Введение к работе
Актуальность работы. Несмотря на то, что хордома является очень редко встречающейся в популяции опухолью, поражающей в большинстве случаев крестец, в последнее время эта патология стала привлекать специалистов в области клинической онкологии и костной патологии. Это связано с недостаточным освещением данной проблемы в отечественной и зарубежной литературе, а также противоречивостью имеющихся сведений (Samson I.R. et al., 1993; Мусаев Э.Р., 1999; Алиев М.Д, 2008). Среди первичных злокачественных опухолей костей на хордомы приходится от 1 до 4,14% (Kaizer Т.Е. et al.,1984; Морозов А.К., 1998). Хордома занимает четвертое место среди наиболее частых злокачественных опухолей скелета после остеосарко-мы, хондросаркомы и опухоли Юинга (Соловьев Ю.Н., 1999).
Отсутствие специфической клинико-рештенологической симптоматики затрудняет раннюю диагностику хордомы крестца, что приводит к диагностическим ошибкам, необоснованному лечению и позднему обращению за специализированной помощью. Усугубляет данную проблем}' малое количество работ по вопросам диагностики и лечения хордом из-за редкости патолопш.
Хирургическое лечение хордомы следует рассматривать методом выбора (Waisman М. et al., 1990; Samson I.R. et al., 1993; Бурдыгин B.H., Морозов A.K., Берченко Г.Н., 1998; Алиев М.Д., 2008). Анатомо-топографические особенности крестца, агрессивный инфильтративный рост опухоли, технические сложности оперативных вмешательств, частое рецидивирование и возможные неврологические осложнения являются негативными факторами в хирургическом лечении. Хордома отличается поздним и редким метастази-рованием, в большей степени ее злокачественность характеризуется локально агрессивным инфильтративным ростом в прилежащие ткани, что приводит к частым рецидивам и повторным операциям. Значительные разрушения костных структур позвонков, распространение опухоли на спинномозговой канал, крестцовые отверстия, выраженный эксгравертебральный компонент хордомы обусловливают тяжесть неврологических расстройств и нарушение функции тазовых органов, приковывающие больного к постели, а бесперспективность только лучевой терапии заставляет хирургов искать пути если не радикального лечения, но хотя бы уменьшения страданий (Бурдыгин В.Н., 1986; Peter Bergh et al., 2000; Доценко B.B., Загородний Н.В. с соавт., 2008; Бабкин А.В., 2008). К сожалению, поздние сроки обращения больных в специализированные учреждения нередко затрудняют, а иногда делают невозможным радикальное удаление опухоли.
В отечественной и зарубежной литературе есть данные о применении химиотерапии, лучевой терапии в лечении опухолевых поражений крестца, но имеются противоречия в тактике лечения (Joint Meeting EMSOS-AMSTS, Florence, 1995). Считается, что хордома практически нечувствительна к лучевому воздействию, но приводятся сведения об эффективное-
ти лучевой терапии в качестве предоперационной подготовки, что снижает частоту развития рецидивов (Паливец А.Ю., 1990; Peter Bergh et al., 2000; Зацепин СТ., 2001; Osaca S., Toriyama S., 2006; Алиев М.Д., 2008).
Целью исследования является повышение эффективности диагностики и лечения хордомы крестца путем выработки системы комплексной диагностики, направленной на раннее выявление опухоли, локализации и распространенности процесса, оптимизацию методов хирургического и комбинированного лечения.
Задачи исследования
-
Изучить клинико-рентгенологические проявления хордомы крестца, определить ценность различных методов диагностики в выявлении опухоли.
-
Разработать алгоритм обследования данной группы больных для раннего выявления хордомы крестца методами лучевой диагностики (МРТ,КТ,АГ).
-
Разработать обоснованные показания к оперативному лечению больных данной группы с учетом распространенности процесса, уровня пораженного сегмента и местной агрессивности опухоли.
-
Оптимизировать методики оперативного лечения: выбор доступа и объема операции, реконструктивно-пластического этапа.
-
Определить эффективность комбинированного лечения и роль лучевой терапии в лечении хордомы крестца.
-
Изучить отдаленные результаты лечения больных хордомой крестца в зависимости от методов лечения.
-
Провести анализ ошибок и осложнений при лечении хордом крестца.
Научная новизна
Определено место различных диагностических методов и разработан алгоритм обследования больных с хордомой крестца.
Выработаны показания к резекции крестца разными доступами в зависимости от распространенности опухолевого процесса, определены меры профилактики осложнений. Проанализированы и определены наиболее эффективные методики оперативного лечения хордомы крестца, позволившие улучшить отдаленные результаты лечения.
Показана ценность лучевой терапии и выработан метод комбинированного лечения больных хордомой крестца.
Практическая значимость
Разработанный алгоритм комплексной диагностики хордомы крестца позволил уменьшить вероятность диагностических ошибок и обеспечил своевременное оперативное вмешательство, что улучшило прогноз лечения. При поражении крестца хордомой по S1 включительно и мягкотканном компоненте средних размеров возможно удаление патологического очага задним
доступом, соблюдение абласгачности при резекции крестца и удалении опухоли снижает частоту рецидивирования с 62,5 до 28,2%, повышает 5-летнюю выживаемосгь с 65 до 90%. При большом мягкотканном компоненте показан комбинированный доступ. Показанием для лучевой терапии в предоперационный период являегся большой мягкотканный компонент. Разработка метода комбинированного лечения повысила эффективность лечения больных хордо-мой крестца (5-летняя выживаемость повысилась с 72 до 92%, 10-летняя-с 15 до 48%), снизилась вероятность рецидивирования процесса с 47 до 34,5%.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику отделения вергебральной хирургии Российского онкологического научного центра им. Н.Н.БлохинаРАМН.
Положения, выносимые на защиту
-
Боли, неврологические нарушения, наличие пальпируемой опухоли в области крестца являются частыми клиническими проявлениями хор-домы в начале заболевания, поэтому для раннего выявления опухоли пациенту необходимо проводить клинико-рентгенологическое исследование, включающее стандартную рентгенографию, компьютерную томографию и магниторезонансную томографию.
-
Комбинированный метод (операция и лучевая терапия) лечения хор-дом крестца более эффективен по сравнению с хирургическим методом.
-
Задний доступ является наиболее рациональным при резекции хор-дом даже на уровне первого крестцового позвонка, позволяет максимально радикально удалить опухоль, достоверно повысить 5-летнюю выживаемость больных и снизить частоту появления рецидивов.
Публикации и апробация работы
Основные результаты исследования представлены в 5 публикациях, из них 3 статьи в журналах: «Военно-медицинский журнал» (2009,2010), «Вестник РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН» (2010), рекомендуемых ВАК Министерства образования и науки РФ.
Материалы доложены и обсуждены на V Международной научной конференции «Онкология - XXI век» и I Итало-Российской конференция по онкологии и эндокринной хирургии (Рим-Терни-Сорренто, 23-29 мая 2010 г.), на Российской научно-практической конференции «Достижения современной онкологии» (Барнаул, 2010).
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и списка литературы, который содержит 48 отечественных и 76 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 10 таблицами и 43 рисунками.
