Введение к работе
Актуальность темы. Проблема лечения больных с гнойно-некротическими процессами в костной ткани вообще и, в частности, детском возрасте, остается одной из наиболее актуальных в травматологии и ортопедии. Лечение этой категории больных представляет собой сложный и многоэтапный процесс и нередко сопровождается возникновением инфицированных пристеночных костных дефектов и полостей, патологических переломов, инфицированных ложных суставов и циркулярных костных дефектов, а также развитием грубых рубцовых изменений в мягких тканях и коже, прогрессирующей деформации и укорочения сегмента конечности вследствие преждевременного закрытия зон роста, контрактур и анкилозов смежных суставов, нарушения трофики тканей (Венгеровский И.С, 1964; Дикова А.А.,Колосов О.Я., 1974; Гринев М.В., 1977; Акжигитов Г.Н. с соавт., 1936; Каплан Э.М., 1987; Boswoafh D. et аР. , 1936; GRipfiN P. 1957;
Виврі С. et at, i97i; Gar*Beet J. et aP., 1935).
Основными причинами возникновения инфицированных костных дефектов у детей являются хронический гематогенный остеомиелит, тяжелые открытые переломы длинных костей, осложненные гнойной инфекцией, а также необоснованность расширения показаний к открытому остеосинтезу при закрытых переломах (Рыоачук О.И., 1976).
При лечении больных с инфицированными костными дефектами на первый план выступают хирургические методы ликвидации костной инфекции, однако число неудовлетворительных исходов после хирургических вмешательств остается высоким и достигает 6,6 - 25 % (Ковалевич М.Д., Маклецов Г.П., 1936; Гринев М.В., 1977; Никитин Г.Д. с соавт., 1937;l)aOud A.,MaetiNi Мм 1979;
ZiPkewsK. 1933).
Применяемые в настоящее время оперативные способы лечения
инфицированных костных дефектов у детей преследуют две основные1 цели:
-
ликвидацию воспалительного процесса в костной ткани;
-
пластическое замещение образовавшегося костного дефекта с целью восстановления целости кости.
Анализ современной литературы показывает, что для достижения первой цели большинство авторов применяют радикальную секвестр-кекрэктомию с удалением всех некротических и нежизнеспособных тканей. Наиболее противоречивые мнения высказываются в вопросе о необходимости пластического замещения костного дефекта, а также выбора оптимального пластического материала. Применяемые в настоя-шее время различные способы пластического замещения костных дефектов и полостей мышечным лоскутом на питающей ножке, свободная аутопластика губчатой костью, свободная костная или хрящевая алло-трансплантация, а также метод кожно-мышечно-костной аутотрансплан-тации на сосудистой ножке с применением микрохирургической техники не лишены определенных недостатков и не могут претендовать на универсальность. Не нашла своего отражения в литературе тактика лечения инфицированных костных дефектов и полостей у детей в зависимости от вида и размеров костного дефекта, его локализации, состояния костных отломков и окружающих мягких тканей, методы послеоперационной профилактики раны от реинфицировакия.
В то же время, в Ереванском НИИ травматологии и ортопедии впервые был разработан для клинического применения новмй трансплантационный материал - деминерализованная аллогенная кость (костнь'Р матрикс), обладающий рядом преимуществ перед другими трансплантационными материалами, в первую очередь, выраженными остеоиндуктивннми свойствами (Ханин А.А., IS77; Ханин А.А. с соавт., I97d; Осепян И.А., 1984; Савельев В.И. с соавт., 1934;
Линник С.А. с соавт., 1983; Котов Г.А. с соавт., 1987; I965;URtet М. et О E.t I968;0ikaRih>ewJ., KoRHONeNL.1979; BURWecl. К. 1985). Однако ряд вопросов применения'аллогенного костного матрикса при лечении инфицированных костных дефектов и полостей у детей, связанных, в частности, с тактикой имплантации в зависимости от вида, размеров и локализации костного дефекта, течения воспалительного процесса и состояния окружающих мягких тканей, требуют своей дальнейшей разработки.
Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования является разработка хирургических методов лечения инфицированных костных дефектов и полостей у детей с использованием в качестве пластического материала аллогенного костного матрикса как самостоятельного метода, так и в сочетании с другими трансплантационными материалами и компрессионно-дистракционным остеосинтезом, и улучшение исходов лечения. Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:
-
Разработать тактику лечения инфицированных костных дефектов у детей с учетом вила, размеров и локализации дефекта, течения воспалительного процесса, состояния костных отломков и мягких тканей.
-
Разработать показания и противопоказания к применению костного матрикса для замещения инфицированных костных дефектов и полостей у детей.
-
Обосновать возможность кпинического применения костного матрикса с целью замещения инфицированных костных дефектов как самостоятельного метода, так и в сочетании с компрессионно-дистракционным остеосинтезом.
-
Разработать методику и схекь- имплантаций аллогенного кост-
ного матрикса и комбинированных костных трансплантатов при лечении инфицированных костных дефектов у детей.
-
Изучить возможность сочетания местной гнотобиологичес-кой изоляции раны с применением костного матрикса в открытой ране в комплексе лечения детей с инфицированными дефектами костной ткани.
-
Изучить ошибки, осложнения и результаты лечения этой категории больных для оценки эффективности примененных методик и выработки конкретных практических рекомендаций.
Материалы и методы исследования. В основу работы положены данные исследования 92 больных детей*, лечившихся в детском отделении Ереванского НИИ травматологии и ортопедии в период с 1975 по 1990 г.г. по поводу инфицированных костных дефектов и полостей посттравматического и гематогенного происхождения.
В работе использованы клинические, рентгенологические, бактериологические и биохимические методы исследования.
Работа выполнена в отделении детской травмы Ереванского НИк травматологии и ортопедии им. проф. Х.А.Петросяна.
Научная новизна исследования. В работе представлена разработанная тактика хирургического лечения инфицированных костных дефектов у детей с учетом локализации, вида и размеров костного дефекта, состояния костных отломков и окружающих мягких тканей, течения воспалительного процесса. Впервые в практике детской травматологии и ортопедии в качестве пластического материала для замещения костных дефектов и полостей применен аллогенный костный матрикс, показана его высокая эффективность при имплантации в инфицированные костные полости. Разработаны показания и противопоказания к применению костного матрикса в зависимости от те-
чения инфекционного процесса в костной ткани. Обоснованы и применены различные методики имплантации костного матрикса в зависимости от размеров костного дефекта, его вида и локализации. Показано, что при наличии инфицированной костной полости наиболее эффективно применение губч'агого костного матрикса, в то время как при больших пристеночных и циркулярных дефектах целесообразно использование кортикальных деминерализованных аллотрансплантатов, обладающих более выраженными остеоиндуктивными свойствами. В работе определены показания к применению сочетанных ауто-аллотранс-плантатов, а также сочетания костной пластики и аппаратного лечения при инфицированных циркулярных костных дефектах.
Впервые обоснована и дана методика применения аллогенного костного матрикса в условиях открытой раны в сочетании с местной гнотобиологической изоляцией ранн, определены показания к применению локальной изоляции раны при глубоких нагноительных процессах.
Изучены ошибки и осложнения при лечении инфицированных костных дефектов у детей, разработаны рациональные способы их профилактики и лечения.
Практическая ценность работы. Разработанные и внедренные в практику здравоохранения методы лечения инфицированных костных дефектов у детей позволят улучшить результаты лечения этой тяче-лой категории больных и снизить процент инвалидности. Костный матрикс, являясь индуктором остеогенеза, позволяет ускорить процессы регенерации костной ткани на месте дефекта и добиться полноценного восстановления анатомической целостности кости. Аллоі'енньїй костный матрикс обладает рядом преимуществ по сравнению с другими трансплантационньми материалами: доступен в неограниченных количествах, легок в обработке, обладает хорошими пластическими свойствами,
- б -
устойчив к инфицированию за счет возможности насыщения необходимыми лекарственными препаратами, иммунологически инертен. Применение данного трансплантата не требует большихдополнительных затрат.
Применение костного матрикса в сочетании с алотрансплантатами и аппаратами внешней фиксации при больших циркулярных дефектах позволяет не только ускорить процессы регенерации косжой ткани, но и увеличить темп диетракции в аппаратах ВДО, что способствует сокращению сроков образования полноценного костного регенерата.
Использование местной гнотобиологичеекой изоляции раны у больных с инфицированными костными дефектами и большими дефектами мягких тканей способствует улучшению условий приживления пересаженных трансплантатов, надежно защищает рану от реинфицирования госпитальными штаммами микроорганизмов, а также позволяет вести постоянный визуальный контроль за процессом заживления раны и, при необходимости, вмешиваться в его течение.
Внедрение в практику. Разработанные в диссертации принципы
ЛечеНИЯ ИНфИЦИрОВаННЫХ КОСТНЫХ ДефеКТОВ И ПОЛОСТеЙ у Детей ЕНЄД-
рены в ряде лечебных учреждений республики (Ереванский НИИ травматологии и ортопедии, Д!СБ к 4 г. Еревана, Республиканская детская ортопедическая больница г. Масиса, отделение детской травмы детской больницы »3 г. Ленинакана), а также" в отделении детско!* травмы ЦИТО им. Н.Н.Приорова г. Москвы.
Положения, выносимые на защиту.
I. Аллогенны» костный матрикс является эффективным пластическим трансплантационным материалом при лечении инфицированных пристеночных костных дефектов и полостей у детей, способствующим
ускорению процессов заживления раны и регенерации костной ткани.
-
Сочетанное применение костного матрикса с алотрансплантатами и аппаратами внешней фиксации при больших циркулярных дефектах на протяжении кости позволяет ускорить процесс восстановления целостности кости и улучгаить функциональные исхода лечения.
-
При инфицированных костных дефектах у детей с наличием больших дефектов мягких тканей с успехом можно применять местную гнотобиологическую изоляцию ранн и трансплантацию костного матрикса в открытой ране.
Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены:
-
на Республиканской конференции травматологов-ортопедов, посвященной' 40-летию основания ЕрНИИТО (Ереван, 1986 г.);
-
на Всесоюзной школе -передового опыта "Заболевания и повреждения опорно-двигательного аппарата у детей и их восстановительное лечение" (ВДНХ СССР, Москва, 1986 г.);
-
на Международной конференции "Гнотобиология в теоретической и практической медицине" (Москва, 1997 г.);
-
на Всесоюзной конференции по применению костного матрикса в травматологии и ортопедии (Киев, 1988 г.).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 6 работ, выпущена одна методическая рекомедация, получено 2 удостоверения на рационализаторские предложения.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 160 страницах машинописи, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и указателя литературы, в котором приведены 162 отечественных и 98 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 10 таблицами и 58 рисунками.
