Введение к работе
Актуальность исследования
В последние 15-20 лет повсеместно отмечается неуклонное увеличение количества больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН) [Moeller S., 2002, Grassmann А., 2005]. В связи с этим развитие заместительной почечной терапии (ЗПТ) стоит в ряду наиболее актуальных задач современного здравоохранения. Аллотрансплантация почки (ТП) является оптимальным видом лечения терминальной ХПН, эффективность которого, однако, ограничивается высокой летальностью пациентов [USRDS 2007, Томилина Н.А. и Бикбов Б.Т. 2007].
Кардиоваскулярные заболевания (КВЗ) являются ведущей причиной смерти в различные сроки после ТП, составляя в структуре общей посттрансплантационной летальности от 30 до 50% [Foley R.N., 1996, Kasiske B.L., 2001]. И хотя риск смерти от КВЗ после успешной ТП достоверно ниже, чем у больных на диализе, но все же он в 3-5 раз превышает таковой в общей популяции [Kasiske B.L., 2000, Rigatto С, 2003]. В связи с этим изучение факторов риска развития КВЗ после ТП, определение методов профилактики и лечения этой патологии - одна из наиболее актуальных задач современной нефротрансплантологии.
К наиболее частой патологии миокарда при хронической болезни почек (ХБП) относится гипертрофия миокарда левого желудочка (ГЛЖ), являющаяся структурной основой ишемии миокарда, нарушений ритма сердца и сердечной недостаточности [Foley R.N., 1995, 2000, Levin А., 1999, Бадаева СВ., 2006]. Она выявляется у большинства больных, получающих лечение диализом, и, несмотря на строгий отбор пациентов на ТП, встречается у 45 - 70% реципиентов ренального аллотрансплантата (PAT). При этом ГЛЖ в условиях ЗПТ рассматривается как независимый фактор риска смерти больных [De Simone G., 2003, Sarnak M.J., 2003].
Успешная ТП может приводить к регрессии ГЛЖ, так как во многом устраняет уремические расстройства гомеостаза, свойственные ХПН. И в литературе имеются сообщения об улучшении структурно-функциональных
\ ,
показателей левого желудочка (ЛЖ) в течение первых 2-3 лет после операции [Himelman R.B., 1988, Parfrey P.S., 1995, Ferreira R.C., 2002, Rigatto С, 2003]. Однако эти данные вступают в противоречие с наблюдениями других авторов, отвергающих возможность регрессии ГЛЖ после ТП [Huting J., 1992, DeCastro S., 1993, McGregor E., 1998] в связи с возникновением новых или усилением действия уже имеющихся факторов риска КВЗ (артериальная гипертония (АГ), гиперлипидемия, сахарный диабет и др.), связанных как с иммуносупрессивной терапией (ИТ), так и с дисфункцией трансплантата [Rigatto С, 2002, Moreso F., 2007].
И в целом вопрос об эволюции ГЛЖ на разных этапах после ТП,
выяснение которого требует специальных проспективных исследований в
однородных когортах реципиентов, до настоящего времени остается
открытым. Точно так же требуют уточнения факторы риска и
патогенетические механизмы ремоделирования миокарда в
посттрансплантационном периоде. Очевидно, что выяснение этих вопросов,
и в частности, эволюции ГЛЖ на протяжении длительного, многолетнего
посттрансплантационного срока, как и факторов, с ней ассоциированных,
имеет важное значение для оптимизации лечения в посттрансплантационном
периоде, и в частности, для снижения частоты кардиальных осложнений,
ограничивающих продолжительность жизни реципиентов
трансплантированной почки.
Цель исследования
Изучение структурно-функциональных изменений миокарда ЛЖ у реципиентов почечного аллотрансплантата в разные сроки после операции и выяснение факторов, способствующих персистированию, прогрессированию или регрессии ГЛЖ.
Задачи исследования
1. Изучить частоту ГЛЖ у реципиентов PAT при разной длительности постгрансплантационного периода.
-
Оценить связь ремоделирования ЛЖ с возрастом пациентов, функцией трансплантата, уровнем протеинурии, степенью артериальной гипертонии, анемией, длительностью предшествовавшей диализной терапии и видом диализа, а также сроком после ТП, течением раннего послеоперационного периода, наличием сопутствующей патологии и рядом лабораторных параметров, характеризующих синдром системного воспаления (уровни С-реактивного белка (СРБ), альбуминов, у-глобулинов, ферритина крови и СОЭ) и состояние фосфорно-кальциевого гомеостаза.
-
Провести проспективное исследование эволюции структурно-функционального состояния миокарда ЛЖ после ТП.
-
Выявить факторы, влияющие на динамику ГЛЖ после трансплантации почки.
-
Оценить функциональное состояние миокарда и изучить геометрию ЛЖ у пациентов с трансплантированной почкой в разные сроки после операции.
Научная новизна исследования
По результатам исследования уточнена частота и эволюция структурных и функциональных изменений миокарда у больных с трансплантированной почкой в первые два года после трансплантации и получены новые данные о ее динамике в отдаленные сроки после ТП.
Впервые выявлен «и»-образный характер кривой частоты ГЛЖ после ТП с минимальным уровнем (30%) ко второму году и нарастанием до 70% по истечении 5 лет после операции.
Установлена не описанная ранее связь между ремоделированием миокарда ЛЖ и кризами отторжения трансплантата (КО), а также инфекционными осложнениями после ТП.
Выполнено проспективное изучение структурно-функциональных изменений миокарда на протяжении посттрансплантационного периода, которое выявило возможность полной регрессии ГЛЖ не менее чем у 1/3 реципиентов и позволило получить новые данные о факторах, ей способствующих либо препятствующих. Впервые продемонстрирована
возможность регрессии ГЛЖ в поздние сроки после трансплантации почки и выявлены факторы, ей способствующие.
Практическая значимость работы
Выявлены основные клинико-лабораторные показатели, значения которых коррелируют со структурно-функциональными изменениями миокарда у реципиентов PAT. Показано, что дисфункция трансплантата, АГ, анемия, синдром хронического воспаления ассоциированы с ГЛЖ после пересадки почки.
Полученные данные позволяют определить приоритеты медицинской стратегии и тактики в отношении кардио-васкулярных осложнений после трансплантации почки. В частности, из них следует, что предупреждение дисфункции трансплантата, устранение АГ, коррекция анемии, ослабление выраженности хронического воспаления, профилактика ишемической болезни сердца (ИБС) имеют первостепенное значение для устранения или торможения прогрессирования ГЛЖ у реципиентов PAT. Об этом же свидетельствуют и данные о кардиопротективном эффекте применения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и блокаторов рецепторов AT] (БРА).
Установленное в работе значение ранних КО и усиления ИТ для формирования ГЛЖ после трансплантации почки обосновывает необходимость профилактики этого осложнения и оптимальной коррекции ИТ как важнейшей предпосылки для уменьшения частоты этой патологии миокарда у реципиентов PAT.
Внедрение результатов исследования в практику Результаты исследования внедрены в практику лечебной деятельности отделения нефрологических проблем трансплантации почки ФГУ «НИИ трансплантологии и искусственных органов РОСМЕДТЕХНОЛОГИИ», отделения нефрологии ГКБ№52 и в учебный процесс кафедры нефрологии ФПДОМГМСУ.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, в том числе 9 работ в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.
Апробация работы
Апробация работы состоялась 3 апреля 2008 г. на заседании отделения нефрологических проблем трансплантации почки ФГУ НИИТиИО и кафедры нефрологии ГОУ ВПО МГМСУ. Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на XXVII Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ, г. Москва, май 2005г; IV конференции российского диализного общества, г. Санкт-Петербург, Репино, 11-13 сентября 2005 г.; заседании нефрологической секции МГНОТ, г. Москва, апрель 2006 г.; Российском медицинском форуме «Фундаментальная наука и практика», г. Москва, 18-20 октября 2006 г.; I национальном конгрессе терапевтов, г. Москва, 1-3 ноября 2006 г.; XXIX Итоговой конференции общества молодых ученых МГМСУ, г. Москва, март 2007 г.; XLIV конгрессе европейской ассоциации диализа и трансплантации (ERA-EDTA Congress), Barcelona, June 21-24 2007.
Объем и структура работы
