Введение к работе
Актуальность проблемы. Вопросам изучения механизма повреждения, диагностики и лечения около - и внутрисуставных переломов костей нижних конечностей посвящена обширная литература. (Гурьев В.Н., 1971; Уотсон- Джонс Р., 1972; Черкес-Заде., 1995; Швед С.И. и др., 1997 – 1999; Каллаев Н.О.,2004; Ли А.Д., 2006).
Около- и внутрисуставные переломы костей конечностей представляют особую категорию тяжелых и сложных травматических повреждений. Связано это с определёнными биомеханическими особенностями этого вида травм. Независимо от локализации и сегмента конечности внутрисуставные переломы имеют ряд характерных признаков, определяющих необходимость выделения их в особую группу повреждений костей скелета. Среди таких особенностей необходимо отметить следующие: Расположение плоскости перелома внутри сустава и часто сопутствующие такому перелому повреждение связок и капсулы сустава, нарушение конгруэнтности суставных поверхностей костей, образующих сустав, оскольчатый и импрессионно-компрессионный характер переломов, наличие внутрисуставных гематом, значительно отягощающие течение процесса восстановления. К особенностям внутрисуставных переломов следует отнести трудности репозиции и обеспечения адекватной стабильной фиксации отломков на период срастания костной и мягких тканей. Объясняется это биомеханическими особенностями сегмента конечности и наличием неравноплечных рычагов в области повреждения.
Таким образом, расположение перелома внутри или непосредственной близости сустава осложняет лечение. Учитывая необходимость обеспечения точной репозиции и восстановления конгруэнтности суставных поверхностей, а также стабильной фиксации перелома, требуется применить такой метод лечения, который, с одной стороны, гарантировал бы достаточно стабильную иммобилизацию для повреждённого участка кости и, с другой стороны, также восстановление движений для сустава, в непосредственной близости которого произошло повреждение, - это и составляет основную задачу хирурга при лечении около- и внутрисуставных переломов.
В настоящее время оперативный метод лечения является основным при около- и внутрисуставных переломах костей конечностей. Оперативный метод лечения при значительных смещениях отломков, переломо-вывихах, открытых повреждениях имеет преимущество, так как позволяет достичь лучшей репозиции, обеспечить стабильную фиксацию и предупредить вторичные смещения отломков (Чаклин В.Д., 1964; Лоскутов А.Е., 1990; Витюгов И.А. и др., 1979; Мельцер Р.И., 1999;Миронов С.П.,2002; Городниченко А.И.,2006; Каминский А.В., 2006; Корышков Н.А., 2006; Бабовников В.Г., 2006; Bstman O. et al., 1989; Hastings H. et al., 1997).
Однако, применяемые в настоящее время оперативные способы репозиции и фиксации таких переломов не всегда и не в полной мере способны решить проблему лечения около – и внутрисуставных переломов по причине невозможности, в ряде случаев, обеспечить точную репозицию и стабильную фиксацию на период срастания, особенно при многооскольчатых и импрессионно- компрессионных переломах.
Цель исследования: совершенствование методов хирургического лечения около- и внутрисуставных переломов костей нижних конечностей и улучшение их исходов.
Задачи исследования:
-
Изучить результаты лечения около- и внутрисуставных переломов костей нижних конечностей при применении традиционных методов лечения по данным архивного материала и выявить их недостатки.
-
Разработать новые биомеханически обоснованные компоновки аппаратов внешней фиксации для достижения стабильной, малотравматичной и точной репозиции переломов проксимального отдела бедренной кости.
-
Разработать новые устройства для лечения внутрисуставных переломов коленного сустава, а также биомеханически обоснованные компоновки аппаратов внешней фиксации, обеспечивающие эффективность стабильного остеосинтеза и результатов лечения.
-
Разработать новые устройства и систему закрытого остеосинтеза, обеспечивающие малотравтичную и щадящую, точную репозицию и надежный остеосинтез множественных костных фрагментов в области голеностопного сустава.
-
Разработать новые способы и компоновки аппаратов внешней фиксации для точного и стабильного малотравматичного остеосинтеза оскольчатых и компрессионных переломов пяточной и таранной костей, обеспечивающие восстановление сводов и основных функций стопы.
-
Разработать новый способ лечения переломо-вывихов костей переднего отдела стопы, обеспечивающий полную малотравматичную репозицию всех видов смещения и исключающий развитие различных контрактур.
.
Научная новизна. Впервые дана система как новое направление в лечении около- и внутрисуставных переломов костей нижних конечностей путем применения новых компоновок спице-стержневых и стержневых аппаратов внешней фиксации.
Разработаны и внедрены в клиническую практику способы репозиции переломов и вывихов костей стопы: способ лечения переломов и вывихов костей переднего и среднего отделов стопы (Патент РФ № 2020531), способ лечения при различных типах переломов пяточной кости (Патент РФ № 2178996 и № 2185117). Созданы устройства для репозиции и фиксации около- и внутрисуставных переломов костей нижних конечностей: устройство для лечения переломов голеностопного сустава (Патент РФ №2012280), устройство для лечения переломов коленного сустава (Патент РФ на полезную модель № 416061), устройство для лечения переломов таранной кости (Патент РФ на полезную модель № 63671). Созданы новые компоновки аппаратов Илизарова, аппаратов внешней фиксации для лечения переломов проксимального конца бедренной кости, дистального суставного конца бедренной и проксимального конца большеберцовой кости различных типов сложных переломов дистального конца костей голени и пяточной кости, обеспечивающих профилактику развития тяжелых посттравматических осложнений на отдаленных сроках наблюдения.
Показан механизм формирования смещений отломков при различных категориях и типах переломов дистального суставного конца костей голени, переломах таранной и пяточной костей.
Раскрыт механизм формирования комбинированного посттравматического плоскостопия при около- и внутрисуставных переломах костей нижних конечностей. На этом основании разработаны способы лечения, а также компоновки аппаратов внешней фиксации, обеспечивающие сохранения нормального взаиморасположения костей в суставах нижних конечностей в процессе лечения и на отдаленных сроках наблюдения.
Практическая значимость. Разработана система хирургического лечения около и внутрисуставных переломов костей нижней конечностей, путем использования новых компоновок спице-стержневых и стержневых аппаратов внешней фиксации.
На основании изучения результатов лечения больных с около и внутрисуставными переломами костей нижней конечностей выявлена эффективность традиционных и вновь разработанных методов лечения, что позволило обосновать практические рекомендации по применению комплекса хирургических мероприятий, выявить осложнения и их причины.
Предложенные способы и устройства обеспечили более высокие результаты лечения больных с около и внутрисуставными переломами костей нижней конечностей и способствовали, таким образом, их медицинской и социальной реабилитации.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследований внедрены в клиническую практику ГУ «Научно-исследовательский центр Татарстана «Восстановительная травматология и ортопедия»; травматологических отделениях городской больницы №2 г. Нижнекамска, центральных районных больниц городов Бугульма, Лениногорска, Чистополя, Альметьевска, Зеленодольска Республики Татарстан, отделения травматологии центральной районной больницы г. Волжска Республики Марий–Эл, а также в учебный процесс кафедры травматологии и ортопедии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия ФА З и СР».
Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на: Юбилейной научно-практической конференции травматологов-ортопедов, посвященной 75-летию НИЦТ «ВТО» (Казань, 1995); Всероссийской конференции детских ортопедов-травматологов (Казань, 1996); Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 75-летию кафедры травматологии и ортопедии КГМА и 100-летию со дня рождения профессора Л.И. Шулутко (Казань, 1997); итоговых сессиях Научно-исследовательского центра Татарстана «Восстановительная травматология и ортопедия» (Казань, 1995-2006); Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 60-летию со дня рождения директора НИЦТ «ВТО» профессора Х.З. Гафарова (Казань, 2001); VIII Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2003); VIII Съезде травматологов-ортопедов России (Самара, 2006);совместном заседании кафедры травматологии и ортопедии КГМА и Ученого совета НИЦТ «ВТО» (Казань, 2008).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 65 научных работ и получено 6 патентов на изобретения.
Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 352 машинописных страницах, состоит из введения, 7 глав, в конце каждой главы приведены обсуждения полученных результатов, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 459 источника информации, из них 298 отечественных и 161 зарубежных источника. Диссертация иллюстрирована 195 рисунками, из них 30 схемами компоновок аппарата Илизарова, 147 фотографиями, 18 рисунками и графиками, 32 таблицами. Приведены 23 клинических примера.
Положения, выносимые на защиту:
1. Анализ архивного материала выявил недостатки традиционных хирургических методов лечения около- и внутрисуставных переломов костей нижних конечностей, связанных с невозможностью обеспечения полной и точной репозиции и стабильной фиксации на период срастания.
2. Разработанные нами биомеханически обоснованные компоновки аппарата Илизарова обеспечивают стабильную, малотравматичную, точную репозицию переломов проксимального отдела бедренной кости, что способствует ее срастанию.
3. Предложенные нами устройства для лечения повреждений коленного сустава, а также биомеханически обоснованные компоновки аппарата Илизарова, аппаратов внешней фиксации обеспечивают значительное повышение эффективности лечения внутрисуставных переломов у больных.
4. Разработанное нами устройство для лечения переломов голеностопного сустава, а также биомеханически обоснованные компоновки аппарата Илизарова, обеспечивающие малотравматичную репозицию и фиксацию множественных фрагментов, способствовало получению нормальной анатомии лодыжек и костей корня стопы.
5. Способы, разработанные нами для лечения оскольчатых и компрессионных переломов пяточной кости с учетом механизма комбинированного посттравматического плоскостопия, обеспечивают восстановление продольных сводов стопы, а также ее опорной, амортизационной и балансировочной функции.
6. Использование разработанного нами способа лечения переломов и вывихов костей переднего отдела стопы с учетом биомеханики повреждений, обеспечивает щадящую репозицию переломов с устранением всех видов смещений, что исключает развитие стойких контрактур в суставах и позволяет получить благоприятные исходы лечения.
