Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Современные аспекты дианостики и лечения остеомиелита бедренной кости, развишегося после интрамедуллярного остеосинтеза 11
ГЛАВА 2 Общая характеристика клинических наблюдений 36
ГЛАВА 3 Методы исследования иполученные результаты 48
3.1. Бактериологический метод 48
3.2. Реовазография 49
3.3. Рентгенологические методы исследования 52
3.3.1. Обзорная рентгенография 53
3.3.2. Напряженная фистулография 57
3.3.3. Остеофлебография 65
3.4. Компьютерная томография 67
3.5. Морфология бедренной кости при хроническом остеомиелите после интрамедуллярного остеосинтеза 74
ГЛАВА 4 Хирургическое лечение больных хроническим остеомиелитом бедренной кости, развившимся после интрамедуллярного остеосинтеза 90
4.1. Обоснование хирургической тактики и объема оперативного вмешательства 90
4.2. Предоперационная подготовка больных 93
4.3. Оперативное лечение 95
4.4. Ведение послеоперационного периода 121
ГЛАВА 5 Результаты лечения больных хроническим остеомиелитом бедренной кости после интрамедуллярного остеосинтеза 127
5.1. Ближайшие результаты лечения 127
5.2. Отдаленные результаты лечения 128
Заключение 134
Выводы 139
Практические рекомендации 140
Список литературы 141
- Общая характеристика клинических наблюдений
- Обзорная рентгенография
- Обоснование хирургической тактики и объема оперативного вмешательства
- Отдаленные результаты лечения
Введение к работе
Актуальность работы
Постоянное развитие и совершенствование лечения травм опорно-двигательного аппарата привело к появлению многих методов оперативного лечения переломов длинных костей, среди которых одним из важнейших и распространенных является интрамедуллярный остеосинтез (Дубров Я.Г., 1972; Сиваш К.М. 1979; Охотский В.П. с соавт., 1988; Бойков В.П. с соавт., 1997; KuntcherG., 1962; Rothwell A.G., 1982; MullerM.E. et al., 1990; Nowotarski P.J. et al., 2001).
Наиболее часто интрамедуллярный остеосинтез применяется при переломах диафиза бедренной кости благодаря анатомическим особенностям этого сегмента, а постоянное совершенствование метода, разработка и внедрение новых типов фиксаторов значительно расширило показания к его выполнению.
Однако, возрастающая хирургическая активность при лечении многих типов переломов, использование различных металлоконструкций, увеличивающее потенциальные возможности инфицирования, широкое распространение антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов, снижение иммунной резистентности макроорганизма, а также допущенные ошибки при лечении, число которых доходит до 35 % (Медведев Г.В., 1990; Кузьменко В.В. с соавт., 1992; Сидорова Г.В. с соавт., 2000), в настоящее время привели к повышению количества гнойных осложнений, наиболее тяжелым из которых является остеомиелит (Каштан А.В. с соавт., 1985; Лин-никС.А., 1988; Лезвинский Я.С., 1989; Ангельский А.А., 1995; Виноградов В.Г., 2000; Green S.A. et al., 1987).
Среди всех осложнений при оперативном лечении закрытых переломов остеомиелит занимает первое место (Балакина B.C., 1976), а по локализации, частоте и неудовлетворительным результатам лечения среди гнойных ос-
5 ложнений после скелетной травмы второе место занимают больные остеомиелитом бедренной кости (КапланА.В. с соавт., 1985; Лезвинский Я.С., 1989; Никитин Г.Д. с соавт., 2000; MullerK.N. et al., 1982). Как осложнение открытого интрамедуллярного остеосинтеза, остеомиелит развивается в 3,4-5,1 % случаев, при закрытом интрамедуллярном остеосинтезе - в 0,65-1 % случаев, что связано с меньшей травматичностью данного способа введения фиксатора (Охотский В.П., СувалянА.Г., 1988; Фаддеев Д.И., 1998; Babin S.R. et al., 1981; MaatzR., 1983). Среди инвалидов с гнойной патологией костей и суставов больные с посттравматическим остеомиелитом бедренной кости составляют до 18,7 % и у 46,2 % его причиной является оперативное лечение переломов (Житницкий Р.Е. с соавт., 1989). Ряд авторов отмечают устойчивую тенденцию роста количества послеоперационного остеомиелита среди хронического остеомиелита других этиопатогенетических групп, отмеченную в последние годы (Никитин Г. Д. с соавт., 1990,2000).
В то же время, медицинская реабилитация пациентов с этой тяжелой патологией, направленная на уменьшение или снятие группы инвалидности в условиях специализированного центра, дает положительный эффект лишь в 45 % случаев (Кузнецова Н.Л. с соавт., 2000).
Лечение остеомиелита бедренной кости, развившегося после интрамедуллярного остеосинтеза, в настоящее время осуществляется комплексом лечебных мероприятий, основу которого составляет хирургическая санация некротически-гнойного очага (ХомичИ.И., 1977; КапланА.В. с соавт., 1985; Житницкий Р.Е. с соавт., 1989; Агаджанян В.В. с соавт., 1991; Амирасла-нов Ю.А. с соавт., 2000; Виноградов В.Г., 2000; Никитин Г.Д. с соавт., 2000; Muller K.N. et al., 1982; Lortat-Jacob A. et al., 1988; Kim S.G. et al., 2001). В последние десятилетия сделаны значительные успехи в совершенствовании технологий лечения больных с данной патологией. Продолжается совершенствование традиционных и дальнейшая разработка новых методов хирургической санации гнойно-некротических очагов, диагностических методов
оценки распространенности и характера воспалительного процесса, противовоспалительной и антибактериальной терапии. Это позволяет добиться удовлетворительных результатов при лечении больных послеоперационным остеомиелитом различной локализации в 89,3 % случаев (Линник С.А., 1988).
Однако, следует отметить, что особые трудности возникают при лечении больных с распространенными формами остеомиелита бедренной кости, которые зачастую возникают как осложнение интрамедуллярного остеосинтеза (Житницкий Р.Е. с соавт., 1989; Фаддеев Д.И., 1998; Виноградов В.Г., 2000; Никитин Г.Д. с соавт., 2000; Green S.A. et al., 1987). До настоящего времени нет единого мнения об объеме хирургической санации гнойно-некротического очага в зависимости от распространенности процесса (Агаджанян В.В. с соавт., 1993; Грицай Н.П. с соавт., 1994; Никитин Г.Д. с соавт., 2000; Клю-шинН.М. с соавт., 2002; Hildebrandt G., 1979). Не определены преимущественные способы фиксации при несросшихся переломах и ложных суставах (Марков Б.И., 1987; БабошаВ.А. с соавт., 1991; Амирасланов Ю.А. с соавт., 1991; Ангельский А.А., 1995; Barbarossa V. et al., 2001), а также способы дополнительной фиксации при задержке консолидации на фоне хронического остеомиелита при наличии интрамедуллярного фиксатора (Драчук П.С. с соавт., 1986; Житницкий Р.Е. с соавт., 1989).
Для обеспечения радикализма хирургической санации очага при хроническом остеомиелите вообще, и при остеомиелите бедренной кости после интрамедуллярного остеосинтеза в частности, важное значение имеет определение распространенности некротически-гнойного процесса в пораженном сегменте. Существующие методы диагностики широко освещены в современных исследованиях, посвященных остеомиелиту (Рейнберг С.А., 1964; Турецкая В.И. с соавт., 1972; Уразильдеев З.И. с соавт., 1975; Канор-скийИ.Д., 1983; Линник С.А., 1988; Виноградов В.Г., 2000; ДевятоваТ.А. с соавт., 2000; Никитин Г.Д. с соавт., 2000; Кутин А.А. с соавт., 2000; Долгано-ваТ.И. с соавт., 2001; GratzS. et al., 2001; Kaim А.Н. et al., 2002; Meller J. et
7 al., 2002). Однако лишь в отдельных работах проводится сопоставление полученных при консервативном обследовании данных с результатами гисто-топографических исследований операционного материала (Житницкий Р.Е. с соавт., 1989; Аранович A.M. с соавт., 1996; Виноградов В.Г., 2000.).
Эти обстоятельства определили выбор темы исследования. Кроме того, гнойные поражения бедренной кости, развившиеся после интрамедуллярного остеосинтеза являются не только медицинской, но и социальной проблемой, поскольку приводят к инвалидизации значительного количества больных с данной патологией.
Цель исследования
Разработать патогенетически обоснованную комплексную методику хирургического лечения больных хроническим остеомиелитом бедренной костщ развившимся после интрамедуллярного остеосинтеза и оценить ее клиническую эффективность.
Задачи исследования:
Определить закономерности распространения некротически-гнойного процесса в кости при инфекционных осложнениях интрамедуллярного остеосинтеза переломов диафиза бедра.
Разработать технологию хирургической санации обширных некротически-гнойных очагов у больных хроническим остеомиелитом бедренной кости, развившимся после интрамедуллярного остеосинтеза.
Определить тактику лечения больных с инфекционными осложнениями интрамедуллярного остеосинтеза переломов диафиза бедра при задержке или отсутствии консолидации.
Изучить эффективность предложенного комплексного метода лечения больных хроническим остеомиелитом бедренной кости, развившимся после интрамедуллярного остеосинтеза.
8 Материал и методы исследования
В основу данной работы положены клинические наблюдения и результаты лечения 44 больных хроническим остеомиелитом бедренной кости, развившимся после интрамедуллярного остеосинтеза в возрасте от 17 до 55 лет, которым проводилось комплексное лечение в ГУ НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН в период с 1987 по 2002 гг. Практически все больные лечились и находились под наблюдением автора. В работе использованы клинический, лабораторный, рентгенологический, в том числе и компьютерная томография, бактериологический, электрофизиологический, морфологический методы исследования, а также методы математической статистики.
Положения, выносимые на защиту
Хронический остеомиелит бедренной кости, развившийся после интрамедуллярного остеосинтеза, характеризуется патологической перестройкой кости с формированием основного некротически-гнойного очага в области перелома и тканей, содержащих резервы нагноения на всем протяжении контакта кости с интрамедуллярным штифтом.
Предлагаемая технология хирургической санации, заключающаяся в удалении основного очага поражения и резервов нагноения, обеспечивает высокую эффективность лечения больных хроническим остеомиелитом бедренной кости, развившимся после интрамедуллярного остеосинтеза.
Резекция кости изнутри из минимального операционного доступа позволяет достичь необходимой радикальности оперативного вмешательства и уменьшает сроки стационарного лечения больных остеомиелитом бедренной кости, развившимся после интрамедуллярного остеосинтеза.
Научная новизна
На основании изученного клинического материала дан анализ причин возникновения и рецидивов хронического остеомиелита бедренной кости, раз-
9 вившегося после интрамедуллярного остеосинтеза в зависимости от различных способов лечения. Впервые установлено, что у больных хроническим остеомиелитом бедренной кости, развившимся после интрамедуллярного остеосинтеза, происходит патологическая перестройка кости на всем протяжении ее контакта с интрамедуллярным штифтом, характеризующаяся формированием основного очага поражения и тканей, содержащих резервы нагноения.
На основании этого разработана технология оперативного удаления обширных некротически-гнойных очагов и тканей, содержащих резервы нагноения с использованием минимального операционного доступа, обеспечивающая радикальную санацию при минимальной травматизации сохранившегося периостального источника кровоснабжения ("Способ лечения субтотального посттравматического остеомиелита бедренной кости при сросшемся переломе", патент РФ № 1718870; "Устройство для обработки костной ткани", патент РФ № 2109490).
Определена тактика лечения при замедленной консолидации переломов бедренной кости, осложненных хроническим остеомиелитом, заключающаяся в применении аппаратов внешней фиксации после радикальной санации пораженной кости, позволяющая достичь сращения при ремиссии хронического воспалительного процесса.
Практическая значимость работы заключается в том, что использование разработанной комплексной методики лечения больных хроническим остеомиелитом бедренной кости, развившимся после интрамедуллярного остеосинтеза, обеспечивает положительные отдаленные результаты лечения у 93,2% оперированных больных, позволяет добиться снижения группы инвалидности у 67,6 % и снятия группы инвалидности у 20,6 % пациентов. Уменьшение травматизации сохранившегося периостального источника кровоснабжения при использовании минимального операционного доступа для обширной резекции кости изнутри позволяет уменьшить сроки закрытия послеоперационной остаточной полости и сроки стационарного лечения больных.
10 Внедрение результатов работы
Разработанный способ лечения хронического остеомиелита бедренной кости с распространенным ее поражением после интрамедуллярногого остео-синтеза внедрен в работу ряда лечебных учреждений: травматологического отделения Иркутской городской клинической больницы № 3; отделения последствий травм, осложненных гнойной инфекцией ГУ НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН.
Научные положения диссертации использованы в лекционном курсе, практических и семинарских занятиях со слушателями кафедры травматологии и ортопедии Иркутского ГИУВа, кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Иркутского Государственного медицинского университета.
Апробация работы
Основные материалы диссертации доложены на заседаниях Байкальского научно-практического общества травматологов-ортопедов (Иркутск, 1990, 1991, 1993, 1999, 2003), на международной научной конференции "Крымские вечера" (Ялта, 1996).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 11 работ, в том числе получено 2 патента на изобретения РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 167 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы. Работа иллюстрирована 17 таблицами и 66 рисунками. Библиография включает 235 источников, из них 174 отечественных и 61 зарубежных авторов.
Общая характеристика клинических наблюдений
Другой тип дренажных систем (одноконцевые трубчатые дренажи или резиновые выпускники), основанных на массивной экссудации из раны -также не обеспечивает полноценного дренирования (Каншин Н.Н., 1981; Weise К. et al., 1982).
В настоящее время наиболее широкое применение в лечении больных с остеомиелитом нижних конечностей, эффективным и простым в применении является закрытое ведение послеоперационной раны с использованием при-точно-отточного промывного дренажа. Совершенствованию методик дренирования послеоперационных полостей и устройств для его осуществления, а также изучению эффективности различных промывных жидкостей посвящено множество работ (Шумилкина Е.И., 1981; Каплан А.В. с соавт., 1985; Ангельский А.А., 1995; Клюквин И.Ю. с соавт., 1996, 1997; Акжигитов Г.Н. с соавт., 1998; Виноградов В.Г., 2000; Bansal V.P. et al., 1988). Терапевтический эффект такого дренажа основан на механической очистке очага, а также на непрерывном разбавлении бактериальной суспензии в отделяемом раны (Кузин М.И. с соавт., 1981; ЛуцевичЭ.В. с соавт., 2000; KlemmK., 1970). Н.Н. Каншин на основании многочисленных разработок сделал вывод, что на первое место при таком дренировании выдвигается фактор механической очистки ран, в то время как состав вводимого раствора имеет меньшее значение (Каншин Н.Н., 1981, 1985, 1986). Адекватное дренирование послеоперационных ран при лечении хронического травматического остеомиелита играет существенную роль в исходе заболевания. Однако, до настоящего времени нет единого мнения о необходимой длительности дренирования и сроках удаления дренажа. Ряд авторов считает, что дренажи нецелесообразно держать в ране более 10 суток, ориентируясь на отсутствие роста микрофлоры в промывной жидкости (Кузин М.И. с соавт., 1981; Агафонов И.А., 1982). Другие авторы предлагают осуществлять проточно-промывное дренирование раны 3 недели, а иногда до 2 месяцев и более. Более достоверной является методика определения срока удаления дренажа, основанная рентгенконтраст-ном определении объема послеоперационной остаточной полости. Контрастное исследование выполняется через внутрикостный дренаж с третьей недели с момента операции. Показанием к удалению дренажа является распространение контраста лишь в просвете дренажной трубки и в небольшом пространстве (2-3 мм вокруг нее) (Житницкий Р.Е. с соавт., 1989; Виноградов В.Г., 2000).
В послеоперационном периоде, как и при предоперационной подготовке больных с посттравматическим остеомиелитом значительное место отводится консервативным методам лечения, направленным на восстановление нарушенных функций организма пациента и дополнительную санацию патологического очага. Это прежде всего, антибактериальная и противовоспалительная терапия, которая дополняет механическую санацию пораженного сегмента (ХомичИ.И., 1977; ЛыткинМ.И. с соавт., 1986; Никитин Г.Д с соавт., 2000; Di Nola et al. 1985; Inthorn D. et al. 1986; Imhoff et al. 1988). В последнее время продолжаются поиски менее токсичных и более эффективных по своему действию антибактериальных препаратов, а также совершенствование существующих методов химиотерапии (Войтович А.В. с соавт., 2000; Уразгильдеев З.И. с соавт., 2000; Fitzgerald R.H. 1983; Quell М. et al., 1986). Свое дальнейшее развитие получают методы регионарного введения хими-опрепаратов. Среди них особого внимания заслуживают внутрисосудистые способы подведения лекарственных веществ к патологическому очагу. В настоящее время наиболее эффективным признан внутриартериальный метод антибактериальной терапии (Махсон Н.Е. с соавт., 1979; Агаджанян В.В. с соавт., 1985; Каплан А.В. с соавт., 1985). При развитии данного метода в дальнейшем были уточнены механизмы его воздействия и оптимизированы способы его применения (Геворкян Э.М., 1971; Канорский И.Д. с соавт., 1972). Лекарственные вещества в неизменном активном виде доставляются непосредственно к патологическому очагу, не оказывая значительного токсического и аллергизирующего действия на организм больного, не инактиви-руясь в печени и легких при циркуляции. В результате этого в кровотоке пораженной конечности создается концентрация препарата, в несколько раз превышающая концентрацию в общем кровотоке (Горячев А.Н. с соавт., 1970; Барский А.В. с соавт., 1972). Это дает возможность использовать меньшие дозы препарата при достижении клинического эффекта, создает предпосылки для эффективного проникновения препарата в гнойно-воспалительный очаг (Гостищев В.А. с соавт., 1975; Сытин Л.В. 1976; Мах-сон Н.Е. с соавт., 1979; Quantiliani R., 1984). При использовании внутриарте-риального пути введения химиопрепаратов сохраняется возможность использования различных комбинированных инфузионных сред. В состав инфузата входят препараты, снимающие спазм сосудов, устраняющие микротромбозы, улучшающие микроциркуляцию в сегменте (Казарезов М.В. с соавт., 1983; Беляева А.А. с соавт., 1987). В последнее время многими авторами проводится поиск оптимальных химиопрепаратов для внутриартериальной химиотерапии (Агаджанян В.В., 1979; Агаджанян В.В. с соавт., 1990; Горячев А.Н. с соавт., 1978; КапланА.В. с соавт., 1985; Бобров М.И. с соавт., 2000; Pfisterer М. et al. 1989; Vo N.M. et al., 1989).
Важным компонентом в лечении посттравматического остеомиелита является стимуляция и коррекция собственных защитных сил организма, направленных на борьбу с микрофлорой. При этом используют как активную, так и пассивную иммунизацию больных (УсиковВ.Д., 1989; БазановаЭ.В. с соавт., 1989;. Александров В.Н., 1991; Вольф В.Е., 1992; Ермолович Е.Ю. с соавт., 1992; Колесников А.П. с соавт., 1992; Белохвостикова Т.С с соавт., 2001). В последние годы внимание экспериментаторов и клиницистов привлечено к таким иммунологическим препаратам, как тималин, т-активин, миелопид, интерферон, ронколейкин и др., которые действуют непосредственно на механизмы, принимающие участие в развитии иммунного ответа (Александров В.Н., 1991; Ерохов А.Н. с соавт., 1991; Вольф В.Е., 1992; Кир-дей Е.Г. с соавт., 1999; Ангельский А.А. с соавт., 2000). Продолжается изучение неспецифических методов воздействия на иммунную систему, таких, как различные методы дезинтоксикации, полноценное парентеральное и энтеральное питание, применение витаминов, биостимуляторов (Краснов А.Ф., 1982; Грицай Н.П., 1983).
Обзорная рентгенография
Оценку состояния регионарного кровотока в пораженном сегменте проводили с помощью реовазографии. Исследования, проведенные многими авторами, доказывают целесообразность этого метода при повреждениях и заболеваниях конечностей и, в частности, при остеомиелите (Горячев А.Н. с соавт., 1976; Агаджанян В.В., 1979, 1990; Щуров В.А., 1984; Калашников В.В., 1984; Житницкий Р.Е. с соавт., 1989; Арсентьева Н.И. с соавт., 1991; ЗенковР.Л. с соавт., 1991; Чевардин А.Ю. с соавт., 1996; Бобров М.И. с со авт., 2000; Виноградов В.Г., 2000). Для оценки реограммы наиболее часто используется реографический индекс (РИ) - амплитуда систолической волны. Для определения изменений объемного кровотока сравнивали реографический индекс, полученный при обследовании пораженного бедра с аналогичным показателем, измеренным на симметричном участке здоровой конечности. Запись проводилась в экранированной камере при температуре помещения 19-21 С на аппарате РГ-4-01 с регистрацией кривых на самописце. Положение больного горизонтальное. Свинцовые электроды с марлевой прокладкой в 3-4 слоя, смоченной физиологическим раствором, накладывались на конечность таким образом, чтобы пораженный сегмент располагался между ними. Запись производилась как на здоровой, так и на больной конечностях с установлением электродов на симметричных участках. После записи реовазографической кривой измеряли величину калибровочного сигнала, а также амплитуду реограммы в миллиметрах. Вычисляя отношение калибровочного сигнала к величине амплитуды реограммы, определяли реографический индекс на обеих конечностях. Принимая за 100 % величину реографи-ческого индекса здоровой конечности, мы определяли, насколько изменен кровоток в ту или иную сторону на больной конечности.
Анализируя данные таблицы, необходимо отметить, что отсутствие изменений регионарного кровотока в пораженном сегменте определялось лишь у 7 (15,9 %) больных обеих групп. При этом у больных I группы при наличии штифта в костномозговом канале при развившемся остеомиелите изменений не отмечено лишь у 2 (10,5 %), а во II группе при отсутствии штифта и продолжающемся остеомиелите - у 5 (20 %) больных. Снижение объемного кровотока определялось у 34 (77,3 %) больных в обеих группах. При этом наиболее значительное снижение регионарного кровотока в пораженном сегменте (свыше 40%) наблюдалось у 5 (26,3 %) больных I группы и только у 2 (8 %) больных II группы. Это объясняется длительностью некротически-гнойного процесса и нагрузкой на пораженный сегмент и всю конечность.
Данные реовазографии в зависимости от длительности заболевания приведены в таблице 8. Анализируя данные таблицы 9, необходимо отметить прослеживающуюся зависимость изменения объемного кровотока от величины нагрузки на пораженную конечность. Наиболее грубые изменения кровотока в пораженном сегменте, преимущественно в сторону его уменьшения, отмечаются при отсутствии или при нагрузке на пораженную конечность менее 50 % от массы тела. При нагрузке от 50 до 100 % отмечается тенденция к нормализации объемного кровотока в пораженном сегменте.
Таким образом, регионарный кровоток в пораженном сегменте находится в прямой зависимости от длительности заболевания и величины нагрузки на поврежденный сегмент и всю конечность.
Рентгенологическое обследование заключалось в обзорной рентгенографии, дозированной напряженной фистулографии и остеофлебографии пораженного бедренного сегмента. При необходимости выполняли обзорную рентгенографию симметричного не пораженного сегмента.
Рентгенограммы выполнялись в двух взаимно перпендикулярных плоскостях (прямой и боковой проекциях) согласно приказу № 129 от 29.04.80 об упорядочении рентгенологических обследований, а при необходимости и в косых проекциях. Все исследования проводились в специальном кабинете, отвечающем требованиям ГОСТа на аппаратах Diagnomax MS-125 (производство ГДР) и EDR-750 (Венгрия) при напряжении 70-80 кВ и фокусном расстоянии до изучаемого объекта 100 см, экспозиции 12 тАхс.
Для объективизации рентгенологических данных использовали визуальную описательную картину теневого изображения формирующейся костной ткани во всех группах исследуемых одним высококвалифицированным врачом-рентгенологом.
По обзорным рентгенограммам определяли состояние регенерации в зоне перелома, выраженность и распространенность периостальной реакции, деформация костномозгового канала, склероз костной ткани, наличие очагов деструкции костной ткани и внутрикостных полостей, крупных секвестров.
Рентгенологическая картина изменений бедренной кости при хроническом остеомиелите после интрамедуллярного остеосинтеза у больных с различной длительностью течения процесса на первый взгляд представляется довольно разнообразной, поскольку отражает воздействие на кость многих травмирующих факторов, описанных выше. Однако при детальном анализе она имеет ряд сходных признаков, отмеченных у больных в обеих группах.
При длительности некротически-гнойного процесса до 6 месяцев при наличии интрамедуллярного штифта на обзорных рентгенограммах определяется периостальная реакция, составляющая до 1/3 толщины компактной кости и распространенная от основания большого вертела до мыщелков бедра и более выраженная по внутренней поверхности кости. При консолидации перелома определяется резорбция концов отломков и обширный периосталь-ный регенерат, охватывающий концы отломков по всему периметру кости или на отдельных участках (как правило, по внутренней и задней поверхностям кости). При задержке консолидации перелома определяется слабовыра-женный склероз концов отломков, периостальныи регенерат практически отсутствует (рис. 5,6).
Обоснование хирургической тактики и объема оперативного вмешательства
Анализ анамнестических, клинических данных, сопоставление их с данными лабораторных методов исследования, рентгенологической и морфологической картиной хронического остеомиелита бедренной кости после интрамедуллярного остеосинтеза при наличии штифта и после его удаления позволяет определить объем хирургической санации и основные положения тактики оперативного лечения больных с этой тяжелой патологией на разных этапах развития хронического процесса.
Сопоставление рентгенологической и морфологической картины, полученной при обследовании у больных хроническим остеомиелитом при наличии интрамедуллярного штифта длительностью от 4,5 месяцев до 2,5 лет и после его удаления с длительностью процесса от 1 года до 9,5 лет показало, что уже к 4,5 месяцам отмечается перестройка различных отделов бедренного сегмента, характерная для хронического остеомиелита, на всем протяжении контакта со штифтом. Некротически-гнойный процесс при этом не ограничивается зоной перелома, но и распространяется во всех структурах кости, окружающих интрамедуллярный штифт, что является следствием технических и тактических ошибок, допущенных на предыдущих этапах лечения. Перестройка, характерная для хронического воспаления, продолжается ив более поздние сроки даже при наличии консолидации перелома, поскольку поддерживается распространенным некротически-гнойным процессом в тканях на всем протяжении интрамедуллярного штифта. Процесс более выражен в зоне перелома, поскольку здесь в него вовлекается компактная кость в большем или меньшем объеме. Это зависит от характера перелома, травмати-зации кости при выполнении интрамедуллярного остеосинтеза и стабильности фиксации отломков. В тканях, окружающих штифт на всем протяжении, некротически-гнойный процесс имеет различную степень выраженности, однако всегда захватывает фиброзную ткань, непосредственно прилежащую к штифту и зону перестройки костной ткани, расположенную далее в области диафиза и метафизов.
Продолжающийся после удаления интрамедуллярного штифта хронический некротически-гнойный процесс в бедренной кости является следствием нерадикальных санирующих операций или отсутствия оперативного лечения при удалении штифта. Некрсеквестрэктомия и дренирование зоны перелома (36 % больных), частичное удаление тканей, окружающих штифт с помощью костных ложек и невыполнение дренирования всего канала (16 % больных), а также невыполнение санирующих операций при удалении интрамедуллярного штифта (48 % больных) не обеспечивает удаления всех тканей, вовлеченных в патологический процесс.
Распространение некротически-гнойного процесса в бедренной кости на всем протяжении контакта с интрамедуллярным штифтом после его удаления, подтвержденное данными рентгенологических и морфологических исследований, является результатом сохранения тканей, окружающих штифт при его удалении. Проводившиеся в последующем санирующие оперативные вмешательства в зоне перелома до поступления в клинику ИТО у этой категории больных не привели к стойкой ремиссии хронического остеомиелита, что еще раз подчеркивает распространение некротически-гнойного процесса и в других отделах пораженного бедренного сегмента.
Таким образом, радикальное оперативное вмешательство при хроническом остеомиелите бедренной кости, развившемся после интраме-дуллярного остеосинтеза должно быть выполнено при удалении интра-медуллярного штифта. Для обеспечения радикальной хирургической санации должны быть удалены не только рубцы, грануляции, формирующиеся секвестры и плохо кровоснабжаемые участки кости в зоне перелома, но и ткани, окружающие штифт на всем его протяжении и содержащие резервы нагноения.
Если данное оперативное вмешательство не было выполнено при удалении штифта, то при продолжающемся хроническом остеомиелите радикальное оперативное вмешательство должно обеспечивать не только резекцию некротически-гнойной полости, но и удаление по возможности всех тканей, содержащих резервы нагноения на протяжении костномозгового канала бедренного сегмента с восстановлением его просвета.
Одним из наиболее важных вопросов тактики лечения при хроническом остеомиелите, развившемся после интрамедуллярного остеосинтеза, является вопрос об удалении фиксатора. Большинство современных авторов считают, что при замедленной консолидации перелома при хроническом остеомиелите, протекающем без частых выраженных обострений и генерализации инфекционного процесса, штифт необходимо сохранить до полной консолидации перелома, выполняя при этом санирующие операции в зоне перелома и применяя в качестве дополнительных средств фиксации циркулярные гипсовые повязки или чреско-стные аппараты.
Такая тактика, на наш взгляд обоснована в случаях, когда позволяет достичь положительной динамики со стороны консолидации перелома в сроки до 6 месяцев. Если этого не происходит, то дальнейшее сохранение интраме-дуллярного штифта при хроническом остеомиелите с использованием циркулярных гипсовых повязок или замене их чрескостными аппаратами усугубляет течение некротически-гнойного процесса в бедренной кости и часто не приводит к консолидации перелома. В этих, случаях интрамедуллярный фиксатор должен быть удален с обязательным выполнением радикальной хирургической санации пораженного бедренного сегмента на всем протяжении его контакта с интрамедуллярным штифтом, а уже после этого применен аппарат внешней фиксации.
Отдаленные результаты лечения
Ближайшие результаты лечения при выписке из стационара и в сроки до 1 года с момента выполнения оперативного вмешательства изучены у всех 44 пациентов.
Непосредственные результаты определялись в первую очередь по заживлению послеоперационной раны. Заживление послеоперационной раны первичным натяжением отмечено у 39 больных (88,6 %). У пяти пациентов (11,4%) отмечалось заживление послеоперационной раны вторичным натяжением. Краевые некрозы мягких тканей в области операционного доступа отмечались у 3-х пациентов (6,8 %). У двух пациентов (4,6 %) отмечалось нагноение гематомы после удаления мягкотканного дренажа, потребовавшее частичного разведения швов и дополнительного дренирования.
Данные осложнения мы связываем, в первую очередь, со значительными нарушениями кровообращения в зоне операционного доступа, являющегося следствием многократных оперативных вмешательств, обширным рубцовым процессом, а также нарушением опороспособности оперированной конечности (табл. 15).
Анализируя данные таблицы 15, необходимо отметить, что наибольшее количество инфекционных осложнений в ближайшем послеоперационном периоде (3 из 12) отмечено у пациентов, оперированных по методике с использованием 2 костно-пластических доступов к очагу поражения. При использовании методик краевые некрозы мягких тканей были связаны с обширными Рубцовыми изменениями мягких тканей в области операционного доступа.
В одном случае через 4 недели после оперативного вмешательства, закрытия остаточной полости и удаления дренажа, нами отмечено нагноение лигатур, оставленных в мягких тканях 8 месяцев назад при предыдущем оперативном вмешательстве в другой клинике вне зоны проводившегося нами операционного доступа. Это потребовало удаления инородных тел и применения проточно-промывного дренирования мягких тканей в этой области в течение 10 дней.
Одним из наиболее важных критериев оценки эффективности того или иного метода лечения, прогнозирования эффективности анатомо-функциональной и медико-социальной эффективности проведенной медицинской реабилитации больных с гнойной патологией хроническим остеомиелитом. При оценке качества проведенного лечения больных хроническим травматическим остеомиелитом современными исследователями используется множество различных показателей. Некоторые из них (Шевцов В.И. с соавт., 2000) предлагают оценивать результат по 16 критериям, где, наряду с такими критериями, как наличие остеомиелитической полости, свищи, анкилозы суставов, контрактуры суставов, дефекты кости, предлагается оценивать рубцовые изменения, отеки, экзематозные проявления, трофические язвы, боли, а также применение больным ортопедической обуви по окончании лечения. Эта система оценки, на наш взгляд, отражает не столько качество лечения некротически-гнойного процесса, сколько состояние всей травмированной и оперированной в последующем конечности, что зависит от множества факторов, например повреждений смежных суставов и сегментов, предшествующим травме заболеваниям сосудов, и т.п.
Некоторые авторы, занимающиеся проблемами гнойной остеологии, предлагают считать хорошим результат при следующих условиях: наличие сращения отломков, купирование гнойно-воспалительного процесса, одинаковая длина конечностей, правильная ось, восстановление движений в суставах. К удовлетворительным результатам следует отнести консолидацию отломков с небольшим угловым смещением, периодически открывающиеся свищи, ограничение движений в суставах не более, чем на 40 %. К неудовлетворительным результатам следует отнести отсутствие сращения отломков, длительно не заживающие свищи, ампутацию конечности, перевод на 2-ю группу инвалидности (Гринев М.В., 1977).
Другие авторы (Ангельский А.А., 1995; Виноградов В.Г., 2000) предлагают считать результат хорошим по двум критериям: стойкому купированию некротически-гнойного процесса, восстановлению механической прочности поврежденного сегмента и опороспособности всей конечности. К удовлетворительным результатам относят стойкое купирование гнойного процесса без восстановления опорности бедренной кости или купирование воспалительного процесса, открытие свища с серозным отделяемым не чаще 1-го раза в 2 года без подъема температуры.
Наличие функционирующих свищей с гнойным отделяемым все авторы считают неудовлетворительным результатом проведенного лечения. Мы не можем согласиться с авторами в том, что к удовлетворительным результатам лечения следует относить наличие периодически открывающихся свищей, так как этот симптом является проявлением продолжающегося хронического некротически-гнойного процесса, а, следовательно, неэффективно проведенного лечения. По нашему мнению, нельзя признать удовлетворительным результатом и отсутствие опороспособности бедренного сегмента при купировании гнойного процесса, поскольку это приводит к значительному нарушению функции всей конечности и инвалидизации больного. Мы считаем целесообразным оценивать отдаленные результаты лечения остеомиелита бедренной кости после интрамедуллярного остеосинтеза по следующим критериям: хороший результат - стойкое купирование воспалительного процесса при полном восстановлении опороспособности конечности, снижение группы инвалидности или ее снятие в течение трех лет после окончания лечения; удовлетворительный результат - купирование воспалительного процесса в течение одного года при восстановлении опороспособности конечности; неудовлетворительный результат — стойкое функционирование свищей в послеоперационном периоде, отсутствие функции опоры оперированной конечности, усиление группы инвалидности, ампутация конечности. В нашей клинической практике не встретилось ни одного больного с данной патологией, результат лечения которого можно было бы считать неудовлетворительным.
![Диагностика и оперативное лечение остеомиелита позвоночника [Электронный ресурс]](/i/i/4401/186053.png "Диагностика и оперативное лечение остеомиелита позвоночника [Электронный ресурс] Базаров Александр Юрьевич")
