Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современное состояние проблемы реабилитации детей с врожденными и приобретенными дефектами кисти (литературный обзор) 12
1.1. Развитие кисти в онтогенезе 13
1.2. Терминология в среде врожденных и приобретенных дефектов кисти 16
1.3. Проблемы медико-социальной экспертизы детей с дефектами кисти 17
1.4. Вопросы медицинской реабилитации детей с дефектами кисти. Обследование и способы хирургического лечения детей с врожденными и приобретенными дефектами кисти 22
1.5. Протезирование при дефектах кисти у детей 32
1.6. Состояние социальной реабилитации детей-инвалидов 37
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 46
2.1. Сведения о больных и причинах возникновения дефектов кисти 46
2. 1. 1. Причины возникновения врожденных пороков развития кисти 48
2.1.2. Причины возникновения приобретенных дефектов кисти 48
2.2. Количественная и качественная характеристика дефектов кисти 49
2.3. Классификация дефектов кисти 52
2.4. Методы обследования детей с дефектами кисти 54
2.4.1.Анатомо-функциональная оценка кисти 54
2.4.2. Рентгенологическое обследование детей с дефектами кисти 55
2.4.3. Результаты морфологического исследования пальцев недоразвитой кисти 55
2.4.4. Биомеханический метод исследования детей с дефектами кисти 57
2.4.5. Методика проведения социально-педагогической реабилитации детей с дефектами кисти 60
2.4.6. Методика оценки остаточной функции кисти с учетом профессионального ориентирования подростков с дефектами кисти 64
2.5. Результаты собственных клинико-рентгенологических наблюдений 65
2.5.1. Поперечные дефекты кисти с частичным или полным отсутствием фаланг пальцев (I группа) 66
2.5.2. Продольные дефекты кисти с частичным или полным отсутствием фаланг пальцев, пястных костей и костей запястья (II группа) 69
2.5.3. Поперечные дефекты кисти с частичным или полным отсутствием пястных костей (III группа) 71
2.5.4. Поперечные дефекты кисти с частичным или полным отсутствием костей запястья (IV группа) 73
ГЛАВА 3. Характеристика нарушений статодинамической функции верхней конечности и ограничений жизнедеятельности при дефектах кисти у детей 79
3.1. Статистическая и клиническая оценки нарушений статодинамической функции
при дефектах кисти у детей 79
3.1.1.Статистическая оценка нарушений статодинамической функции 79
3.1.2. Клиническая оценка нарушения статодинамической функции 86
3.2. Характеристика степеней ограничения жизнедеятельности при самообслуживании и обучении детей с дефектами кисти 91
3.2.1.Степени ограничения жизнедеятельности при самообслуживании. 91
3.2.2. Степени ограничения жизнедеятельности при обучении. 92
ГЛАВА 4. Медицинская реабилитация 95
4.1. Реконструктивная хирургия (основные методы хирургической подготовки к протезированию и коррекции деформированной кисти) 95
4.1.1. Операции, направленные преимущественно на подготовку к последующему протезированию и способствующие улучшению функции кисти 97
4.1.1.1.Устранение синдактилии недоразвитых фаланг пальцев кисти 98
4.1.1.2. Устранение врожденных перетяжек 100
4.1.1.3.Углубление межпальцевых промежутков 100
4.1.1.4.Кожно-пластические операции, направленные на замещение дефектов кисти и пальцев 103
4.1.1.5. Устранение контрактур в суставах рудиментов или культей пальцев кисти . 106
4.1.1.6. Увеличение длины коротких культей или рудиментов фаланг и пястных костей методом чрескостного остеосинтеза по Илизарову 107
4.1.1.7. Анатомическое удлинение рудиментов и коротких культей фаланг пальцев путем транспозиции костных фрагментов кисти 115
4.1.1.8. Корригирующие операции на кисти при подготовке к протезированию 117
4.1.2. Операции, направленные преимущественно на восстановление или улучшение
функции кисти и дополняемые возможным протезированием 119
4.1.2.1. Фалангизация I пястной кости 120
4.1.2.2. Транспозиция пястных костей 122
4.1.3. Способы расчета величины удлинения сегментов кисти с целью повышения ее функции и при подготовке к протезированию. 127
4.1.4. Осложнения после хирургических вмешательств и особенности ведения послеоперационного периода 133
4.1.6. Протезирование при ошибках в тактике хирургического лечения дефектов кисти 134
4.2. Основные методы восстановительной терапии в системе мероприятий медицинской реабилитации 138
4.2.1. Физиотерапевтические методы 138
4. 2. 2. Методы лечебной физкультуры 141
4.3. Протезирование (ортезирование) при дефектах кисти у детей 145
4.3.1. О показаниях к назначению протезов кисти у детей 145
4.3.2. Классификация дефектов кисти применительно к протезированию 146
4.3.3.Протезирование больных с поперечными дефектами кисти с частичным или
полным отсутствием фаланг пальцев 147
4.3.4. Протезирование при продольных дефектах кисти с частичным или полным отсутствием фаланг пальцев, пястных костей и костей запястья 149
4.3.5. Протезирование при поперечных дефектах кисти с частичным или полным отсутствием пястных костей и дефектах кисти с частичным или полным отсутствием костей запястья 154
4.3.5.1. Протезирование с помощью косметических протезов кисти 154
4.3.5.2. Обеспечение протезами-противоупорами и рабочими протезами кисти 155
4.3.5.3. Активные протезы верхних конечностей, адаптированные к дефектам кисти 159
4.3.6. Медико-технические требования к разработке активных протезов кисти для детей 159
4.3.7. Новые конструкции протезов кисти для детей 163
4.3.7.1. Протезы кисти с тяговой системой управления 164
4.3.7.2. Механический протез кисти при реконструированном первом пальце 174
4.3.8. Анализ технических характеристик активных детских протезов кисти 177
4.4. Воздействие на ростковые зоны костей предплечья при пользовании активными
протезами кисти 178
4.4.1. Биомеханическое обоснование влияния нагрузок на сегменты кисть-предплечье при управлении тяговым протезом 181
4.4.2. Результаты биомеханических исследований 183
5 4.4.3. Клинические испытания детского протеза кисти с минимальным механическим воздействием на ростковые зоны 189
ГЛАВА 5. Мероприятия социальной реабилитации при дефектах кисти у детей 194
5.1. Социально-педагогическая реабилитация с использованием игровых методов 194
5.1.1. Общие и частные подходы в разработке методов социально-педагогической
реабилитации 194
5.1.1.1. Общие подходы в социально-педагогической реабилитации с использованием игровых методов 194
5.1.1.2. Частные подходы в разработке методов социально-педагогической реабилитации 196
5.1.2. Оценка результатов реабилитации и абилитации при дефектах кисти у детей 203
5.2. Профессиональная ориентация пациентов подросткового возраста 210
ГЛАВА 6. Организация реабилитации детей с дефектами кисти 222
6.1.Необходимость организации реабилитационных мероприятий при дефектах кисти у детей 222
6.2. Совершенствование качества ИПР у детей с дефектами кисти 223
6.3. Организация процесса реабилитации детей с дефектами кисти 230
6.3.1. Мероприятия по организации ранней диагностики и процесса реабилитации, проводимые до рождения ребенка и в период беременности 230
6.3.2. Мероприятия по организации процесса реабилитации, проводимые после рождения ребенка 232
6.4. О порядке взаимодействия учреждений, участвующих в реабилитации детей с дефектами кисти 232
6.5. Информированность в области законодательства 235
Заключение 238
Практические рекомендации: 260
Список литературы 262
Список сокращений 295
- Вопросы медицинской реабилитации детей с дефектами кисти. Обследование и способы хирургического лечения детей с врожденными и приобретенными дефектами кисти
- Биомеханический метод исследования детей с дефектами кисти
- Клиническая оценка нарушения статодинамической функции
- Устранение контрактур в суставах рудиментов или культей пальцев кисти
Введение к работе
Актуальность проблемы. Врожденные аномалии развития кисти выявляются у 1-2 детей на 1000 новорожденных, которые после освидетель стования в бюро МСЭ нередко признаются инвалидами детства, и эта ситуация не имеют тенденции к снижению (Попова Л.А с соавт., 1978; Сафонов А.В. 2000; Шевцов В.И., Исмайлов Г.Р., Козьмина Т.Е., Знаменская М.Г., Данилкин М.Ю., 2002; Шведовченко И.В., 1993, 2005; Samson P., 2008; Sammer D.M. с соавт., 2009). Травмы кисти чаще встречаются в возрасте 3-7 лет, вызываются механическим воздействием, ранениями острыми предметами, огнестрельными повреждениями, термическими поражениями и электротоком ( Кондрашева Л.Б., 1978; Шевцов В.И. с соавт. 1998; 2001; Фисталь Э.Я., 1999; Агранович, О.Е., 2000; Гусак В.К. с соавт.,2000; Алоян Г.С ., 2005; Ибрагимов Э.К. , 2007; Foucher G. с соавт., 2005; Sahin F., 2008). Взрывные травмы кисти у детей в 73% случаев полностью или частично нарушают ее функцию (Боляев Ю.В, 2002; Боляев Ю.В. с соавт., 2008; Voche P., 2000) и нередко приводят к ампутациям пальцев и кисти (Мальчевский В.А., 2004; Karle B., 2002; Ozgenel G.Y. с соавт., 2008).
Медицинская реабилитация детей с дефектами кисти достаточно насыщена реконструктивной хирургией (Blauth W., 1967, 1972; Entin M., 1968; Годунова Г. С, 1970, 1981; Тяжелков А.П. 1991; Шведовченко И.В.,1993, 2005; Шевцов В.И. с соавт.,1998,2002; Алпатов В.Н.,2003; Агранович О.Е., 2007; Buck-Gramcko D, 2002;, , Kwa S, 2002; Bassini L., Patel M., 2005; , , , , .,2006, ., 2008; , , ., 2008; Goldfarb C.A., 2009), а вопросам протезирования уделяется незаслуженно мало внимания. Они требуют динамического развития, уточнения по поло- возрастным показаниям, разработке новых конструкций косметических и активных протезов кисти ( Воскобойникова Л. М., Ким О. А., Спивак Б. Г., 1978; Войнова Л. Е., 1980; Marguardt Е., 1980, 1985, 1989; Philipson L. et al., 1992).
Существующие технологии лечения и протезирования при дефектах кисти, развиваются большей частью обособленно друг от друга, вне связи с вопросами социальной реабилитации. У детей-инвалидов с дефектами кисти не выявлены степени нарушения статодинамической функции верхней конечности и категории ограничения жизнедеятельности, определяющие необходимость социальной защиты.
Не изучены возможности социально-педагогической реабилитации детей дошкольного возраста и профессиональной ориентации подростков, составляя ющие наряду с медицинскими мероприятиями основу индивидуальной программы реабилитации (ИПР), в целях получения пациентами разнообразных реабилитационных услуг (Шведовченко с соавт.,2007; Коробов М.В., Помников В.Г., 2010; Климон Н.Л., 2011). В подавляющем большинстве случаев в ИПР отсутствуют конкретные рекомендации по разделам восстановительного лечения, реконструктивной хирургии, обеспечения техническими средствами, социально- педагогической реабилитации и профессионального ориентирования подростков.
Таким образом, наличие большого контингента детей-инвалидов с врожденными и приобретенными дефектами кисти, недостатки системы их медико-социальной реабилитации и абилитации определяют актуальность проблемы, ее научное, практическое и социально-экономическое значение.
Цель исследования: Усовершенствовать медико-социальную реабилитацию и абилитацию детей-инвалидов с дефектами кисти.
Задачи исследования:
1. Изучить и систематизировать контингент детей с дефектами кисти и степени утраты функции кисти, нарушения статодинамической функции верхней конечности и степени ограничения жизнедеятельности, по результатам реконструктивной хирургии и протезирования;
2.Изучить, усовершенствовать и разработать методы реконструктивной хирургии, восстановительного лечения и обеспечения техническими средствами детей с дефектами кисти;
3.Разработать для детей дошкольного возраста систему объективной оценки результатов мероприятий медицинской реабилитации и абилитации, функции схвата кисти, реализации социально-бытовых навыков.
4.Предложить рекомендации по профессиональному ориентированию у детей подросткового возраста с дефектами кисти после хирургического лечения и протезирования.
5. Разработать рекомендации для формирования ИПР, включающие оптимальные варианты и сроки хирургического лечения и протезирования детей с учетом возраста и уровня дефекта кисти.
6.Сформулировать основные направления усовершенствования системы медико-социальной реабилитации и абилитации детей с дефектами кисти.
Положения, выносимые на защиту:
1.Степень утраты функции кисти ребенка зависит от уровня и количества ее поврежденных сегментов, составляет 4 степени выраженности нарушений статодинамической функции верхней конечности, вызывая ограничения жизнедеятельности (ОЖД) при самообслуживании и обучении 1-3 степени, , требует применения комплекса медико-социальных мероприятий.
2. Реабилитация и абилитация при дефектах кисти у детей эффективна при сочетании методов реконструктивной хирургии, восстановительного лечения и протезирования.
3.Социально- педагогическая система объективизирует качество различных этапов медицинской реабилитации и абилитации и оптимальна у детей дошкольного и младшего школьного возраста. Восстановление функции кисти после хирургического лечения и протезирования у детей подросткового возраста расширяет их профессиональный выбор.
4. Организация процесса реабилитации детей с дефектами кисти включает профилактические мероприятия до рождения ребенка, после рождения ребенка с дефектом кисти, определяет порядок взаимодействия участвующих в нем специалистов и учреждений на основании полноценно разработанной ИПР.
Новизна исследования:
Впервые выполнен количественный и качественный анализ дефектов кисти у детей и определены степени утраты ее функции в процентном отношении.
Выявлены анатомо-функциональные изменения сегментов верхней конечности, в виде нарушения остеогенеза, гипотрофии и атрофии мышц, укорочения трубчатых костей, коррелирующие с уровнем и тяжестью дефектов кисти.
Впервые произведена оценка нарушений статодинамической функции при дефектах кисти различной степени выраженности и категорий ограничения жизнедеятельности при самообслуживании и обучении.
Выявлены особенности физиологических параметров верхней конечности ребенка (кровообращение, иннервация, функционирование сухожильно - связочный и мышечный аппарат пораженной кисти), которые обосновано трактуют методы восстановительного лечения: физиолечения, лечебной физкультуры , в том числе при обучении пользованию протезами, ведущими в общей системе медицинской реабилитации детей-инвалидов.
Усовершенствованы и разработаны новые методы реконструктивной хирургии, используемые в качестве подготовки к протезированию, предложены технические средства реабилитации (ТСР), обуславливающие комплексный подход медицинских реабилитационных мероприятий в восстановлении единого функционально-косметического образа кисти ребенка:
Способ реконструкции короткой культи кисти / В. И. Филатов, А. В. Рожков, А И. Болдырев, А. А. Корюков (СССР). – А. с. 1003819 СССР, А61 В 17/00. Операция обеспечивает частичное восстановление функции кисти при дефектах костей запястья
Способ удлинения II-V пястных костей культи кисти у детей / В. И. Филатов, А. А. Корюков, А. И. Болдырев (СССР). А. с. 1117049 СССР, А61 В 17/00. Предложенный способ исключает вмешательство на ростковых зонах (дистракционный эпифизеолиз) и применение остеотомии - дополнительной травмы трубчатой кости ребенка.
Способ реконструкции культи кисти / В. И. Филатов, А. И. Болдырев, А. А. Корюков, Е. Г. Елохин, О. Н. Горчанинов (СССР). А. с. 1118354. СССР, А61 В 17/10. Операция обеспечи вает восстановление функции двустороннего схвата кисти.
Межпальцевый дистрактор / А.А. Корюков; заявитель и патентообладатель ФГУ «СПбНЦЭР им. АЛЬБРЕХТА Росздрава». Пат.84213 Российская Федерация, МПК А61В17/66. – № 2008146899/22; заявл. 27.11.08; опубл, 10.07.09, Бюл. № 19. – 1 с. Дистрактор обеспечивает дозированное разведение пальцев после кожно-пластических операций, например, синдактилии, комфортное ведение послеоперационной раны в области промежутка и исключает мацерацию тканей и ретракцию послеоперационных рубцов.
Насадка для самообслуживания на дистракционный аппарат / А.А. Корюков; заявитель и патентообладатель ФГУ «СПбНЦЭР им. АЛЬБРЕХТА Росздрава». Пат.84216 Российская Федерация, МПК A61F5/00 – № 2008150291/22; заявл. 18.12.08; опубл. 10.07.09, Бюл. № 19. – 1 с. Оптимизирует самообслуживание ребенка в процессе удлинения при поражении обеих кистей.
Способ формирования подвижности в суставе пальца при подготовке к протезированию / А.А. Корюков; заявитель и патентообладатель ФГУ «СПбНЦЭР им. АЛЬБРЕХТА Росздрава». Пат. №2391067 Российская Федерация, МПК A61В 17/56. - № 2008148654/14; заявл.09.12.2008; опубл. 10.06. 2010, Бюл. № 16. – 1 с.Операция помогает восстановить мобильность в суставах первого луча и синхронизировать его с протезом-противоупором, формируя двусторонний схват.
Способ подготовки к протезированию короткой культи кисти / А.А. Корюков; заявитель и патентообладатель ФГУ «СПбНЦЭР им. АЛЬБРЕХТА Росздрава». Пат. №2395243 Российская Федерация, МПК A61В 17/56. – № 2008147974/14; заявл. 04.12.2008; опубл. 27.07. 2010, Бюл. № 21. – 1 с. Предложенная операция увеличивает размеры рудимента или культи в пределах основания пястных костей или запястья, что способствует надежной фиксации протеза кисти на руке ребенка и исключает использование других громоздких протезов, например, предплечья.
Способ подготовки к протезированию при наличии синдактилии пальцев / А. А. Корюков; заявитель и патентообладатель ФГУ «СПбНЦЭР им. АЛЬБРЕХТА Росздрава». Пат. №2393777 Российская Федерация, МПК A61В 17/00. - № 200847975/14; заявл.04.12.2008; опубл. 10.07. 2010, Бюл. № 1 9. – 2 с. При операции используется особый раскрой тканей для формирования межпальцевого промежутка и закрытия раневых дефектов у основания фаланг, способствуя назначению протезов непосредственно после снятия швов.
Способ восстановления функции схвата беспалой кисти / А.А. Корюков; заявитель и патентообладатель ФГУ «СПбНЦЭР им. АЛЬБРЕХТА Росздрава». Пат. №2393805 Российская Федерация, МПК A61В 17/56 - № 2009101699/14; заявл.20.01.2009; опубл. 10.07. 2010, Бюл. № 19. – 2 с. Операция частично восстанавливает функцию схвата кисти при полном отсутствии ее пальцев, расширяя возможности самообслуживания..
Способ подготовки к протезированию коротких культей (рудиментов) фаланг пальцев кисти / А.А. Корюков; заявитель и патентообладатель ФГУ «СПбНЦЭР им. АЛЬБРЕХТА Росздрава». Пат. №2395244 Российская Федерация, МПК A61В 17/56. - № 20088150219/14; заявл.18.12.2008; опубл. 27.07. 2010, Бюл. № 19. – 1 с. Операция увеличивает небольшие размеры рудиментов или культей проксимальных фаланг, улучшая схват и способствуя надежной фиксации протезов пальцев.
Впервые выполнено математическое и экспериментальное моделирование удлинения культей или рудиментов пальцев и кисти, с поиском величины, оптимальной для последующего протезирования.
Для этого предложено устройство для определения величины удлинения культи первого пальца / А.А. Корюков; заявитель и патентообладатель ФГУ «СПбНЦЭР им. АЛЬБРЕХТА Росздрава». Пат.84215 Российская Федерация, МПК A61F5/00- № 2008148605/22; заявл. 09.12.08; опубл. 10.07.09, Бюл. № 19. – 1 с. Устройство помогает определить необходимую величину удлинения рудимента или культи пальцев кисти.
Возрастные показания к назначению протезно - ортопедических изделий, строго ориентированы на впервые разработанный типоразмерный ряд протезов кисти; созданы медико-технические требования к новым протезам кисти, включая активные механические протезы кисти с тяговой системой управления, усовершенствованную систему крепления, оригинальную приемную гильзу.
Разработано крепление для фиксации пальцевой тяги механического протеза кисти / А.А. Корюков; заявитель и патентообладатель ФГУ «СПбНЦЭР им.АЛЬБРЕХТА Росздрава». Пат. № 82547 Российская Федерация, МПК A61F4/00. – № 2008142307/22; заявл. от 24.10.08.; опубл. 10.05.09, Бюл. № 13. – 1 с. Предложенное крепление обеспечивает рациональное управление пальцами протеза кисти.
Предложена насадка в виде крюка к протезу / А.А. Корюков; заявитель и патентообладатель ФГУ «СПбНЦЭР им. АЛЬБРЕХТА Росздрава». Пат. 82546 Российская Федерация, МПК A61F2/78. - № 2008147959/22; заявл. 04.12.08; опубл. 10.05.09, Бюл. № 13. - 1 с. Насадка используется при отсутствии обеих кистей и обеспечивает держание и перенос предметов весом 5-6 кг.
Изобретен активный протез на короткую культю кисти /А.А. Корюков, Г.И. Саенко; заявитель и патентообладатель ФГУ «СПбНЦЭР им. АЛЬБРЕХТА Росздрава». Пат.82545 Российская Федерация, МПК A61F2/54. – № 2008139060/22; заявл. 01.10.08; опубл. 10.05.09, Бюл. № 13. – 1 с. Протез кисти, содержащий комбинированную приемную гильзу позволяет сохранить объем движений в лучезапястном суставе и надежную фиксацию на руке.
Крепление механического протеза кисти /И.В. Панков, Ю.И. Замелацкий, А.А. Корюков; заявитель и патентообладатель ФГУ «СПбНЦЭР им. АЛЬБРЕХТА Росздрава». Пат.89377 Российская Федерация, МПК A61F 2/78. - № 2009104498/22; заявл. 10.02.09; опубл, 10.12.09, Бюл. № 34. – 1 с. Предложенное крепление упрощает управление протезом, сохраняя при этом необходимую функциональность.
Впервые изучено влияние воздействия активных протезов на ростковые зоны костей предплечья и кисти и даны рекомендации для конструирования детских протезов кисти с тяговой системой управления и биомеханические методики, оценивающие результаты протезирования.
Впервые в рамках социально-педагогической абилитации разработана система игровых методов для оценки функции схвата кисти у детей дошкольного возраста и качества медицинской реабилитации на различных ее этапах. Предложен способ оценки функции схвата кисти у детей при врожденных и приобретенных дефектах. (Н.Л. Климон, А.А. Корюков, Н.Л. Лосева, Е.М. Старо бина) патент РФ № 2425624.
Детям подросткового возраста в качестве возможной ориентации и выбора определен перечень 39 возможных профессий.
По теме диссертации предложено 16 технических решений на уровне изобретений и полезных моделей.
Усовершенствована система медико-социальной реабилитации и абилитации детей с дефектами кисти, основанная на исследовании клинико-функциональных особенностей, нарушений статодинамических функций и ряда категорий ограничения жизнедеятельности, рекомендующая методы восстановительного лечения, реконструктивной хирургии и протезирования, в том числе и в качестве базовых мероприятий при разработке ИПР.
Практическая значимость работы
Результаты клинико-рентгенологических, физиологических и биомеханических исследований при дефектах кисти у детей определяют показания к реконструктивной хирургии подготавливающей протезирование и непосредственно к протезированию.
Оригинальные методики хирургического лечения и протезирования при дефектах кисти расширяют возможности реабилитационных мероприятий и могут использоваться в практике ортопедических отделений и на протезных предприятиях, в работе врачей-экспертов бюро МСЭ при разработке ИПР.
Медико-технические требования к назначению протезов и полученные данные о воздействии нагрузок на зоны роста предплечья и кисти, оптимизируют варианты конструирования нового поколения протезов кисти для детей.
Система методов игровой реабилитации и абилитации является эффективной мерой в оценке медицинских мероприятий, обеспечивает более качественное освоение социально-бытовых навыков и может быть рекомендована в практику детских учреждений, занимающихся реабилитацией детей с патологией верхних конечностей.
У детей старшего школьного возраста определена возможность профессиональной ориентации и предложен выбор ряда профессий с учетом характера дефекта кисти, проведенных хирургических операций и протезирования.
Определенные возрастные показания, необходимые реконструктивные операции и виды протезных изделий для детей с дефектами кисти, представленные в виде сводных таблиц, оптимальны для формирования ИПР.
Внедрение результатов исследования
Оригинальные хирургические способы, представленные в диссертации, используются в клинике СПбНЦЭР им. Альбрехта. Протез - противоупор внедрен на Оренбургском, Пермском, С.Петербургском протезно-ортопедических предприятиях. Активный тяговый протез кисти ПРО-20 внесен в номенклатуру протезных предприятий России. Методы социально-педагогической реабилитации применяются в ФГБУ «РНЦ»ВТО им.академика Илизарова Минздравсоцразвития России, основные положения научного исследования изложены в двух монографиях и используются в лекционном материале ФГБОУ ДПО СПбИУВЭК Министерства труда и социальной защиты РФ
Личный вклад соискателя
Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе и обобщении полученных результатов. Автором поставлены цели и задачи исследования, произведена выборка больных, собраны и проанализированы клинические, лабораторные и инструментальные данные. Разработана и обоснована комплексная система реабилитации и абилитации детей с врожденными и приобретенными дефектами кисти. Сформулированы и обоснованы принципы и технологии реконструктивной хирургии и протезирования, определены степени нарушения статодинамических функций и ограничения жизнедеятельности в основных категориях самообслуживание и обучение, методы социально-педагогической и профессиональной реабилитации детей с дефектами кисти. При непосредственном участии автора прооперировано 92% пациентов. При подгонке протезов кисти и пальцев, изготовлении протезов - противоупоров, приспособлений для самообслуживания, автор диссертации принимал непосредственное участие. Автор участник всех НИР и НИОКР, касающихся разработки протезов кисти для детей и разработки игровых технологий в рамках социально-педагогической реабилитации и абилитации.
Апробация работы и публикация результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 130 печатных работ (1994-2013), из них 13 опубликовано в ведущих рецензируемых журналах, определенных ВАК для публикации материалов докторских диссертаций, выпущено 2 монографии, получено 3 авторских свидетельства на изобретение и 13 патентов РФ (всего 16). Изданы методические рекомендации для врачей ПрОП, хирургов и специалистов Бюро МСЭ. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 20 различных российских и международных конференциях, используются в практической, преподавательской и лекционной работе в ФГБУ СПбНЦЭР им. Альбрехта Минтруда России, ФГОУ ДПО СПбИУВЭК Минтруда России, ГБОУВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова».
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 330 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, 6 глав содержания, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, списка сокращений и приложения. Список литературы включает 574 источника, из которых 326 отечественных и 248 иностранных. Работа иллюстрирована 36 таблицами и 110 рисунками.
Диссертационная работа выполнена в рамках ряда плановых тем НИР ФГБУ СПб НЦЭПР им. Г.А. Альбрехта Минтруда России: НИР 20-86 «Усовершенствование методов реконструктивно-восстановительных операций после ампутации в пределах кисти и протезирование в социально-трудовой реабилитации инвалидов», № Гос. регистрации 01860114795; НИР 29-92 «Реабилитация детей при полном отсутствии пальцев кисти», № Гос. регистрации 01.9.20015 792; НИР « Концептуальная проработка вопросов развития и совершенствования технических средств протезирования детей с ампутационными дефектами верхних конечностей» № Гос. регистрации 00120.0804014; НИР « Разработка методических подходов к организации включения семьи, имеющей ребенка-инвалида в реабилитационный процесс».№ Гос. регистрации 01200902842.
Вопросы медицинской реабилитации детей с дефектами кисти. Обследование и способы хирургического лечения детей с врожденными и приобретенными дефектами кисти
Изучение состояния проболемы медико-социальной реабилитации детей с дефектами кисти в первую очередь строится на анализе частоты встречаемости контингента по данным литературы. Выявлено, что врожденные дефекты кисти обнаруживались у 1-2 детей на 1000 новорожденных, нередко приводили к инвалидности [16; 171;213; 169; 293;244; 127;11;12; 562; 525; 524], и составляли 65-95% от всех врожденных пороков развития верхних конечностей [171;169; 293; 167; 524]. При этом в 30-67% случаев встречались двусторонние поражения кисти, а у 24% больных врожденные деформации кисти сочетались с другими аномалиями развития верхних и нижних конечностей [171].
Как полагали исследователи [342;341; 436;437], недоразвитие кисти чаще было присуще мальчикам, хотя, по мнению Абальмасовой Е.И.[1], данное распределение было относительно равномерным среди мальчиков и девочек.
Мехническая и взрывная травмы у детей и подростков были весьма часты, вызывали тяжелые деформации или необходимость ампутаций пальцев и кисти на разных уровнях, существенно нарушая ее функцию [ 42; 43; 166; 45; 44; 566; 499;494].
Количественное сотношение дефектов кисти у детей к числу других дефектов верхней конечности (после вычленения плеча, на уровне плеча и предплечья), показало, что поражения кисти имели место в 53% случаев[141]. Необходимость выполнения оперативных вмешательств перед протезированием определялась почти у 50% больных с дефектами кисти при равном количестве (23%) выполняемых операций на культях плеча и предплечья. Иначе говоря, выявлялась насущная потребность разработки медико-социальных мероприятий, включая и оказание протезно-ортопедической помощи, направленных на улучшение состояния детей инвалидов с дефектами кисти[207].
Таким образом, статистические данные, касающиеся дефектов кисти у детей, продемонстрировали общий высокий уровень показателей врожденной патологии, травматизма и заболеваний опорно-двигательной системы [210;223], нередко регистрируемый у детей раннего возраста [147;154;247] и в различных регионах Российской Федерации [147;154;167;103].
Увеличение численности детей-инвалидов, в том числе и с дефектами кисти, за последние 20 лет в 12 раз, выводило существующую проблему ортопедической патологии за пределы компетенции здравоохранения и ставило ее в ряд первостепенных задач национальной политики [227; 228]. Далее представим анализ причин, вызывающих врожденные и приобретенные дефекты кисти.
Система хватательных движений кисти не дана ребенку в готовом виде от рождения, а формируется длительное время, пока, наконец, рука не становится «исключительно виртуозным органом» [180].
Эмбриологические исследования этапов развития верхней конечности, включая УЗИ диагностику (рис.1.) показали, что кисть, как орган, формировалась на 4-7 неделе внутриутробного развития организма из недифференцированной мезенхимальной ткани у эмбриона 13,5 мм длиной, и представляла собой выросты "ластовидной" формы или имела вид "руки-почки» [229; 231;237;232; 89;90; 121; 243; 446; 458], что наглядно представлено на рис.2.
В течение 4-й недели начиналась дифференциация мезенхимальной ткани, кисть становилась распластанной, отделяясь от предплечья, а образование и дигитация пальцев выявлялись на 5-й неделе жизни плода. В этот период происходила закладка пястных костей, костей запястья, а к 6-й неделе появлялся скелет фаланг пальцев. На 6-й неделе у эмбриона формировались первичные ладонные подушечки, способствующие в последующем функции схвата. Одновременно с костными элементами развивались мышцы и сухожилия, кровеносные сосуды и нервы. На 7-й неделе кисть по форме напоминала руку взрослого человека.
Дифференцировка основных частей скелета верхней конечности происходила симметрично, синхронно и в том порядке, в каком располагались в хромосоме регуляторные Hox-гены. Они являлись транскрипционными факторами и, регулируя «включение» или «выключение» других генов, были ответственны за полноценное формирование руки или ее нарушение [503].
При рождении окостеневшими оказывались только диафизы костей предплечья, пястных костей и всех фаланг. Между дистальными отделами костей предплечья и основаниями пястных костей определялся широкий промежуток, в котором размещались впоследствии эпифизы костей предплечья и кости запястья. По завершении роста ребенка, по словам А.М.Волковой, запястье становилось « мостом, через который перекидывается мощный каскад мышц предплечья: 12 сгибателей и 10 разгибателей, обеспечивая движения кисти» [60].
Подробные сведения о сроках окостенения и синостозирования скелета кисти в норме, прослеженные различными авторами, представленые в Приложении 1, использовались нами при сопоставительном анализе рентгенограмм врожденных пороков развития кисти или последствий ампутаций ее частей.
В процессе физиологического роста и развития скелет кисти ребенка реагировала на механическую нагрузку статического и динамического характера, изменяя структуру губчатого и компактного вещества, форму и размеры костей [ 236; 49; 231; 237; 36; 218]. Функциональная нагрузка обеспечивала постепенный физиологический рост кости, в других случаях наблюдалась ее патологическая перестройка [36]. Эти данные имели значение для оценки действия механических тяговых протезов на пластичные кости предплечья и кисти протезированного ребенка. Отметим, что ранее таких исследований не проводилось. Полноценная функция руки ребенка нарушалась в результате врожденного недоразвития или травмы. Возникновение врожденных пороков развития верхних конечностей необходимо рассматривать как следствие воздействия на плод многочисленных факторов в критические периоды их формирования (рис. 2). Считается, что большинство деформаций вызвано генетически обусловленными факторами [340; 387; 171; 1; 48;93;526;528;503].
В то же время, неоспоримым является факт действия внешних причин, вызывающих уродства кисти [340; 16; 171;59; 47;153;51].
Существует необходимость разграничения врожденных и наследственных заболеваний, вызываемых мутацией генов [48], так как мутация единичной половой клетки одного из родителей с нормальным геном вызывает врожденное заболевание, а патологическая мутация целостного генома в соответствии с законами наследования возникающее заболевание квалифицирует как наследственное. Это разграничение важно для прогнозирования появления ребенка-инвалида с пороком кисти в следующем поколении. Перед современной молекулярной генетикой следует ставить задачи идентификации генов, мутация которых вызывает пороки развития кисти [503]. Напомним[141], что больные с врожденными пороками развития кисти, преобладают над пациентами с посттравматическими деформациями в отношении 4:1.
Биомеханический метод исследования детей с дефектами кисти
Коллагеновые волокна, в совокупности с веретенообразными клетками, это предвестники хрящевой ткани, однако веретенообразных клеток в гистологических препаратах обнаружить не удалось. Гистологическое исследование не выявило в рудиментарных пальцах и костных клеток.
Группа сосудов, расположенных в различных направлениях, вместе с волокнистой соединительнотканной субстанцией показывает, что первичный остов, где в дальнейшем должны откладываться соли кальция, сформирован, но как бы фиксирован в эмбриональном состоянии. Следует отметить хорошо выраженную, но единственную пальцевую артерию, расположенную в центре рудиментарного образования.
Таким образом, за исключением кожных покровов рудиментарных пальцев, остальные их структуры - хрящевая, соединительная ткань, сосудистый и нервный аппарат - находятся в зачаточном состоянии, соответствующем по срокам 4-6 неделям внутриутробного развития. В таких случаях говорить о перспективах роста упомянутых "пальцев" в процессе роста и развития ребенка не приходится. О структурных нарушениях в кожных покровах участков недоразвитой кисти, вне зависимости от формы патологии, при нормальной морфологии подкожно- жировой клетчатки и мышц писал[176].
Различия в костной структуре обнаруживались на уровне остеонов – структурных единиц костной ткани, диаметр которых в недоразвитых фалангах был почти в два раза меньше здоровых, а диаметр гаверсовых каналов - в 2,5 раза[262]. Нами поддерживается их гипотеза о том, что поступление питательных элементов, обеспечивающих транспортировку воды, и регулирующих движение ионов кальция и фосфатов из-за сужения гаверсовых каналов затруднено и приводит к гипотрофии костной ткани, имеющей место при врожденных уродствах кисти.
В то же время, изменения структуры кости на уровне остеонов не влияют на процессы репарации, например, в случаях удлинения недоразвитых пальцев методом дистракции по Илизарову. Наоборот, прослеживалась активизация развития костной ткани, характеризующаяся увеличением количества и диаметра гаверсовых систем, приближавшихся к норме. Это, кстати, также подтверждает справедливость одного из биологических законов Г.А. Илизарова о стимуляции роста тканей человеческого организма под воздействием напряжения растяжением.
Биомеханический метод исследования детей с дефектами кисти
Нами определялись технические параметры протезных изделий, сравнительная характеристика функции культей кисти до и после хирургического лечения, при пользовании протезами кисти, приспособлениями. В этих целях измеряли силу схвата, величину раскрытия пальцев кисти и их угловые перемещения, величину выборки тяги, управляющей раскрытием пальцев, усилие при ее выборке. Кроме того, изучались сила схвата кисти после операций фалангизации, транспозиции и т. д.
Мышечные усилия исследуемого, возникающие при управлении протезом, измеряли тензодинамометром, установленным в разрыв тяги. Проводили измерения силы схвата увечной кисти при пользовании протезами и после хирургических операций (рис.16), оценивалась биомеханика движений и силовые нагрузки на зоны роста при пользовании активными тяговыми протезами.
Измерение сила схвата оперированными пальцами кисти (а - б) и в протезе -противоупоре с помощью индикатора часового типа, предложенного Г.Н.Буровым и В.А.Большаковым (ФГБУ «СПбНЦЭР им. Альбрехта»).
Для измерения нагрузки на кости кисти и предплечья, возникающей при пользовании активным протезом кисти, использовали 2 типа датчиков. Первоначально применяли изолированные датчики давления резистивного типа, выполненные из композита толщиной 1,0 мм и диаметром 5мм. Они были соединены с ПК через модули сопряжения и преобразования электрических сигналов (ООО «ВИТ», г.С.Петербург). Считывание датчиков производи лось с частотой 30 Гц. Датчики устанавливали в зоны предполагаемого давления приемной гильзы: на тыльной и ладонной поверхности и в дистальной части культи в области проекции лучевой и локтевой костей. Затем на компьютере производилась запись файла данных изменения давления в датчиках при управлении протезом в различных положениях протезированной конечности: верхнем, среднем и нижнем.
В последующем для исследования механических протезов кисти фирмы «Энергия» была использована система (LTD “Tekscan”, Бостон, США), включающая пленочные сенсоры в виде пластин толщиной 0.2 мм с датчиками давления, изготовленными методом напыления (рис. 17 а и б). Датчики крепились на культю кисти после предварительного разрезания их с одной стороны на продольные полосы шириной 10 мм и длиной 200 мм. Культю кисти окутывали пленочными сенсорами со всех сторон для снятия показатели с торцевой, тыльной и ладонной поверхностей культи кисти.
Компьютерный комплекс для измерения нагрузочных параметров в протезах кисти с использованием пленочных тензодатчиков системы (LTD “Tekscan”, Бостон, США).
Затем на культю надевали тестируемый протез вместе с системой крепления и проводили измерения в нескольких режимах и положениях верхней конечности, при этом приемная гильза протеза не ограничивала движения в лучезапястном суставе.
Детям были изготовлены макетные образцы активного протеза кисти с тяговой системой управления и креплением в виде реклинатора. Каркас кисти металлический, приёмная гильза полиэтиленовая. Климатические условия испытаний обычные (температура 20-25 С, давление 750-770 мм.рт.ст., относительная влажность 60-70%). Испытания проводились в привычной для детей игровой обстановке.
В перечень приборов, используемых для испытаний, входили весы циферблатные РН-1ОЦ12У У2ТУ 25.06.575-77, штангенциркуль тип ШЦ-Ц-250-0,1 ГОСТ 166-80, динамометр ДПУ – 0,02-1-42 ГОСТ 13837 – 79, угломер тип 2-2 ГОСТ5378-66, портняжная сантиметровая лента.
Клинические испытания макетного образца протеза кисти с тяговой системой включали выполнение элементов ручной деятельности ребёнка в виде захвата, переноса и манипулирования предметами быта, игрушками различной формы, размеров и веса. Дети брали предметы при поднятом положении руки, с плоскости стола, с пола, раскрывая кисть протеза, захватывая нужный предмет, перенося его на другое место и освобождаясь от него. При этом оценивали величину раскрытия пальцев кисти, усилие схвата, возможность удержания предметов протезом, величину натяжения(выборки) тяги, раскрывающей пальцы кисти.
Клиническая оценка нарушения статодинамической функции
Протезирование во второй группе дефектов кисти при аплазии или ампутации некоторых пальцев или лучей осуществили у 192 (33,9%) детей с помощью косметических протезов кисти и протезов-противоупоров различных конструкций, в том числе наших модификаций.
Косметический протез кисти это искусственная поливинилхлоридная или силиконовая кисть (рис.82), которая подбиралась индивидуально по размеру, цвету и форме здоровой руки. Кисть изнутри была армирована проволокой, помогающей придать пальцам заданное положение. Для выбора нужного типоразмера протеза измеряли длину окружности здоровой кисти в области головок пястных костей и длину третьего пальца. Используемый для изготовления протезов материал удачно имитировал дактилоскопический рисунок.
При необходимости подгонку протеза кисти на руке осуществляли подрезкой и сваркой клиньев, меняя форму изделия соответственно параметрам культи .
Особенности протезирования при некоторых дефектах пальцев или лучей кисти. У пациентов после ампутации или аплазии I пальца при подгонке протеза оставляли только первый искусственный палец, а на месте удаленных II-V пальцев протеза выводили здоровые лучи. Фиксацию протеза осуществляли у основания ладони.
Трем подросткам с целью повышения функциональности и улучшения внешнего вида кисти из термопластика был изготовлен модифицированный нами протез-противоупор, имитирующий первый палец. Положительное решение о выдаче свидетельства на полезную модель по заявке № 94-010748/14/010340 "Протез большого пальца кисти", (рис.83).
Протез противоупор, имитирующий I палец и техника его изготовления. Из разогретого в горячей воде при температуре 60С термопластика вырезали заготовку, напоминающую перевернутую букву "Т". Горизонтальная часть заготовки, шириной 5 - 7 см служила креплением противоупора в нижней части предплечья в области основания ладони. Вертикальную часть формировали в виде трубкис диаметром, равным объему первого луча. На трубке с помощью клея укрепляли стандартный протез большого пальца. Противоупор устанавливали в положении отведения и противопоставления и фиксировали на кисти лентой велкро, достигаяконцевого и формообразующего вида схватов кисти.
Протезирование при отсутствии I пальца и дополнительно к нему отсутствие любого из П - IV пальцев не устроило четырех пациентов т. к. различные манипуляции выполнялись ими достаточно умело, а внешний вид кисти детей вполне устраивал.
Уровень ампутации (недоразвития) и количество сохраненных пальцев, диктовали подбор протеза и системы их креплений в виде неспадающей гильзы или манжетки с кнопками. При необходимости использовалась дополнительная гильза, фиксирующаяся протез на предплечье ремешком или лентой велкро.
Протез противоупор-имитирующий утраченный I палец(а- г), может использоваться после ампутации большого пальца(короткая гильза на предплечье) и аплазии 1 луча в сочетании с лучевой косорукостью. Приемная гильза удлиняет и служит основанием для искусственного первого пальца и фиксации предплечья.
Протезирование больных с дефектами I-IV лучей при сохраненном пятом пальце (6 случаев) требовало индивидуальной подгонки после назначенных им функционально-косметических протезов и разработанного нами противоупора из термопластика для оставшегося пальца и ладонной части кисти.
Подросткам в возрасте 12-15 лет (4 больных) протезирование производили после хирургической коррекции деформации единственного пятого пальца. После хирургических операций по формированию лучевых "пальцев" двум больным изготовили функционально-косметические протезы кисти. В домашних условиях подростки обходились без протеза.
Наблюдения показывали, что после ампутации или недоразвитии II-V пястных костей в средней трети проволочный каркас в протезах кисти нужно было укорачивать. При дефектах на уровне запястья каркас сохраняли, а здоровой рукой придавали пальцам протеза форму в соответствии с размерами взятого предмета.
Кроме косметических протезов кисти больным с отсутствием II-V пальцев применяли протезы-противоупоры (рис.84), детальное техническое описание которых представлено в наших прежних работах(141).
Протезирование при поперечных дефектах кисти с частичным или полным отсутствием пястных костей и дефектах кисти с частичным или полным отсутствием костей запястья Функцию и внешний вид беспалой кисти почти у 40% детей-инвалидов (III-IV группа дефектов) восстанавливали с помощью: - косметических протезов; - протезов-противоупоров ладонного типа; - протезов предплечья с тяговой системой управления, модифицированных применительно к дефектам кисти; - механических протезов с тяговой системой управления (ПРО-20) -рабочих протезов и индивидуальных приспособлений для самообслуживания.
Протезы отличались по механизму действия, источнику и системе управления, материалу, из которого изготавливались, техническим параметрам, функциональным свойствам и внешнему виду.
Косметические протезы кисти приобретали функциональное значение за счет армирования пальцев изнутри проволочным каркасом и принимали положение удобное для удержания предметов, вложенных в кисть самим пациентом (рис. 85). Нередко, пальцы протеза использовали в качестве крюка для удержания и переноса предметов. В другом варианте индивидуально изготавливали крюк (рис. 86) для переноса тяжестей (Патент РФ № 82546).
Устранение контрактур в суставах рудиментов или культей пальцев кисти
Врачи родильного дома, в котором родился больной ребенок или больницы, где выполнялась ампутация, должны знать, что ребенка следует направить в детскую поликлинику, а далее в бюро МСЭ для освидетельствования и оформления инвалидности, составления ИПР и решения финансового вопроса. Причем в системе ЛПУ (родильный дом и/или больница) – поликлиника – МСЭ ни в коем случае не должно быть временных задержек.
В ИПР, как мы уже упоминали, заложен весь комплекс реабилитационных услуг для инвалида. В порядке информирования специалистов МСЭ врача- ортопед должен указать: - какой вид хирургического лечения показан больным детям, - каковы возрастные показания для лечения, - какие протезы и сроки первичного и повторного протезирования. - в каких реабилитационных учреждениях или ортопедических центрах эти вопросы могут быть решены.
Улучшить взаимодействие между медицинскими учреждениями и Бюро МСЭ, протезными предприятиями и центрами можно посредством уже упоминавшейся информационной карты ребенка-инвалида (ИК) (см. Приложение 15). Проследим последовательность этих этапов.
Первоочередное заполнение документа может начинаться в ЛПУ: роддоме, где родился ребенок с дефектом кисти или больнице, где была выполнена ампутация (см. схему и начало ИК). На лицевой стороне сигнальной карты заполняются паспортные данные на ребенка 234 инвалида, диагноз, регистрируется причина дефекта, проведенное и планируемое в дальнейшем лечение.
Важно, чтобы уже на первом этапе врачи, пользуясь ИК, предоставили родственникам первичную информацию о перспективах и сроках лечения и протезирования их ребенка.
На втором этапе пациент со своей картой направляется в поликлинику для постановки на диспансерный учет. Поликлиника, имея информацию о детях с ортопедической патологией, направляет их своевременно в бюро МСЭ (3-й этап) для освидетельствования по поводу инвалидности и получения ИПР, а далее на протезные предприятия или в специализированные ортопедические центры для лечения.
В поликлинике должны осуществляться постоянный контроль за общим состоянием ребенка, и проводиться восстановительное лечение (физиопроцедуры, массаж, лечебная физкультура) при врожденных и приобретенных дефектах кисти. Врач- ортопед поликлиники обязан информировать родителей о возможностях и сроках и возможностях лечения и протезирования. Поликлиника является одним из главных действующих звеньев в реабилитационной цепочке. Однако нередко дети после протезирования не находятся под должным наблюдением, не проводятся их профилактические осмотры, родственники лишаются ценных практических советов по лечению поврежденной руки.
В будущем, по мере достижения работоспособного возраста, МСЭ на основании медицинского заключения может помочь решить вопрос о профессиональном ориентировании инвалида в подростковом возрасте.
Следующим (четвертым) этапом реабилитации являются специализированные ортопедические центры (С.-Петербурга, Москвы, Кургана) или протезно-ортопедические предприятия по месту жительства. В специализированных ортопедических центрах проводится общая консервативная и специальная хирургическая подготовка к протезированию, а также атипичное, сложное и экспериментальное протезирование. На протезных предприятиях больным изготавливают, в основном, несложные или типовые протезные изделия. Индивидуальное протезирование, особенно первичное, должно осуществляться только в специализированных центрах.
При первичном поступлении больного на протезное предприятие врачи-протезисты из ИК могут получать информацию о патологии кисти и характере протезирования и оказывать соответствующую протезно-ортопедическую помощь. После завершения протезирования врач-протезист заполняет свой раздел в регистрационной карте, рекомендует сроки повторного изготовления протезов, указывает вид протеза и их шифр. Эти данные могут в последующем учитываться в поликлиниках, на местных предприятиях и в фондах социаального страхования.
После протезирования пациент возвращается в поликлинику (5-й этап) и на основании записей и рекомендаций, указанных в его ИК, врач-ортопед поликлиники определяет дальнейшую тактику наблюдения и лечения. После выполнения мероприятий медицинской реабилитации последовательно могут осуществляться профессиональные, социально педагогические, психологические и другие виды помощи, требуемые по возрасту и по показаниям в соответствии с планом ИПР. ИК может храниться в поликлинике или дома.
Для лучшего ориентирования в сроках лечения и протезирования детей с дефектами кисти, специалисты, в том числе и врачи-ортопеды, врачи-эксперты бюро МСЭ могут использовать наши рекомендации по уровню поражения, возрасту больных и характеру оказываемой медицинской помощи, представленные в Приложениях 10-14. Предлагаемые сводные таблицы смогут облегчить выбор тактики лечения и протезирования детей с дефектами кисти в соответствии с их возрастом и уровнем дефекта.
Профилактические осмотры и медицинские рекомендации по оказанию протезно-ортопедической помощи детям-инвалидам должны составлять основу диспансеризации при дефектах кисти. Активное и регулярное наблюдение за такими пациентами следует сочетать с рекомендациями социальной направленности. В первую очередь это касается психологической поддержки родителей и документально оформленных медицинских обоснований того, что их дети, несмотря на дефект руки, могут быть полноценно интегрированы в среду сверстников. В будущем подобная поддержка потребуется пациентам-подросткам при выборе своего профессионального пути.
Профессиональная ориентация, как и трудоустройство инвалидов, является одной из обязанностей врачей МСЭ, а они в своей работе могут руководствоваться перечнем профессий и видов работ, доступных пациентам-подросткам после проведенных реабилитационных мероприятий при дефектах кисти, представленных нами в Приложении 8.
В профилактической работе врачей-ортопедов важное место отводится просветительской работе. Во время осмотров новорожденных в родильных домах, воспитанников домов-интернатов и учащихся школ врачи-ортопеды должны проводить специальный инструктаж педиатров и акушеров роддомов, а также педиатров детских поликлиник.
