Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I . Современные подходы к эндопротезированию крупных суставов нижних коненчостей при их сочетанных поражениях (обзор литературы) 13
ГЛАВА II. Материал и методы исследования 33
2.1. Характеристика клинических наблюдений ...33
2.2. Методы исследования .37
2.2.1 Клинические исследования ...37
2.2.2 . Методы рентгенологических исследований 46
2.2.3. Статистическая обработка результатов исследования 50
ГЛАВА III. Общая характеристика использованных эндопротезов тазобедренного и коленного суставов. техника их имплантации .. 55
3.1. Тотальный эндопротез тазобедренного сустава 58
3.1.1. Вертлужный компонент эндопротеза тазобедренного сустава
для бесцементной фиксации 59
3.1.2. Бедренный компонент эндопротеза тазобедренного сустава для бесцементной фиксации.60
3.2. Тотальный эндопротез тазобедренного сустава для цементной фиксации 62
3.2.1. Полиэтиленовый вертлужный компонент для цементной фиксации 62
3.2.2. Металлический бедренный компонент 63
3.2.3. Головки эндопротеза тазобедренного сустава ...63
3.3. Тотальные эндопротезы коленного сустава 64
3.3.1. Анатомический (несвязанный) эндопротез коленного сустава .64
3.3.2. Шарнирный эндопротез коленного сустава 66
4 3.3.3. Одномыщелковый менисковый эндопротез коленного сустава .68
3.4. Характеристика использованного костного цемента 69
3.5. Инструменты для имплантации эндопротезов 71
3.5.1. Медицинский инструментарий для имплантации эндопротезов тазобедренного сустава 71
3.5.2. Инструменты для имплантации тотального и одномыщелкового эндопротезов коленного сустава 72
3.6. Техника операции эндопротезирования 73
3.6.1. Техника эндопротезирования тазобедренного сустава 74
3.6.2. Техника тотального и одномыщелкового эндопротезирования коленного сустава .75
3.7. Особенности выполнения эндопротезирования при деструкции тазобедренного и коленного суставов на одной конечности 77
3.8. Основные принципы методик послеоперационного ведения и восстановительного лечения больных 78
ГЛАВА IV. Результаты клинических исследований 81
4.1. Анализ медико-социальных данных обследования больных I
группы 81
4.1.1. Результаты предоперационного обследования больных I группы 83
4.1.2. Клинико-рентгенологическая характеристика больных I группы 87
4.1.3. Клинико-рентгенологическая характеристика тяжести поражений тазобедренных и коленных суставов у больных I группы 89
4.2. Результаты предоперационного обследования больных II
группы .93
4.2.1. Клинико-рентгенологическая характеристика тяжести поражений
коленных суставов у больных II группы 97
ГЛАВА V . Непосредственные исходы и отдаленные результаты эндопротезирования тазобедренных и коленных суставов при их множественной патологии... 101
5.1. Непосредственные исходы и отдаленные результаты хирургического лечения пациентов I группы : 101*
5.1.1. Последовательность эндопротезирования тазобедренных и коленных суставов у больных I группы 101
5.1.2. Непосредственные исходы эндопротезирования у больных I группы 104
5.1.3. Отдаленные результаты лечения больных I группы :...110
5.2. Непосредственные исходы и отдаленные результаты хирургического лечения пациентов II группы 141
5.2.1. Особенности выполнения одновременного эндопротезирования коленных суставов. Непосредственные исходы лечения больных II группы 141
5.2.2. Отдаленные результаты лечения больных II группы 145
5.3. Сравнительный анализ результатов последовательного и одновременного эндопротезирования коленных суставов 154
Заключение. 158
Выводы ...164
Практические рекомендации 166
Библиографический список использованной
Литературы 167
Приложение
186
- Клинические исследования
- . Методы рентгенологических исследований
- Шарнирный эндопротез коленного сустава
- Основные принципы методик послеоперационного ведения и восстановительного лечения больных
Введение к работе
Проблема хирургической коррекции патологии крупных суставов, направленная на восстановление их функции, остается наиболее приоритетной в травматологии и ортопедии (Корнилов Н.В., 1994; Шапиро К.И. с соавт., 1997; Григорьев A.M., 1999; Сабодашевский О.В., 2001). Результаты анализа заболеваемости позволили установить, что от 8 до 12% взрослого населения страдают теми или иными формами заболеваний суставов (Новоселов К.А., 1994; Корнилов Н.В. с соавт., 1995; Корнилов Н.В. с соавт., 1997). Дегенеративно-деструктивные изменения суставного хряща, а зачастую и субхондральной кости на фоне дисплазий, травм, ревматоидных и инфекционных поражений, обменно-гормонального дисбаланса приводят к выраженному нарушению функции суставов и опороспособности конечностей. Наиболее часто оперативные вмешательства выполняются на крупных суставах нижних конечностей (Косинская Н.С., 1961; Дрейер А.Л., Машков В.М., 1981; Шапиро К.И.; 1983, Машков В.М., 1993; Новоселов К.А., 1994; Корнилов Н.В. с соавт., 1995; Hollander, McCarty, 1972; Insall, 1984).
В клинической практике среди всех случаев диагностированного деформирующего артроза на тазобедренный сустав приходится 40-50% (Героева И.Б., Цыкунов М.Б., 1994; Корнилов Н.В., 1997). Это объясняется ранним началом заболевания и быстрым его прогрессированием, частотой двусторонних поражений. Примерно 10% больных страдающих дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренного сустава становятся инвалидами (Шапиро К.И., 1983; Машков В.М., 1993). У 30-40% больных различных возрастных групп поражаются оба тазобедренных сустава (Косинская H.G., 1961; Тощев В.Д., 1980; Ежов Ю.И., 1990).
Дегенеративно-дистрофические заболевания коленного сустава составляют около 40% от всей патологии крупных суставов, при этом инвалидность составляет 13,5%) (Корнилов Н.В., 2000; Сабодашевский О.В., 2001). Кроме того, изменения в тазобедренном суставе часто приводят к развитию дегенеративно-дистрофических изменений коленного сустава, а у 18,1% больных с первичным гонартрозом развивается коксартроз на стороне поражения и у 36,4% - на противоположной конечности (Героева И.Б., Цыкунов М.Б., 1994; Insall, 1984).
Хотя наиболее часто встречается идиопатический деформирующий артроз тазобедренных и коленных суставов, высока частота и вторичных поражений суставов. Ревматоидный артрит уже через 8-12 месяцев после начала заболевания, при суставной или смешанной форме, приводит к деструкции коленных суставов (Дрейер А.Л., Машков В.М., 1981; Насонова В.А., Лайне В., 1983; Hollander, McCarty, 1972). Коленные суставы страдают в среднем у 73-75% больных ревматоидным артритом, тазобедренные -примерно у 3% и в более поздние сроки развития болезни (Дрейер А.Л., Машков В.М., 1981). У пациентов с умеренно выраженной по тяжести патологией двух и более крупных суставов нижних конечностей, трудоспособность и возможность к самообслуживанию снижаются в большей степени, чем у больных с тяжелым поражением только одного крупного сустава (Тощев В.Д., 1980; Гринштейн Е.Я., 1989; Троценко В.В., 1993; Insall, 1984).
В последние годы, благодаря совершенствованию конструкций эндопротезов, опирающихся на детальное изучение анатомии и биомеханики суставов, метод эндопротезирования крупных суставов при различных видах патологии получил широкое распространение, позволив достичь хороших результатов у 90 - 97% оперированных больных, в том числе и при замене нескольких суставов (Панова М.И., 1975, 1977; Дрейер А.Л., Машков В.М., 1981; Айвазян В.П. с соавт., 1991; Абелева Г.М. с соавт., 1995; Новоселов К.А. с соавт., 1996; Войтович А.В. с соавт., 1997; Григорьев A.M., 1999; Корнилов Н.В. с соавт., 2003; Корнилов Н.Н. 2004; Hollander., McCarty., 1972; Insall., 1984; Morrey., 1991; Gudmundsson et al., 1994).
Необходимо отметить, что в нашей стране полиэндопротезирование крупных суставов нижних конечностей не получило широкого распространения, а опубликованные работы об их результатах носят единичный характер, и в большинстве относятся к двустороннему эндопротезированию либо тазобедренных, либо коленных суставов (Тощев В.Д., 1980; Панова М.И. с соавт., 1982; Айвазян В.П. с соавт., 1991; Новоселов К.А. с соавт., 1996; Войтович А.В. с соавт., 1997; Корнилов Н.В. с соавт., 1997; Писклов С.С, Шендеров В.А., 1997; Корнилов Н.В. с соавт., 2003).
В зарубежной литературе деструкция двух, трех или четырех крупных суставов конечностей у одного больного терминологически описывается как «сочетанное поражение суставов». Что же касается последовательности выполнения оперативных вмешательств, то последовательное эндопротезирование суставов через определенный промежуток времени взарубежной литературе обозначается как «многоэтапное эндопротезирование», а эндопротезирование двух суставов на протяжении одной операции - термином «одноэтапное эндопротезирование». Мы считаем, что терминологически более правильно, с учетом сложившихся в отечественной травматологии и ортопедии традиций, пользоваться следующими терминами: «множественная патология суставов» и «последовательное или одновременное эндопротезирование суставов». Считаем необходимым уточнить, что последовательное эндопротезирование подразумевает имплантацию только одного эндопротеза какого-либо сустава за каждую операцию, общее количество которых может быть от двух и более, а одновременное эндопротезирование включает аналогичные вмешательства на двух суставах на протяжении одной операции.
Подводя итог вышеизложенному, можно отметить, что необходимость эндопротезирования двух и более крупных суставов нижних конечностей при различной патологии не вызывает сомнения, хотя остается предметом обсуждения российскими и зарубежными ортопедами. Однако в настоящее время отсутствуют четкие показания к характеру оперативного лечения в зависимости от причины деструктивных поражений суставов, не отработана методика предоперационного планирования и послеоперационного ведения больных. Остается не до конца изученной проблема последовательности выполнения операций эндопротезирования нескольких суставов.
Все это свидетельствует о несомненной актуальности избранной темы исследования, теоретической и практической значимости, что явилось основанием для ее выполнения в качестве научно-исследовательской работы.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Разработать и внедрить в клиническую практику систему последовательного эндопротезирования двух и более крупных суставов нижних конечностей и одновременного эндопротезирования двух коленных суставов у одного больного для улучшения результатов лечения и снижения инвалидности. V
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.
1. Определить нозологические формы, приводящие к" множественной патологии тазобедренных и коленных суставов, а также преимущественную локализацию деструктивного процесса.
2. Определить алгоритм предоперационного обследования больных с заболеванием двух и более суставов.
3. На основании клинического и рентгенологического методов обследования больных с множественной патологией тазобедренных и коленных суставов обосновать рациональную последовательность эндопротезирования этих суставов.
4. Разработать показания и методику одновременного эндопротезирования коленных суставов при их двусторонней патологии.
5. Выработать оптимальную тактику послеоперационного ведения данной категории больных. 6. Оценить непосредственные исходы и отдаленные результаты эндопротезирования при патологии тазобедренных и коленных суставов, выявить возможные осложнения, определить пути их профилактики.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.
Обоснована система последовательного эндопротезирования тазобедренных и коленных суставов у больных с множественной патологией этих суставов.
Определены показания и противопоказания к одновременному эндопротезированию двух коленных суставов за одну операцию.
Установлена наиболее рациональная последовательность
эндопротезирования при деструкции двух, трех или четырех суставов нижних конечностей у одного больного.
Отработана тактика послеоперационного ведения больных, изучены отдаленные результаты.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.
1. Предложена методика комплексного предоперационного обследования, подготовки и планирования операций у больных с множественной патологией тазобедренных и коленных суставов.
2. Определены показания к одновременному тотальному и одномыщелковому эндопротезированию обоих коленных суставов, а так же к последовательному эндопротезированию двух, трех и четырех крупных суставов нижних конечностей.
3. Отработаны методики лечения больных в раннем послеоперационном периоде.
4. Разработаны этапы восстановительного лечения больных после эндопротезирования тазобедренных и коленных суставов. 5. На основании клинического опыта, накопленного в процессе проведения данного исследования, обоснован комплексный подход к оказанию высокотехнологичной специализированной ортопедической помощи больным с множественной патологией тазобедренных и коленных суставов на современном уровне.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.
1. Множественная деструкция тазобедренных и коленных суставов, чаще развивается при остеоартрозе и ревматоидном артрите, чем при прочей патологии крупных суставов.
2. Независимо от характера патологического процесса у больных с заболеванием тазобедренных и коленных суставов развиваются сходные клинические проявления нарушения функции нижних конечностей.
3. В предоперационном периоде необходима тщательная оценка тяжести функциональных нарушений пораженных суставов и всей нижней конечности для решения вопроса о последовательности эндопротезирования этих суставов.
4. У больных молодого и среднего возраста при деструкции обоих коленных суставов целесообразно выполнять одновременное эндопротезирование, что позволяет сократить . продолжительность госпитализации и восстановительного лечения.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.
Основные положения диссертационного исследования доложены на:
- международных конгрессах «Человек и его здоровье», (ноябрь 2002,
2003, 2004 г.г., Санкт-Петербург);
- заседаниях Ассоциации травматологов и ортопедов Санкт Петербурга (январь 2004г., апрель 2006г.); - зональной конференции травматологов-ортопедов Северо-западного региона (октябрь 2004г., Великий Новгород);
- IV Съезде ревматологов Северо-западного региона (сентябрь 2004г., Великий Новгород).
- Всеармейской конференции ревматологов (ноябрь 2005г., Санкт-Петербург).
В открытой печати опубликовано 12 работ в сборниках научных трудов и тематических журналах.
Подана заявка на изобретение «Способ одноэтапного двухстороннего тотального эндопротезирования коленных суставов»
Предложенная нами методика внедрена в практику в отделениях ФГУ «РНИИТО им. Р.Р.Вредена Росздрава».
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ.
Диссертация изложена на 187 страницах текста, в компьютерном наборе. Она включает введение, обзор литературы, четыре главы, в которых обобщены результаты собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации. В текст диссертации включены 57 иллюстраций, 32 таблицы. Библиографический список литературы охватывает 173 источника, из них 64 отечественных и 109 иностранных авторов.
Клинические исследования
Клиническое обследование больных включало в себя уточнение характера жалоб, подробный сбор анамнеза болезни и жизни. Ортопедический осмотр проводили по общепринятой методике (Маркс В.О., 1978; Хегглин, 1991). При изучении жалоб пациента особое внимание уделяли локализации боли, ее характеру и выраженности, а так же ее динамике. При сборе анамнеза уточняли время появления и характер болевого синдрома, динамику его развития и проводимое ранее лечение. Акцентировали внимание на параметрах, характеризующих качество жизни пациента: возможность самостоятельного передвижения, самообслуживания, поездки в городском транспорте. Изучение ортопедического статуса начинали с оценки осанки, наличия искривления позвоночника и перекоса тазового пояса, наличия варусной или вальгусной деформации нижних конечностей. При исследовании походки обращали внимание на ее характер, хромоту, необходимость в средствах дополнительной опоры (костыли, трости или трость), определяли, как пациент садится и встает со стула, поднимается и спускается по лестнице. Осматривали и оценивали функцию суставов по общепринятым методикам, . а у пациентов, страдающих ревматоидным артритом с полисуставной формой, учитывали состояние локтевых, кистевых суставов и суставов стоп (Битхем У.П. с соавт., 1970; Корнилов Н.В. с соавт., 1996). При осмотре пораженных конечностей, в первую очередь, обращали внимание на ось нижних конечностей в положении стоя (с нагрузкой) и лежа на спине. Для выявления деформации и ее выраженности, оценивали правильность контуров, наличие отека в области тазобедренных и коленных суставов, определяли относительное или опорное укорочение конечностей, наличие контрактур. При пальпации определяли локализацию и интенсивность боли, наличие синовита, состояние мягких тканей. Сантиметровой лентой измеряли окружность бедер для определения величины мышечной гипотрофии. Амплитуду активных и пассивных сгибательно-разгибательных и ротационных движений в тазобедренных и коленных суставах определяли стандартным угломером. Оценка связочного аппарата наиболее значимой была для коленных суставов. Состояние передней и задней крестообразных связок коленного сустава определяли по тестам «переднего и заднего выдвижного ящика» и Лахмана, состоятельность боковых связок проверяли приведением или отведением голени при фиксированном бедре под углом сгибания 150 градусов и при полном разгибании.
Для комплексной унифицированной объективной оценки функции коленного сустава до операции и после оперативного вмешательства нами использовалась 100-балльная шкала (Joseph et Kaufman, 1990), включающая в себя оценку следующих параметров: боль (50 баллов), функция (24 балла), амплитуда движений в суставе (14 баллов), деформация конечности (5 баллов), мышечная сила (3 балла), стабильность сустава (4 балла) (табл. 6).
При отсутствии патологических изменений коленный сустав оценивается в 100 баллов, количество баллов уменьшается в зависимости от степени выраженности клинических проявлений деструктивного поражения сустава. Таблица 6 100-БАЛЛЬНАЯ ШКАЛА ОЦЕНКИ ФУНКЦИИ КОЛЕННОГО СУСТАВА БОЛЬ (50 баллов) При ходьбе: - нет боли 35 - незначительная 30 - выраженная 10 - делающая ходьбу невозможной 0 В покое: - нет боли 15 - незначительная 10 - умеренная 5 - сильная 0 ФУНКЦИЯ (24 балла) дистанция ходьбы: - за пределами квартиры не ограничена 6 - за пределами квартиры, но ограничена 4 - только по квартире 1 - не способен к ходьбе 0 Ходьба по лестнице: - нормальная вверх и вниз с поддержкой или без поддержки за перила 6 - шаг на ступеньку во время опоры на перила 4 - на одну ступеньку во время опоры на перила с дополнительным подтягиванием за них 0 Подъём со стула: - может подняться без помощи 6 - может подняться с дополнительной опорой на одну или обе руки 4 - поднимается с трудом при помощи рук 3 - подъём при помощи другого человека 1 - не может подняться даже с чьей-либо помощью 0 Дополнительная опора при ходьбе: - нет 6 - трость иногда (от случая к случаю) 5 - один костыль или трость постоянно 3 - два костыля или не способен ходить 1 АМПЛИТУДА ДВИЖЕНИЙ (14 баллов) Активные и пассивные движения по 7 баллов: - 110 градусов и больше 7 -100 -109 градусов 6 - 90 —-99 градусов 5 - 70 — 89 градусов 3 - меньше 70 градусов 0 ДЕФОРМАЦИЯ (5 баллов) - 0 - 5 градусов 5 - 6 - 15 градусов 3 - 15 градусов и больше О МЫШЕЧНАЯ СИЛА (3 балла) - нельзя преодолеть сопротивление четырёхглавой мышцы 3 - можно преодолеть сопротивление четырёхглавой мышцы. 2 - может совершать активные движения по всей возможной амплитуде 1 - не может совершать активные движения по всей возможной амплитуде О НЕСТАБИЛЬНОСТЬ БОКОВЫХ СВЯЗОК (3 балла) - нет фронтальной нестабильности 3 - небольшая (менее 5 градусов) 2 - умеренная (5-15 градусов) 1 - выраженная (более 15 градусов) О ПЕРЕДНЕ-ЗАДНЯЯ СТАБИЛЬНОСТЬ (1 балл) - стабильный сустав 1 - нестабильный сустав. О ВСЕГО БАЛЛОВ 100 Для комплексной унифицированной объективной оценки функции тазобедренного сустава до операции и после оперативного вмешательства нами использовалась 100-балльная шкала Харриса в модификации РосНИИТО им Р.Р.Вредена. (табл. 7). Таблица 7 Шкала Харриса. I. Боль в тазобедренном суставе (возможно 44 балла): а) - нет или она игнорируется. .44 б) - слабая, случайная боль, не снижающая активности ..40 в) - слабая, не проявляется при средней активности, редко может появиться боль при повышенной нагрузке, иногда требуется прием анальгетиков 30 г) - умеренная боль, терпимая, но обращает на себя внимание, несколько ограничивает обычную работу, может требовать приема анальгетиков 20 д) - выраженная боль, серьезно ограничивающая активность 10 е) - боль, делающая беспомощным, калечащая, боль в постели, приковывает к постели ; 0 П. Функция (возможно 47 баллов). А. Походка (возможно 33 балла): 1. Хромота: а) нет. 11 б) легкая .8 в) умеренная ..5 г) сильная 0 2. Опора: а) нет 11 б) трость для длительных прогулок 7 в) трость большую часть времени .5 г) один костыль. .3 д) две трости .2 е) два костыля. 0 ж) не может ходить пешком 0 3. Преодолеваемое расстояние: а) ходит на неограниченные расстояния 11 б) проходит 6 кварталов 8 в) проходит 2-3 квартала ... 5 г) передвигается только по квартире 2 д) прикован к кровати или инвалидной коляске О В. Активность (возможно 14 баллов): 1. Лестница: а) нормально, без использования перил 4 б) нормально, используя перил. .2 в) любым способом 1 г) невозможно ходить по ступенькам О 2. Носки и обувь: а) надевать носок и зашнуровывать обувь легко 4 б) надевать носок и зашнуровывать обувь с трудом 2 в) невозможно О 3. Сидение: а) комфортно на обычном стуле в течение одного часа 5 б) на высоком стуле пол часа 3 в) невозможно сидеть на стуле любого типа ...О 4
. Методы рентгенологических исследований
Всем больным до операции, непосредственно после операции и через определенные интервалы времени (1, 3, 6, 12 месяцев и далее один раз в год) выполняли рентгенографическое исследование суставов. При деструкции тазобедренных суставов рентгенологическое обследование кроме двух стандартных проекций включало обзорные снимки таза и обоих тазобедренных суставов, а также пояснично-крестцового отдела позвоночника в дух стандартных проекциях. При патологии коленных суставов выполняли рентгенограммы от средней трети бедра до средней трети голени в двух стандартных проекциях, рентгенограмму коленного сустава в аксиальной проекции, рентгенограмму в прямой проекции, в положении пациента стоя (рентгенограмма с нагрузкой), рентгенограмму в боковой проекции с максимально возможным сгибанием и разгибанием голени выполняли по показаниям. Съёмку проводили с центрацией луча на суставную щель. По стандартным рентгенограммам в прямой и боковой проекциях судили о стадии патологического процесса, состоянии костной ткани, взаимоотношениях суставных поверхностей, степени деструкции головки бедренной кости и вертлужной впадины, или мыщелков бедренной и болыиеберцовой костей. Для предупреждения ошибок при рентгенометрии, возникающих за счет проекционного искажения и для подбора необходимого типоразмера эндопротеза, использовали рентгенконтрастную метрическую линейку (Воронцов G.A. с соавт., 1996; Данилова Н.А., Медведев А.П., 1997). При дегенеративно-дистрофических заболеваниях тазобедренных и коленных суставов с кистевидной перестройкой для уточнения локализации и величины кист применялась компьютерная томография или. магнитно-резонансная томография по общераспространенной методике (Шокова О.О., Каземирский В.Е., 1992; Анисимов А.И., Карпцов В.И., 1993; Grimm et al., 1989).
По рентгенограмме коленного сустава в аксиальной проекции судили о тяжести дегенеративно—дистрофических изменений в феморо-пателлярном сочленении (переднем отделе коленного сустава) и наличии подвывиха надколенника. Рентгенограмму коленного сустава в аксиальной проекции выполняли по следующей методике: пациент находился в положении сидя, под коленный сустав подкладывали специально изготовленную шину, контролируя необходимый угол сгибания (160 градусов) в коленном суставе угломером; кассету с плёнкой больной удерживал вертикально, прижимая её к бедру на 10 см выше надколенника, а рентгеновский луч направляли перпендикулярно кассете со стороны голени. При такой методике признаки дегенеративно-дистрофического процесса в коленном суставе выявляются лучше (Куляба Т.А., 1999, Laurin et al., 1979). О степени угловой деформации конечности судили по рентгенограмме в прямой проекции с нагрузкой, измеряя угол между продольными осями бедренной и большеберцовой костей.
При патологии тазобедренного и коленного сустава на одной конечности для правильного определения степени нарушения её оси всем больным выполняли несколько рентгенограмм в прямой проекции от уровня тазобедренного до голеностопного сустава. Суммируя данные этих рентгенограмм, судили о выраженности деформации оси конечности во фронтальной плоскости Анатомическая и механическая оси нижней конечности Анатомической осью бедра считали линию, проходящую через центр диафиза и центр коленного сустава, механической - линию, соединяющую центр головки бедренной кости с центром коленного сустава. Анатомическая и механическая оси голени представляют собой линию, соединяющую центр коленного сустава с центром таранной кости. В норме анатомическая ось бедренной кости с механической осью конечности образует угол равный, в среднем, 6.-7 градусам вальгуса (Николаев JI.IL, 1947; Maquet, 1984). Рентгенограммы в боковой проекции с максимально возможным сгибанием и разгибанием голени позволяли объективно документировать амплитуду движений в коленном суставе. Тяжесть дегенеративно—дистрофического процесса тазобедренных и коленных суставов по результатам клинико-рентгенологического обследования оценивали в соответствии с классификацией Н. С. Косинской (1963), относя её к I, II или III стадии. Деструктивные изменения в костно-хрящевых элементах сустава у больных с ревматоидным артритом по степени тяжести относили к I, II III или IV стадии по классификации Штейнброкера (1965). Асептический некроз головки бедренной кости по степени тяжести относили к I, II, III или IV стадии по классификации Михайловой Н.М., Маловой М.Н. (1982).
Шарнирный эндопротез коленного сустава
При фронтальной нестабильности и грубой деформации мы использовали шарнирные (связанные) эндопротезы коленного сустава «Феникс» или «W. Link». Этот эндопротез состоит из бедренного и большеберцового компонентов с шарнирным соединением (рис. 11). Бедренный компонент включает суставную площадку, повторяющую форму мыщелков с шарниром и стержень (ножку). Болыпеберцовый компонент состоит из платформы, на которой крепится вкладыш из полиэтилена, и стержня (ножки). Кзади от центра платформа имеет цилиндрическое углубление, в котором фиксируется «стаканчик» с полиэтиленовой прокладкой. Металлический стержень шарнира бедренного компонента вставляется в «стаканчик» большеберцового компонента, обеспечивая фронтальную и переднезаднюю стабильность сустава. Рис.11. Шарнирные эндопротезы коленного сустава а. эндопротез коленного сустава «Феникс» б. эндопротез коленного сустава «W.Link» 3.3.3. Одномыщелковый менисковый эндопротез коленного сустава. Применяемые нами одномыщелковые менисковые эндопротезы коленного сустава производства Biomet Merck Ltd. (Великобритания), состоят из трёх компонентов: бедренного, болыпеберцового и подвижного вкладыша (рис. 12). Бедренный компонент изготовлен из стального кобальтохромового сплава, он имеет сферическую форму, с изгибом в сагиттальной плоскости по одному радиусу. Его суставная поверхность полированная, а контактирующая с костью - шероховатая, с короткой ножкой.
Форма болыпеберцового компонента соответствует контурам мыщелка большеберцовой кости. Плоская верхняя поверхность болыпеберцового компонента отполирована, а на шероховатой нижней располагается короткая интрамедуллярная ножка в виде киля. Подвижный полиэтиленовый вкладыш выполнен из сверхвысокомолекулярного полиэтилена, с плоской нижней поверхностью и вогнутой верхней, полностью конгруэнтной бедренному компоненту. Одномыщелковый менисковый эндопротез коленного сустава является полностью несвязанным, то есть без конструктивно заложенного ограничения подвижности вокруг какой-либо из осей движения, и имитирует комбинацию качения и скольжения при сгибательно-разгибательных движениях, что максимально приближает его функционирование к кинематике и биомеханике нормального коленного сустава. Стабильность коленного сустава после одномыщелкового менискового эндопротезирования обеспечивается крестообразными и коллатеральными связками, правильное натяжение которых восстанавливается во время операции. Рис. 12. Одномыщелковый менисковый эндопротез коленного сустава: а - бедренный компонент; б - подвижный вкладыш; в - болынеберцовый компонент. 3.4. Характеристика использованного костного цемента. Для стабильной фиксации компонентов эндопротеза при тотальном и одномыщелковом эндопротезировании тазобедренных и коленных суставов мы использовали костный цемент производства различных фирм («Полакрис» изготовитель Hi ill «Феникс», Россия, «Palamed» G 40 «Merck Biomaterial», Германия и т.д.) (рис 13, 14).
Каждый из них представляет композитный материал на основе акриловых мономеров и сополимеров. Все они пластичны и рентгенконтрастны, имеют высокую прочность на сжатие и изгиб, хорошую адгезию, соответствуя по этим параметрам требованиям международного стандарта (ISO). Стерилизуются гамма-лучами или окисью этилена. Рис. 13. Костный цемент "Полакрис". Рис. 14. Костный цемент «Palamed» Время и степень полимеризации цементов зависят от температуры воздуха в операционной (табл. 11). Учитывая общее токсическое и местное термическое воздействие метилметакрилата на биологический объект, анестезиолог должен быть предупрежден о предстоящем применении цемента. Наиболее частыми осложнениями, которые встречаются при использовании костного цемента, являются снижение артериального давления, нарушение частоты пульса, жировая эмболия, остановка сердечной деятельности, известные под общим термином «имплантационный синдром», для их предотвращения необходимо избегать гиповолемии, добиться стабилизации артериального давления и частоты пульса (Корнилов Н.В. с соавт., 1997).
Основные принципы методик послеоперационного ведения и восстановительного лечения больных
При отсутствии сгибательной контрактуры в коленном суставе эндопротезирование начинали с тазобедренного сустава. Эндопротезирование коленного сустава во вторую очередь, через 3-6 месяцев после первой операции, выполняли с обязательным соблюдением двух правил: - осуществляя релиз коленного сустава и имплантацию протеза, не допускали максимального сгибания бедра в тазобедренном суставе, тем самым, предотвращая вывихивание головки эндопротеза из искусственной вертлужнои впадины; - при установке резекторного блока для бедренной кости применяли экстрамедуллярный или короткий интрамедуллярный направитель, т.к. стандартный интрамедуллярный направитель упираясь в ножку эндопротеза тазобедренного сустава, не позволял правильно установить резекторный блок. При наличии выраженной сгибательной контрактуры в коленном суставе в первую очередь выполняли эндопротезирование этого сустава. Во время эндопротезирования тазобедренного сустава во вторую очередь, особо внимательно относились к протезированному коленному суставу. Для предотвращения повреждения связочного аппарата и миграции бедренного или- большеберцового компонентов эндопротеза не допускали чрезмерных нагрузок на коленный сустав. Основными задачами послеоперационного лечения больных обеих групп являются: 1) коррекция гомеостаза; 2) профилактика болевого синдрома; 3) предотвращение тромбоэмболических . осложнений (тромбоз и тромбофлебит глубоких вен, тромбоэмболия ветвей легочной артерии); 4) минимизация риска развития инфекционных осложнений; 5) максимально ранняя активизация пациента; Конструкции применяемых нами эндопротезов тазобедренного и коленного суставов позволяют начинать функциональную реабилитацию в раннем послеоперационном периоде. В зависимости от общего состояния пациента, наличия сопутствующей патологии, степени выраженности исходных функциональных нарушений оперированной конечности хирург совместно с врачом-физиотерапевтом и методистом ЛФК выбирает индивидуальную тактику послеоперационного ведения для каждого больного. Принципиально мы рекомендуем придерживаться тактики максимально ранней активизации больных. Вставать и ходить с дополнительной опорой на костыли, начинать активные движения в оперированных суставах, постепенно увеличивая амплитуду движения (без выраженных болевых ощущений в области сустава) пациентам разрешали со вторых суток. Швы снимали на 14 сутки. Через 3 недели после операции разрешали полную нагрузку на оперированную конечность, рекомендуя пользоваться дополнительной опорой на трость. При эндопротезировании тазобедренных суставов с бесцементной фиксацией ходьбу с дополнительной опорой на костыли рекомендовали до 3-х месяцев. Больным, которым выполнено одновременное эндопротезирование коленных суставов ходьбу с дополнительной опорой на костыли рекомендовали в течение 4-6 недель, с последующим использованием трости до 6 месяцев. Пациентам с выраженным остеопорозом мы рекомендовали пользоваться тростью в течение года.
Физиотерапевтическое лечение в раннем послеоперационном периоде направлено на создание обезболивающего и противовоспалительного эффектов. После снятия кожных швов пациент приступает к занятиям лечебной физкультурой, к миостимулирующим и улучшающим локальный кровоток электрофизиопроцедурам, получает массаж, гидромассаж, лазеротерапию, водные процедуры. Особое внимание уделяется повышению тонуса мышц бедра и голени (Воронович И.Р., Воронович А.И., 1997).
Больные, перенесшие эндопротезирование одного сустава, выписываются из стационара на 15-20 сутки после операции. Больные, которым выполнено одновременное двустороннее эндопротезирование коленных суставов - на 16-25 сутки. Все больные выписываются для продолжения амбулаторного лечения в реабилитационные центры или поликлинику по месту жительства. Коррекция массы тела, полноценное сбалансированное питание, санаторно-курортное лечение необходимы, чтобы закрепить положительный эффект послеоперационной реабилитации.
