Хирургическое лечение диспластического коксартроза Артемьев Эдуард Владиславович

Содержание к диссертации

Введение

Глава1. Современные взгляды на проблему диспластического коксартроза(литературный обзор) 13

1 1 Частота, этиология, патогенез и биомеханика диспластического коксартроза 13

12 Классификация диспластического коксартроза 20

13 Денервация и остеотомии при диспластическом kokcaptp03e 22

1 4 Артропластика тазобедренного сустава при диспластическом коксартрозе 26

1 5 Эндопротезирование тазобедренного сустава при диспластическом коксартрозе 31

1 6 Результаты артропластики и эндопротезирования тазобедренного сустава у больных диспластическим коксартрозом 41

1 7 Заключение 43

Глава 2. Клинический материал и методы исследования 44

2 1 Общая характеристика больных 44

2 2 Методы исследования 51

2 2 1 Клинические методы исследования 51

2 2 2 Рентгенологические методы исследования 52

2 2 3 Статистические методы исследования 53

ГЛАВА 3. Артропластика тазобедренного сустава деминерализованными костно - хрящевыми аллоколпачками 54

3 1 Общая характеристика больных 54

3 2 Показания, противопоказания и предоперационная подготовка

Заготовка и консервация деминерализованных костно-хрящевых аллоколттачков 59

3 4 Техника операции 63

3 5 Послеоперационное be цение больных 67

3 6 Результаты артропластики тазобедренного сустава 68

Глава 4. Лечение диспластического коксартроза до эндопротезирования 73

4 1 Консервативное лечение 73

4 1 2 Остеотомии 75

4 1 2 Денервация тазобедренного сустава 78

ГЛАВА 5. Эндопротезирование при диспластическом коксартрозе 83

5 1 Общая характеристика больных 83

5 2 Краткая характеристика примененных эндопрогезов 86

5 3 Показания и противопоказания к эндопротезированию диспластического тазобедренного сустава 88

5 4 Предоперационная подготовка 89

5 5 Анестезиологическое обеспечение операции 6 доступы 92

5 Техника операции эндопротезирования 93

57 1 Надацетабулярная регонстукция костным аутотрансплантатом 101

5 7 2 Эндопротезирование при костном анкилозе 103

5 8 Послеоперационное ведение больных 106

ГЛАВА 6. Результаты, ошибки и осложнения лечения больных после эндопротезирования тазобедренного сустава 109

6 2 осложнения в ближайшем послеоперационном периоде 109

6 2 результаты лечения больных после эндопротезирования тазобедренного сустава 113

Заключение 121

Выводы 131

Практические рекомендации

• Артропластика тазобедренного сустава при диспластическом коксартрозе
• Клинические методы исследования
• Заготовка и консервация деминерализованных костно-хрящевых аллоколттачков
• Показания и противопоказания к эндопротезированию диспластического тазобедренного сустава

Введение к работе

Актуальность исследования

Диспластический коксартроз - одно из наиболее тяжёлых дегенеративно - дистрофических заболеваний, в основе которого лежит врожденное недоразвитие (дисплазия) тазобедренного сустава (Дрейер А.Л., 1977; Корж А.А. с соавт., 1986; Имамалиев А.С. с соавт., 1988; Шумада И.В. с соавт., 1988; Самчуков М.Л., Смирнова И.Л., 1989;Крисюк А.П., 1990; Мусихина И.В., 1991; Jasty et al., 1995). Тяжесть диспластического коксартроза обусловлена его ранним возникновением и быстрым прогрессированием, высокой частотой двусторонней патологии, снижением качества жизни и трудоспособности вплоть до инвалидизации, сложностью социальной и психологической адаптации больных (Акбердина Д.Л., 1983; Гудушаури О.Н. с соавт., 1990). В последние десятилетия тенденцию к «омоложению» данного заболевания подтверждают наблюдения Holmeister (1982) и Hutton et al. (1985), выявивших рентгенологические признаки диспластического коксартроза у 35% лиц моложе 35 лет.

В детском возрасте при врожденном вывихе бедра, выраженной дисплазии чаще примеїиют различные виды остеотомии. Эти операции в большинстве случаев дают положительный эффект, выражающийся в ликвидации или уменьшении болевого синдрома, сохранении функциональной амплитуды движений, сохранении длины конечности, устранении дисконгруэнтности в суставе, на определённое время.

Операция денервации тазобедренного сустава не нашла широкого применения вследствие паллиативного характера и значительного процента неудачных результатов.

В последние десятилетия с появлением методов лабораторной заготовки и консервации тканей в молодом возрасте все шире применяется артропластика сустава (Скляренко Е.Т., 1989, 1995; Lan et al., 1996). В этом плане наибольший интерес представляют деминерализованные костно-хрящевые трансплантаты, положительно зарекомендовавшие себя в детской ортопедии при артропластике тазобедренного сустава (Андрианов В.Л. с соавт., 1987, 1988).

Применяемые способы артропластики в сравнении с другими методами лечения позволяют более длительное время сохранять удовлетворительную функцию сустава до момента эндопротезирования.

Если учесть, что основная часть больных с диспластическим коксартрозом молодого работоспособного возраста, то эта проблема имеет не только медицинское, но и социальное значение.

Операция эндопротезирования, широко применяемая по поводу дегенеративно-дистрофического процесса, у больных с диспластическим коксартрозом встречает определенные сложности из-за нарушения анатомии сустава и недостаточности костной опоры для ацетабулярного компонента (Fitzgerald, 1988). Вследствие этого часто имеют место вывихи и асептическое расшатывание имплантатов (Розенштейн Б.С., 1986; Amstutz, 1988, Linde., 1988).

Тем не менее, эндопротезирвоание тазобедренного сустава обеспечивает раннюю мобилизацию больного, что играет психологическую роль в профилактике различных осложнений, быстро избавляет больного от болей или уменьшает их интенсивность, восстанавливает подвижность в суставе и опорность конечности, поднимает жизненный и психологический тонус (Демьянов В.М., Машков В.М., 1993; Мовшович И.А., 1994; Войтович А.В. с соавт., 1996; Корнилов Н.В. с соавт., 1997; Тихилов P.M., Шаповалов В.М., 1999; Wright et al., 1994; Thorhku, 1997).

Поэтому при III стадии диспластического коксартроза с постоянными болями, наличием выраженной хромоты и резкого ограничения подвижности в суставе, несмотря на средний и даже молодой возраст пациентов, приходится ставить показания к тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава, чтобы не только облегчить им существование на бытовом уровне, но и интегрировать их в трудовую деятельность (Inao et al., 1994; Paavilainen, 1997).

Многообразие форм проявления данной патологии в различных возрастных группах, неуклонно прогрессирующий характер процесса и отсутствие единого взгляда на выбор оптимальной лечебной тактики на разных стадиях создают медицинские и научно-практические аспекты проблемы.

Все сказанное свидетельствует о целесообразности и важности дальнейшего изучения проблемы лечения диспластического коксартроза, в частности посредством усовершенствования методик артропластики и эндопротезирования.

Цель исследования:

Разработать новые и усовершенствовать существующие способы лечения диспластического коксартроза, направленные на улучшение его результатов.

Задачи исследования:

1. Определить эффективность консервативного лечения, денервации и органосохраняющих операций как методик, позволяющих отдалить эндопротезирование тазобедренного сустава при диспластическом коксартрозе.

2. Разработать и апробировать в клинике способ артропластики тазобедренного сустава при диспластическом коксартрозе.

3. Разработать и апробировать в клинике способ эндопротезирования при костном анкилозе тазобедренного сустава.

4. Определить оптимальные конструкции эндопротезов для эндопротезирования больных с диспластическим коксартрозом.

5. Проанализировать отдаленные результаты, ошибки и осложнения эндопротезирования и артропластики при диспластическом коксартрозе и дать практические рекомендации.

Новизна исследования:

1. Разработан и апробирован в клинике способ артропластики диспластического тазобедренного сустава (патент № 2167624 от 27.05.2001г.).

2. Разработан и апробирован в клинике способ эндопротезирования тазобедренного сустава при костном анкилозе (положительное решение о выдаче патента от 15.11.2000 г. по заявке № 99114639/14(015372)).

3. Усовершенствованы способы костной пластики при эндопротезировании диспластического тазобедренного сустава (свидетельство о рационализаторском предложении № 1492 от 28.09.01, выданное Санкт-Петербургской государственной медицинской академией им. И.И. Мечникова).

Практическая значимость:

1. Определена роль и эффективность денервации и различных видов остеотомии, как этапов хирургического лечения диспластического коксартроза до эндопротезирования.

2. Уточнены показания, противопоказания к различным методикам эндопротезирования при диспластическом коксартрозе в зависимости от анатомических изменений в суставе.

3. Разработана тактика послеоперационного ведения больных после эндопротезирования и артропластики тазобедренного сустава в зависимости от методики оперативного вмешательства.

4. Проведенный анализ ошибок и осложнений позволяет снизить их число и улучшить исходы лечения диспластического коксартроза.

Основные положения, выносимые на защиту:

4. Артропластика при диспластическом коксартрозе III стадии показана для лиц молодого возраста и позволяет получить удовлетворительную функцию тазобедренного сустава на 8-Ю лет.

5. Предложенный способ эндопротезирования тазобедренного сустава при костном анкилозе позволяет восстановить функцию сустава.

6. Для эндопротезирования тазобедренного сустава при диспластическом коксартрозе могут применяться отечественные эндопротезы АРЕТЕ-П.

Публикации и внедрение в практику:

По материалам исследования опубликовано 15 научных работ. Сделано 4 научных сообщения на международном конгрессе «Человек и его здоровье», 1999, 2001гг., республиканском съезде детских травматологов - ортопедов, 2001г., областной и городской конференциях травматологов - ортопедов Санкт - Петербурга и Ленинградской области, 2000 - 2001гг.

Основные положения диссертации и разработанные способы лечения диспластического коксартроза внесены в программу обучения студентов, аспирантов, клинических ординаторов и врачей Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова и внедрены в работу ортопедо-травматологических отделений Российского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена, Ленинградской областной клинической больницы, больницы Петра Великого Санкт-Петербурга.

Объем и структура работы

Артропластика тазобедренного сустава при диспластическом коксартрозе

Общепризнано, что деформирующий коксартроз представляет собой полиэтиологическое заболевание, однако наиболее частой причиной его возникновения является врожденное недоразвитие (дисплазия) ТБС (Корж А. А. с соавт., 1986; Паршиков М. В., 1987; Имамалиев А.С. с соавт.,1988). Считается, что 30-40% всех случаев коксартроза имеют диспластический генез (Гиммельфарб А.Л., Акбердина Д.Л.,1981; Кулиш Н.И. с соавт ,1988; Скляренко Е.Т. с соавт., 1988; Herald, 1989).

А.П. Крисюк с соавторами (1986) обследовали 360 больных в сроки от 10 до 20 лет после консервативного и оперативного лечения врожденного подвывиха и вывиха бедра и нашли признаки ДК у 16,8% из них. З.П. Лубегина, Е.И. Заводовская (1983) оценили состояние 222 суставов у 138 детей в возрасте 12-15 лет в отдаленные сроки после консервативного и хирургического лечения дисплазии, врожденного подвывиха и вывиха бедра и установили, что при консервативном лечении в 12,3% наблюдений к 14 годам наметились начальные рентгенологические признаки деформирующего артроза. После закрытого вправления к 10 -14 - летнему возрасту симптоматика коксартроза на рентгенограммах имелась у 26,1% больных, а после оперативного лечения - у 62% и проявлялась уже к 8 - летнему возрасту.

После консервативного лечения клинические признаки ДК возникают в подростковом или зрелом возрасте и постепенно прогрессируют, что обусловлено длительной сохранностью компенсаторных возможностей сустава. Декомпенсация у женщин чаще всего происходит в возрасте 40-50 лет, но отмечены также срывы компенсации во время полового созревания и беременности, то есть в периоды наивысшей гормональной активности (Кулиш Н.И., с соавт., 1988).

Коксартроз на почве врожденного подвывиха и вывиха бедра может проявиться уже в старшем детском возрасте и прогрессирует быстрее. Сроки его возникновения определяются тяжестью деформации и способом её лечения (Крисюк А.П., 1986).

ДК представляет собой заболевание ТБС, проявляющееся деформацией его компонентов в сочетании с нарушением их пространственной ориентации (Корж А.А. с соавт., 1986; Паршиков М.В., 1987; Klaue et al.,1988). Ему присущи резкая скошенность крыши вертпужной впадины, малая глубина последней, атипичная конфигурация ее верхнего края, недостаточная толщина и атрофия костей, образующих дно, вальгусная и торсионная деформация проксимального отдела бедренной кости, малый диаметр диафиза бедра и костномозгового канала, смещение головки бедренной кости кверху, выраженный дисбаланс мышц, изменение их проприоцептивной активности (Андрианов В.Л. с соавт., 1974; Корж А.А с соавт., 1986; Фищенко И.П., 1992; Машков В.М., 1993; Сергеев С В. с соавт., 1996; Kerboul, 1989; Paavilainen, 1997).

Причиной раннего развития дегенеративно-дистрофических изменений является несоответствие между головкой бедра и вертпужной впадиной, где основным следует считать недоразвитие крыши последней (Имамалиев АС.,1983; Bombelh,1983). Дисплазия вертпужной впадины -это трехмерный феномен, ведущий к недостаточному покрытию крышей передне-наружной и верхне-наружной поверхности головки бедренной кости. Из-за меньшей, чем в норме, вертпужной впадины и вследствие латерализации ТБС сила, воздействующая в точке приложения рычага, возрастает. Это приводит к увеличению нагрузки на единицу площади опорной поверхности с её концентрацией в верхне-наружной части головки бедра и к дегенерации гиалинового хряща в наиболее нагружаемых отделах (Крисюк А. П., 1982). Вслед за первопричиной ДК, заключающейся в скошенности крыши вертлужнои впадины, происходит вторичная деформация проксимального отдела бедра (избыточная торсия и увеличение шеечно-диафизарного угла). Децентрация, наступившая в суставе, в свою очередь, вызывает дисбаланс околосуставных мышц, который усиливает имеющуюся деформацию (Доля Г.Л., Шевченко С.Д., 1980; Hackenbroch, 1974).

Для изучения процесса возникновения и развития ДДП суставов большое значение имеет анализ механических свойств суставного хряща. Деформируясь под влиянием нагрузок легче, чем субхондральная кость, он уменьшает напряжение, воздействующее на нее. В силу своей большей податливости он увеличивает площадь контакта, тем самым понижая удельное давление. Вследствие своего пористого строения хрящ обеспечивает за счет выжимания "смазки" низкий коэффициент трения в суставе. При дегенеративных изменениях в хряще под действием механических нагрузок происходит усиленное удаление интерстициальной жидкости из матрицы через поврежденный поверхностный слой, вследствие чего меняются его механические свойства. Этому же способствует и вымывание из хряща гликозаминогликанов(Шаргородский B.C. ссоавт., 1989).

Контрастная артрография позволила В.Л. Андрианову с соавторами (1987) выявить следующие признаки патологического состояния гиалинового хряща у детей с врожденным недоразвитием ТБС: истончение хряща в центральном секторе - 100%, неровность контуров - 37%, узурация - 33%, истончение двух секторов - 23%, истончение трех секторов - 10%. С возрастом число этих признаков накапливалось. Авторы приходят к выводу, что пусковым механизмом развития артроза являются изменения гиалинового хряща, возникающие уже в 3 - летнем возрасте и постепенно нарастающие.

Клинические методы исследования

Исследование проведено на кафедре травматологии, ортопедии и воєнно - полевой хирургии с курсом стоматологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. Всего было прооперировано 167 больных. У 162 (97%) пациентов был установлен или подтвержден ДК III стадии. Костный анкилоз был у 5 (3%) человек. Среди них 43 мужчины (25,7%) и 124 женщины (74,3%) в возрасте от 14 до 71 года. Двусторонним процесс был в 147 (88%) случаях, у 12 (7,1%) поражение било справа и у 8 (4,8%) - слева.

Эндопротезирование ТБС было осуществлено 153 больным, 10 пациентам было выполнено эндопротезирование с обеих сторон.

Артропластика сустава с помощью ДКХА была выполнена 14 (8,3%) больным. До эндопротезирования 59 (35,0%) больным был выполнен тот или иной вид остеотомии. У 41 (25,0%) больного была произведена денервация ТБС, а 53 (31,7%) пациента до эндопротезирования лечились консервативно.

Как видно из таблицы 1, среди наблюдавшихся нами пациентов было 124 женщины (74,3%) и 43 мужчины (25,7%). Преобладание врожденных вывихов бедра и дисплазий ТБС у девочек приводят практически все детские ортопеды (Волков М.В., Дедова В.Д., 1972).

Несмотря на проведенное консервативное или оперативное лечение в детском возрасте, у них часто клинические и рентгенологические признаки заболевания (течение ДДП) прогрессируют после беременности - родов.

Характер лечения ДК до эндопротезирования ТБС При сравнении возраста больных которым тотальное эндопротезирование ТБС выполнено по поводу коксартроза мы видим единичные отличия Так как по данным нашей клиники (58 2%) и РНИИТО им Р Р Вредена (53 8%) в подавляющем большинстве случаев тотальное эндопротезирование было выполнено людям которые миновали 60-летний рубеж

У большинства бспьных заболевание началось с детства Однако клинические проявления заболевания и жалобы появились в возрасте 20-40 лет Давность жалоб на дисфункцию и боли в ТБС составили от 3 до 22 лет(рис 3)

Как видно из рисунка 3, давность жалоб одной трети больных составила свыше 20 лет До 5 лет жалобы были у 28 (16,8%), от 5 до 10 лет - у 30 (18%), от 10 до 15 лет - у 24 (14,4%) и у 31(18 6%) от 15 до 20 лет

Все больные до эндопротезирования или артропластики время от времени проходили курсы консервативной терапии, но мы выделили группу из 53(31,7%) пациентов исходя из следующих показателей во-первых у этой группы не было оперативных вмешательств на ТБС, во I 47 вторых проводимое в этой группе консервативное лечение было наиболее эффективным Оперативные вмешательства на ТБС перенесли 100 (60%) больных Более подробно о характере оперативных вмешательств, применяемых до эндопротезирования, пойдет речь в 4 главе

О до 5 лет Пот 5 до 10 лет DOT 10 до 15 лет Пот 15 до 20 лет Повыше 20 лет Рис 3 Давность жалоб на дисфункцию и боли в ТБС

Во время предоперационного обследования у более половины больных выявлена сопутствующая патология других органов и систем организма Так, у 93 (55,7%) установлена хроническая сердечнососудистая недостаточность в сочетании с гипертонической болезнью и ишемической болезнью сердца У 7% - заболевание дыхательной системы, у 36% - венозная недостаточность конечностей У 12 5% -заболевания желудочно-кишечного тракта, и другая сопутствующая патология встречалась у 8,9% больных (рис 4 )

Несмотря на то, что большинство наших больных -134 (80,2%) были моложе 60 лет, как указывалось выше, наблюдалось значительное число сопутствующей патологии. При этом обращает внимание небольшой процент (36%) венозной недостаточности. Это, возможно, связано с дисплазией венозного русла.

Венозная недостаточность конечностей 36%

Заболевания желудочно-кишечного тракта 12,5% D Заболевания дыхательной системы 7%

Следует отметить, что у 12,5% пациентов встречались заболевания желудочно-кишечного тракта, что могло быть связано с длительным приемом противовоспалительных препаратов и анальгетиков. При сопоставлении наших данных с данными А.В. Хутиева (2000), полученными на основании предоперационного обследования больных, лечившихся с ДК в РНИИТО им. P.P. Вредена, оказалось, что 74,0% были моложе 60 лет. При этом ишемическая болезнь сердца была у 38,7%, гипертоническая болезнь у 32,5%, кардиосклероз и атеросклероз у 26,2%, а у 15% - патология со стороны желудочно-кишечного тракта У ряда больных было несколько сопутствующих заболеваний (рис 5)

Как видно из рисунка 5, только 30,5% больных не имели сопутствующей патологии У большинства пациентов (46,1%) были 1 или 2 диагноза

Кроме сопутствующей патологии со стороны других систем у большинства больных были выявлены существенные изменения со стороны других звеньев ОДС У 147 пациентов (88%) был двусторонний коксартроз У 112 (67,2%) был поражен контрлатеральный тазобедренный сустав преимущественно II-III стадии У 38 (22,7%) человек был выявлен деформирующий артроз коленного сустава на стороне повреждения и у 9 (5,4%) - голеностопного сустава Поражение пояснично-крестцового отдела выявлено у 114 (68,2%) У многих больных было несколько сопутствующих заболеваний со стороны ОДС (рис 6)

Обследование наших больных показало, что у всех присутствовал болевой синдром, выраженный в той или иной степени У 71% боли были постоянными у остальных после незначительной физической нагрузки при ходьбе

В 13 случаях (78%) боли были двухсторонними Нарушение походки отмечалось у всех больных легкая хромота присутствовала у 25 (15%) умеренная - у 51(30 4%) и выраженная - у 91 (54 5%) 153 (92 2%) больных пользовались дополнительной опорой в том числе 127 (75 9%) ходили с помощью трости остальные - одного или двух костылей У всех больных имелась сгибательно приводящая контрактура в пораженном суставе Умеренное ограничение амплитуды движении (до 35%) в ТБС было установлено у 53 (31 7%) выраженное (от 36% и более) у 109 (65 3%) У 5 (3%) пациентов наблюдался костный анкилоз ТБС и относительное укорочение конечности в пределах 2 7 5 см было у всех больных Гипотрофия мышц нижней конечности была выявлена у всех пациентов при этом в 7 (4 2%) случаях гипотрофия мышц бедра была легкой (до 2 см) умеренной (3 5 см) у 129 (77 2%) у остальных 31 (18 6%) - выраженная Гипотрофия мышц голени была у подавляющего большинства больных - 152 (91 1%) легкой у остальных 15 (8 9%) - умеренной Как видно из таблицы 2, большинство больных были инвалидами 1-Ш групп Пенсионеры по возрасту составили 29 (17,5%) Работали только 43 (25,7%), что свидетельствует о тяжести заболевания

Таким образом, диспластическое поражение ТБС в большинстве случаев встречается у людей относительного молодого возраста, в основном женщин с тяжелым поражением чаще обоих ТБС, что существенно сказывается на их трудоспособности и качестве жизни

Заготовка и консервация деминерализованных костно-хрящевых аллоколттачков

Получение трансплантатов от трупов-доноров может быть осуществлено как в стерильных условиях, так и без них. В первом случае необходимо соблюдать последовательность действий, направленных на предотвращение инфицирования трансплантата. При нестерильной заготовке последовательность действий на трупе не имеет принципиального значения, поскольку в дальнейшем полученные трансплантаты подвергаются стерилизации химическими или физическими средствами. Однако, при таком подходе необходимо помнить о санитарных правилах, исключающих дополнительное инфицирование биологического материала из воздуха или контактным способом.

За последние годы при заготовке костных трансплантатов всё шире используется их деминерализация соляной кислотой. Способ предложен Urist (1965), который установил, что кость, обработанная 0,6н раствором данной кислоты, утрачивает минеральные компоненты и начинает индуцировать остеогенез при эктопической (вне костного ложа) пересадке. Клинические испытания подтвердили высокие трансплантационные качества деминерализованной кости, что послужило причиной интенсивного использования последней в различных областях восстановительной хирургии, в том числе и в ортопедии. Методика деминерализации по Urist (1973) включает обезжиривание трансплантатов в смеси метанола с хлороформом (1:1) при 25С в течение часа, ополаскивание их в холодной воде и деминерализацию в 0,6н растворе соляной кислоты при 2С в зависимости от величины трансплантата от 2 до 48 часов. Кислоту меняют ежедневно. Затем трансплантаты последовательно помещают в 2н раствор хлористого кальция, 0,5н ЭДТА (рН-7,4), 8н хлористый литий соответственно на 4,1 и 4 часа при температуре +2С. После деминерализации трансплантаты помещают в дистиллированную воду, подогретую до 55С, на один час.

Заготовка крупных полностью деминерализованных костных или костно-хрящевых сегментов от человека 0,6н кислотой практически невозможна. Чтобы обеспечить полную деминерализацию трансплантатов любой величины и плотности В.И. Савельевым (1983) было предложено использовать для этой цели более концентрированные (1,2-3,6 нн) растворы соляной кислоты.

ДКХА, использованные в нашем исследовании, были получены из лаборатории консервирования тканей РНИИТО им. P.P. Вредена, где заготавливались по следующей методике, включающей несколько этапов: получение, механическая обработка, деминерализация, стерилизация и консервация. Методика забора у трупа костно-хрящевых (суставных) трансплантатов заключается в следующем. Для изъятия головки бедренной кости труп укладывают в положение на боку. Разрез проходит по линии проекции ТБС по оси трупа длиной 10-12 см. Скальпелем производят рассечение мышц и вскрытие ТБС. После обнажения шейки конечность сгибают в коленном суставе и поворачивают по оси вовнутрь. Головку отпиливают ножовкой по линии перехода шейки в вертельную область. После извлечения головку отмывают от крови в проточной воде и помещают в 0,9% раствор хлорида натрия. Механическую обработку и деминерализацию головки бедренной кости осуществляют в три этапа.

I этап. В головке бедра со стороны опила сверлом М-8, М-10 просверливают 5-7 отверстий на глубину 20-25-30 мм в зависимости от длины шейки. Для исключения повреждений наружной поверхности головки при сквозном сверлении на сверле напильником делают ограничительные метки. После сверления головку помещают в 2,4н раствор соляной кислоты. Температура деминерализации +8С, экспозиция на данном этапе составляет 20 часов.

II этап. Головки извлекают из кислоты, ополаскивают проточной водопроводной водой и приступают к обработке цилиндрическими и шарообразными фрезами, входящими в комплект аппарата для обработки костей. Размягчённую губчатую кость извлекают из головки таким образом, чтобы толщина стенки трансплантата составляла 2,5-3 мм. После такой обработки головку вновь помещают в 2,4н раствор соляной кислоты. Температура деминерализации +8С, экспозиция на данном этапе составляет 20 часов.

III этап. Головку извлекают из кислоты и ополаскивают в проточной воде. Этап представляет собой чистовую обработку. Для этого используют шарообразную фрезу, с помощью которой из полости трансплантата удаляют остатки недеминерализованной губчатой кости и костного мозга, а также формируют ровную шарообразную полость внутри головки. Затем трансплантат отмывают в 1% содовом растворе 30-45 минут с целью нейтрализации соляной кислоты и удаления остатков жира. В заключение его ополаскивают 0,9% раствором хлорида натрия.

Контроль за полнотой деминерализации производят двумя путями. К наиболее простому с практической точки зрения принадлежит прокол иглой или рентгенография препаратов. Полностью деминерализованный костно-хрящевой трансплантат достаточно легко сминается и обладает пластичностью. При необходимости используют метод Косса, который заключается в погружении на 15-20 минут кусочков деминерализованной кости в 0,5-1% водный раствор азотнокислого серебра с последующей промывкой в воде и обработкой в течение 30 секунд 5% водным раствором тиосульфата натрия. Участки, содержащие соли кальция, окрашиваются в чёрный цвет.

Для консервации приготовленных таким способом трансплантатов и их одновременной стерилизации используют 0,25% раствор нейтрального формалина, к которому дополнительно добавляют канамицин из расчёта 0,5 г/литр. Время стерилизации трансплантатов при +2-5С равняется 7 суткам.

Хранение заготовленных препаратов производят в герметичных полиэтиленовых пакетах в холодильнике при температуре +4С. Оптимальный срок хранения составляет 6 месяцев.

На каждого донора заводится отдельная запись в журнале регистрации. Основные данные на него переносятся в паспорт одного или нескольких трансплантатов. В паспорте указывается шифр донора, дата заготовки, консервации и срок хранения. Необходима также отметка о том, что материал стерилен и может быть выдан в клинику.

Показания и противопоказания к эндопротезированию диспластического тазобедренного сустава

Как указывалось выше костный анкилоз был у 5 больных Среди них был 1 мужчина и 4 женщины в возрасте от 20 до 38 лет Основными причинами анкилоза были неоднократные вмешательства на диспластическом ТБС в виде остеотомии (3), в 2 случаях был выполнен артродез сустава, после чего конечность оказалась в порочном положении(рис 23)

Эндопротезирование при костном анкилозе - довольно сложное оперативное вмешательство, при котором необходимо правильно выбрать место, направления остеотомии, с последующим формированием вертлужной впрадины Трудности возникают при установке бедренного компонента эндопротеза Они связаны с искривлением проксимального отдела бедренной кости (после остеотомии), узостью костномозгового канала Как правило, эти операции производят при цементной фиксации обоих компонентов эндопротеза. В клинике разработан следующий способ эндопротезирования (положительное решение на выдачу патента от 15.11.2000 г по заявке № 99114639/14 (015372). Операцию осуществляют под спинномозговой анестезией в положении больного на здоровом боку.

Наружно-задним расширенным доступом обнажают анкилозиро-ванный ТБС. При этом прошивают, а затем отсекают грушевидную мышцу с целью возможности ее подшивания к месту прикрепления в конце операции Обнажают малый и большой вертелы. С помощью электропилы осуществляют остеотомию по краю вертлужной впадины .

Вертлужная впадина формируется с помощью сферических или трапециевидных фрез в костном блоке состоявшегося анкилоза.

Важным на этом этапе операции является хороший обзор, который при костном или костно-фиброзном анкилозе затруднен. Поэтому нередко приходится тупо с помощью распатора отделять мышцы, прикрепляющиеся к малому вертелу. Формирование вертлужной впадниы начинают с фрез малых размеров - 40 - 42 мм и постепенно доходят до нужного размера. С учетом недостаточности костной массы приходилось устанавливать тазовый компонент небольших размеров 42 - 44 - 46 мм. Во время формирования вертлужной впадины особое внимание уделяли сохранению медиальной стенки вертлужной впадины. Рассверливание осуществляли до такой степени, чтобы чашка полностью вошла в сформированное ложе. Затем с помощью сверла 10 - 12 мм формируют слепые каналы глубиной 1 - 1,2 см во вновь сформированной впадине. После завершения подготовки вертлужной впадины и примерки вертлужного компонента, который должен быть на один- два размера меньше диаметра последней фрезы, начинают готовить костный цемент. На цементе устанавливают впадину под углом 40 - 45 в вертикальной плоскости и 10 - 12 антеверсии. После затвердевания цемента проверяют прочность фиксации вертлужного компонента.

Для подготовки костномозговой полости бедренной кости конечности придают положение внутренней ротации, сгибания и приведения. С помощью рашпилей формируют ложе для бедренного компонента протеза, затем подбирают пробный размер тест - ножки. В костномозговой канал вводят пробку из кости, взятой из резецированной шейки или головки. На цементе устанавливают бедренный компонент эндопротеза соответствующего диаметра. Затем после повторного подбора с помощью тест - протеза выбирают головку и вправляют ее в чашку (подробное описание техники всех компонентов операции изложено в начале этой главы). При имплантации эндопротеза малых размеров мы применяли неразборный протез головки и бедренного компонента фирмы Howmedica. Особенностью явилось использование различных размеров эндопротезов по диаметру чашки и длине шейки. Использовались эндопротезы диаметром головки 22 или 28 мм.

Нами использовался отечественный костный цемент «Полакрис», а также импортные: «Simplex» и «Palacos».

Осуществляют дренирование операционной раны путем введения дренажа в полость сустава. Рану послойно ушивают. Если во время операции не было осложнений или каких-либо особенностей, послеоперационное течение проводят обычно.

Примером эндопротезирования при костном анкилозе является следующее наблюдение. Больная М., 28 лет, в трехлетнем возрасте перенесла открытое вправление головки бедренной кости по поводу врожденного вывиха левого бедра. В дальнейшем лечилась консервативно, но в 26 - летнем возрасте ей был выполнен артродез левого ТБС, так как консервативное лечение не давало стойкого положительного эффекта. Анкилоз состоялся, но конечность оказалась в порочном положении (рис. 23, А). В клинике травматологии и ортопедии СПбГМА им. ИИ. Мечникова было выполнено тотальное эндопротезирование по изложенной выше методике (рис. 23, Б).

Похожие диссертации на Хирургическое лечение диспластического коксартроза

Многоплоскостные деформации проксимального отдела бедренной кости после консервативного лечения врожденного вывиха бедра у детей : (Патогенез, клиника, диагностика, лечение)Краснов, Андрей Иванович

Хирургическое лечение больных с деформирующим остеаортрозом коленного сустава [Электронный ресурс]Гилев Яков Харлампиевич

Диагностика и оперативное лечение остеомиелита позвоночника [Электронный ресурс]Базаров Александр Юрьевич

Внутрикостные опухоли кисти и их лечение (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс]Хабибуллин Равис Фоатович

Лечение неправильно срастающихся переломов дистального отдела костей предплечья [Электронный ресурс]Копылов Андрей Юрьевич

Хирургическое лечение больных с застарелыми пронационными подвывихами в голеностопном суставе (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс]Стоянов Александр Вячеславович

Лечение больных с открытыми переломами костей голени в условиях чрескостного остеосинтеза и применения низкоинтенсивного лазерного излучения [Электронный ресурс]Жуков Павел Валентинович

Хирургическое лечение пациентов с переломами ключицы аппаратами внешней финсации стержневого типа [Электронный ресурс]Ромакина Наталья Александровна

Лечение повреждений дистальных метаэпифизов берцовых костей имплантатами с памятью формы (экспериментальное и клиническое исследование) [Электронный ресурс]Клепиков Сергей Александрович

Лечение больных с эпифизеолизами и переломами дистального эпиметафиза берцовых костей голени методом чрескостного остеосинтеза [Электронный ресурс]Насыров Мусхут Зуфарович