Введение к работе
Актуальность проблемы
Эни- и метафизарные переломы длинных трубчатых костей у детей относятся к наиболее частым видам костао-суставных повреждений, составляя, по данным различных авторов, от 10% до 30% их (Миронов СП., 1984; Ахундов А.А., 1988; Мороз П.Ф, 1987; Блушко В.М., 1990; Link W. ct al, 1986; Kurer M.II, Regan M.W., 1990; Kruger-FraukeM.,Pforinger W., 199l;RydL,BcngtssonS, 1992; GaudeuiUe A. et al., 1997; Houshian S. et al., 2001; Hou S. ct al., 2002).
Вопросы лечения на протяжении многих лет являются предметом обсуждения, сохраняя свою актуальность до настоящего времени (Тср-Егаазаров Г.М. с соавт., 1981, 1986; Волков М.В. с соавт., 1985, 1986, 1989; Долецкий С.Я с соавт, 1985; Усикова Т.Я, Илюшенко Ю.К., 1987; Гор'шев Б.М, 1989; Меркулов В.Н, 1989; Бурші М.Д, Поїшровский Г.Ф., 1990; Магарамов MA, 1990; ЧЬсжик-Полейко А.Н. с соавт, 1996; Самойлович Э.Ф, Шсин В.Н, 1998; Щекии О.В, 2000; Dcnti М. ct al, 1986; Lorenz R, 1990; Amala I. ct al, 1991; D. Donali R. et al, 1992; Dcviiani A.S, 1997; Charles L.M, Louis D.S, 1997; Habcrmeycr P, 1997; Vlaliovic T, Bumci I, 2002).
Нет другого раздела клинической травматологии, где было бы столько спорных и нерешенных вопросов, как в разделе эпи- и метафизарных переломов длинных трубчатых костей у детей. Сложность анатомо-физиологическнх особенностей крупных суставов конечностей, продолжающееся в детском возрасте их формирование обуславливают не только разнообразие этих переломов, но и значительные трудности диагностики и лечения (Фшценко ГЕЯ. с соавт, 1985, 1998; Битюгов ИА, Котенко В.В, 1986; Волков М.В. с соавт, 1986, 1989; Ярославцев СИ, 1989; Садофьева В.И, 1990; Чижик-Полейко А.Н. с соавт, 1991, 1994,1995, 1996,1997,1999,2001; Эли-стратов СМ. с соавт, 1991; Тер-Егиазаров Г.М с соавт, 1992; Хорошков С.Н, Заря В.И, 1992; Меркулов В.Н. с соавт, 1995, 1996; Философов А.Ю, Зуев B.C., 2000; Brumback R.L. et al, 1990; Ekensperger J, 1990; Carragee E.J. et al, 1991; Roye D.P. et al, 1991; Barfod G, Svendsen R.N, 1992; Biyani A. et al, 1993; Gaur S.C. et al, 1993; Arcliibong A.E, Onuba O, 1996; Case S.L, Hermrikus W.L, 1997; Havronek P, 1997; Shaw
B.A. et al., 1997; Szymanska E, 1997; Reitman R.D. et al, 2001). Эта трудности возраста-
ют с уменьшением возраста больных, так как чем младше ребенок, тем больше воз можность развития у него деформации при нарушении роста травмированного сег мента кости из-за повреждения метаэпифизарной ростковой зоны. С другой сторо ны, детский растущий организм имеет такую особенность, как огромный потенциш остеогенеза с тенденцией к самокоррекции деформации кости, что не всегда учиты вается при выборе метода лечения эпи- и метафизарных переломов и прогнозирова нии их исходов.
Ключевым вопросом лечения до настоящего времени является вопрос об оп ределении показаний к оперативному лечению. Несмотря на наличие большого ко личества методов лечения эпи- и метафизарных переломов у детей, ни один из ни: не является универсальным и не исключает неудовлетворительных исходов лечени (Волков М.В. с соавт., 1978; Миронов СП., 1978,1982; Фищешсо П.Я. с соавт., 198S 1996; Меркулов В.Н. с соавт., 1994, 1995, 1996, 1997, 1998; Сыса Н.Ф., 1998; Тихо миров С.Л. с соавт., 1998; Калабкин А.Ф., 2000; Ippolito Е. et al., 1990; Wilkins К.Е 1990; Sartori Е., Lacomelli G., 1991; Earwaker J., 1992; Yoo C.I. et al., 1992; Combaln A., Suso S., 1996; Ikram M.A. 1996; Rodgers W.B. et al., 1996; Sairyo K. et al., 199" Krum-Moller D. et al., 1999; Ostergard L.L. et al., 2000). Ослошіешія при лечени внутрисуставных переломов у детей возникают гораздо чаще (от 3 до 9 раз), чем пр переломах других локализаций (Ярославцев СИ., 1989, 1991; Амиров О.Э., 199; Знаменский Г.Б., 1991; Шаклычев O.K., 1993; Wind W.M. et al, 2002).
Оценка результатов лечения и исходов эпи- и метафизарных переломов длш ных трубчатых костей у детей также представляет нелегкую задачу, так как резулі тат лечения оценивается в растущем детском организме (Матцис Э.Р. с соавт., 198! Фищешсо П.Я., Попов С.Г., 1998; Овсепян В.А. с соавт., 1999; Bruckner L. et al., 199 Steele J.A., Graham Н.К., 1992; Swischuk L.E., 2001).
Цель работы: улучшение исходов эпи- и метафизарных переломов длишш трубчатых костей у детей на основе разработатюй системы стандартной диффереї цировашюй врачебной тактики на этапах оказания травматологической помощи.
Задачи. 1. Уточнение классификации эпи- и метафизарных переломов длинных трубчата
костей у детей.
-
Оптимизация диапюстиіш и лечения эпи- и метафизариых переломов длинных трубчатых костей.
-
Экспертная оценка методов лечения, ошибок и осложнений эпи- и метафизариых переломов длинных трубчатых костей у детей на этапах оказания травматологической помощи.
-
Разработка программы прогнозирования сроков сращения, ближайших и отдаленных результатов лечения эпи- и метафизариых переломов длинных трубчатых костей у детей.
-
Создание стандартов лечения эпи- и метафизариых переломов длинных трубчатых костей различного віща и локализации у детей разных возрастных групп на этапах оказания травматологической помощи.
Научная новизна и теоретическая значимость Впервые в медицинской науке:
уточнены "слабые места" эпимстафизов длинных трубчатых костей растущего организма у детей возраста от новорожденных до 15 лет;
создана модель чрезмыщелкового перелома плечевой кости;
проведено моделирование чрез- н надмыщелковых переломов плечевой кости различных видов и степеней смещения костных отломков, изучены признаки, определяющие направление смещения отломков;
разработан метод определения направления и величины ротационного смещения костных отломков;
предложены фиксатор для нижней конечности и устройство для выполнения тангенциального рентгеновского снимка коленного сустава;
усовершенствован способ двойного контрастирования для диагностики внутрисуставных повреждений коленного сустава, позволяющий получить достоверную информацию о состоянии суставных поверхностей костей;
уточнена рабочая классификация эпи- и метафизариых переломов длинных трубчатых костей у детей;
разработаны и усовершенствованы методы лечения эпи- и метафизариых переломов проксимального и дистального эпиметафизов плечевой кости, дистальпых
эниметафизов бедрешюй и берцовых костей;
проведена экспертная оценка традиционных и новых методов лечеїшя детей і эпи- и метафизарными переломами длинных трубчатых костей, сроков сращешп переломов, ближайших и отдаленных результатов, ошибок и осложнений на этапа? оказания травматологической помощи; предложен новый подход к оценке результа тов лечения;
предложено прогнозирование сроков сращения, ближайших и отдаленных результатов на основе применения гипотезы врачебных правил;
разработаны стандарты лечения эпи- и метафизарпых переломов длинных трубчатых костей различных видов и локализаций у детей разных возрастных групп нг этапах оказания травматологической помощи;
разработаны компьютерные программы "TRAVMAO", "TRAVMA" і "ТРАВМА - СТАНДАРТ", обеспечивающие хранение и быстрое получение информации о пациенте, выбор по запросу врача оптимального метода лечения конкретного перелома па каждом из этапов оказания травматологической помощи больным прогнозирование ближайшего, отдаленного результатов и исхода перелома при условии выполнения рекомендуемых стандартов врачебной тактики;
создана компьютерная экспертная система, выполняющая задачи выбора оптимальных методов лечения, сроков иммобилизации, оценки и прогнозирования результатов лечения.
Практическая значимость работы
На основе созданной оригинальной системы оказания травматологической помощи детям с эпи- и метафизарными переломами длинных трубчатых костей, внедрения в лечебную практику новых и усовершенствованных методов диагностики, лечения и реабилитации повышена эффективность лечения (на 10,2%) за счет снижения на госпитальном этапе количества ошибок (в контрольной группе в 3 раза, в основной группе - почти в 5 раз) и осложнений (в 2,4 раза, с 6,9% до 2,9%).
Основные положении, выносимые на защиту 1. Предложеішая рабочая классификация эпи- и метафизарпых переломов длинных трубчатых костей у детей уточняет терминологию, способствует правильной формулировке диагноза и ориентирует врача при выборе адекватного метода лечения.
-
Моделирование наиболее часто встречающегося у детей чрезмыщелкового перелома плечевой кости с различными смещениями костных отломков и изучение рентгенограмм модели позволили разработать способ определения направления и величины ротации проксимального отломка.
-
Оптимизация диагностических и лечебных методов обусловила повышение эффективности лечения на госпитальном этапе за счет снижения ошибок и осложнений.
-
Разработанный программный комплекс для ЭВМ ("TRAVMA0" и "TRAVMA") с интерпретацией текстовых данных экспертных оценок методов диагностики и лечения эпи- и мстафизарных переломов длинных трубчатых костей у детей, сроков сращения, ближайших и отдаленных результатов в виде формализованных величин, доступных компьютерному статистическому анализу, позволил создать более o6v сктивную и точную методику прогнозирования результатов лечения и представляется базовым для адаптации компьютерных решений в травматологии.
-
Созданная программа "ТРАВМА - СТАНДАРТ" предназначена для использования в детской травматологии в качестве справочника выбора метода лечения эпи- и мстафизарных переломов длинных трубчатых костей на этапах оказания травматологической помощи в зависимости от вида, локализации и характера переломов, степени смещения костных отломков и возраста больных и обеспечения четкого взаимодействия между амбулаторно-подикдшшческими, госпитальными и реабилитационными медицинскими учреждениями.
Реализация результатов исследования
Новые и усовершенствованные методы диагностики и лечения детей с эпи- и мстафизарными переломами длинных трубчатых костей, стандарты врачебной тактики на этапах оказания травматологической помощи, методика реабилитация травматологических больных, компьютерная программа прогнозирования ближайших и отдаленных результатов внедрены в практику лечебной работы детского травматологического отделения и детского травмнушега 7 ДКБ, детских поликлиник г. Воронежа, а также ЦРБ Воронежской области. Кроме того, они отражены в программах кафедр Воронежской государственной медицинской академии им. Ы.Н. Бурденко:
травматологии и ортопедии ФПК и ППС; хирургии детского возраста; травматоло гаи, ортопедии и военно-полевой хирургии.
Апробация материалов диссертации
Материалы диссертации доложены на конгрессе травматологов-ортопедо; России с международным участием "Новые имплаптаты и технологии в травматоло гии и ортопедии", Ярославль, 2-5 июня 1999 г.; VI съезде травматологов-ортопедо; СНГ, Ярославль, 1993 г.; научно-практических конференциях детских ортопедов травматологов России: Владимир, 23-25 июня 1994 г.; Санкт-Петербург, 1995 г.; Ка зань, 28-30 мая 1996 г.; Старая Русса, 25-27 мая 2000 г.; всероссийской научно практической конференции "Новое в лечении повреждений и заболеваний опорно двигательной системы", Санкт-Петербург - Йошкар-Ола, 1994 г.; региональной на учно-практической конференции "Доказательная медицина", Воронеж, январь 2000 г. юбилейной научно-практической конференции "Актуальные проблемы медицин ской реабилитации в клинике и санаторно-курортных учреждениях", Воронеж, 200 г.; совещаниях детских ортопедов-травматологов России: Геленджик, май 1997 г. і Ростов-на-Дону, сентябрь 1999 г.; симпозиуме детских ортопедов - травматологов Ижевск, 2-5 июня 1998 г.; Всероссийском симпозиуме детских хирургов "Полит равма у детей", Самара, 17-18 апреля 2001 г.; заседаниях общества травматологов і ортопедов г. Воронежа в 1994-2001 г.г.
Диссертационная работа апробирована на объединенной научно-практическоі конференции сотрудников кафедр факультета повышения квалификации и профес сиоиалыюй переподготовки специалистов (ФПК и ППС): травматологии и ортопе дии, педиатрии, хирургии, акушерства и гинекологии, анестезиологии и реанима ции, патанатомии, функциональных методов исследования, физиотерапии и курор тологии, кафедр травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии, детской хи рургии ВГМА им. Н.Н. Бурденко, а также центральной иаучно-исследовательско: лаборатории (ЦНИЛ), 10 мая 2002 г.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 30 научных работ и 4 методические рекомендации, получены 2 авторских свидетельства, 3 патента РФ на изобретения и 10 удостоверегаш на рацпредложения, зарегистрированы 3 компьютерные программы.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 349 страницах машинописного текста и состоит из введения, восьми глав, заключения, выводов н практических рекомендаций. Работа содержит 70 таблиц, иллюстрирована 115 рисунками. Список литературы включает 217 наименований отечественных и 135 иностранных авторов.
