Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы. состояние проблемы на современном этапе 13
1.1. Эпидемиология, социально-экономическая и медико-демографическая ситуация как определяющие факторы в системе показателей травматизма, его последствий и заболеваний костно-мышечной системы в России и г. Екатеринбурге 13
1.2. Роль и место травматизма и заболеваний опорно-двигательного аппарата в структуре потерь трудового потенциала населения России 15
1.3. Медико-социальная значимость заболеваний костно-мышечной системы 18
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 30
2.1. Программа и объем исследования 30
2.2. Методы исследования 33
2.2.1. Аналитический метод 33
2.2.2. Статистический метод 34
2.2.3. Эпидемиологический метод 34
2.2.4. Клинический метод 34
2.2.5. Рентгенологический метод 36
2.2.6. Артроскопический метод 37
2.3. Методические основы выбора организационных моделей оказания медицинской помощи 42
2.4. Собственные наблюдения 51
ГЛАВА 3. Разработка и обоснование алгоритмов восстановительного лечения больных с посттравматическим деформирующим артрозом коленного сустава 56
3.1. Лечебно-диагностические алгоритмы восстановительного лечения больных с заболеваниями костно-мышечной системы 56
3.2. Сравнительная оценка результатов медико-социальной реабилитации больных с деформирующими остеоартрозами до и после внедрения алгоритмов восстановительного лечения 77
3.2.1. Оценка результатов консервативного лечения посттравматического деформирующего остеоартроза коленного сустава (группа 1) '. 78
3.2.2. Оценка результатов лечения у 2 группы больных
с посттравматическим деформирующим остеоартрозом коленного сустава 93
3.2.3. Оценка результатов лечения посттравматического
деформирующего остеоартроза коленного сустава (группа 3) 112
ГЛАВА 4. Организация системы медико-социальной реабилитации инвалидов с последствиями травм крупных суставов 121
4.1. Цель, задачи и условия медико-социальной реабилитации инвалидов 123
4.2. Обоснование создания областного реабилитационного центра больных с последствиями травм 125
4.3. Разработка базовых и индивидуальных программ медицинской реабилитации на примере посттравматического деформирующего остеоартроза крупных суставов 136
4.3.1. Программа профессиональной реабилитации больных
с последствиями травм 137
4.3.2. Программа социальной реабилитации инвалидов
с последствиями травм опорно-двигательного аппарата 143
4.3.3. Разработка индивидуальной программы реабилитации
инвалида 145
4.4. Экспертиза трудоспособности у больных с посттравматическим остеоартрозом коленных суставов 148
4.5. Прогнозирование трудоспособности при посттравматических поражениях крупных суставов нижних конечностей до и после внедрения
алгоритмов восстановительного лечения 156
ГЛАВА 5. Эффективность внедрения инновационных технологий и системы медико-социальной реабилитации пациентов с заболеваниями костно-мышечной системы 164
5.1. Сравнительный анализ влияния системы реабилитации на показатели инвалидности при посттравматических повреждениях.крупных суставов нижних конечностей до и после внедрения алгоритмов 164
восстановительного лечения 164
5.2. Сравнительный анализ социальной реабилитации инвалидов до и после внедрения программы «Инвалид» 171
5.3. Оценка экономической эффективности системы медико-социальной реабилитации инвалидов с последствиями травм 179
Заключение 184
Выводы 187
Практические рекомендации 189
Список использованной литературы 190
Приложения 213
- Эпидемиология, социально-экономическая и медико-демографическая ситуация как определяющие факторы в системе показателей травматизма, его последствий и заболеваний костно-мышечной системы в России и г. Екатеринбурге
- Лечебно-диагностические алгоритмы восстановительного лечения больных с заболеваниями костно-мышечной системы
- Обоснование создания областного реабилитационного центра больных с последствиями травм
- Сравнительный анализ влияния системы реабилитации на показатели инвалидности при посттравматических повреждениях.крупных суставов нижних конечностей до и после внедрения алгоритмов
Введение к работе
Актуальность проблемы
Складывающиеся в последние десятилетия условия жизни в России на фоне ухудшающихся социально-экономической и экологической ситуаций не позволяют надеяться на снижение уровня травматизма и его последствий в ближайшие годы.
В целом в России за последние 5 лет инвалидность от травм возросла на 31%, это и обусловило тот факт, что среди причин инвалидности травматизм перешел на второе место.
Проблема реабилитации травматологических больных является актуальной. Это связано со значительными потерями трудового потенциала населения России вследствие травматических нарушений, что определяет их социальное значение. Известно, что большую часть больных, потерявших трудоспособность, составляют лица среднего и молодого возраста. Это повышает социальную значимость рассматриваемой проблемы.
Общие потери, связанные с травмами во время лечения пострадавших в год по г. Екатеринбургу, составляют около 170 млн. руб. Медико-экономический анализ структуры инвалидизации, сроков временной нетрудоспособности с учетом моральных и социальных потерь позволяет по-иному взглянуть на приоритеты развития научно-практических направлений медицины. Понимание этого вопроса отражено в Указе Президента России № 468 от 20.04.1993 г., в котором Правительству России дано поручение в качестве первоочередных мероприятий представить программу профилактики и снижения инвалидности при травмах. В последующем вышло Постановление Правительства РФ № 805 от 16.12.2004 г. «О порядке организации и деятельности Федеральных государственных учреждений медико-социальной экспертизы». Абсолютное и относительное число больных остеоартрозами различной локализации возросло почти в полтора раза (на 47,8%), как и первичная годовая заболеваемость (выявляемость) - на 44,2%. Проблема ревматических болезней актуальна не только для России, она беспокоит медицинскую общественность во всем мире. Свидетельство тому — провозглашение по инициативе ВОЗ первого десятилетия XXI века «Декадой костей и суставов» («Bone and Joint Decade, 2000 - 2010»). Исходя из значимости проблемы, необходима разработка и активная реализация адекватных общероссийских и региональных травматологических программ и соответствующая переориентация приоритетов здравоохранения. Пятилетний анализ заболеваемости и инвалидности населения Российской Федерации демонстрирует возрастание значимости освещаемой проблемы с позиции и государства, и отдельного члена общества. От того, как выстроена единая целостная система лечения и реабилитации, будет зависеть качество жизни больного.
Эффективность реабилитации зависит не только от обратимости структурных изменений, но и от комплексного решения этой проблемы у каждого конкретного больного в течение длительного периода его жизни с учетом профессиональных и бытовых нагрузок. Отсутствие системного подхода к реабилитации со стороны Министерства по социальной политике и здравоохранению РФ обусловило значимость проблемы, позволило сформулировать цели и задачи настоящего исследования.
Цель исследования
Повышение эффективности лечения больных с посттравматическими деформирующими остеоартрозами коленных суставов путем разработки алгоритмов и последующей медико-социальной реабилитации.
Задачи исследования:
1. Разработать алгоритмы восстановительного лечения артрозов коленного сустава с целью профилактики заболеваемости и инвалидности.
2. Обосновать критерии оценки эффективности лечебно-диагностических алгоритмов у больных с последствиями травм коленного сустава.
3. Разработать систему медико-социальной реабилитации инвалидов с последствиями травм и заболеваний костно-мышечной системы и дать оценку ее эффективности.
4. Предложить систему прогнозирования течения посттравматических деформирующих остеоартрозов коленных суставов на основании балльной шкалы оценок.
Научная новизна исследования
Разработаны и обоснованы лечебно-диагностические алгоритмы восстановительного лечения больных с посттравматическими деформирующими артрозами коленных суставов. Впервые предложена и внедрена система медико-социальной реабилитации инвалидов с последствиями травм и заболеваний костно-мышечной системы. Дана оценка внедрения инновационных технологий в систему комплексной реабилитации инвалидов с последствиями травм на основе целевой городской травматологической программы «Инвалид». Предложена система прогнозирования течения посттравматического деформирующего остеоартроза на основании балльной шкалы оценок.
Практическая значимость исследования
Внедрение дополнительных критериев оценки функционального состояния инвалидов позволит специализированным травматологическому городскому и областному Бюро медико-социальной экспертизы улучшить качество индивидуальных программ реабилитации, поможет при проведении экспертизы, что приведет к снижению временной и стойкой утраты трудоспособности. Использование лечебно-диагностических алгоритмов восстановительного лечения у больных с последствиями травм и заболеваний костно-мышечной системы даст возможность получить экономический эффект и вернуть денежные средства, затраченные на лечение инвалидов, в систему здравоохранения. Внедрение системы медико-социальной реабилитации у больных с посттравматическими деформирующими артрозами будет способствовать улучшению качества жизни инвалидов.
Положения, выносимые на защиту
1. Алгоритмы диагностики, лечения и реабилитации больных с посттравматическими деформирующими артрозами коленных суставов, построенные с учетом степени патологического процесса и стадии развития заболевания, позволяют осуществить дифференцированный подход к выбору хирургической тактики.
2. Комплексная оценка результатов лечения и реабилитации больных с последствиями травм коленных суставов, выполняемая по специальным шкалам ICRS-2000, SF-36, KROOS, Functional Status Questionnaire, адаптированным к данной патологии, позволяет подтвердить целесообразность применения алгоритмов лечения в условиях восстановительного центра.
3. Системный подход к реабилитации больных с последствиями травм в условиях центра восстановительного лечения, в рамках целевой программы «Инвалид», позволяет сократить сроки временной нетрудоспособности и повлиять на инвалидность от последствий травм и заболеваний костно-мышечной системы.
Апробация работы
Основные положения исследовательской работы были доложены и обсуждены: на Городской травматологической научно-практической конференции (г. Екатеринбург, 1999); на Ассоциации организаторов здравоохранения Уральского региона (г. Тюмень, 2000); на юбилейной Международной научно-практической конференции травматологов-ортопедов (г. Москва, сентябрь 2001); на Ассоциации организаторов здравоохранения Уральского региона (г. Челябинск, 2002); на научно-практической конференции «Медицина будущего» (г. Краснодар, 2002); на VII съезде травматологов-ортопедов России (г. Новосибирск, 2002); на Международной конференции «10-летие социальной работы в России» (г. Екатеринбург, 2002); на Российской научно-практической конференции «Преемственность в оказании экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе» (г. Екатеринбург, 2002); на научно-практической конференции ЦГБ № 23 (г. Екатеринбург, 2003); на Международном форуме «Неотложная медицина в мегаполисе» (г. Москва, 2004); на XII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (г. Москва, 2005); на Всероссийской научно-практической конференции (г. Ленинск-Кузнецкий, 2005); на II юбилейной научно-практической конференции «Современные технологии диагностики и реабилитации повреждений» (г. Москва, 2005); на II Международном форуме «Неотложная медицина в мегаполисе» (г. Москва, 2006); на XIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (г. Москва, 2006); на II Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (г. Ленинск-Кузнецкий, 2006).
Работе присвоен номер государственной регистрации № 01.2.00502714.
Доля личного участия в наборе и обработке материала исследования составляет 85%. Автором лично проведен анализ первичной обращаемости в травматологические пункты, обобщены данные госпитализации в травматологические стационары города по поводу травм коленного сустава, а также изучены и проанализированы случаи инвалидности при деформирующих остеоартрозах коленных суставов по материалам Министерства социальной защиты населения Свердловской области. Проконсультировано 280 больных с посттравматическими повреждениями этой локализации и проведен анализ результатов их лечения.
Внедрение результатов работы в практику
Предложенная организационно-функциональная система • оказания травматологической помощи используется в практической деятельности МУ «ЦГБ №23» города Екатеринбурга. Теоретические выводы и практические результаты работы применяются в учебном процессе кафедры общественного здравоохранения ФПК и ППС Пермской государственной медицинской академии имени академика Е.А. Вагнера Методические разработки по программе медико-социальной реабилитации используются в Министерстве социальной защиты населения Свердловской области.
По материалам исследований подготовлены и изданы следующие нормативные документы: Городская целевая комплексная программа «Травматология» от 05.01.2000 г., Постановление главы администрации Орджоникидзевского района № 498 от 25.05.2001 г. «О реализации целевой программы «Профилактика травматизма в Орджоникидзевском районе»; Решение коллегии администрации Орджоникидзевского района от 04.07.2002 г. «О реализации программы профилактики травматизма в Орджоникидзевском районе»; Областная целевая программа «Профилактика травматизма и организация травматологической помощи населению Свердловской области».
Публикации
По теме диссертации опубликовано 26 работ, из них 1 в рецензируемой печати.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 231 странице, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 44 рисунками, 36 таблицами. Указатель литературы содержит 131 отечественных и 97 зарубежных источников.
Эпидемиология, социально-экономическая и медико-демографическая ситуация как определяющие факторы в системе показателей травматизма, его последствий и заболеваний костно-мышечной системы в России и г. Екатеринбурге
В последние годы в России, как и во многих странах мира, в структуре заболеваемости травматизм и его последствия выходят на одно из первых мест.
Авторы [54, 60] отмечают рост травматизма за 1985 - 1997 гг. на 5,4% в год. За последние годы наметилась тенденция к изменению структуры травматизма, что привело к смене характера и локализации повреждений, увеличению их тяжести.
Развернувшийся в стране с начала 90-х годов социально-экономический кризис привел к резкому нарастанию темпов смертности прежде всего трудоспособного населения, оказавшегося перед лицом необходимости в предельно сжатые сроки, по продолжительности недостаточные для адаптивных возможностей человеческого организма, не только существовать, но и действовать в изменившейся системе координат морально-этических ценностей [97, 112].
Показатели травматизма, особенно смертности от травм, являются одними из наиболее наглядных характеристик общих условий существования населения.
В течение достаточно короткого промежутка времени показатели смертности, например, в группе 25 - 29 лет возросли вдвое - с 1,7 на 1 000 населения соответствующего возраста в предкризисном 1987 г. до 3,4 соответственно в 1999 г., ставшем апогеем кризиса в отношении смертности, в группе 30 - 34 лет - в 2,83 раза (с 2,1 до 4,7 соответственно), 35 - 39 лет -в 2,27 раза (с 2,9 до 6,6 соответственно), 40 - 44 лет - в 2,29 раза (с 4,2 до 9,6 соответственно), 45 - 49 лет - в 2,03 раза (с 6,5 до 13,2 соответственно) и т. д. [64,71,118].
Проблема смертности трудоспособного населения - это, прежде всего, вопросы преждевременности и предотвратимости. Для данной фазы человеческой жизни высокая интенсивность истощения жизнеспособности организма не является естественной [111].
Динамика уровней основных классов причин смерти свидетельствует, что в период развертывания кризисных явлений значительнее всего возросли потери дееспособного населения от причин смерти экзогенного характера, в частности, травм и отравлений, значения коэффициентов которых в ходе кризиса возросли трехкратно. Удельный вес предотвратимых причин смерти при использовании современных достижений в социально-экономической сфере на уровне экономически развитых стран был бы просто огромен [46, 54,99,112,121].
Темпы роста общей заболеваемости к середине десятилетия (на 3,37%) несопоставимы с двукратным увеличением смертности. Объяснением этому может служить в числе прочего то обстоятельство, что в структуре травматизма количество случаев, заканчивающихся смертью (убийства, самоубийства, несчастные случаи — дорожно-транспортные происшествия, случайные отравления алкоголем, утопления, падения с высоты, смерть в огне и т. д.), не столь велико и составляет 2,3%, а следовательно, даже двукратное увеличение смертности не могло существенно отразиться на значениях темпов роста показателей распространенности травм и отравлений [81].
В структуре патологии класса травм и отравлений имеет место разнонаправленная динамика отдельных нозологических единиц, которая выражается в последовательном нарастании тяжелых форм травм (переломы костей верхних и нижних конечностей, позвоночника, черепа, внутричерепных травм) и столь же выраженным снижением более легких клинических форм (вывихов без переломов костей, растяжений, деформаций суставов и прилегающих мышц, ран, повреждений кровеносных сосудов, поверхностных травм, ушибов и размозжений, ожогов, отравлений лекарственными средствами, медикаментами и биологическими веществами и т. д.) при сохранении на том же принципиальном уровне травм, которые можно отнести к средним (травмы внутренних органов грудной и брюшной полости, таза, нервов и спинного мозга и т. д.) [99].
Объяснением этому может в определенной степени служить снижение обращаемости трудоспособного населения за медицинской помощью в легких и переносимых случаях как выражение стремления сохранить свой профессиональный имидж в глазах работодателя.
Лечебно-диагностические алгоритмы восстановительного лечения больных с заболеваниями костно-мышечной системы
Принципы лечения ПТДОА крупных суставов строились нами с учетом периодов течения травматической болезни, а также в соответствии с местными и общими изменениями, протекавшими в организме.
Патогенетические принципы реабилитации больных с последствиями травм отражены на рисунке 7. Нами разработаны и внедрены алгоритмы лечения посттравматического деформирующего остеоартроза на разных стадиях развития процесса. Алгоритм лечения ПТДОА на I (рентгенологической) стадии (по А.Р. Руцкому с соавторами, 1987). Согласно данного алгоритма пролечено пациентов с ПТДО коленного сустава 50 человек. Курсовое лечение проводили 2 раза в год (весна-осень) амбулаторно, оно включало: 1. Немедикаментозную терапию: 2. Медикаментозную терапию: - физиотерапевтическое лечение; - методы локальной терапии; - ЛФК; - лекарственная терапия; - массаж; - иглорефлексотерапия.
Характер лечения определялся степенью активности патологического процесса, и больные получали дифференцированно терапию с учетом острого или подострого периода заболевания и наличия противопоказаний.
В остром периоде из немедикаментозной терапии применялись физиотерапевтические методы лечения и лечебная физкультура. Курсы медикаментозной терапии включали свечи, мази, содержащие нпвп.
Применение этих технологий было направлено на купирование болевого синдрома. Наибольшую эффективность показали магнито- и лазеротерапия, при упорном болевом синдроме - криотерапия и синусоидально-модулированные токи.
Лечебная физкультура рекомендовалась всем больным и проводилась с методистом. Выполнение специально разработанного комплекса лечебной гимнастики способствовало увеличению объема движений, улучшению функции суставов и снижению болевого синдрома. Активные физические упражнения увеличивали мышечную массу и силу, при этом использовались и статические упражнения (например, тренировка четырехглавой мышцы бедра при полностью разогнутом коленном суставе), если движения в суставе болезненны. Рекомендовалось избегать упражнений с весовыми перегрузками, так как поднятие и ношение тяжестей увеличивало осевую нагрузку на суставы и ухудшало состояние суставного хряща и подлежащей кости.
В подостром периоде курсы лечения включали гидротерапию, массаж, иглорефлексотерапию и назначались после купирования болевого синдрома. Гидротерапия - это и упражнения в бассейне, подводный массаж, а также ванны (общие сероводородные, серные и радоновые).
Иглорефлексотерапия была направлена на снятие мышечного спазма, улучшение трофики тканей и тонуса различных групп мышц. В ряде случаев с целью уменьшения мышечных атрофии и улучшения функционального состояния суставов назначалась электромиостимуляция.
Пациентам с ПТДОА рекомендовались занятия плаванием, поскольку они позволяли тренировать определенные группы мышц без увеличения нагрузки на суставы, а также езда на велосипеде, ходьба и прогулки на лыжах. 2. Медикаментозное лечение: - методы локальной терапии; - лекарственная терапия.
В остром периоде методы локальной терапии ПТДОА включали использование различных мазей и аппликаций лекарственных средств. Применялись мази, содержащие НПВП (долгит-крем, фастум-гель, диклоген), местнораздражающие (финалгон), хондроксид. Эффективность их была различна и индивидуальна для каждого пациента. Хорошо зарекомендовали себя аппликации димексида (как правило) или с добавлением к нему анальгина, новокаина, гидрокортизона.
Лекарственная терапия включала: противовоспалительные средства и лечение хондропротекторами. С противовоспалительной и обезболивающей целью нами применялись НПВП из группы ЦОГ-2 ингибиторов (мовалис, целебрекс, нимесулид) либо простые анальгетики (парацетамол). На ранних стадиях ПТДОА лечение проводили короткими курсами, до стихания болей.
При назначении НПВП всем пациентам проводилась ЭГДС перед началом лечения или через 1-2 месяца после окончания курса с целью исключения возникновения осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта.
Базисная лекарственная терапия назначалась в подострый период и включала хондропротекторы — препараты, которые содержат хондроитина сульфат (структум) или глюкозамина сульфат (дона), или оба компонента (артра, хондро). Их назначали для замедления прогрессирования процесса. Лечение хондропротекторами повторяли 1 раз в полгода. В курс лечения хондропротекторы были включены 15 пациентам трудоспособного возраста.
Для лечения ПТДОА применялись миорелаксанты (сирдалуд, баклофен), которые способствуют уменьшению мышечного спазма и потенцируют обезболивающее действие НПВП. Комбинированная терапия с миорелаксантами применялась у 6 пациентов старших возрастных групп при длительном течении заболевания и выраженном болевом синдроме.
Обоснование создания областного реабилитационного центра больных с последствиями травм
По первичной документации Министерства социальной защиты населения Свердловской области выполнено аналитическое исследование, на основании которого обоснована целесообразность развертывания областного реабилитационного травматологического центра для восстановления трудоспособности или компенсации нарушенных функций инвалидов со всеми вариантами травматических повреждений.
Установлено, что на сегодняшний день Свердловская область занимает 3 место по уровню травматизма в Российской Федерации. Летальность среди лиц трудоспособного возраста составляет 52% (Стародубов В.И., 2002), занимая 1 место в структуре смертности в этих возрастных рамках.
Инвалидность в трудоспособном возрасте от травм стойко занимает 2 место, а по длительности сроков временной нетрудоспособности — 3 место.
Эти показатели определяют тяжесть демографической ситуации в Свердловской области и направление ее улучшения, в том числе медико-социальную помощь инвалидам и пострадавшим с последствиями травм. Вот почему в 2007 г. Национальный проект предусматривает травматологию — медицинским направлением года.
В Свердловской области в 2005 г. зарегистрировано 163 121 инвалидов, а всего по регистру 330 000 человек. Из них с последствиями травм за 2005 г. впервые признано инвалидами 2 618 человек, всего состоит на учете 11 999 человек, в том числе по трудовому увечью - 1 468 человек.
Пострадавшие в результате трудового увечья, не имеющие инвалидности, но требующие комплексной реабилитации и дополнительных видов помощи, составили в 2005 году 2,5 тысячи человек. Всего, по данным Фонда социального страхования, 11 тысяч человек.
С 1998 года в г. Екатеринбурге работает программа «Инвалид» для больных травматологического профиля. Благодаря объединенным усилиям ФГУ ГБ МСЭ по Свердловской области и муниципальных лечебных учреждений показатели инвалидности стабилизировались. Однако с поэтапным закрытием Восстановительного центра «Урал» и городского реабилитационного центра в поселке Садовый (г. Екатеринбург) в настоящее время сложились условия, при которых пациенты, перенесшие травму и нуждающиеся в реабилитации, в том числе после производственных травм, лишены такой возможности. Отсутствие ранней реабилитации в течение года после травмы обусловило прирост первичной инвалидности по последствиям травм только в 2005 году на 14%, т.е. в среднем на 300 человек приходится 1/3, которым при правильной организации реабилитационной помощи могла бы быть возвращена трудоспособность. Дальнейшее отсутствие восстановительного лечения у инвалидов приводит к формированию стойкой инвалидности. Так, в 2005 году на 4,2% больше, чем в 2004 году с ежегодным приростом также около 300 человек. При современной ежегодной реабилитации инвалидов, согласно закона № 181 от 24 ноября 1995 года «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации», с изменениями от 24 августа 2004 года № 122-ФЗ предполагаемый медико-социальный эффект может быть достигнут в 33-35% случаев, в то время как в настоящее время он достигает только 19,1%.
Что касается производственной травмы, в течение 2005 года она увеличилась на 4,7%, прирост инвалидов с последствиями производственной травмы составил 86 человек (+9,3%). Медико-социальная эффективность реабилитации этого контингента: полная - равна нулю, а частичная достигает лишь 21%.
В течение ряда лет стабильным сохраняется уровень инвалидности от травм у детей - около 500 человек, в одинаковом соотношении первичной и повторной. Несмотря на функциональные возможности детского организма, отсутствие реабилитационного лечения у этого контингента приводит к неутешительным показателям медико-социальной реабилитации - 12%.
В структуре как первичной, так и повторной инвалидности по последствиям травм отмечается ежегодный в течение 10 лет прирост в классе «травмы опорно-двигательного аппарата» (увеличение на 10%), составляя 53% в удельном весе причин инвалидности от травм.
На втором месте стоят травмы головы, составляя 41% в удельном весе инвалидности. Термические поражения составляют до 0,7%, большинство из которых приходится на детей и пострадавших от производственных травм. Остальные пациенты проходят по классу «другие воздействия» (химические травмы, отравления ядами).
С целью улучшения демографической ситуации по Свердловской области совместно с органами практического здравоохранения и ФГУ ГБ МСЭ по Свердловской области предлагаются следующие меры стабилизации, внедрение которых в течение ряда лет окажет позитивное воздействие на количественный состав трудового потенциала жителей области. На основании произведенных исследований сделан ряд выводов:
1. Необоснованно утверждение о том, что за счет увеличения темпов рождаемости возможно преодолеть демографический кризис в Свердловской области, уставая показатель естественной убыли населения и младенческую смертность (рост на 10% с 2002 по 2006 г.).
2. Необходимо увеличение финансовых расходов на здравоохранение в размере не менее 6% от ВВП.
По подсчетам академика Н.Ф. Реймерса, для обеспечения 1% прироста населения в экономически развитой стране необходимо располагать 4% прироста валового национального продукта. Смертность населения в экономически развитой стране также снижается в силу действия комплекса причин, напрямую зависящих от социально-экономического развития страны.
В условиях дефицита финансирования при утверждении бюджета нужно предусмотреть в структуре расходов области и г.Екатеринбурга увеличение доли на здравоохранение.
3. Необходима оптимизация затрат муниципального здравоохранения посредством выбора приоритетного направления развития отрасли через сохранение трудового потенциала населения. В условиях социально-экономической нестабильности одним из приоритетных направлений развития муниципального здравоохранения необходимо выделить направление, характеризующееся наиболее высокими потерями трудоспособного населения - травматологическую помощь.
Сравнительный анализ влияния системы реабилитации на показатели инвалидности при посттравматических повреждениях.крупных суставов нижних конечностей до и после внедрения алгоритмов
При изучении основных показателей, характеризующих последствия травматизма, приняты обоснование приоритетности развития травматологической помощи населению и методология расчета возможного социального и экономического эффекта, основанная на количественной оценке социально-экономических потерь общества от травм и их последствий, связанных с неоправданной инвалидностью. При изучении первичной инвалидности от травм выявлено уменьшение ее показателей на 31,5% с 1997 по 2004 г. (табл. 23).
Анализ первичной инвалидности показал ее снижение при черепно-мозговых травмах в два раза, параллельно с ростом от травм опорно-двигательного аппарата и после производственных повреждений. На наш взгляд это связано с увеличением удельного веса сочетанных и множественных повреждений.
Показатели повторной инвалидности указывают на рост ее уровня с 15,1 на 10 тыс. населения в 2001 г. до 16,9 в 2004 г. (табл. 24).
Таким образом, результаты изучения повторной инвалидности позволяют сделать вывод о ее приросте на 10,6% за счет последствий травм опорно-двигательного аппарата и производственной травмы.
Следует отметить стабильную динамику снижения показателей первичной инвалидности во всех административных районах города (табл. 25).
По уровню повторной инвалидности выявлен рост показателей, наряду с этим отмечены межрайонные различия при черепно-мозговой и скелетной травмах (табл. 26).
Таким образом, проведенный анализ уровня и структуры травматизма на всех этапах оказания медицинской помощи показал, что за 1997 - 2004 годы наблюдается тенденция к увеличению тяжести травм. По показателям смертности трудоспособного населения и инвалидности от травм в г.Екатеринбурге также выявлена неблагоприятная тенденция.
Анализ инвалидности до внедрения системы реабилитации
В г. Екатеринбурге в 1996 г. по сравнению с 1995 г. был отмечен рост инвалидности на 6,3% (7,7 на 10 тыс. населения). В 1997 г. этот показатель стабилизировался на уровне 1996 г. (7,7), в 1998 г. достигнуто его снижение (табл. 27).
При изучении основных принципов реабилитации инвалидов от травм, ее видов, этапов установлено, что действующая законодательная база — Федеральный закон № 18-ФЗ от 24.11.1995 г. «О социальной защите инвалидов в РФ», не получил своего дальнейшего развития, так как не сформированы концепция и механизмы реализации закона. В системе здравоохранения получила развитие медицинская реабилитация, которая играет роль важного составляющего компонента реабилитационного процесса в целом и проводится, в основном, в лечебно-профилактических учреждениях. Вместе с тем, процесс реабилитации травматологических больных нуждается в дальнейшем совершенствовании и научно обоснованной концепции, стратегии развития, формировании целей, задач, программы и информационного обеспечения. Поэтому актуальным является создание центров медико-социальной экспертизы и реабилитации травматологических больных, предусмотренных Постановлением Правительства РФ от 03.04.96 г. № 392.
Таким образом, в сложившейся экономической ситуации, по нашему мнению, целесообразно дифференцировать приоритеты при распределении бюджетного финансирования. Наряду с пенсионным обеспечением, выделением средств передвижения и приспособлением городской инфраструктуры для перемещения инвалидов, необходимо направлять ресурсы на медицинскую реабилитацию, как консервативную, так и оперативную (эндопротезирование). При этом органы социального обеспечения также должны быть заинтересованы в развитии комплекса реабилитационных программ, что позволит снизить ресурсную нагрузку на содержание инвалидов и вернуть их к активной жизнедеятельности. Анализ временной нетрудоспособности до внедрения системы реабилитации
Важным показателем, определяющим приоритетность развития травматологической помощи, является показатель потерь, связанных со сроками временной нетрудоспособности. При изучении экономического ущерба, связанного с травматизмом в Орджоникидзевском районе г. Екатеринбурга (1998 г.) выявлено, что выплаты по больничным листам у пациентов, получивших амбулаторное лечение, составили 3,5 млн. рублей, у пациентов, получивших лечение в стационаре, эта сумма достигла 5,7 млн. рублей, лечебные учреждения города израсходовали на лечение пострадавших 10,5 млн. рублей. Экономический ущерб от невыхода на работу составил 4,2 млн. рублей. Таким образом, общие потери, связанные с травматизмом, составили в год сумму 24 млн. рублей. Исходя из уровня травматизма и численности населения по районам г. Екатеринбурга, можно высчитать потери, понесенные здравоохранением и социальными службами города за 1998 г. (табл. 28).
