Введение к работе
Актуальность темы.
Отеки травмированной конечности в результате перелома костей, обширных ран, компрессии, ушиба тканей, являются неотъемлемой частью этой патологии [Каплан А.В., 1985; Кавалерский Г.М., 2005; Карпенко А.А., 2007; Wells P.S. 2003; Geerts W., 2008]. Верификация этиологии отека позволяет выбрать правильную тактику лечения, которое в ряде случаев носит экстренный или срочный характер [Золоторевский В.Я., 1999; Богачев В.Ю., 2005; Лазаренко В. А., 2005; Цуканов Ю.Т., 2009; Santori F.S., 1994; Geerts W., 2004; Danielson G., 2006; Fowkes F. G., 2007].
Наиболее тяжелой и неблагоприятной в плане прогноза причиной отека конечности после травмы является острый венозный тромбоз глубоких вен, который потенциально опасен развитием тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) [Савельев В. С., 2001; Кириенко А.И., 2007; Berquist D., 1983; White R.H., 2003; Geancario A., 2004]. Венозные тромбозы до сих пор остаются одним из самых частых сосудистых осложнений скелетной травмы, а ТЭЛА нередко является при этом причиной летальных исходов [Капранов С.А., 2002; Скороглядов А. В., 2003; Карпенко А.А., 2007; Strebel N., 2002]. Статистические данные последнего десятилетия доказывают, что риск летального исхода от ТЭЛА у больных с механическими травмами опорно-двигательного аппарата колеблется от 0,3% до 24% [Матвеева Н.Ю., 2002; Савельев B.C., 2003; Лазаренко В. А. с соавт., 2005; Копенкин C.С., 2009; Кузьмин И.И., 2009; Korkala O., 1987].
Результаты исследований, проведённых в разные годы, свидетельствуют о том, что при переломах нижних конечностей частота развития тромбозов глубоких вен (ТГВ) достигает 80% случаев [Савельев B.C., 2003; Лазарев А.Ф., 2003; Асамов Р.Э. с соавт., 2008; Hyers T.M.., 1995; Clagett G.R., 1998; Wells P.S., 2003].
Г.М. Кавалерский (2005) и Р.Э. Асамов (2008) считают, что среди больных с травмами опорно-двигательного аппарата особую группу составляют пациенты с повреждениями костей таза, у которых частота встречаемости ТГВ достигает 55-75%, причём, у 2-10% из них ТГВ осложняется ТЭЛА. Эти же авторы указывают, что весьма высок риск развития венозных тромбозов и при множественной травме или политравме, где ТГВ возникает у 50 - 86% больных [Кавалерский Г.М., 2005; Асамов Р.Э., 2008]. Вышеизложенное свидетельствует, что отёки, остро возникающие вследствие венозного тромбоза (отёки венозной этиологии) у больных с травмами разных отделов опорно-двигательного аппарата, представляют собой серьёзную угрозу для жизни травмированных, что может быть связано не только с нарушением целостности костей, но и с повреждением окружающих мягких тканей, особенно при обширных ранах.
Таким образом, верификация этиологии отёка при переломах нижних конечностей и обширных ранах, и своевременно назначенное адекватное комплексное лечение позволит значительно снизить риск развития тромботических и тромбоэмболических осложнений, и, следовательно, улучшить результаты лечения травмированных больных, а также снизить частоту фатальных осложнений.
Другой, не менее тяжелой причиной острого отека является посттравматическая лимфедема. Развитие вторичной лимфедемы по мнению Э.В.Луцевича (1997), Б.Н.Жукова (2006) и др. обусловлено непосредственным обширным травматическим повреждением коллекторных лимфатических сосудов и лимфоузлов при открытых переломах, компрессионной и скальпированной травмой тканей с обширными и размозженными ранами [Луцевич Э.В., 1997; Золоторевский В.Я.,1999; Жуков Б.Н., 2006; Tosatti E., 1977; Danielson G., 2006].
По наблюдениям одних авторов, травма - разрыв, пересечение или обтурация коллекторных лимфатических сосудов в бедренной или подколенной области, снижает транспортную емкость лимфатической системы [Поташов А.В., 2000; Жуков Б.Н., 2006; Зайниддин Н., 2005; Foldi M., Kubik S., 1991]. Другие отмечают, что острая лимфедема развивается в случае, если количество крупных функционирующих лимфатических коллекторов снижается до определённого критического уровня [Шиманко А.И., 2001; Абалмасов К.Г., 2004; Фионик О.В., 2008; Vaughan B.F. et al., 1970; Clodius L., 1977; Gloviczki P., 1991]. При этом ещё в 80-90-е годы ХХ века некоторыми авторами была продемонстрирована роль повреждения лимфатических сосудов в патогенезе острого вторичного лимфатического посттравматического и послеоперационного отека, ограниченного подкожными тканями [Спиридонов А.А,. 1997; Schnudt K.R., 1978; Scott D.J.A., 1988].
Применение различных методов инструментального обследования больных при травмах - ультразвукового дуплексного сканирования, радионуклидной лимфосцинтиграфии, прямой контрастной лимфографии и др. позволяет подтвердить или исключить венозный или лимфатический генез отека [Каралкин А.В., 2003; Абалмасов К.Г., 2004; Малинин А.А., 2005; Cambria R.A., 1993].
Однако до настоящего времени нет чётко сформулированного алгоритма обследования больных с травмами конечностей и обширными ранами, который мог бы отвечать целому ряд требований практической травматологии - значительно сокращал бы объём применяемых инструментальных обследований при максимально достоверных результатах и время от момента поступления пациента в стационар до верификации этиологии острого отёка травмированной конечности. Эти требования, бесспорно, позволят улучшить результаты лечения больных с травмами нижних конечностей и обширными ранами, снизить риск летальных исходов и экономически выгодно для любого лечебного учреждения.
Таким образом, изучение основных этиологических факторов развития отеков у больных с переломами конечностей с помощью сравнительного анализа результатов лабораторных и инструментальных методов диагностики - радиоизотопной лимфосцинтиграфии, прямой контрастной лимфографии, ультразвукового дуплексного сканирования, ретроградной и антеградной флебографии, компьютерной флебографии является одной из первостепенных задач. Это позволит найти оптимальную по верификации диагноза комбинацию методов диагностики и даст возможность выявить все возможные основные и сопутствующие факторы, способствующие развитию острого отёка конечности, а также определить выбор единственно правильной тактики лечения больного.
В клиническом аспекте создание алгоритма диагностики этиологии остро возникшего отёка представляет значительный интерес тем, что позволит разработать программу комплексного лечения, профилактики тромботических и тромбомболических осложнений при переломах нижних конечностей, что поможет улучшить результаты лечения, качество жизни пациентов, сократить смертность больных, перенесших травмы нижних конечностей, осложнённые отёками венозной и лимфатической этиологии.
Цель работы: улучшить результаты лечения больных с переломами и обширными ранами путем создания алгоритма диагностики и тактики комплексного лечения сосудистых осложнений, а также профилактики тромботических и тромбоэмболических осложнений.
Задачи:
1. Определить основные причины и частоту развития острых отёков с переломами нижних конечностей, обширными ранами на основании исследования флебо- и лимфодинамики.
2. Провести сравнительный анализ различных методов диагностики и определить их диагностическую значимость в верификации отеков венозной и лимфатической этиологии, развивающихся у больных при переломах нижних конечностей и обширных ранах.
3. Разработать тактику комплексного лечения отеков венозной и лимфатической этиологии у больных с переломами нижних конечностей и обширными ранами.
4. Дать сравнительную оценку эффективности лечения больных с тромботическими и тромбоэмболическими осложнениями при традиционных лечебных мероприятиях и при комплексном лечении, разработанном с учётом результатов предварительной диагностики этиологии отёков при переломах нижних конечностей и обширных ранах.
5. Провести сравнительный анализ отдаленных результатов лечения переломов и обширных ран у больных, осложненных острыми отеками венозной и лимфатической этиологии.
Впервые в травматологической практике проведён сравнительный анализ различных (аппаратных и инструментальных) методов диагностики этиологии острых отёков травмированных конечностей, развившихся на этапах лечения переломов нижних конечностей и обширными ранами.
Доказано, что среди специальных инструментальных и аппаратных методов верификации и дифференциальной диагностики этиологии посттравматического отека наиболее информативными являются: метод ультразвукового дуплексного сканирования и метод радиоизотопной лимфографии.
Показано, что больным с переломами нижних конечностей и обширными ранами, осложненными острым отеком конечности венозной и лимфатической этиологии необходимо проведение комплексного обследования с применением лабораторных и инструментальных методов.
Установлено, что причинными факторами, способствующими развитию отёка венозной этиологии, являются не только уменьшение просвета вен вследствие образования тромба, но и изменение гемореологии, гиперкоагуляция, снижение фибринолитической активности крови, структурно-функциональные нарушения венозной стенки, расстройства микроциркуляции и иммунологические сдвиги. Выявлено, что у больных с переломами конечностей, провоцирующими факторами при развитии тромбоза глубоких вен являются врождённые и приобретённые тромбофилии.
Впервые разработан и применён с учётом выявленных при обследовании пациентов нарушений, алгоритм комплексного лечения больных с переломами нижних конечностей, осложненными острым отеком конечности венозной и лимфатической этиологии, с использованием современных лекарственных средств, хирургических и рентгенохирургических методов лечения, а также комплекса профилактических мероприятий.
Научно обоснована и доказана эффективность комплексной программы лечения больных с переломами нижних конечностей и обширными ранами мягких тканей, осложнившимися отёками с учётом их этиологии - вследствие венозных тромбозов, вторичной лимфедемы, либо их сочетания при участии триггерных факторов – тромбофилий и/или латентно протекающей первичной лимфедемы, обусловленной пороком развития лимфатической системы.
Внедрение алгоритма диагностики и лечения посттравматических отеков у больных с переломами нижних конечностей дает возможность врачам травматологам своевременно оценить опасность развившегося отека, определить правильную тактику лечения и снизить риск развития тяжелых осложнений и фатальных состояний.
Применение комплексной программы лечения у больных с переломами костей нижних конечностей, осложненными развитием острым отеком травмированной конечности венозной или лимфатической этиологии, позволило купировать отек, способствовало улучшению венозного и лимфатического оттока, восстановлению микроциркуляции.
Доказано, что использование операций прямого лимфовенозного дренирования с последующей КТЛО обладает максимальной эффективностью и рекомендуется для лечения посттравматической лимфедемы, обусловленной механическим (травматическим) блоком лимфатического оттока, и позволяет получить положительных результатов на 83,3% больше, чем в контрольных группах.
Комплекс специфических мероприятий позволил у больных с острым тромбозом глубоких вен нижних конечностей, снизить частоту возникновения посттромбофлебитической болезни в 10,9 раза основной группы по сравнении с контрольной. При развитии хронической венозной недостаточности травмированной конечности, предложенная тактика лечения способствовала быстрой ликвидации отека, профилактики осложнений (дерматитов, экземы, рожистого воспаления), и снижению риска развития трофических венозных язв, и слоновости.
Своевременная назначенная травмированным больным антикоагулянтная терапия низкомолекулярными гепаринами, и применения в ранние сроки флеботонические препаратов в сочетании рентгенохирургические и хирургические методами профилактики при развитии у травмированных пациентов ТГВ позволили снизить процент тромботических и тромбоэмболических осложнений в 5. 5 раза и 3.5 раза соответственно.
Программа комплексного лечения венозной и лимфатической недостаточности у больных с переломами нижних конечностей с использованием низкомолекулярных гепаринов и флеботоников, хирургических и рентгенохирургических методов позволяет добиться в 3,4 раза больше положительных результатов лечения, чем при традиционном способе лечения.
При лечении непосредственно переломов, осложненных ТГВ и вторичной лимфедемой по сравнению с болными, где использовалось нерегулярное и ограниченное количество методов традиционного лечения комплексная программа лечения по-
зволяет сократить сроки консолидации костных отломков в среднем в 1,45 раза и в среднем в 3,5 раза снизить количество неудовлетворительных.
Объективизация тактики лечения посттравматических отеков венозной и лимфатической этиологии способствует улучшению результатов лечения, вследствие чего сокращаются сроки восстановления трудоспособности и снижаются показатели инвалидности, что в итоге имеет большое социальное экономическое значение.
