Содержание к диссертации
Введение
1. Влияние протезирования и двигательной активности на реабилитацию и качество жизни инвалидов (обзор литературных источников ) 12
1.1. Травматизм как причина инвалидизации населения. Качество жизни - интегральная характеристика жизнедеятельности человека 12
1.2. Двигательная активность и ее влияние на организм человека 21
1.3. Критерии и классификации двигательной активности 31
1.4. Технические средства реабилитации для активного образа жизни и занятий спортом 35
2. Характеристика обследованных инвалидов. методы обследования 41
2.1. Характеристика обследованных инвалидов 41
2.2. Методы исследования 46
2.2.1. Исследование качества жизни 46
2.2.2. Исследование физической работоспособности 49
2.2.3. Биомеханические исследования 51
2.2.4. Методы статистической обработки 54
3. Динамика качества жизни инвалидов после ампутации нижней конечности 55
4. Физическая работоспособность и реакция кровообращения на дозированную физическую нагрузку 72
5. Средства повышения физических возможностей инвалидов с различными уровнями двигательной активности 83
5.1.Физические упражнения при низком уровне двигательной активности 84
5.2. Физические упражнения при сниженном, среднем и высоком уровнях двигательной активности 91
5.3. Элементы спорта и спортивные игры при очень высоком уровне двигательной активности и их биомеханическое обоснование 94
Заключение 116
Выводы 125
Библиографический список использованной литературы 127
- Двигательная активность и ее влияние на организм человека
- Технические средства реабилитации для активного образа жизни и занятий спортом
- Исследование физической работоспособности
- Физические упражнения при сниженном, среднем и высоком уровнях двигательной активности
Введение к работе
Актуальность исследования
В настоящее время инвалидность остается одной из наиболее острых мелико-сотщатьньтх проблем стоящих перед обществом. Исследования последних лет свидегельетвуют об устойчивой динамике увеличения числа инвалидов в Российской Федерации. В 1992 г. па учете в органах социальной защиты населения состояло 3,98 млн. инвалидов, а к концу 2002 г. - уже в 2,7 раза больше -10,8 млн. (Сытин Л.В. с соавт., 2003). Ежегодно в стране впервые признаются инващцами свыше 1 млн. человек. Растет количество ампутаций конечностей. При этом травмы среди причин усечения конечностей занимают второе место после облитерируюнщх :заболеваний сосудов.
Утрата нижней конечности неизбежно ведет к резкому ограничению двигательной активности, способствует возникновению метаболических и морфофункциона іьньїх нарушений, уменьшению функционачьных резервов организма, выпосливоеги и толерантности к физической нагрузке, стойкому снижению трудоспособности и жизнедеятельности (Курдыбайло С.Ф., 1981Д990Л991,1993; Виноградов В.И. с соавт., 1988; Белоглазов М.Э. с coamv, 1991; Морозова О.В., 1996, 1998; Евсеев СП. с соавт., 1996; Ваг-Ог O.et al., 1976; Labouiet G. et al, 1983; Midlia M. et al., 1999).
Эти процессы отражаются па физическом, психологическом и эмогшонатьном состоянии человека, изменяя его социачьный статус и снижая качество жизни (КЖ). Полому изучение динамики этих изменений в процессе реабилитации представляет существсіиіьій научный и практический интерес.
Однако по изучению КЖ в протезировании за рубежом имеются, лишь единичные публикации (Pohjolaincn Т. et al. 1990; Jones L.H., Davidson J.H., 1999; Legro W. et al., 1999; Pezzin LE et al, 2000). В России подобные исследования не проводились вовсе, и до сих пор нет систематизированных данных ни о влиянии ампутации нижней конечности на показатели качества жизни, ни о динамике этих показателей вследствие протезирования.
Известно негативное воздействие ампутации нижней конечности и гипокинезии и, напротив, благотворное влияние занятий физической культурой и спортом на общее состояние человека (Фролькис В.В., Муравов И.В., I960; Мошков В.Н., 1970; Муравов И.В. 1973, 1988, 1989; Панферова RE,, 1977; Мосов ВА и соавт., 1983; Мошлянская Р.Е. и соавт., 1990; Белоглазов М.Э. и соавт., 1991; Курдыбайло С.Ф., 1993; Евсеев СП. и соавт., 1996). Однако влияние двигательной активности на динамику показателей качества жизни инвалидов после ампутации нижней конеттности не изучено.
Таким образом, исследование динамики качества жизни инвашэдов вследствие ампутации нижней конетгноста и определение путей его повышения в процессе медико-социаны юй реабилитации приобретают особую актуальность. Практический интерес представляет разработка классификации режимов двигательной активности инвалидов, сопоешатешюй с номенклатурой модулей искусственных нижних конечностей, выпускаемых отечественной и зарубежной промыт пленностью. Это позволит дифференцированно подойти к выбору имеющихся и разработке новых технических средств реабилитации. В связи с этим актуальным является анализ раатичпых видов спортивной деятельности в аспекте возможности использования протезов с серийными модулями для занятий спортом инвалидами, перенесшими ампутацию нижней конечности. Зпачимостьтакого исследования обуславливается также все возрастающим интересом инвачидов к возможности заниматься фюической/культурой и спортом. Цель исследования. Совершенствование медико-социальной реабилитации инвалидов, перенесших ампугацию нижней конечности.
Задачи исследования:
1. Изучшъ динамику качества жизни инвачидов, перенесших ампутацию нижней конечности вследствие травмы.
2. Исследовать физическую работоспособность при различных уровнях ампутации нижней конечности и выявить взаимосвязь между показателями физической работоспособности и качеством жизни.
3. Разработать классификацию двигательной активности инвалидов после ампутации нижней конечности в соответствии с их двигательными возможностями.
4. Разработать средства физической культуры, напраменные на повышение двигательных возможностей инвалидов с различными уровня ми двигательной активности.
5. Разработать медико-технические требования к построению протезов голени для катания на коньках и игры в хоккей на льду, провести сравнительную оценку давления, действующего па культю в приемной гильзе искусственной конечности.
Материалы и методы исследования
Работа основана на изучении результатов лечения и протезирования 308 пациентов в возрасте от 18 до 70 лег, перенесших ампугацию нижней конечности вследствие травмы и поступивших в клинику Санкт-Петербургского научно-практического центра медико-социачьной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов им. ГА Альбрехта с 2000 по 2003 год. При анализе использоватись истории болезни, карты протезирования, акты медико-технической комиссии. Качество жизни изучено с помощью международного опросника SF-36, валидированного и адаптированного к использованию в Российской Федерации. Дта оценки физической работоспособности применялась ручная велооргомеїрия (ВЭМ) с использованием велоергометра ВЭ-02. Расчет нагрузок осуществлялся по методике Б.П. Преварекого (1984). Оценка давления в гильзе протеза проводилась на программно-аппаратном комплексе «F-Socket» (США) с гоіенотшьши матричными датчиками толщиной 0,15 мм. Давление регистрировалось с частотой 60 Гц.
Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием программы «БИОСТАТ дтя Windows» (Гланц С, 1999).
Научная новизна результатов исследования
1. В результате исследования динамики качества жизни инвалидов, перенесших ампутацию нижней конечности вследствие травмы, впервые доказана ведущая роль протезирования, трудовой деятельности, а также занятий физической культурой и споргом в медико-социальной реабилитации.
2. Разработана классификация уровней двигательной акгивпоети инвалидов после ампугации нижней конечности.
3. Устаноатена высокая корреляционная зависимость между показателями качества жизни, отражающими физическое функционирование, и физической работоспособностью.
4. Разработаны мсдико-тсхпичсские требования к построению протезов голени для катания на коньках и проведены сравнительные исследования локального максимального давления, действующего на культю в приемной гильзе протеза голени при различных условиях передвижения.
Практическая значимость работы:
1. Разрабагана классификация уровней двигательной активности инвалидов в зависимости от их двигательных возможностей, позволяющая обоснованно подходить к назначению имеющихся в номенклатуре технических средств реабилитации и к разработке новых конструкций.
2. Разработаны средства физической культуры, которые позволили повысить физические возможности и качество жизни инватвдов с различными уровнями двигательной активности после ампутации нижней конечности вследствие травмы.
3. На осі юве биомехаї іичеекого иселедоваї іия и отдала и іьіх результатов протезирования доказана возможность использования серийных модулей протезов, предназначенных для катания на коньках и игры в хоккей на льду.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. При снижении качества жизни после ампутации нижней конечности наиболее выраженные изменения претерпевают показатели, отражающие физическое состояние человека, по сравнению с его психическим и социальным статусом. Снижение этих показателей находится в прямой зависимости от уровня ампутации. В комплексе реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление качества жизни инвалидов, протезирование занимает ведущее место.
2. Классификация уровней двигательной активности инвалидов в зависимости от их двигательных возможностей позголяет дифференцированно подходить к назначению технических средств реабилитации.
3. Ампутация нижней конечности обуславливает снижение физической работоспособности в прямой зависимости от уровня ампутационного дефекта, что определяет динамику1 показателей качества жизни.
4. Особенности биомеханики движения и величина пиковых нагрузок в приемной гильзе протеза голени при катании на роликовых коньках позволяют рекомендовать протезы с серийными модулями для катания на лвду и игре в хоккей.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 12 работ. Апробация работы
Материалы исследования доложены и обсуждены: на научно-практической конференции молодых ученых (Санкт-Петербург, 2001);—на конферент щи с межлународным участием «Проблемы медико-сот шальной экспертизы, профилактики инвалидности и реабилитации в современных условиях» (Минск, 2001); на IV межрегиональной научной конференции «Актуальные проблемы спортивной медицины, лечебной физкультуры и физической терапии» (Санкт-Петербург, 2001); на VI,VILVIII Российских национальных конгрессах «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2001, 2002, 2003); на научном семинаре в рамках первого чемпионата мира по вертикальному хоккею на прогезах (Хельсинки, Финляндия, 2001); на международном конгрессе «Орюпедия и реабилитационная техника» (Лейпциг, Германия, 2002); на международной конференции «Исследование качества жизни в медицине» (Санкт-Петербург, 2002); на научном семинаре «Пять лет Америкаї ю-Российскому протезному мосту 1998-2003», (Стоухтоп, Америка, 2003).
Результаты работы внедрены: в ( аі і кг-11 етербургском і іаучі ю-практическом цсі прс медико-социалы юй экспертизы, прогсзироваї шя и реабилитации ш шатвдов им. ГА Аіьбрехга; в протезі ю-орюпедической мастерской ЗАО «Юкега» (Санкт-Петербург); в физкультурно-оздоровительном клубе инвалидов «ОРТСПОРТ» (Санкт-Петербург); Международном институте протезной реабилитации пострадавших от противопехотных мин (I.P.R.L.S.) Университетской школы медицины Тафте (Бостон, США).
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 126 страницах компьютерного набора, и состоит из введения, пяти глав, закчючеиия, выводов и библиографического списка использованной литературы, когорый содержит 172 источника (из них 79 отечественных и 93 зарубежных), иллюстрирована 16 рисунками и 28 таблицами. Приложение иатожено на 22 страницах.
Двигательная активность и ее влияние на организм человека
В большинстве экономически развитых стран мира вопросы инвалидности, пути снижения травматизма и его профилактики, а также восстановительного лечения и реабилитации инвалидов с поражением опорно-двигательной системы стали ведущими медико-социальными проблемами. Изучение причин и структуры инвалидности является одним из наиболее актуальных и сложных вопросов в системе здравоохранения и социальной защиты населения. Инвалидность является комплексной медицинской, социальной, экономической и правовой проблемой. По данным экспертов ВОЗ специфическими факторами, которые влияют на соотношение инвалидов к численности населения в мире, являются демографическое положение, характер заболеваемости и смертности, развитие службы здравоохранения, а также рост урбанизации и индустриализации.
Структура инвалидности определяется демографическим фактором и ее причиной: заболеваемостью или несчастным случаем (бытовым, транспортным, производственным). Показатель первичной инвалидности в трудоспособном возрасте за 1997-1999 гг. был не стабилен и имел тенденцию к росту (Осадчих А.И. и соавт., 2001). Величина первичной инвалидности сельских жителей была больше, чем городских (в среднем на 22-25%).
Травматизм остается одной из основных причин инвалидности. Расчеты, проведенные по материалам ежегодника ВОЗ по 55 странам мира, показали, что в 1989 году смертность от травм в мире ежегодно составляла 2,1 млн. человек (Журавлев СМ. и соавт., 1995).
Различают травматизм производственный и непроизводственный. Непроизводственный - включает: бытовой, уличный, умышленный, спортивный, дорожно-транспортный, алкогольный. Бытовой травматизм занимает среди них первое место.
По данным Л.П.Гришиной и соавторов (1995) инвалидность вследствие травм всех локализаций составляла 15% от общего числа инвалидов. В этих 15% мужчины составляли 83,7%, женщины - 16,3%. В структуре первичной инвалидности травмы и отравления занимают третье место после болезней системы кровообращения и злокачественных новообразований. В период с 1997 по 1999 год показатель первичной инвалидности вследствие травм и отравлений возрос с 4,5 до 5,8 на 10 тыс. взрослого населения (Осадчих А.И. и соавт., 2002). Число инвалидов вследствие военной травмы увеличилось с 14,8 тыс. в 1993 г. до 18,4 тыс. в 1994 г. и до 22,3 тыс. в 1995 г. Отмечается также некоторая тенденция к росту показателя первичной инвалидности в связи с заболеваниями костно-мышечной системы.
По данным Э.С.Мурадова (2000) на 1 июля 2000 г. численность инвалидов, нуждающихся в протезировании и состоящих на учете в медицинских отделах протезно-ортопедических предприятий РФ, составляла 978,8 тыс. человек, в том числе инвалидов и лиц, приравненных к ним, - 722 тыс. человек. За последние 6 лет прирост числа граждан, нуждающихся в протезно-ортопедической помощи, составил 6,3% в год. Основными причинами такой динамики являлись: повышение частоты выполнения ампутации конечности, вызванной осложнениями сосудистых заболеваний, онкологической патологией и травматизмом; участившиеся техногенные катастрофы; терроризм; участие в контртеррористических операциях и в военных действиях.
Е.И.Иващенко (1994), анализируя показатели бытового и производственного травматизма, отмечал, что у инвалидов, перенесших травмы опорно-двигательной системы, ампутационные культи наблюдались в 34,4% случаев, то есть более, чем у каждого третьего. При бытовых травмах ампутациям чаще подвергались нижние конечности (72,4%), а при производственных - верхние (51,6%). Определенное влияние на уровень инвалидности, по мнению автора, оказывали профессия и стаж работы до травмы: чем тяжелее работа и больше стаж, тем больше вероятность наступления инвалидности.
Таким образом, приведенные данные свидетельствуют о высоком уровне травматизма в развитых странах и его ведущей роли в инвалидизации населения и сохранении стойкой тенденции к увеличению числа инвалидов с поражением опорно-двигательной системы. В связи с этим актуальным является дальнейшее совершенствование процесса реабилитации и реинтеграции инвалидов в современное общество, что связано с необходимостью изучения их качества жизни.
Интерес к оценке качества жизни (КЖ) появился уже несколько десятилетий назад. В медицине начало научному исследованию КЖ положил доктор D.A. Karnofsky. В 1947 году он впервые предложил нефизиологическое исследование параметров онкологической патологии (Тиганов А.С., 1994).
С середины семидесятых годов понятие КЖ было введено в клиническую практику, после чего началась активная разработка связанных с ним медицинских аспектов. Интерес к этой проблеме объяснялся стремлением к развитию целостного взгляда на больного и становлению интегрального подхода в медицине.
А.А.Новик и соавторы (1999) дают понятие КЖ как интегральной характеристики физического, эмоционального и социального статуса больного, основанной на его субъективном восприятии.
По мнению А.А. Пушкарева и соавторов (2000) КЖ - это показатель удовлетворенности человека своим физическим, психическим и социальным благополучием; способности индивидуума функционировать в обществе соответственно своему положению и получать удовлетворение от жизни во всех ее аспектах. Этот показатель определяет, насколько болезнь не позволяет человеку жить так, как он хотел.
Технические средства реабилитации для активного образа жизни и занятий спортом
Для оценки физической работоспособности использовалась ручная велоэргометрия (ВЭМ) с помощью велоэргометра ВЭ-02. При ВЭМ использовалась ступенеобразно возрастающая прерывистая нагрузка. Длительность каждой ступени составляла 3 минуты, перерывы между нагрузками составляли также 3 минуты.
Для дифференцированного подбора физических нагрузок была использована методика, предложенная Б.П.Преварским (1984), учитывающая возраст, пол и вес исследуемого. Определялась величина должного максимального потребления кислорода (ДМПК) и рассчитывались мощности физических нагрузок, соответствующие 35 и 50 % от должного максимального потребления кислорода. Такая дифференциация нагрузок близка к рекомендуемой экспертами ВОЗ (1971) и соответствует современной классификации мощности физических нагрузок, используемых в физиологии, лечебной физической культуре и спорте при разработке двигательных режимов (Преварский Б.П., 1984). Мощности физических нагрузок приведены в таблице 6.
Перед ВЭМ проводился общий осмотр испытуемого, выяснялся анамнез, измерялось артериальное давление и регистрировалась электрокардиограмма (ЭКГ) в покое. Запись ЭКГ проводилась по общепринятой методике в 12 отведениях: трех стандартных (ІДІДІІ); трех усиленных однополюсных (avr, avl, avf) и шести грудных (V1-V6); а также трех стандартных отведениях по Небу. Запись проводилась при скорости движения бумаги - 50 мм/сек. При отсутствии противопоказаний испытуемый допускался к выполнению ручной велоэргометрии.
При проведении велоэргометрического тестирования регистрация ЭКГ (по Небу) осуществлялась после выполнения каждой нагрузки и в течение восстановительного периода на 1, 3, 6, 10 и т.д. минутах до момента достижения исходного пульса. Электроды фиксировались с помощью специального эластичного крепления, обеспечивающего надежный контакт с кожей и не ограничивающего дыхательные движения грудной клетки.
Для оценки давлений, испытываемых культей в приемной гильзе протеза голени, был использован программно-аппаратный комплекс «F-Socket» (США), в котором для регистрации давления используются пленочные матричные датчики (рис. 1А). Карта давлений в 96 ячейках каждого датчика регистрировалась с частотой 60 Гц и обрабатывалась далее с помощью специализированного программного обеспечения «F-Skan».
Пленочные матричные датчики. С помощью этой методики впервые была проведена сопоставительная оценка давления в приемной гильзе протеза при ходьбе, катании на роликовых коньках и прыжках
Для получения результатов измерения в истинных значениях давления (г/см ) перед каждым исследованием датчики калибровались с помощью напольных весов. Для более полного прилегания датчиков к культе на четырех измерительных пластинах делали 5 продольных надрезов (рис.ІБ), после чего их крепили с помощью тонких эластичных элементов по латеральной, медиальной, передней и задней поверхностям культи с захватом ее торца (рис.2А). Поверх датчиков надевался тонкий чехол, и пациент осторожно погружал культю в приемную гильзу протеза, при этом эластичные элементы последовательно поднимались вверх, разрезались и удалялись с культи.
Посредством кабеля датчики подключались к компьютеру (рис. 2Б). Запись производилась при ходьбе на протезе в привычном темпе. Небольшая толщина сенсоров (0,15 мм) не нарушала контакта приемной гильзы с культей. Всего проведено обследование 12 пациентов с разным уровнем ампутации голени (в верхней, средней и нижней трети). Для каждого пациента было проведено 5 экспериментов, по которым рассчитывалось максимальное (пиковое) давление (МПД), причем отдельно для передней, латеральной, медиальной и задней поверхностей культи. Затем вычислялась средняя величина МПД для 60 экспериментов, характеризующая давление, действующее на культю при ходьбе.
Для оценки давления в приемной гильзе протеза во время катания на коньках при игре в хоккей, учитывая невозможность проведения биомеханических исследований на льду, нами были проведены исследования катания на роликовых коньках, что было обосновано сходством стереотипа движения в обоих этих случаях - скольжение, торможение, толчковые движения при увеличении скорости. Обследование было проведено для двух пациентов из той же группы, перенесших ампутацию голени, играющих в хоккей на протезах и умеющих кататься на роликовых коньках.
Каждое исследование состояло из 12 экспериментов: 6 - при ходьбе и 6 - при катании на роликовых коньках. При этом крепление датчиков на культе в ходе всего исследования не изменялось, что обеспечивало сопоставимость результатов всех 12 исследований. Для каждого эксперимента определялось среднее МПД для 5 или 7 шагов, регистрируемое с передней, задней, латеральной и медиальной поверхностей культи. Таким образом, было оценено давление, испытываемое культей при катании на роликовых коньках. Для этих же пациентов проведены эксперименты с регистрацией максимальных давлений при прыжках.
Затем вычислялись и сравнивались между собой средние величины МПД при ходьбе, катании на роликовых коньках и прыжках (для каждой поверхности культи отдельно). При этом было важно определить не столько саму величину максимального давления на культю, сколько различие этого показателя для различных локомоций: ходьбы, катания и прыжков. Абсолютная величина давления, средняя для всех поверхностей, зависела от веса пациента и уровня ампутации (верхняя, средняя или нижняя треть голени). На распределение же МПД по различным поверхностям культи влияли ее состояние (наличие варуса или вальгуса, контрактуры, болезненных невром, остеофитов), конструкция приемной гильзы и вид локомоций.
Исследование физической работоспособности
В третьей возрастной группе (30-39 лет) у 18 пациентов (30%) отмечался средний уровень активности, 16 (26%) - высокий, 12 (20%) -очень высокий, 10 (16%) - сниженный, 5 (8%) - низкий.
В четвертой возрастной группе (40-49 лет) 27 инвалидов (41%) имели сниженный уровень активности, 22 (33%) - средний, 7(11%))- высокий, по 5 (7,5%) - очень высокий и низкий.
В пятой возрастной группе (старше 50 лет) у 38 человек (57%) был сниженный уровень активности, 20 (30%) - средний, 5 (7,5%) - высокий, 3 (4%) - низкий и только у одного инвалида (1,5%) был отмечен очень высокий уровень активности.
Обращает на себя внимание тот факт, что очень высокий уровень двигательной активности во всех возрастных группах встречался относительно редко и не был характерен для наблюдаемых инвалидов. В возрасте до 19 лет он был выявлен только у 7%, во второй и третьей возрастных группах- в 13% и 20% случаев соответственно.
Высокий уровень двигательной активности чаще других был присущ первой возрастной группе и наблюдался в 41% случаев, во второй - в 24%, в третьей - в 26%. В старших группах он прогрессивно снижался.
Средний уровень двигательной активности встречался довольно часто во всех группах, так в первой возрастной группе - в 22% случаев, во второй -32%, в третьей - 30%, в четвертой - 33% и в пятой — 30%.
Сниженный уровень двигательной активности оказался наиболее характерным для пациентов 40-49 лет (41%) и старше 50 лет (57%).
И, наконец, низкий уровень двигательной активности встречался во всех группах (по 4% в первой и пятой возрастных группах, 7% - во второй, 7,5% -в четвертой и по 8% - в третьей).
В таблице 8 для каждой из возрастных групп выделены жирным шрифтом подгруппы (по уровню двигательной активности), которые объединяют наибольшее в процентном соотношении число пациентов данного возраста, что наглядно демонстрирует возрастное снижение двигательной активности пациентов: если в первой возрастной группе (до 19 лет) соотношение относительного количества пациентов с высоким и сниженным уровнем двигательной активности составило 41% к 26%, то в группе от 30 до 39 лет уже 26% к 16%, а старше 50 лет - только 7,5% к 57%.
В целом можно констатировать, что инвалидам после ампутации конечностей наиболее свойственен сниженный уровень двигательной активности - 103 человека (33,4%). На втором месте оказался средний уровень - 92 человек (29,9%) и на третьем месте - высокий уровень - 64 человек (20,8%). Очень высокий и низкий уровни встречались реже, соответственно, у 30 (9,7%) и 19 человек (6,2%).
Помимо возрастного фактора, существенное значение на двигательную активность пациентов оказывал уровень ампутационного дефекта (табл. 9).
Как видно из приведенной таблицы, очень высокий уровень двигательной активности наиболее часто наблюдался у инвалидов после ампутации голени, несколько реже - после ампутации бедра и еще реже -после ампутации обеих нижних конечностей. Высокий и средний уровень двигательной активности примерно в равной степени был характерен для лиц, перенесших ампутацию голени и бедра, и значительно реже встречался после ампутации обеих нижних конечностей.
Сниженный уровень двигательной активности был характерен для лиц, перенесших ампутацию бедра, в меньшей степени - для лиц, перенесших ампутации обеих нижних конечностей, а также ампутацию голени.
Низкий уровень двигательной активности доминировал среди инвалидов, перенесших ампутацию обеих нижних конечностей, и значительно реже наблюдался после ампутации бедра или голени.
Таким образом, выявилась четкая зависимость двигательной активности от уровня ампутации нижней конечности: чем выше уровень ампутации, тем ниже уровень двигательной активности человека,
Анализируя приведенные данные, можно сделать вывод о том, что для подавляющего числа инвалидов, перенесших ампутацию нижней конечности, нуждающихся в протезно-ортопедической помощи и медико-социальной реабилитации, характерен сниженный, средний или высокий уровень двигательной активности, что, с одной стороны, определяется возрастом человека, с другой стороны — уровнем ампутации.
Учитывая выявленные изменения двигательной активности инвалидов, нами было проведено изучение качества жизни данного контингента, являющегося интегральной характеристикой физического, эмоционального и социального статуса, позволяющей определить роль и функционирование человека, возможность реинтеграции и социальной адаптации его в обществе.
Оценивая качество жизни после перенесенной ампутации нижней конечности, в первую очередь было обращено внимание на пациентов, нуждающихся в первичном протезировании, то есть находящихся на ранних этапах реабилитационного процесса, когда они еще не адаптированы к изменившимся условиям жизни.
Физические упражнения при сниженном, среднем и высоком уровнях двигательной активности
В процессе подготовки к протезированию использовались специальные методы, направленные на уменьшение отечности и ускорение формирования культи. К ним относилось применение эластичных чехлов и эластичное бинтование. При этом использовались эластичные бинты шириной 10-12 см. Приемы эластичного бинтования предусматривали меры профилактики сдавления магистральных сосудов и венозного застоя на конце культи.
Помимо лечебной гимнастики широко применялся массаж. Он был направлен на устранение отека, профилактики образования контрактур, атрофии мягких тканей и пр. В раннем послеоперационном периоде применялось сегментарно-рефлекторное воздействие на области соответствующих паравертебральных зон. Для снижения тонуса мышц, охваченных рефлекторными контрактурами, использовались известные приемы: плоскостное и обхватывающее поглаживание, растирание концами пальцев, штрихование, пиление, пересекание, нежные продольные разминания. Суставы массировались приемами поглаживания и растирания. Применялись пассивные и активные движения. Дифференцированно использовались приемы глубокого разминания и вибрации, направленные на укрепление мышц, сохранившихся после ампутации: в области бедра — приводящих и разгибателей бедра; в области голени - четырехглавой мышцы бедра. Культи массировались приемами плоскостного циркулярного и обхватывающего поглаживания, растирания и щипцеобразного разминания. Для укрепления кожных покровов культи в дистальном отделе использовалась вибрация — поколачивание, рубление, стегание. При стойких миогенных контрактурах - сильные кратковременные многократно повторяющиеся ручные или механические вибрации. После осуществления комплекса подготовительных мероприятий и изготовления лечебно-тренировочного или постоянного протеза инвалидов, ранее не пользовавшихся протезами, обучали навыкам ходьбы. Основное внимание при этом уделялось освоению элементов шага, выработке координированной и устойчивой походки, закреплению приобретенных навыков ходьбы на протезе, включая ходьбу по лестнице и преодоление препятствий.
В процессе обучения ходьбе на протезе голени пациенты осваивали некоторые специальные приемы: например, сокращение икроножной мышцы в фазе переноса (для правильного удержания протеза на культе) и ее расслабление - в фазе опоры на протезированную конечность (для улучшения кровообращения культи). В фазе опоры кроме этого обучали сокращению . сгибателей коленного сустава. При обучении ходьбе на протезе голени разделение на этапы (стояние, ходьба и координированная ходьба), в отличие от обучения ходьбе на протезе бедра, не имело четких границ. На первом же занятии пациент обучался стоянию и ходьбе, так как сохраненный коленный сустав придавал большую устойчивость и уверенность в своих возможностях, что позволяло легко и быстро освоить управление протезом.
Обучение пользованию протезом бедра было условно разделено на три этапа: на первом этапе основное внимание уделялось обучению стоянию; втором - переходу от стояния к ходьбе; третьем - обучению координированной ходьбе, приближающейся к ходьбе здорового человека (Найдина СИ., 1973).
Каждому из перечисленных этапов соответствовала группа основных упражнений, способствующих выполнению главной задачи этапа, и группа дополнительных, которые повторялись на каждом этапе. Сочетание основных и дополнительных упражнений характеризовало каждый этап обучения.
Задачами первого этапа были: адаптация тканей культи к приемной гильзе в положении инвалида «стоя», обучение стоянию с равномерным распределением веса тела как на обе конечности, так и на каждую в отдельности; выработка устойчивости на протезированной конечности; укрепление мышц таза и культи в статике; устранение контрактур и тугоподвижности в тазобедренном суставе. Критерием перехода ко второму этапу обучения являлась способность удерживать равновесие на протезированной конечности (при сохранении правильной осанки) в течение 2-3 сек. Длительность первого этапа колебалась от трех до семи дней.
На втором этапе достигались: дальнейшая адаптация тканей культи к приемной гильзе, выработка равновесия в одно- и двухопорной фазах шага, укрепление мышц таза и культи в движении, освоение элементов шага, выработка координированных движений верхних и нижних конечностей. Упражнения, направленные на выполнение этих задач, применялись в различной последовательности, в зависимости от индивидуальных особенностей каждого пациента. Освоение навыков выполнения шага начиналось на фоне упражнений первого этапа. Элементы шага включали: сгибание коленного шарнира, вынос протеза вперед, опору на пятку искусственной стопы. При этом пациент обучался перекату с пятки на носок с одновременным переносом тяжести тела на протез. Длительность второго этапа составляла пять-семь дней. Критерием возможности перехода к третьему этапу обучения являлись координированное выполнение шаговых движений обеими ногами при сохранении равновесия, правильная осанка и правильное положения таза во время ходьбы.
Задачами третьего этапа были: выработка ритмичной, координированной, устойчивой ходьбы, освоение навыков ходьбы по лестнице, преодоления препятствий, продолжение тренировки равновесия при ходьбе, а также адаптация тканей культи к возрастающим нагрузкам. Использовались не только упражнения, способствующие достижению этих задач, но и упражнения предыдущих этапов.
