Содержание к диссертации
Введение
Глава I Современные взгляды на диагностику и лечение поражений вращательной манжеты плеча (обзор литературы) 8-29
1.1 Морфологические и функциональные особенности плечевого сустава 8-12
1.2 Этиология и патогенез поражений вращательной манжеты плеча 12 -14
1.3 Терминология, классификация и клиника поражений вращательной манжеты плеча 14 - 21
1.4 Современные методы лечения поражений вращательной манжеты плеча 21-28
1.5 Применение озона 28-29
Глава II Методы исследования и общая характеристика больных 30 - 44
2.1 Методы исследования 30-41
2.2 Общая характеристика больных 41-44
Глава III Морфологические особенности субакромиальной сумки плечевого сустава 45 - 60
3.1 Методика исследования 46-51
3.2 Результаты исследований 51 - 60
Глава IV Результаты обследования больных с поражениями враща тельной манжеты плеча 61 - 78
Глава V Результаты лечения больных с поражениями вращательной манжеты плеча 79 -105
5.1 Лечение больных контрольной группы 79 - 81
5.2 Лечение больных основной группы 82-98
5.3 Результаты лечения больных с поражениями вращательной манжеты плеча 99-105
Заключение 106-110
Выводы 111
Практические рекомендации 112
- Терминология, классификация и клиника поражений вращательной манжеты плеча
- Общая характеристика больных
- Лечение больных контрольной группы
- Лечение больных основной группы
Введение к работе
Известное из литературы заболевание под названием плече-лопаточный периартрит является одним из наиболее часто встречающихся. По данным М.Г.Астапенко, П.С.Эрялис (1975), Н.В.Новикова, В.А.Попова (1976), К.И.Шапиро (1979), CArtaioli et al., (1996), Y.Sannino et al., (1996) он составляет от 3,15% до 26,1% среди заболеваний плечевого сустава. В последние два десятилетия в промышленно развитых странах увеличился рост числа профессиональных заболеваний рук, ведущая роль среди которых принадлежит поражениям плечевого сустава. По своим количественным характеристикам заболеваемость приближается к эпидемии в Швеции, Финляндии, Японии и США (Aoyama Н„ et al. 1979; Stone W.E., 1983; Anderson J., 1984; McDermott FT., 1986; Hagberg M, Wegman D.H., 1987; Osterman A.L., 1991). В амбулаторной практике плече-лопаточный периартрит составляет до 85% по отношению к другим заболеваниям плечевого сустава (Кузьменко В.В., с соавт., 1989; Краснов А.Ф., с соавт., 1993).
Вместе с тем, под термином «плече-лопаточный периартрит» скрывается большая группа различной патологии, которая имеет весьма схожую клиническую картину, что в значительной степени затрудняет как диагностику, так и лечение больных. Лишь в единичных работах (Зулкарнеев Р.А., 1979; Прудников О.Е., 1990, 1995; Белова А.Н., Алейников А.В., с соавт., 1997; Алейников А.В., 1998; Ломтатидзе Е.Ш., 2000) авторы высказывают мысль о том, что под обобщенным диагнозом - плече-лопаточный периартрит, часто скрываются различные по локализации процессы - субакромиальный бурсит, разрывы вращательной манжеты плеча, тендиниты мышц ВМП и т.д..
Бытует мнение о том, что указанное заболевание, напрямую связанно с шейным остеохондрозом (Попелянский Я.Ю., 1960, 1966, 1974, 1989; Загородный П.И., Загородный А.П., 1980; Лысых Е.Г., с соавт., 2000). Это привело к путанице в понимании плече-лопаточного периартрита и к тому, что больные стали лечиться не только хирургов, но и невропатологов, не достигая желаемого эффекта от казалось бы правильно проведенного лечения (Зулкарнеев Р.А., 1979; Фишкин В.И., Львов С.Е., с соавт., 1985; Львов С.Е., Новосельский АН., 1996; Ломтатидзе Е.Ш., 2000).
Дело усугубляется тем, что во многих учебниках и руководствах по травматологии и ортопедии (Шапошников Ю.Г., Берглёзов М.А., с соавт., 1997) плече-лопаточный периартрит рассматривается как одна нозологическая форма.
Несмотря на более чем столетнюю историю изучения плече-лопаточного периартрита причины его остаются неизвестными (Ломтатидзе Е.Ш., 2000). Однако установлено, что при этом заболевании поражается сухожильно-связочный участок капсулы плечевого сустава, расположенный над большим бугорком плечевой кости (Крупко И.Л., 1959; Codman Е.А., 1931, 1934, 1938). Поэтому на сегодняшний день всё чаще используется термин «поражение вращательной манжеты плеча» (ВМП) вместо так называемого - «плече-лопаточного периартрита».
В нашей стране для диагностики этой патологии практически не используется такой современный метод исследования как ультразвук. По-видимому, это обусловлено сложившимся мнением о недостаточной информативности ультрасонографии и, прежде всего потому, что получаемая картина не достаточно изучена.
Изучение отечественной и зарубежной литературы показало, что вовсе не исследованным оказалось состояние давления в субакромиальной сумке, и его влияние на течение заболевания.
В последние годы в практику здравоохранения широко вошла озонотера-пия (Кричевская Е.Г., 1983; Перетягин СП., 1991; Hansler J., Weiss R., 1976; Wolf M.M., 1977; Rokitansky O., 1982; Rilling S., 1985, 1990; Viebahn R„ 1985; Rovira Dupla G., Galino Pianos N., 1991). Однако в литературе имеются лишь единичные сообщения, основанные на небольшом числе наблюдений о применении озона для лечения поражений вращательной манжеты плеча (Миронова З.С., с соавт., 1997; Hedler Н., 1982; Simsen С.Н., 1995). Положительные резуль- таты, полученные при лечении больных с деформирующими артрозами и другими заболеваниями суставов (Миронова З.С., с соавт., 1997; Гречко В.Н., 2000; Fahmy Z., 1982, 1984; Hedler Н., 1982) дают основание предположить возможное получение такого же эффекта и у больных с поражениями вращательной манжеты плеча.
Всё вышеизложенное и предопределило цель и задачи нашего исследова ния. *
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Разработать методы диагностики и лечения больных с поражениями вращательной манжеты плеча, позволяющие получить наилучшие результаты в кратчайший срок.
ЗАДАЧИ:
Уточнить анатомические особенности субакромиальной сумки, влияющие на характер и способы лечения поражений вращательной манжеты плеча.
Оценить эффективность диагностики поражений ВМП с помощью ультразвукового исследования.
Выяснить состояние давления в субакромиальной сумке в норме и при патологии.
Провести оценку эффективности лечения больных с использованием озонотерапии.
Научная новизна исследования состоит в том, что:
Впервые изучено состояние давления в субакромиальной сумке и установлена его связь с развитием бурсита.
Уточнены анатомические особенности субакромиальной сумки и наиболее рациональное место её пункции.
Установлена диагностическая ценность ультразвукового метода исследования при поражениях ВМП.
Разработан и предложен способ лечения поражений ВМП с использованием озона.
Практическая значимость работы.
Показана возможность и значимость использования ультразвукового исследования для диагностики патологии вращательной манжеты плеча.
Определены точки пункции субакромиальной сумки.
В практику здравоохранения предложен простой, экономически выгодный доступный и эффективный способ лечения поражений вращательной манжеты плеча.
Апробация работы: Результаты исследования апробированы и внедрены в практику работы Дорожной Клинической больницы Горьковской железной дороги, 115 Гарнизонной поликлиники.
Материалы доложены на
Научно-практической конференции «Современные методы лечения ран и актуальные вопросы хирургии». Нижний Новгород, 17 октября 2000.
IV Всероссийской научно-практический конференции «Озон и методы эфферентной терапии в медицине». Нижний Новгород, 6-7 декабря 2000
Межвузовской конференции молодых учёных и студентов «Актуальные медико-биологические проблемы в современных условиях». Ижевск, 10 - 13 апреля 2001.
35-й научно-практической конференции слушателей ВМИ ФПС РФ при НГМА. Нижний Новгород, 2001.
Научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицинского обеспечения сотрудников органов внутренних дел и военнослужащих внутренних войск МВД России». Санкт-Петербург, 8-9 июня 2001.
Научно-практической конференции «День науки». Нижний Новгород, 8-9 февраля 2002.
По материалам диссертации опубликованы 8 печатных работ, из них 2 в центральной печати, внесено и внедрено 4 рационализаторских предложения.
Положения, выносимые на защиту
Из группы заболеваний, объединяемых под названием плече-лопаточный периаргрит с практической точки зрения целесообразно выделить: импинджемент синдром и адгезивный капсулит.
В комплекс обследования больных целесообразно включить ультразвуковое исследование плечевого сустава и измереіше давления в субакроми-альной сумке.
Лечение поражений ВМП должно проводиться дифференцированно в зависимости от характера патологии.
Терминология, классификация и клиника поражений вращательной манжеты плеча
S.Duplay в 1872 году впервые предложил термин «плече-лопаточный периартрит», которым он обозначал заболевание, характеризующееся болью и ту-гоподвижностью в плечевом суставе, развивающееся после травмы. Таким образом, S.Duplay дал первое описание состояния, известного в настоящее время под названием замороженное плечо, слипчивый (адгезивный) капсулит или слипчивый подакромиальный бурсит (Lannelongue J., 1988). Предложенный Кодмэном в середине 30-х годов термин «поражение ВМП» уже с начала 40-х годов вытесняет со страниц англоязычной литературы слово периартрит (Codman Е.А., 1934). Европейская литература осталась верна названию плече-лопаточный периартрит, подвергнув это понятие глубокому переосмыслению и превратив его в собирательное, объединившее все дегенеративно-травматические поражения ВМП (Bosworth D.M., 1940; Steinbrocker О., 1960; Neer Ch.S. II et al., 1977; Kessel L., 1982; Gine J.G., et al., 1983; Habermeyer P.,.et al., 1987; Mariani E.M., et al., 1988). В отечественной литературе по сей день отношение к термину «плече-лопаточный периартрит» неоднозначное. Так Е.Ш. Ломтитидзе (2000) предлагает сохранить обобщенное название, заменив его на «плече-лопаточный болевой синдром», О.Е. Прудников (1987,1988,1990,1993, 1995) использует термин «поражение вращательной манжеты плеча».
Существует множество классификаций плече-лопаточного периартрита. В одних учитывается локализация процесса (Заславский ЕС, 1980; Refior H.J., 1995), во вторых выделяются клинические особенности (Завеса П.З., с соавт., 1973; Кузьменко В.В., с соавт., 1989; Ломтатидзе Е.Ш., 2000; Von W. Thalneim 1978; Shiogawa К., 1979; Lin MX., et al., 1994), в третьих указывается на заинтересованность нервной системы (Арутюнов А.И., Бротман М.К., 1960; Латы-пов АЛ., 1961; Попелянский Я.Ю., 1966; Долгун А.П., 1973; Осна А.И., 1975; Боснев В., 1978; Зулкарнеев Р.А., 1979; Ланшаков В.А., 1981), в четвёртых отдаётся предпочтение характеру патологического процесса (Вайнштейн В.Г., Берзин АО., 1961; Богаченко Н.И., 1967; Новиков КВ., Попов В.А., 1976; Neer Ch.S. II1972).
На сегодняшний день наибольшее распространение получили классификации, построенные по клинико-анатомическому принципу. Е.А. Codman в 1906 году разделил болезненное плечо на 4 главные формы, не потерявшие своего значения до сих пор: гипералгический синдром; замороженное плечо; им-пинджемент синдром; псевдопаралич.
В нашей стране принята классификация поражений ВМП, предложенная О.Е.Прудниковым (Буйлова Т.В., с соавт., 1998) и представленная в таблице 1. Табл. 1
Классификация поражений ВМП по О.Е.Прудникову (1991)
I. Чрескостный (чрезбугорковый) отрыв ВМП.
П. Полные разрывы ВМП:
Дегенеративные: Травматические:
обширные (более 4 см в диаметре); обширные;
малые (менее 4 см в диаметре). малые.
Ш. Тендинозы (простые, обызвествляющие). ГУ. Частичные разрывы (внешние, внутренние, внутрисухожильные). Осложнения (острый подакромиальный бурсит, поражение сухожилия длинной головки бицепса, замороженное плечо, поражение элементов плечевого сплетения) V. Идиопатнческое замороженное плечо. VI. Клинические проявления:
Псевдопаралитический плечевой сустав;
Болезненный акромиально-бугорковый конфликт (включая полный блок приведения и отведения плеча);
Смешанная клиническая форма;
Гипералгнческий синдром;
Тугоподвижность плечелопаточного сустава (синдром замороженного плеча);
Болтающийся плечевой сустав.
Общая характеристика больных
С 1995 по 2001 год под нашим наблюдением находилось 146 больных с поражениями вращательной манжеты плеча. Среди них было 62 (42,5 %) мужчины и 84 (57,5 %) женщины. Правый плечевой сустав был поражён чаще левого - у 84 (58 %) человек (40 мужчин, 44 женщины), левый у 52 (35 %) человек (15 мужчин, 37 женщин) и у 10 (7 %)больных - оба плечевых сустава (7 мужчин, 3 женщины). Половозрастной состав пациентов представлен в таблице 2.
Среди наблюдаемых больных лиц физического труда было 39 (25 мужчин, 14 женщин, 26,6 %), служащих было 56 (14 мужчин, 42 женщины, 38,4 %), пенсионеров - 49 человека (23 мужчины, 26 женщин, 33,6 %), прочих - 2 (1,4 %).
Данные о длительности заболевания представлены в таблице 3.
Сопутствующие общие заболевания встречались достаточно часто - у 76 (52,1 %) больных Это объясняется тем, что большая часть пациентов была в возрасте старше 40 лет Чаще всего поражениям ВМП сопутствовали шейный остеохондроз с корешковыми проявлениями - у 21 (14,4 %) пациентов, гипертоническая болезнь - у 10 (6,8 %) больных Дисциркуляторная энцефалопатия имелась у 8 (5,5 %) пациентов Ишемическая болезнь сердца присутствовала у 5 (3,4 %) больных Данные представлены в таблице В контрольную группу включены 73 пациента с поражениями ВМП, которые лечились в Дорожной клинической больнице ГЖД в период с 1995 по 1999 годы Причем большинство из них - 55 (75%) больных находились на лечении в неврологическом и лишь 18 (25%) пациентов в хирургическом отделениях Озонотерапия в контрольной группе не применялась
Больные с поражениями вращательной манжеты плеча, в лечении которых использовался озон, включены в основную группу (73 пациента) Из них 38 (52%) лечились амбулаторно, 35 (48%) в Дорожной клинической больнице
Исследуемые группы были сравнимы по тяжести и длительности заболевания В них не включались больные с повреждениями элементов плечевого сплетения, псевдопаралитическим плечевым суставом
Лечение больных контрольной группы
В контрольную группу мы включили 73 больных с поражениями вращательной манжеты плеча, находившихся на стационарном лечении в хирургическом и неврологическом отделениях Дорожной больницы. Из них 54 с импинд-жемент синдромом, 19 с адгезивным капсулитом плеча.
Всем больным назначалась медикаментозная терапия (анальгетики, нестероидные противовоспалительные средства, в некоторых случаях препараты, улучшающие микроциркуляцию, ноотропы, витамины группы В).
Широко применялись физиотерапевтические средства: терапия синусоидальными модулированными токами; лекарственный фонофорез с гидрокортизоном, пчелиным ядом; магнитотерапия низкочастотным переменным магнитным полем; диадинамотерапия; лекарственный электрофорез; интерференцте-рапия; дуарсонвализация; аэроионотерапия; вибромассаж; витафон; ультрафиолетовое облучение; озокеритовые аппликации. Как правило, данные физиотерапевтические процедуры применялись в комбинициях. Методики лечения не отличались общепринятых, описанных в руководствах по физиотерапии.
Иммобилизация верхней конечности не проводилась, однако лечебная гимнастика, назначалась лишь в 55% (40 человек). В некоторых случаях больным назначали иглорефлексотерапию, массаж области плечевого сустава и шейно-воротниковой зоны.
Не нашли широкого применения инъекции стероидных препаратов. Так периартикулярные введения пролонгированных глюкокортикостероидов выполнялись у 18 больных.
Из 19 больных с адгезивным капсулитом 5 лечились в хирургическом, 14 в неврологическом отделениях. Характер лечения больных контрольной группы с адгезивным капсулитом представлен в таблице 17.
Одномоментная редрессация под наркозом выполнена 5 больным, находившихся на лечении в хирургическом отделении Остальным пациентам, с целью восстановления движений в плечевом суставе назначалась лечебная гимнастика
Троим больным выполнялись периартикулярные введения глюкокортикостероидных препаратов (в одном случае - дипроспана, в двух - гидрокортизона) в сочетании с физиотерапией и лечебной гимнастикой У одного пациента гидрокортизон вводили пятикратно за курс лечения У двух других больных дипроспан и гидрокортизон применяли однократно
У 11 больных лечение включало - физиотерапевтические процедуры, массаж и лечебную гимнастику
Всем больным назначались медикаментозные средства (анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты), физиотерапевтическое лечение, а в ряде случаев и массаж плечевого сустава
Из 54 больных с импинджемент синдромом 13 лечились в хирургическом, 41 в неврологическом отделениях В зависимости от применяемого лечения больных с импинджемент синдромом мы разделили на две подгруппы, представленные в таблице 18 Табл 18
Характер лечения больных контрольной группы с импинджемент синдромом Вид лечения Количество больных
Периартикулярные введения глюкокортикостероидных препаратов, ФТЛ.ЛФК 16
Физиотерапевтические процедуры, массаж, лечебная гимнастика 38 Всего 54
Все больным с импинджемент синдромом назначалась медикаментозная терапия и физиотерапевтические методы лечения Лечебная гимнастика проводилась лишь у 21 пациента Довольно часто назначался массаж шейно-воротниковой зоны и области плечевого сустава У 16 больных в лечении использовали периартикулярные инъекции глюкокортикостероидных препаратов Из них в 7 случаях вводили гидрокортизон, в 7 - кеналог - 40, в 1 случае - ди-проспан, а одному больному - дексаметазон
Таким образом, большая часть 55 (75%) больных контрольной группы лечилась у невропатологов и лишь 18 (25%) у хирургов Лечение пациентов, находившихся в неврологическом отделении, было однотипным, стандартным, без учета вида поражения ВМП Особенно ярко это заметно в группе больных с адгезивным капсулитом У подавляющего большинства больных с импинджемент синдромом изолированно применялись физиотерапевтические методы лечения, хотя общеизвестно о малой их эффективности В связи с этим не приходится удивляться, что результаты лечения были не столь обнадеживающими 5.2 Лечение больных основной группы
К лечению больных с различными видами поражений вращательной манжеты плеча мы подходили дифференцированно, в зависимости от вида поражения ВМП Под нашим наблюдением находились пациенты со следующими клиническим формами поражений ВМП
импинджемент синдром (болезненный акромиально-бугорковый конфликт),
адгезивный капсулит (тугоподвижность плечелопаточного сустава или синдром замороженного плеча)
Лечение больных основной группы
К лечению больных с различными видами поражений вращательной манжеты плеча мы подходили дифференцированно, в зависимости от вида поражения ВМП Под нашим наблюдением находились пациенты со следующими клиническим формами поражений ВМП
импинджемент синдром (болезненный акромиально-бугорковый конфликт),
адгезивный капсулит (тугоподвижность плечелопаточного сустава или синдром замороженного плеча)
В лечении всех больных основной группы применяли озон Установка для проведения озонотерапии представлена на рисунке Озон-кислородная газовая смесь получается при прокачивании медицинского кислорода из кислородного баллона через электроразрядную камеру озонатора «АОТ 95-2» Далее газовая смесь подается ча выход ручного клапана, в отверстие которого устанавливается шприц и производится забор кислородно-озоновой смеси.
Концентрация озона в озон-кислородной смеси на вых [е регулируется кнопочным переключателем в пределах 50 - 5000 мкг/л. В связи с высокой скоростью распада, озон использовался сразу же после его забора шприцем
Введения озона выполнялись в условиях перевязочной. В тех случаях, когда измерялось давление в субакромиальной сумке мы использовали наружный доступ для её пункции и введения лекарственных средств (рис. 39)
Пункция субакромиальной сумки справа наружным доступом
Наружный доступ применяпся также у пациенгов с хорошо определяемыми при осмотре и пальпаторно контурами наружной поверхности акромиального отростка лопатки. Как правило, эго больные со слабо выраженной подкожной жировой клетчаткой в области плечевого сустава.
У больных с выраженным подкожно-жировым слоем, хорошо развитой дельтовидной мышцей, для пункции субакромиальной сумки мы чаще использовали передний доступ (рис.40). Рис 40 Пункция субакромиальнои сумки справа передним доступом
Методики пункции субакромиальнои сумки подробно описаны в третьей главе Область плечевого сустава обрабатывается дважды спиртовым раство ром хлоргексидина Выполняется анестезия кожи и подкожной жировой клет чатки 2 3 мл 0,5% раствора новокаина Игла продвигается через толщу дельто видной мышьы под акромион на 0,5 - 1 см При этом появляется ощущение «провала» Шприц отсоединяется от иглы, производится забор озон кислородной і азовой смеси ка показано на рисунке 38 шприц вновь соедиия ется с иглой и озон вводится в субакромиальную сумку
Курс озоьотерапии состоял из 3-5 введений озона в субакромиальную сумку пораженного сустава, выполнявшихся с интервалом в 2 - 3 дня Озон применялся в дозе - 50 мкг на одно введение Объем вводимой озон-кислородной газовой смеси составлял 10 см3 Использовалась концентрация озона на выходе аппарата - 5мг/л (5000мкг/л)
Больным, у которых не наступало существенного улучшения после второго введения озона, применялась локальная глюкокортикостероидная терапия в сочетании с озонотерапией. Мы использовали пролонгированный глюкокор-тикостероидный препарат - дипроспан, который вводился в субакромиальную сумку и в толщу участка ВМП, расположенного над большим бугорком плечевой кости по 0,5 мл с 2 - 4 мл 2% раствора лидокаина. Почему наш выбор остановился именно на этом лекарственном средстве? Дипроспан - пролонгированная лекарственная форма бетаметазона - фторированного производного ме-тилпреднизолона. Содержит две составляющие. Первая - бетаметазона динат-рия фосфат - хорошо растворимый, быстро всасывающийся эфир, обеспечивает скорое наступление лечебного эффекта. Вторая - бетаметазона дипропионат -слабо растворимая, медленно абсорбирующаяся депо-фракция, обеспечивает пролонгированное действие. Благодаря такой комбинации действие препарата начинается уже через 2-4 часа и сохраняется до 3 недель. Ещё одно важное достоинство препарата это то, что кристаллы суспензии микронизированы, вследствие чего инъекции практически безболезненны и риск осложнений значительно снижается. Гидрокортизон мы не применяли из-за большого количества возможных осложнений, описанных в литературе (Элькин М.А., 1967; Сащико-ва В.Г., 1969; Новиков Н.В., с соавт., 1970; Зулкарнеев Р.А., 1990; Прудников О.Е., 1995). Кеналог мы не использовали в связи с тем, что по данным многих авторов (Тер-Вартанян С.Х., с соавт., 1997; Насонов Е.Л., с соавт., 1998), данный препарат чаще, чем другие пролонгированные глюкокортикостероиды вызывает атрофию кожи и подкожной жировой клетчатки, некроз сухожилий, связок мышц. Иными словами ещё более усугубляет дегенеративные изменения вращательной манжеты плеча.
![Диагностика и лечение дискогенной хронической боли в спине при деструктивно-дистрофических поражениях поясничного отдела позвоночника [Электронный ресурс]](/i/i/4466/207611.png "Диагностика и лечение дискогенной хронической боли в спине при деструктивно-дистрофических поражениях поясничного отдела позвоночника [Электронный ресурс] Гильманов Гумер Зарипович")
