, 47, 48, 64, 83, 85, 133, 142, 180, 183, 188, 197, 204, 205, 206, 217, 224, 240, 250, 252, 271, 291]. Из методов количественной оценки спондилолистезов наиболее простым является метод H.W. Meyerding а (1932) [230]: краниальную замыка-тельную пластинку нижележащего позвонка условно делят на 4 равные части, а от задненижнего края верхнего позвонка к замыкательной пластинке нижнего опускают перпендикуляр. Более точно величина спондилолистеза характеризуется при определении процента соскальзывания позвонка, вычесляемого по методу Meyerding с использованием формулы а/в х 100%, где а - расстояние от заднего края нижнего позвонка до перпендикуляра, проведенного через задненижний край верхнего позвонка, в - передне-задний размер верхней замыкательной пластинки нижнего позвонка. Таким образом, первой степени соскальзывания соответствует смещение до 25%, второй - от 25% до 50%, третьей - от 50% до 75%, четвертой - от 75% до 100%. Пятая степень спондилолистеза (или спондилоптоз) характеризуется не только горизонтальным смещением верхнего позвонка кпереди на полный переднезадний размер тела, но и его дополнительным кау-дальным смещением. И.М. Митбрейт (1978) [85] была предложена классификация величины спондилолистеза по значениям углов смещения L4 и L5 позвонков относительно позвонка S1, разделяющая смещение на 5 степеней: Угол необходимо измерять, по мнению этого автора, в положении стоя. По другой классификации [28, 89] спондилолистез делится на III стадии. При компенсированной стадии подвижность позвонка в периоды шага не более 2 мм, ротации нет. При субкомпенсации подвижность в сагиттальной плоскости - 3-4 мм, в горизонтальной- 3-4 мм.
При декомпенсиро-ванной стадии подвижность превышает 4 мм (5-10 мм) с ротацией 5 мм и более. При определении степени смещения позвонков в количественном отношении некоторые авторы [149] предлагают делить, например, ретро-спондилолистез на III степени (I степень - смещение до 2 мм, II степень -смещение до 5 мм, III степень - более 5 мм). Консервативное лечение больных с дегенеративным спондилолисте-зом (сухое и подводное вытяжение, массаж, рентгенотерапия, корсеты и др.) редко дает хорошие результаты. 37,1%-48,8% больных со спондилоли-стезом нуждаются в оперативном лечении [85, 135]. Что же касается показаний к операции при спондилолистезе, то Н.И. Хвисюк с соавт. [131] считает необходимым стабилизацию передних отделов при компенсированной и вторично-компенсированной стадии дискогенного типа дегенеративного спондилолистеза. Компенсированная стадия имеет в своей основе неврологические синдромы, связанные, в основном, с нестабильностью сегментов на уровне смещения. Вторично компенсированная стадия характеризуется необратимыми изменениями периферической нервной системы с явлениями компенсаторно-приспособительных перестроек сегментов в новых условиях. Эти же авторы считают показанием к открытому вправлению смещенных позвонков из переднего доступа наличие декомпенсированной стадии дискогенного типа дегенеративного спондилолистеза. В клинической картине заболевания у больных этой группы превалируют компрессионные корешковые синдромы, связанные с нарушением анатомических
Исследование силовых характеристик мышц нижних конечностей методом динамометрии
Для объективизации оценки силы мышц нижних конечностей мы использовали метод динамометрии. Было обследовано 32 пациента данной группы. Для объективизации результатов исследования была обследована контрольная группа - 32 здоровых человека. Исследование силы мышц нижних конечностей осуществляли с помощью динамометрических стендов для бедра (рис. 15) и голени (рис.16). Максимальный момент силы мышц-разгибателей голени (РГ) исследовали на динамометрическом стенде в положении обследуемого сидя, когда угол в коленном суставе составлял 90. Момент силы этих мышц рассчитывался по формуле: где F - максимальный показатель на индикаторе часового типа, L - расстояние от оси коленного сустава до середины ременного захвата.
Сила мышц сгибателей голени (СГ) определялась в положении обследуемого стоя, а их моменты силы рассчитывались по другой формуле: Динамометрический стенд для измерения силы мышц голени позволяет измерить изометрические максимумы моментов силы передней и задней мышечных групп голени, являющихся тыльными (ТСС) и подошвенными сгибателями стопы (ПСС) (Патент 2029536 РФ, МКИ6 А61 Н 1/ 00. Устройство для ангулодинамометрии /В.А. Щуров - № 5042260/14. Заявл. 15.05.92. Опубл. 27.02.95. Бюл. 6.). Все измерения проводились при произвольном сокращении мышц в режиме, близком к изометрическому. Рассчитанные динамометрические показатели моментов сил мышц нижней конечности выражались в Н м. Результаты исследования У больных с поясничной межпозвонковой грыжей диска до проведения оперативного лечения максимальные моменты силы мышц были значительно снижены относительно показателей здоровых сверстников (табл. 8). Так, сила мышц разгибателей голени была снижена на 54% (р 0,05), сгибателей голени - на 62% (р 0,05), тыльных сгибателей стопы -у 20% (р 0,05), подошвенных сгибателей стопы - на 54,1% (р 0,05). Момент силы тыльных сгибателей стопы как индикаторной группы мышц был снижен на 22% (р 0,05). Таким образом, приведённые данные подтверждают наличие выраженных изменений двигательной активности мышц нижних конечностей. Как видно из рис. 17 преобладали лица трудоспособного возраста от 20 до 60 лет (18-60%). Из 30 пациентов 3 (10%) были инвалидами II группы, 7 (23,33%) -работники промышленных предприятий, 7 (23,33%) -работники сферы обслуживания, 2 (6,67%) - работники села, 3 (10%) - учащиеся, 9 (30%) -пенсионеры и 2 (6,67%) не работали до поступления в стационар.
Таким образом, преобладали лица, работающие на промышленных предприятиях, в сфере обслуживания (46,67%). Жители города значительно преобладали над жителями села (21 -70% и 9-30% соответственно). При сборе анамнеза в этой группе выяснилось, что характерные для спондилолистеза жалобы в течение 6 месяцев беспокоили 3 больных (10%), 1 года - 9 (30%), от 1 до 5 лет - 6 (20%), от 5 до 10 лет - 3 (10%), от 10 до 14 лет -7 (23,33%) и от 14 до 20 лет - 2 (6,67%). Последнее обострение заболевания у 14 поступивших (46,67%) длилось от 1 до 3 месяцев, у 9 (30%) - 3 до 10 месяцев и у 7 (23,33%) - от 10 до 12 месяцев без ремиссии. Следует отметить, что 8 (26,67%) пациентов были старше 60 лет. Кроме того, среди них 3 (10%) были в возрасте более 70 лет. Это та группа пациентов, которая обычно лечится консервативно по причине своего «преклонного возраста». Подавляющее большинство пациентов данной группы (29 - 96,67%) ранее не были оперированы. Одна пациентка (3,33%) за год до поступления в стационар для проведения чрескожного эндоскопически ассистируе-мого межтелового спондилодеза была оперирована по поводу грыжи диска на том же уровне методом чрескожной эндоскопической нуклеотомии. Необходимо заметить, что и в прошлый раз у нее была нестабильность на уровне грыжевого выпячивания, и ей было предложено одномоментное удаление грыжи и чрескожный межтеловой спондилодез, от которого больная отказалась. Всем больным при поступлении произведено функциональное рентгенологическое исследование на рентгеновском аппарате
Ренекс-50-6-2-МП с измерением степени линейного смещения позвонка при сгибании, разгибании и в обычном физиологическом положении в сантиметрах. Измерялась также разница между крайними положениями позвоночника (смещение кпереди при сгибании и возвращение назад - при разгибании) (рис. 18). Для уточнения характера патологического процесса и выявления трудно различимых по обычным обзорным спондилограммам аномалий развития 14 пациентам (82,35%) произведены прицельная рентгенография иКТ.
Группа больных со спондилолистезом
Как видно из таблицы 10, наиболее часто встречающимися жалобами в этой группе были боли в поясничном отделе позвоночника (86,67%) и иррадиация болей в нижние конечности (93,33%). Нередкими были жалобы на нарушение функции тазовых органов (40%) в виде учащенного мочеиспускания (4 - 13,33%), периодического недержания (4 - 13,33%), нарушение потенции (4 - 13,33%). Особое внимание отводилось выявлению характера и интенсивности болевых ощущений. Интенсивность болевого синдрома оценивали с помощью цифровой рейтинговой (NRS - 15 баллов) и визуально-аналоговой (VAS - 100 баллов) шкал (таб.24). Для объективизации оценки интенсивности болевого синдрома мы пользовались схемой, предложенной в 1967г. Т.А. Бобровниковой [7]. Как видно из таблицы 11, наиболее часто встречался умеренный (18 (60%) болевой синдром. Степень выраженности симптома Лассега определяли по методике А.С. Ивановой: абсолютная степень - 10, грубая - 10-30, умеренная -30-60, легкая степень - 60-90, более 90 - расценивался как отрицательный симптом Лассега [22]. Основные показатели нашего обследования приведены на рисунке 34. Как видно из рис. 34, преобладающую часть представляли лица с умеренной (15 - 50%) и легкой (9 - 30%) степенью выраженности симптома Лассега, абсолютный положительный симптом наблюдался у 1 больного -3,33%, грубая степень выраженности симптома натяжения была у 5 пациентов- 16,67%). Из полученных данных мы видим (рис. 35), что чаще симптом Лассега носил двусторонний характер (19 (63%): левосторонний наблюдался у 6 пациентов - 20%, правосторонний - у 5 больных (17% ).
Преобладание двустороннего симптома натяжения связано с равномерным вовлечением в патологический процесс корешков «конского хвоста» на данном уровне при спондилолистезе. 3.2.2. Характеристика двигательных нарушений Выявление двигательных нарушений имеет большое значение при определении показаний к оперативному лечению. Двигательные нарушения различной степени выраженности диагностированы у всех 30 (100% ) пациентов. При неврологическом осмотре особое внимание уделяли симптомам поражения L4, L5, S корешков в связи с превалирующей локализацией дискорадикулярного конфликта в нижнепоясничном отделе. Наиболее часто встречалась недостаточность корешка L5 (12-40%), двустороннее поражение L5 корешка - в 6 (20%) случаях, двустороннее поражение S корешка наблюдалось у 5 пациентов (17%) от общего числа больных с двигательными нарушениями. Реже наблюдалось поражение L4 (1-3%) корешка. Столь частое вовлечение в патологический процесс L5 корешка связано с наибольшей встречаемостью спондилолистеза L4 позвонка в этой группе. При ортопедо-неврологическом обследовании больных мы придавали значение выявлению нарушений статики и изменениям поясничного лордоза, деформации позвоночника во фронтальной плоскости. В первую очередь обращали на себя внимание статические нарушения, которые являются приспособительными реакциями организма, направленными на уменьшение степени болевого синдрома.
Ограничение движений в пояснично-крестцовом отделе позвоночника является постоянным спутником остеохондроза поясничного отдела. На диаграмме (рис.37) отражена частота встречаемости вариантов нарушений статики поясничного отдела позвоночника. Нарушение статики позвоночника в поясничном отделе было выявлено у 28 (93,33%) пациентов и было представлено анталгическим наклоном в 12 (40%)) случаях, уплощением лордоза - в 23 (76,67%). Из этого числа сочетание нарушений в виде анталгического наклона позвоночника и уплощения физиологического лордоза было у 11 (36,67%). При оценке объёма активных движений в поясничном отделе позвоночника степень наклона туловища вперёд определялась в градусах: вертикальная ось (положение стоя) - 0, при наклоне туловища вперёд оценивалась биомеханика позвоночника до 45- выраженные нарушения, от 45 - до 90 - умеренные. Более 90 - вариант нормы. Обращали также внимание на состояние паравертебральных мышц, т.е. на наличие и степень их напряжения. Как видно из рис. 38, нарушение наклона туловища вперёд были у 10 (33,33%) больных. Выраженные нарушения биомеханики присутствовали у 5 (16,67%) пациентов с выраженным болевым синдромом, умеренные - у 5 (16,67%) с умеренным болевым синдромом. Болезненность при наклонах туловища вперед испытывали 23 (76,67%) пациента, при наклонах назад - у 7 (23,33%). Все 7 человек с болезненным задним наклоном туловища были с ретролистезом. Для пациентов с нестабильным смещением позвонка характерен «симптом треноги», который выражается в том, что пациенту удобнее сидеть с опорой на руки, так как при этом создается стабильное положение за счет наличия трех точек опоры.
Данный симптом был выявлен у большинства (27-90%) наших пациентов. Обращали внимание также и на характер походки больных. У большинства пациентов (18-60%) походка была скованной, осторожной, с нередкой хромотой из-за боли в поясничном отделе позвоночника с иррадиацией в нижнюю конечность или слабости некоторых групп мышц нижних конечностей, что вынуждало часть больных пользоваться вспомогательными средствами опоры. Для оценки активных сокращений и силы мышц мы использовали пятибалльную систему путём сравнения мышечной силы обеих нижних конечностей, предложенную в 2000 г. А.А. Скоромцом [115]. 0 баллов - полное отсутствие силы и активных движений (паралич), 1 балл - глубокий парез - резко выраженное снижение силы с большим ог раничением объёма активных движений, 2 балла - выраженное снижение силы с ограничением объёма активных движений, 3 балла - снижение силы с небольшим ограничением объёма активных движений (умеренный парез), 4 балла - небольшое снижение силы - без ограничения объёма активных движений (лёгкий парез), 5 баллов - сила и объём активных движений в норме. Основные показатели основывались на определении силы мышц разгибателей 1-го пальца, тыльной и подошвенной флексии стоп. На рис. 39 отображена степень нарушения двигательной активности пациентов. Таким образом (рис. 39), преобладал лёгкий (11-36,67%) и умеренный (12-40%) парез мышц нижних конечностей. Наиболее часто встречались парезы мышц и мышечных групп, ин-нервируемых вовлеченным в патологический процесс корешком или корешками - у 27 пациентов. Среди этих больных у 2 имелся парез мышц разгибателей бедра, разгибателей стопы и длинного разгибателя 1-го пальца - у 24, в 8 случаях - сгибателей стопы и пальцев. У 3 (10%) пациентов имелся нижний дистальный вялый парапарез, который сочетался с нарушением функции тазовых органов. Данный вид нарушений мы связываем с вовлечением в патологический процесс арте
Тактика послеоперационного ведения больных, послеоперационные осложнения
В первые часы после операции больные находились в постели. Положение в кровати может быть «на животе», «на спине», «на боку». Им разрешали поворачиваться в кровати по их усмотрению. В первые два часа после операции накладывали холод на область оперативного вмешательства для купирования вероятного отека мягких тканей, локальных болей, предотвращения развития послеоперационной гематомы. Больным разрешали вставать сразу после устранения влияния местной анестезии и нейролептанальгезии (анестезирующих препаратов, малых и больших атарактиков, наркотических анальгетиков). В течение первой недели рекомендовали выполнять все движения с осторожностью в съемном полужестком корсете. Длительное сидение в течение первой недели не приветствовали. Из физических упражнений для первой недели рекомендовали ходьбу на небольшие расстояния под кон тролем собственного самочувствия. Медикаментозная терапия в течение первых пяти дней включала: сосудистые препараты, нестероидные противовоспалительные средства, анальгетики, антигистаминные препараты, антибиотики, массаж нижних конечностей, а при необходимости, в случае наличия остаточного нарушения функции корешка (длительная компрессия корешка, корешковый сосудистый синдром, корешковый сосудистый спинальный синдром до операции) - поверхностную электростимуляцию мышц нижних конечностей. Особое внимание в раннем послеоперационном периоде уделяли исследованию состояния органов брюшной полости, проводили регулярный контроль клинического анализа крови с целью предотвращения возможных осложнений, связанных с проникновением приборов в брюшную полость, предотвращения возможности развития воспаления послеоперационной раны, межпозвонкового диска. В одном случае (1,25%) получили осложнение -забрюшинную гематому. Данное осложнение получено на первом этапе развития эндоскопической хирургии в нашем отделении и было связано с недооценкой необходимости тщательного гемостаза перед удалением рабочей трубки. За-брюшинная гематома была купирована путем проведения консервативных мероприятий. Кроме того, оценивалось субъективное состояние пациента, регресс неврологических симптомов.
В случае наличия остаточных неврологических расстройств больному предлагалось продолжить комплексную медикаментозную терапию в течение 10-14 дней. Выписка больных осуществлялась на 7-10 сутки после операции (средний срок пребывания в стационаре после операции составил 8 дней). После выписки из стационара больному рекомендовали продолжить амбулаторное лечение. По истечению первой недели после операции пациент может приступить к занятиям лечебной гимнастикой с целью укрепления брюшных мышц и мышц спины, к занятиям в бассейне. Подъем тяжестей, сгибание туловища в течение первых 3-4 недель не допускается. Рекомендовали ношение съемного корсета на протяжении этого периода. В случае продолженного дискорадикулярного конфликта в 3 (3,75%) наблюдениях вопрос о проведении открытой декомпрессии решался в течение первых нескольких суток после выполнения эндоскопического лечения. Наши результаты соответствуют данным большинства авторов о повторных оперативных вмешательствах после открытого удаления грыжи межпозвонкового диска [12, 51, 70]. Других осложнений, описываемых в литературе после эндоскопических операций на позвоночнике (повреждение корешка, ликворея, поломка и оставление в ране металлических инструментов, операция не на том уровне) [50], не было отмечено. Консервативное лечение больных со спондилолистезом редко дает хорошие результаты. Подавляющее число пациентов с этой патологией нуждаются в оперативном лечении [88, 153].
Предложенные и применяемые в настоящее время способы оперативного лечения недостаточно эффективны. Показания к операции Мы полностью согласны с мнением многочисленных авторов [28, 41, 42, 47, 85], которые считают показаниями к оперативному лечению при спондилолистезе следующие: 1. Прогрессирующее смещение позвонков, когда уже имеется смещение II степени; 2. Прогрессирующее смещение L5 позвонка I степени, при наличии двухстороннего спондилолиза или аплазии задней части крестца; 3. Травматический спондилолистез; 4. Спондилолистез любой степени с нестабильностью при неэффективности консервативной терапии; 5. Нижний парапарез и нарушение функции тазовых органов; 6. Спондилолистез с анталгическим сколиозом; 7. Спондилолистез со стенозом позвоночного канала; 8. Спондилолистез со стойким болевым синдромом, не поддающимся консервативной терапии в течение 6-12 месяцев. Противопоказания к операции 1. Инкурабельные заболевания, интоксикации, кахексия; 2. Психические заболевания (включая наркоманию и алкоголизм); 3. Септические состояния; 4. Гнойно-воспалительные процессы в области предполагаемого оперативного вмешательства; 5. Стадия декомпенсации при заболеваниях дыхательной и сердечнососудистой системы. Материально-техническое обеспечение 1. Комплект узлов, деталей и инструментов для сборки аппарата наружной фиксации и управляемого остеосиитеза при лечении повреждений и за болеваний грудных и поясничных позвонков, и крестца КАФОпк-01. Регистрационное удостоверение № 29/12020399/1414-01 от 15 января 2001 года. Нормативный документ ТУ 9438-003-34071796-00. 2. Комплект пористых эксплантатов для межтелового спондилодеза и за мещения дефектов трубчатых костей. Регистрационное удостоверение МЗ РФ №29/12091299/0628-00 от 20 июня 2000 года. Нормативный документ ГИТЕ 942 415 006 ТУ. 3. Комплект инструментов фирмы Karl Storz для выполнения чрескожной эндоскопической нуклеотомии. 4. «Устройство для выполнения чрескожного межтелового спондилодеза».
Патент РФ на полезную модель № 48750, А.Т. Худяев, СВ. Люлин, Ю.А. Муштаева. При П-Ш степени смещения позвонка, выраженной нестабильности, наличии неблагоприятных факторов, таких как избыточный вес, остеопо-роз оперативное лечение заключалось в закрытом остеосинтезе позвоночника аппаратом наружной транспедикулярной фиксации с последующим выполнением чрескожного межтелового спондилодеза. Техническое выполнение методики Операцию производили под эндотрахеальным наркозом в положении больного лёжа на животе. Основными внешними ориентирами являлись подвздошная и крестцовая кости, остистые отростки поясничных позвонков. Стержни-шурупы устанавливали через микронадрезы кожи под контролем ЭОП транспедикулярно с двух сторон в тело смещенного и двух вышерасположенных позвонков под углом 45-47 друг к другу в зависимости от особенностей строения позвоночника каждого пациента (рис. 61). Отдельно проводили 2 пары стержней-шурупов в крылья подвздошных костей (рис. 63). Монтаж аппарата производили так, чтобы уровень всех пластин располагался в лестничном порядке сверху вниз (2), пластина на уровне смещенного позвонка была ниже остальных (4). Стержни-шурупы (6) крепили к пластинам с помощью Г-образных зажимов (5). Пластины соединяли между собой резьбовыми стержнями (3). После монтажа аппарата при помощи микрошвеллера (1) производили тракцию смещенного и двух выше расположенных позвонков кзади в лестничном порядке (больше - L5, меньше - L4, чуть меньше - L3 и так далее) (рис. 62).
