Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 . Современное состояние проблемы инфекционных осложнений при лечении ортопедо-травматологических больных .
1.1. Классификация и клинические формы хронического остеомиелита 14
1.2. Характеристика микрофлоры остеомиелитического очага 23
1.3. Состояние иммунной системы у больных с гнойными осложнениями повреждений костей и крупных суставов конечностей 31
1.4. Хирургическое лечение хронического остеомиелита 42
Глава 2. Общая характеристика клинического материала и методы исследования.
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 61
2.2. Клинико-лабораторно-диагностические исследования 74
2.2.1. Рентгенологический метод исследования 74
2.2.2. Магнитно-резонансная томография 76
2.2.3. Компьютерная рентгеновская томография 76
2.2.4. Ультразвуковое исследование 76
2.2.5. Биорезонансное тестирование 76
2.2.6. Цитологический метод исследования 76
2.2.7. Гистологический метод исследования 76
2.2.8. Микробиологический метод исследования 76
2.2.9. Иммунологический метод исследования 77
2.2.10. Математические методы обработки результатов исследования 80
Глава 3. Разработка хирургической тактики при гнойных поражениях различных сегментов конечностей .
3.1. Общая характеристика санирующих операций 82
3.2. Особенности хирургической санации при несросшихся переломах с одновременным использованием аппаратов внешней фиксации 89
3.3. Хирургическая санация при сросшихся инфицированных переломах после погружного остеосинтеза 103
3.4. Свободная аутоспонгиопластика при замещении остаточных костных полостей 107
3.5. Тактика послеоперационного ведения больных 114
Глава 4. Хирургическое лечение последствий инфицированных повреждений и заболеваний крупных суставов конечностей .
4.1. Хирургическое лечение последствий инфицированных повреждений и заболеваний суставов верхней конечности 117
4.2. Хирургическое лечение последствий инфицированных повреждений голеностопного сустава
4.2.1. Чрескостная фиксация и устранение сублюксации стопы при «свежих» переломовывихах голеностопного сустава 119
4.2.2. Хирургическое лечение застарелых переломовывихов голеностопного сустава 121
4.3. Гнойные осложнения коленного сустава после травм и внутрисуставного введения лекарственных препаратов 135
Глава 5. Разработка хирургической тактики при нагноительных процессах после эндопротезирования тазобедренного сустава
5.1. Резекционная артропластика с формированием опорного неоартроза после удаления эндопротеза тазобедренного сустава 137
5.2. Способы хирургической санации с сохранением эндопротеза или его заменой цементным спейсером 147
5.3. Аспирационно-промывное дренирование остаточных полостей после удаления эндопротеза тазобедренного сустава 158
Глава 6. Разработка хирургической тактики при глубоком нагноении в области эндопротеза коленного сустава 163
Глава 7. Анализ результатов по данным клинических и лабораторных исследований.
7.1. Анализ обсемененности очага воспаления и иммунологического исследования факторов системы антиинфекционной резистентности (САЙР) у больных с гнойными поражениями костей и суставов конечностей.
7.1.1. Мониторинг обсемененности очага воспаления при хроническом остеомиелите 171
7.1.2. Антибиотикочувствительность ведущих возбудителей хронического остеомиелита 174
7.1.3. Мониторинг состояния факторов иммунологического аспекта САЙР 177
7.1.4. Обоснование метода биорезонансного тестирования при хроническом
остеомиелите 189
Глава 8. Анализ ошибок и осложнений 191
8.1. Ампутации конечностей 192
8.2. Отсутствие или замедленное сращение после чрескостного остеосинтеза 192
8.3. Инфицирование в области спиц и стержней при использовании аппаратов внешней фиксации 193
8.4. Рецидив воспалительного процесса 193
8.5. Злокачественное перерождение остеомиелитической язвы 194
8.6. Повторные переломы при вялотекущем воспалении 194
Глава 9. Анализ результатов комплексного лечения больных с гнойными осложнениями .
9.1. Критерии оценки результатов лечения 195
9.2. Общая оценка результатов хирургического лечения 197
Заключение 200
Выводы 233
Практические рекомендации 235
Список литературы 238
- Характеристика микрофлоры остеомиелитического очага
- Рентгенологический метод исследования
- Особенности хирургической санации при несросшихся переломах с одновременным использованием аппаратов внешней фиксации
- Хирургическое лечение последствий инфицированных повреждений голеностопного сустава
Характеристика микрофлоры остеомиелитического очага
При рассмотрении вопроса о проведении антибактериальной терапии следует отметить, что начавшейся в 40-х годах XX века «эре антибиотиков» исполнилось всего 60 лет, однако уже в течение многих лет во всем мире широко стоит проблема резистентности к ним микроорганизмов. Важную роль в этом играет необоснованное использование антимикробных препаратов. Это приводит к селекции резистентных штаммов микроорганизмов Венцель Р., Бревер Т., Бутцлера Ж-П. (2003).
В многочисленных работах подчеркивается, что при проведении антибактериальной терапии у больных с остеомиелитическим процессом необходимо руководствоваться следующими основными принципами: назначение антибиотиков и других химиотерапевтических препаратов только по строгим показаниям; выбор наиболее активного и наименее токсичного с учетом чувствительности возбудителя и рН ткани в очаге инфекции (при кислой реакции в тканях многие антибиотики теряют свою активность); применение антибиотиков в достаточных терапевтических дозах для подавления возбудителя в очаге инфекции. Антибактериальная терапия должна обязательно сочетаться с хирургическими методами лечения и средствами, стимулирующими защитные силы организма. (Мельникова В.М., 1988; Джозеф Сильва, 1994; Russell G.V. et al., 2001; Яковлев В.П. и соавт.. 2003).
При бактериологическом исследовании содержимого из очагов воспаления больных остеомиелитом была выделена разнообразная микрофлора, однако общепризнано, что в микрофлоре гнойных ран нарастает преобладание стафилококковой инфекции, резистентной к наиболее распространенным антибиотикам.(Сакзеп Н. et al., 2000; Miller DJ., Mejicano G.C., 2001; Carek P.J. et al., 2002; Илюкевич Г.В., 2003).
Данные M.B. Гринева (1977) подтверждают положение о преимущественном преобладании стафилококковой флоры в этиологии остеомиелита. Так, стафилококк был высеян в 93,5 %, стрептококк - 3,4 %, диплококк 1,7 %, протей и синегнойная палочка - 0,8 %.
А.Н. Кабанов, А.Ф. Деккер, Л.А. Ситко (1982) сообщают о результатах посевов из гнойно-некротического очага больных остеомиелитом: золотистый стафилококк — 36 %, синегнойная палочка - 8 %, стрептококки - 0,7 %, протеи -8 %, кишечная палочка - 18 %, ассоциации стафилококка и кишечной палочки - 18 %, ассоциации стафилококка и другой палочковой флоры — 8 %, прочие - 3,3 %.
При изучении гнойных ран травматолого-ортопедических больных выделено 66 % монокультур основных возбудителей раневой инфекции и 34 % их ассоциаций. Среди микрофлоры преобладали S. aureus (33 %), Staphylococcus spp. (18 %), Streptococcus spp. (12 %), семейство Enterobacteriaceae (19 %), неферментирующие грамотрицательные палочки, в том числе Pseudomonas aeruginosa - 7 %, спорообразующие грамположительные палочки — 5 %, неспорогенные грамположительные палочки - 5 %, дрожжеподобные грибы - 1 %. (Каплан А.В., Махсон Н.Е., Мельникова В.М., 1985).
А.С. Ермолов и соавт., (1987) представили следующие данные состава микрофлоры остеомиелитического очага: золотистый стафилококк - 46,9 %, синегнойная палочка - 11,2 %, протеи - 4,3 %, кишечная палочка - 2,4 %, клебсиеллы - 4,3 %, бактероиды - 13,6 %, ассоциации - 7,4 %.
Основные виды микроорганизмов-возбудителей раневой инфекции у ортопедо-травматологических больных, по данным В.М. Мельниковой (1988), -золотистый стафилококк - 37 %, синегнойная палочка - 17%, стрептококки - 10 %, протеи -11 %, ацинетобактер - 10 %, кишечная палочка - 3,8 %, клебсиеллы - 2,0 %, энтеробактер - 3,9 %, прочие энтеробактерии - 2,6 %. Таким образом, преобладает стафилококк золотистый, но значительно возросла идентификация стафилококка эпидермального. В 60 % случаев микроорганизмы высеваются в ассоциации друг с другом.
При изучении результатов бактериологических исследований 100 больных хроническим травматическим остеомиелитом в 70 % случаев выделены монокультуры, и в 30 % - ассоциации. Как в монокультуре, так и в ассоциациях чаще всего встречался стафилококк - (48 %), реже - протей (16 %), синегнойная палочка (14 %). ( Житницкий Р.Е.,.Виноградов В.Г., Шапурма Д.Г., 1989).
Согласно результатам исследований К.И. Савицкой, Г.А. Оноприенко, М.Ф. Трапезниковой, (1990), в раневом отделяемом больных хроническим остеомиелитом в 45 % случаев были обнаружены грамотрицательные условно-патогенные бактерии.
Характер раневой микрофлоры у 176 больных с гнойными осложнениями переломов конечностей представлен следующим образом: синегнойная палочка -39 %, золотистый стафилококк - 32 %, ассоциации двух и более микроорганизмов - 14 %, протей - 8 %, кишечная палочка - 6 %, прочие - 1 %. (Третьяков Б.В., Санкин А.П.,Уточкин А.В., 1996). В.В. Агаджанян, А.А. Пронских, Б.Ю. Гумилевский (1998), чаще других в посевах отделяемого из остеомиелитического очага наблюдали золотистый стафилококк (33%) и синегнойную палочку (33 %), стрептококки (14 %). В результате изучения 170 случаяев (85 %) больных с хроническим остеомиелитом выявлена мономикробная флора, среди которой преобладали грамотрицательные бактерии, выделенные в 48,6 % случаев (Pseudomonas aeruginosa - 34,1 ± 6,2 %, Klebsiella pneumoniae - 5,3 ± 3,0 %, Proteus vulgaris - 1,8 %, Proteus mirabilis - 1,8 %, Escherichia coli - 1,8 %, Xantomonas maltophilia - 1,8 %). В 48, 8% был выделен стафилококк, в 2,6 % - гемолитический стрептококк. Полимикробная флора в виде двойных ассоциаций отмечалась в 25 (12,5 %) случаях и была представлена вышеперечисленными микробами. В 5 исследованиях (2,5 %) рост микроорганизмов не был получен. (Зеленко А.В. и соавт., 1998). Мониторинг состава микробной флоры у больных с гнойными осложнениями после открытых переломов конечностей представлен И.В.Клюквиным (1998). Выделенные от больных с гнойной инфекцией 906 штаммов микроорганизмов были представлены 46 видами идентифицированных аэробов, факультативных и облигатных анаэробов, что свидетельствует о наличии выраженного разнообразия микроорганизмов. Наибольший удельный вес (показатель частоты) среди всех выделенных культур микроорганизмов был у стафилококков (34,5 %), энтерококков (15,3 %), и псевдомонад (7,6 %). Велико было и количество больных, у которых выделен протей (7,3 %) и стрептококк (6,5 %). В большинстве случаев был выделен стафилококк (33,7 %), энтерококк (35,4 %) и стрептококк (18,9 %). Количество пациентов со смешанными инфекциями, протекающими с участием стрептококков, превышало численность инфицирования синегнойной палочкой и клебсиеллами. У большого количества больных было выделены штаммы протеев (15,1 %) и синегнойной палочки (16,8 %).
Bouza Е, Munoz Р. (1999) сообщают о том, что имеются различия в микрофлоре остеомиелитического очага и суставной инфекции. Так, наиболее частым видом микроорганизмов при инфицировании эндопротезов крупных суставов является Staphylococcus epidermidis, и крайне редко - при остеомиелите большеберцовой кости, развившемся без проведения остеосинтеза. Другие выделенные бактерии включали: Corinebacterium spp. и Enterococcus spp.
Рентгенологический метод исследования
Рентгенологическое исследование проводилось на рентгеновских диагностических аппаратах отечественного и импортного производства. Основными источниками информации для обоснования рентгенологического заключения служили результаты обзорной рентгенографии, томографии и фистулографии. Все эти методы дополняли друг друга, но их применение требовало определенной последовательности.
Наиболее информативным явился рентгенологический метод обследования. Для правильного и рационального выбора метода хирургического лечения важное значение имели данные о состоянии костей и окружающих мягких тканей. Рентгенологическое обследование уточняло наличие секвестров и их расположение, форму и размеры остеомиелитической полости, ход свищей, расположение инородных тел. Обычно обзорная рентгенография проводилась в стандартных проекциях с захватом по возможности всего сегмента конечности с прилежащим суставом и обязательно после снятия иммобилизирующих гипсовых повязок. При помощи стандартных рентгенограмм получали первичное представление о характере костных изменений в патологическом очаге, а именно: наличие или отсутствие консолидации кости, характер и степень смещения отломков, образование ложного сустава или костного дефекта, наличие свободных или фиксированных костных секвестров, степень регенеративных проявлений со стороны костной ткани в области очага хронического воспаления (образование секвестральной коробки, формирование периостальной костной мозоли и т. д.).
В случаях, когда обзорные и прицельные рентгенограммы в основных проекциях были малоэффективны, применяли специальные укладки или томографию, что позволяло выявить ранние структурные изменения, мелкие секвестры, очаги деструкции, плохо различимые на обзорной рентгенограмме.
У части больных с функционирующими свищами наряду с обзорной рентгенографией выполняли фистулографию (370 наблюдений - 64,9 %). Выполнение фистулографии позволяло наиболее полно проследить расположение свищевых ходов и гнойных полостей, а также контурировать отдельные секвестры. Проникновение контрастного вещества в полость коленного и тазобедренного суставов к компонентам эндопротезов являлось дополнительной информацией при определении дестабилизации имплантов.
Фистулографию осуществляли после предварительного введения контрастного вещества с помощью шприца в образовавшийся канал с тугим наполнением свищевого хода. Вводить контрастное вещество прекращали после появления его ретроградного оттока. Побочных явлений при фистулографии не отмечали. При введении контрастного вещества у больных с множественными свищами устья других свищей плотно тампонировали. С целью герметизации иногда накладывали и затягивали во время исследования кисетный шов в области устья свища и снимали после исследования. Данные фистулографии обычно сопостовляли в ходе проводимой хирургической санации с результатами интраоперационного прокрашивания свищевых ходов спиртовым раствором бриллиантового зеленого. 2.2.2. Магнитно-резонансная томография
Исследование проводилась на аппарате «СИГНА КОНТУР» фирмы «Дженерал Электрик» (США) со сверхпроводящим магнитом напряженностью магнитного поля 0,5 тесла (Тл) и использованием катушек для всего тела (body coil) и в ряде случаев поверхностной (GP Flex). Полученное изображение фиксировалось на рентгеновскую пленку и магнитно-оптические диски. Исследование проводилось с помощью вегетативного резонансного теста (ВРТ) «ИМЕДИС-ТЕСТ», на аппарате «Мини-Эксперт-Пк» (Центр «ИМЕДИС»).
Вегетативный резонансный тест (ВРТ) является электропунктурным методом диагностики, основан на использовании биорезонансного эффекта по методу Р.Фолля и разрешен к применению в медощинской практике Минздравом России, что отражено в методических рекомендациях № 99/96. В основе ВРТ лежит резонансное взаимодействие волновых процессов организма и внешних факторов в виде тест-препаратов. ВРТ позволяет проводить медикаментозное тестирование с использованием имитационного моделирования, осуществлять подбор антибактериальных препаратов и проводить оценку эффективности лечения.
Методами клинической микробиологии были исследованы 107 проб материала от больных с хроническим гнойным процессом костей и крупных суставов. Выделены и идентифицированы с определением концентрации 279 штаммов 20 видов представителей условно-патогенной микрофлоры, у 62 из которых была определена чувствительность к 16-33 антибиотикам представителям групп пенициллинов, цефалоспоринов 1 - IV поколений, гликопептидов, карбопенемов, аминогликозидов, фторхинолонов, линкозамидов, макролидов, тетрациклину, а также к рифампицину и хлорамфениколу. Всего выполнено 2447 микробиологических исследований.
Иммуносерологические (клинический материал получали у пациентов в одно и то же время с пробами для микробиологов) исследования были направлены на определение факторов иммунологического аспекта системы антиинфекционной резистентности (САЙР), представляющей собой комплекс факторов (микробиологических и иммуносерологических), отражающих реакцию больного на наличие или внедрение микробного агента, и включали (помимо данных, указанных в клиническом анализе крови) анализ фагоцитарной функции нейтрофилов, лизоцима, популяций лимфоцитов, комплемента, иммуноглобулинов, мелких и средних молекул циркулирующих иммунных комплексов, антител к стафилококку и стрептококку. Всего 21 показатель. Систему фагоцитоза исследовали путем определения фагоцитарной активности нейтрофилов в отношении музейного штамма S.aureus 209 Р и выражали с помощью показателей: фагоцитарная активность (ФА) - процент активных клеток и фагоцитарный индекс (ФИ) - абсолютное количество микробов, находящихся в 1 сегментоядерном нейтрофиле. Эти показатели изучались через 30 минут после инкубации - незавершенный фагоцитоз и через 2 часа - завершенный фагоцитоз.
Особенности хирургической санации при несросшихся переломах с одновременным использованием аппаратов внешней фиксации
При лечении несросшихся переломов, осложненных хронической гнойной инфекцией в результате тяжелых повреждений, а также нестабильного накостного остеосинтеза, применяли одноэтапныи метод лечения, включающий санацию остеомиелитического очага с удалением металлических конструкций и инородных тел, внеочаговыи остеосинтез с применением спицестержневых аппаратов внешней фиксации, при необходимости костную пластику (свободная аутоспонгиопластика или билокальный остеосинтез по Илизарову) и аспирационно-промывное дренирование. В группе больных с несросшимися переломами костей голени (113 случаев - 27,3 %) во всех случаях применен спицевой способ фиксации с использованием аппаратов Илизарова.
При лечении несросшихся инфицированных переломов в условиях нарушенной костной регенерации, для достижения консолидации чаще применяли щадящие методы и выполняли закрытый чрескостный остеосинтез в режиме При этом необходимо отметить, что наложение аппаратов внешней фиксации требовало особой тщательности, поскольку дозированную нагрузку на оперированную конечность начинали через 2 месяца после операции, а длительность фиксации конечности составила от 10 до 12 месяцев.
При лечении переломов костей голени, осложненных хроническим остеомиелитом в стадии ремиссии, использовали репозиционные возможности аппаратов и достигали коррекции положения отломков с помощью «плавающего» кольца. Методика заключалась в наложении двух кольцевых опор на проксимальный и дистальный отделы конечности, с последующим соединением двумя телескопическими стержнями и одной пластиной с отверстиями, укрепленных на выносных планках. Свободное или «плавающее» кольцо укреплялось на проксимальном отломке и соединялось резьбовым стержнем с металлической пластиной. Жестко фиксированные периферические кольца позволяли перемещать центральное кольцо, обеспечивая закрытое сопоставление смещенных отломков .
Другая методика, позволяющая проводить закрытую или щадящую открытую репозицию костных отломков при вялотекущем воспалительном процессе без выраженных очагов и воспалительной деструкции, осуществлялась путем взаимоперемещения опорных блоков, прочно фиксированных на каждом из отломков. Методика заключалась в наложении двух жестко соединенных между собой кольцевых опор на каждом из отломков. С помощью эксцентричного расположения резьбовых стержней производилась дистракция и устранение смещения отломков по ширине. После достижения взаимоконтакта, осуществляемого под контролем ЭОПа, аппарат стабилизировали, создавая одновременную межотломковую компрессию (рис. 12). При формировании незначительной зоны деструкции хирургическую санацию выполняли из небольшого доступа, посредством кюретажа очага воспаления. Если смещение отсутствовало, межотломковую рубцовую ткань сохраняли. При наличии углового смещения закрытую репозицию производили путем соответствующего расположения кольцевых опор и распределения последующей межотломковой компрессии .
При наличии нестабильного погружного фиксатора на фоне вялотекущего воспалительного процесса в большинстве случаев выполняли хирургическую санацию с одновременной фиксацией поврежденного сегмента конечности аппаратом Илизарова из 4 кольцевых опор. Во время обработки удаляли все компоненты погружного фиксатора и свободные костные секвестры. Жизнеспособные крупные костные фрагменты стремились максимально сохранить с целью предотвращения формирования обширных дефектов и остаточных полостей .
Хирургическое лечение последствий инфицированных повреждений голеностопного сустава
Известно, что выполнение операций по восстановлению анатомических взаимоотношений в голеностопном суставе с проведением хирургической санации очагов воспаления является бесперспективным в связи с опасностью распространения инфицирования и невозможностью устранения инконгруентности суставных поверхностей. Последующее неблагоприятное течение и хронизация воспалительного процесса сопровождаются развитием гнойного артрита и появлением воспалительной деструкции, чаще таранной кости с последующими тяжелыми статико-динамическими нарушениями. Для улучшения результатов хирургического лечения лиц молодого возраста с гнойными осложнениями после тяжелых повреждений голеностопного сустава в сроки от 1 до 2 месяцев использовали аппараты внешней фиксации с целью стабилизации конечности и устранения сублюксации стопы. Хирургическое вмешательство у этой группы больных было направлено на восстановление взаимоотношений суставных поверхностей в голеностопном суставе, а также, купирование воспалительного процесса. При этом, базовую кольцевую опору укрепляли на уровне верхней трети голени, эллипсовидную опору - на стопе вне очага воспаления. Соединение их между собой проводили двумя телескопическими стержнями на выносных планках и металлической пластиной с отверстиями для крепления стержня, соединенного с «плавающим кольцом». После выполнения дозированного растяжения в суставе проводили коррекцию положения отломков, а использование боковой тяги «плавающего кольца» приводило одновременно к устранению подвывиха стопы. При необходимости производили перемещение металлической пластины по периметру опор внешней фиксации с целью изменения направления боковой тяги. При достижении коррекции положения отломков производилась стабилизация внешних конструкций аппарата Илизарова и соединение их резьбовыми стержнями. В последующем выполнялись кожно-пластические операции гранулирующих ран в области голеностопного сустава (рис. 36, 37). При прогрессировании деформирующего артроза на фоне длительного вялотекущего воспалительного процесса, сопровождающегося выраженными статен-динамическими нарушениями и стойким болевым синдромом, наиболее оправданным вариантом хирургического вмешательства являлся артродез голеностопного сустава после экономной резекции суставных поверхностей. В настоящее время мы пришли к заключению, что наиболее эффективным при лечении тяжелых последствий инфицированных переломовывихов голеностопного сустава является одновременное проведение хирургической санации и компрессионного артродеза с применением аппарата Илизарова.
В настоящее время мы пришли к заключению, что наиболее эффективным при лечении тяжелых последствий инфицированных переломовывихов голеностопного сустава является одновременное проведение хирургической санации и компрессионного артродеза с применением аппарата Илизарова. В набор необходимых деталей входят шесть полуколец диаметром 140 -150 мм, 4-6 выносных пластин длиной 6-8 см, резьбовые стержни, 2-4 кронштейна с нарезным концом, болты - спицефиксаторы (рис 38).
У 76 пациентов с посттравматическими гнойными осложнениями повреждений голеностопного сустава в 56 случаях произведен компрессионный артродез таранно - берцового сустава, из них в 24 случаях - с резекцией блока таранной кости. В 20 случаях выполнен компрессионный пяточно-берцовый артродез после некрэктомии тела таранной кости (табл. № 12). При определении показаний и выборе варианта операции, прежде всего, учитывали степень воспалительно-деструктивных изменений таранной кости а также степень утраты опороспособности конечности, выраженность и упорство болевого синдрома, эффективность консервативного лечения.
Операция, как правило, проводилась со жгутом на верхней трети голени. Непосредственно перед операцией в свищевые ходы вводили раствор бриллиантовой зелени для окрашивания полостей, грануляционных тканей, отдельных секвестров, инородных тел. Удаляли различные фрагменты металлических погружных фиксаторов и другие инородные тела, находящиеся в области голеностопного сустава .
С целью обеспечения полноценной ревизии и тщательной санации пораженных участков хирургическая обработка гнойно-некротического очага в области голеностопного сустава осуществлялась из двух доступов. Удаление пиогенных грануляционных и рубцовых тканей, нежизнеспособных фрагментов суставного хряща и костных секвестров в области наружного отдела сустава проводилось посредством чрезфибулярного доступа с отведением остеотомированного фрагмента малоберцовой кости. Подход к внутреннему отделу сустава осуществлялся передне-внутренним доступом. Производилась экономная резекция дистальной суставной поверхности большеберцовой и тела таранной кости с последующим выведением стопы из эквино-вальгусно-варусного положения с устранением вывиха или подвывиха в суставе. Фрагмент малоберцовой кости использовался в качестве трансплантата и фиксировался с помощью спицы с упорной площадкой, перекрывая при этом суставную щель. С целью максимального сохранения жизнеспособных тканей во время санации ограничивались выполнением кюретажа костных полостей.
Стопа устанавливалась в функционально выгодном положении (нейтральное по отношению к вальгусварусному отклонению и от 0 до 10 подошвенной флексии у мужчин и до 15 - у женщин). Для правильной установки стопы и повышения площади контакта производилась поперечная или клиновидная резекция суставных концов костей. После адаптации суставных поверхностей, для исключения возможной сублюксации стопы до завершения монтажа аппарата, осуществлялась временная фиксация 2-3 спицами Киршнера, проведенными трансартикулярно с подошвенной поверхности стопы в пяточную, таранную и болынеберцовую кости (рис 40 а). Следует иметь в виду, что при проведении операции сохранение естественной кривизны блока таранной кости не являлось необходимым условием.
После наложения швов и снятия жгута следующим этапом осуществлялся монтаж аппарата внешней фиксации. В области нижней трети голени укреплялся блок из двух кольцевых опор. На 4-х взаимно перекрещивающихся спицах, проведенных через средний отдел стопы и пяточную кость укреплялась опора овальной формы [два полукольца, соединенных между собой пластинками] (рис. 40 б, в). При соединении двух самостоятельных блоков на голени и стопе резьбовыми стержнями, путем взаимодавления между ними, осуществлялась одномоментная компрессия (рис 40 г).
