Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. Патология аллотрансплантированных почек по данным исследования пункционных биоптатов
1.1. Осложнения, связанные с проведением пункционнои биопсии аллотрансплантированных почек 15
1.2. Базовые и одночасовые биопсии аллотрансплантированных почек 17
1.3. Ишемические / реперфузионные повреждения 22
1.4. Сверхострое и ускоренное отторжение 25
1.5. Острое отторжение 26
1.6. Нефротоксичность циклоспорина 35
1.7. Инфекционные осложнения 37
1.8. Хроническая нефропатия 39
1.9. Хроническое отторжение 43
1.10. Возвратная патология 47
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1. Материалы исследования 51
2.2. Техника проведения пункционнои биопсии 54
2.3. Методы исследования биоптатов 56
Глава 3. Результаты исследованиям их обсуждение
3.1. Оценка безопасности методики пункционнои биопсии пересаженных почек 63
3.2. Предсуществующая патология донорских почек по данным исследование одночасовых биоптатов 66
3.3. Гистологическое исследование пункционных биоптатов трансплантированных почек при их ишемическом / реперфузионном повреждении 72
3.4. Роль пункционной биолсии в диагностике сверхострого и ускоренного отторжения 76
3.5. Морфологическая характеристика острого отторжения 78
3.6. Иммуноморфологическая диагностика ишемического повреждения и острого отторжения 96
3.7. Гистологическая диагностика нефротоксичности циклоспорина 106
3.8. Вирусные и бактериальные инфекционные осложнения в трансплантированных почках 111
3.9. Клинико-морфологические аспекты проблемы первично функционирующего трансплантата почки 119
3.10. Возможности морфологической дифференциации различных типов хронической нефропатии 134
3.11. Хроническое отторжение 142
3.12. Гломерулонефрит трансплантата 149
Заключение 155
Выводы 157
Практические рекомендации 160
Список литературы 163
- Базовые и одночасовые биопсии аллотрансплантированных почек
- Предсуществующая патология донорских почек по данным исследование одночасовых биоптатов
- Гистологическая диагностика нефротоксичности циклоспорина
- Гломерулонефрит трансплантата
Базовые и одночасовые биопсии аллотрансплантированных почек
Базовые пункционные биопсии аллотрансплантированных почек входят в протоколы многих трансплантационных центров. Под это понятие подходят биопсин донорских почек, выполненные до трансплантации, а также биопсии, произведенные во время операции вскоре после наложения сосудистых анастомозов, так называемые одночасовые биопсии.
Предтрансплактационные биопсии почечных трансплантатов стали ключом для отбора подходящих органов от маргинальных доноров. Основными микроскопическими показателями при оценке таких биоптатов являются следующие: процент гломерулосклероза, интерстициального фиброза и патологии сосудов. Процент склерозированных клубочков позволяет предсказать результат трансплантации почки. Однако еще не разработаны количественные показатели гломерулосклероза, определяющие возможность или, напротив, нецелесообразность использования почки для пересадки. Основная причина противоречивого взгляда на результаты исследования предтранс-плантационных биопсий заключается в ограниченности знаний о влиянии возрастных изменений в почках на их функцию.
Тем не менее, высказывается мнение о том, что размер клубочков в базовых биоптатах является предиктором поздней функции трансплантированной почки - наличие гипертрофированных клубочков предвещает развитие хронической недостаточности трансплантата (R. Abdi et а]., 1998; М. Li et al., 2002).
E.V. Martui и A.V. Barreiro (2003) исследовали почки 50 аутопсий лиц старше 65 лет и 75 биоптатов почек при нефропатологии. Авторы полагают, что предтрансплантационная биопсия почек адекватна и может быть использована для прогнозирования результатов трансплантации, если длина столбика биоптата не менее 1.5 см, не ограничивается субкапсулярной зоной и если в срезах имеется не менее 25 клубочков. Почки не следует использовать для трансплантации при наличии более 20 % склерозированных клубочков с патологией артериол.
Значительное накопление нейтрофилов в перитубулярных капиллярах является ценным диагностическим критерием острого гуморального отторжения. Н. Inagaki et al. (2001) приводят данные истории болезни 50-летней женщины, у которой в одночасовом биоптате аллотрансплантированной почки от трупного асистолического донора было отмечено значительное накопление нейтрофилов в перитубулярных капиллярах и тяжелая степень острого канальцевого некроза. Однако в этом наблюдении у пациентки отсутствовали клинические симптомы острого отторжения. Вторая биопсия трансплантата, выполненная на пятый послеоперационный день, показала, что и инфильтрация нейтрофилами перитубулярных капилляров и острый канальцевый некроз были более выражены. Клиническое течение и другие морфологические данные не были совместимы с гуморальным отторжением. Третья биопсия, выполненная на 27 послеоперационный день, показала умеренные признаки острого сосудистого отторжения. Была проведена антикризовая терапия с использованием пульса метилпреднизолоном и ОКТ-3. 8 результате после периода отсроченной функции трансплантата, потребовавшей проведения сеансов гемодиализа в течение четырех недель, функция почки была восстановлена, и уровень креатинина в сыворотке крови уменьшился до 2 мг/дл. Примечательно, что в одночасовом биоптате контрлатеральной почки, трансплантированной другому реципиенту, также было найдено значительное накопление нейтрофилов в перитубулярных капиллярах. По мнению авторов, это говорит в пользу того, что нейтрофилы в перитубулярных капиллярах по своему происхождению являются донорскими.
А.Л. Валов (1995) при исследовании 1І2 одночасовых биопсий нашел, что в 67,86 % отсутствовали значительные структурные изменения в трансплантатах, в 28.57 % - выраженные ишемические изменения и в 3.57 % -ткани трансплантата были некротизированы. Противоречивы взгляды на возможность использования результатов, полученных при исследовании базовых биопсий, для прогнозирования длительности выживаемости аллотрансплантатов почки. В более ранних работах такая возможность отрицалась. Например, по данным М.С. Vazquez с соавт. (1996), исследование интраоперационных биоптатов не позволяет прогнозировать функциональное состояние аллотрансплантированнои почки через год после операции, так как отсутствует корреляция между морфологическими данными и параметрами почечной функции.
В более поздних работах были найдены положительная корреляция между результатами исследования базовых биоптатов аллотрансплантиро-ванных почек и их функцией в поздние сроки после операции (J.A. Lopes et al., 2005).
A. Oda с соавт. (І999) изучали морфологию аллотрансплантированных трупных почек на материале одночасовых биопсий с целью оценки функции трансплантата, риска отсроченной его функции и прогнозирования отдаленного выживания трансплантата. Всего было исследовано 1 ] 3 одночасовых биоптатов почек (трупные доноры: 86 мужчин и 27 женщин; средний возраст - 39.5 ±17.3 года). Артериосклероз и тубуло-интерстициальное повреждение были оценены полуколичественно. Артериосклероз подразделяли на четыре степени, в зависимости от утолщения стенок междольковых артерий: 0 - отсутствует, 1 - легкая степень, 2 - средняя степень и 3 - тяжелая степень. Тяжелая степень артериосклероза не была выявлена ни в одном биоптате. Тубуло-интерстициальное повреждение подразделяли на шесть степеней: 0 -отсутствует, 1-2 степени - неспецифическое тубуло-интерстициальное повреждение и 3-5 степени - соответственно с тяжестью острого канальцевого некроза. У доноров 30.6±14.6 лет артериосклероз отсутствовал, при возрасте 49.7 ± 13.5 лет была 1 степень артериосклероза, а 56.9 ± 6.30 лет - 2 степень артериосклероза донорских почек. Уровень креатинина в сыворотке крови после трансплантации почки был существенно ниже при отсутствии артериосклероза донорской почки, чем при артериосклерозе I и 2 степени: 1.31 ± 0.45, 1.60 ± 0.70 и 1.84 ± мг/дл. Продолжительность тяжелой гипотензии у донора (менее 50 мм рт.ст. или 80 мм рт. ст.) была значительно короче в группе с неспецифическими тубуло-интерстициальными повреждениями, чем в группе с острым канальцевым некрозом (менее 50 мм рт. ст. - 29.7 ± 124 мин. против 72.5 ± 174 мин; менее 80 мм рт. ст. - 105 ± 234 мин. против 193 ± 261 мин.; р 0.01). Соответственно был выше и диурез в ранний послеоперационный период: свыше 1000 мл/сутки трансплантат выделял на 8.28 ± 17.5 и 13.7 ± 23.3 сутки соответственно (р 0.01). В послеоперационном периоде последний сеанс гемодиализа в группе с неспецифическими тубуло-интерстициальными повреждениями и группе с острым канальцевым некрозом был на 7.74 ± 17.4 и 13.3 ± 23.2 сутки соответственно (р 0.01), а уровень креатинина в сыворотке крови менее 2.0 мг/дл - на 25.0 ± 30.5 и 38.0 ± 35.2 сутки соответственно (р 0.01). Авторы считают, что проведение одночасовой биопсии трансплантированной почки целесообразно для оценки исхода операции. Артериосклероз почки донора является одним из самых важных факторов риска для краткосрочного и отдаленного результата трансплантации. Степень тубуло-интерстициального повреждения является предиктором отсроченной функции трансплантата.
X. Escofet с соаят. (2003) изучал влияние гломерулосклероза донорской почки на результаты аллотрансплантации. С этой целью подсчитывали процент склерозированных клубочков в интраоперационных биоптатах. Клинические данные были получены из базы данных Уэльсской группы исследования трансплантации. Из 210 трансплантированных почек в 129 отсутствовал гломерулосклероз, а в 81 почке был выявлен от 1 до 60 % склерозированных клубочков. У пациентов, у которых отсутствовал гломерулосклероз, была самая высокая скорость гломерулярной фильтрации через один год после операции (62.0 мл/мин.) и самое медленное ухудшение функции (-3.8 мл/мин. в год). Пациенты с 20 % и более склерозированных клубочков имели самый низкую гломерулярную фильтрацию через один год после операции (36.0 мл/мин.) и самое выраженное ухудшение функции (-9.0 мл/мин. в год), Актуариальная пятилетняя выживаемость трансплантатов, в которых отсутствовал предсуществующий гломерулосклероз, составляла 80 %, а трансплантатов, в которых гломерулосклероз превышал 20 %, - 35 % (Р=0.04). Таким образом, наличие гломерулосклероза в донорских почках является плохим прогностическим признаком в отношении длительной функции трансплантатов. Аналогичные результаты были получены F. Azevedo с соавт. (2005) при исследовании биоптатов трансплантированных почек в ранние сроки после операции.
S. Yilmaz с соавт. (2003) попытались выяснить, может ли анализ биопсий аллотрансплантированной почки, выполненных по протоколу, определить позднюю выживаемость трансплантата в многоцентровых исследованиях. Во время двух исследований микофенолата мофетила были выполнены 621 биопсия по репрезентативному протоколу, включающему базовую биопсию, а затем биопсии через один и три года после трансплантации. Препараты были закодированы и два патолога вслепую оценивали индекс хронического повреждения аллотрансплантата (CADI). Через год только у 20 % пациентов был повышен уровень креатинйна в сыворотке крови (более 1.5 мг/дл), тогда как у 60 % пациентов биопсия показала повышенный (более 2.0) CADI. В базовых биоптатах средний CADI был в пределах 1.3 ±1.1, через год - увеличивался до 3.3 ± 1.8, а через три года - возрастал до 4.1 ± 2.2. Пациенты через один год были разделены на три группы: CADI - менее 2; CADI между 2 и 3.9 и CADI - более 4.0. Пациенты первых двух групп имели нормальный уровень креатинйна в сыворотке крови (! .4 ± 0.3 и 1.5 ± 0,6 мг/дл), а третья группа - патологический уровень (1.9 ± 0.8 мг/дл). Через три года в первой группе пациентов не было потери трансплантатов, во второй группе - потеря функции трансплантата была у шести пациентов (4.6 %), а в третьей группе - 17 пациентов потеряли трансплантат (16.7 %) (Р 0.001). CADI, полученный через один год после трансплантации, является предиктором выживания трансплантата, даже когда его функция все еще остается нормальной
Предсуществующая патология донорских почек по данным исследование одночасовых биоптатов
Результаты собственных исследований показали, что одночасовые биопсии позволяют судить о предсуществующей патологии почек у донора, а также оценить их возрастные изменения. В отличие от биопсии донорской почки, одночасовая биопсия дает информацию о состоянии микроциркуляции в трансплантате сразу же после включения его в кровоток. Это имеет значение в оценке патологических изменений при сверхостром отторжении.
Постоянный дефицит донорских почек приводит к тому, что для трансплантации используют органы от так называемых субоптимальных доноров (Н.В. Тарабарко, 1997). Это увеличивает риск пересадки почки с патологическими изменениями. Поэтому важным является знание различных патологических изменений в донорском органе, имеющих место перед трансплантацией и влияющих на исход трансплантации.
Качество и длительность функции трансплантированной почки зависит от возраста донора. По нашим данным, уровень креатинина через три месяца после аллотрансплантации почки был выше в группе пациентов, получивших почку от пожилых доноров.
Наличие в одночасовых биоптатах большого количества склерозиро-ванных и гиалинизированных клубочков (рис. 7) является плохим прогностическим признаком - в этих случаях функция трансплантатов остается сниженной (уровень креатинина в плазме крови - 0,2 - 0,3 ммоль/л, а мочевины - 18 - 20 ммоль/л). Другим неблагоприятным показателем является артериосклероз донорской почки (рис. 8).
Свежие тромбы в капиллярах единичных клубочков (рис. 9), которые иногда выявляли в одночасовых биопсиях не оказывали существенного влияния на функцию трансплантата. Такие же свежие тромбы в капиллярах клубочков (рис. 10) встречаются и в биоптатах, через несколько недель после операции. Поэтому организованные тромбы в клубочках (рис. 11) и в интер-тубулярных артериолах (рис. 12), обнаруженные в биоптатах примерно через месяц, по нашему мнению, могли возникнуть, как еще в почках до их изъятия у донора, так и после трансплантации.
Минимальные проявления ишемических и реперфузионных повреждений аллотрансплантированных почек практически присутствуют во всех одночасовых биоптатах. Морфологической особенностью этой патологии является наличие в просвете канальцев кортикального слоя и, особенно, в просвете собирательных трубочек мозгового слоя десквамированных комплексов эпителиальных клеток с пикнотичными гиперхромными ядрами (рис. 13). Однако это не является признаком, определяющим степень ишемических и реперфузионных повреждений донорской почки, так как эти комплексы десквамированных эпителиальных клеток встречаются и при немедленной и при отсроченной функции трансплантатов, а также в первично не-функционирующих почках.
Оценка степени ишемических и реперфузионных повреждений на основании исследования одночасовых биоптатов не является достоверной. В 23% одночасовых биоптатах были обнаружены минимальные проявления ишемических и реперфузионных повреждений, а у больных была отсроченная функция аллотрансплантированных почек. В повторных пункционных биоптатах, выполненных в течение первой послеоперационной недели, были найдены ишемические и реперфузионные повреждения средней степени.
Восстановление функции трансплантатов наступило лишь к концу первого месяца после операции. Результаты наших исследований показали, что на светооптическом уровне ишемические изменения в эпителиальных клетках извитых канальцев донорской почки видны не ранее, чем через 12 часов после включения ее в кровоток.
Одночасовые биопсии имеют ограниченное значение в прогнозировании и диагностике сверхострого отторжения. В одночасовых биоптатах ал-лотрансплантированных почек, в которых в последующем диагностировано сверхострое отторжение, были найдены полнокровие и стазы в микроцирку-ляторных путях кортикального слоя. В приносящих артериолах и капиллярах клубочков уже появлялись фибриновые тромбы. Некротических изменений каких-либо структур почки не было, отмечены только дистрофические изменения эпителия извитых канальцев.
Таким образом, основная роль одночасовых биопсий заключается в оценке возрастных изменений донорских почек и диагностика предсущест 72 вующей патологии (хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, возрастной нефросклероз и др.). Это имеет большое практическое значение при интерпретации результатов исследования пункционных био-птатов трансплантатов почки, полученных в последующем, особенно при оценке хронической патологии в поздние сроки после операции. Важно подчеркнуть, что при исследовании одночасовых биоптатов можно диагностировать ишемические повреждения донорской почки, развившиеся в атональном периоде ("шоковая почка").
Гистологическая диагностика нефротоксичности циклоспорина
Циклоспорин и такролимус уменьшают риск развития отторжения ал-лотрансплантатов, увеличивают длительность выживания аллотранспланта-тов и пациентов. Низкий уровень содержания циклоспорина в крови повышает риск острого отторжения, а высокий, как правило, ведет к развитию цик-лоспориновой нефротоксичности (И.Г. Ким І999; Е.С. Столяревич с соавт. , 2004). Нефротоксичность этих препаратов, неблагоприятно влияя на выживание аллотрансплантированных почек, может привести к терминальной стадии почечной недостаточности у больных, которым произведена аллотранс-плантация других солидных органов или костного мозга. Острая (зависимая от дозы) и хроническая (не зависимая от дозы) нефротоксичность известна как у реципиентов аллотрансплантатов, так и у пациентов с аутоиммунными нарушениями. Мониторинг лекарственного препарата имеет незначительную ценность при диагностике или лечении нефротоксичности, связанной с ингибиторами кальциневрина. Механизм развития нефротоксичности полностью не ясен. Однако бесспорным является то, что в патогенез этого осложнения вовлечены различные факторы, и главными из них являются такие, как спазм сосудов трансплантата и системный вазоспазм, повышение продукции эндотелина-1 и экспрессии TGF-p (R.G. Langham et al., 2001).
Снижение дозы ингибиторов кальциневрина или использование протоколов без кальциневрина может, в конечном счете, уменьшить риск развития токсичности лекарственного средства и улучшить выживаемость аллотранс-плантата и пациента (J.C. Ruiz et al., 2003). Использование препаратов, не являющихся нефротоксичными, и протоколов, включающих микофенолат и сиролимус, обеспечивает раннюю редукцию ингибиторов кальциневрина или элиминацию препаратов без увеличения риска развития острого отторжения трансплантата (A.J. Olyaei et al., 2001).
Для предупреждения развития циклоспориновой нефротоксичности важно поддерживать лечебную, но не токсическую концентрацию циклоспорина в крови пациентов после пересадки почки. Несомненно, важным является мониторинг концентрации циклоспорина в крови больных после трансплантации почки (J. М. Diaz et al.. 2003; R. Marcen et al., 2003). Однако, no нашим наблюдениям, даже при нормальной или пониженной (менее 200нг/мл) концентрации циклоспорина в крови больных не исключено проявление нефротоксического действия препарата. Это связано с тем, что степень нефротоксичности циклоспорина находится в прямой зависимости от его концентрации в паренхиме кортикального слоя трансплантированной почки.
Постоянный мониторинг концентрации циклоспорина в крови не исключает его токсического воздействия на трансплантированную почку. По 108 этому в дифференциальной диагностике циклоспориновой нефротоксичности с другими осложнениями важная роль принадлежит морфологическому исследованию пункционных биоптатов трансплантированной почки.
Различают острое и хроническое нефротоксическое действие препарата. Острая нефротоксичность циклоспорина клинически проявляется снижением или даже прекращением функции трансплантата, а основным и самым надежным гистологическим проявлением является изометрическая вакуолизация эпителия извитых канальцев (рис. 41). Эта патология обратима, при снижении дозы циклоспорина или его отмене функция и гистологическая картина трансплантата восстанавливаются (M.J. Mihatsch et al., 1998).
В связи с тем, что острая форма нефротоксического действия циклоспорина при своевременном снижении дозы или отмене циклоспорина обратима, для восстановления и сохранения функции трансплантата большое значение имеет ранняя диагностика этого осложнения. В наших наблюдениях снижение дозы циклоспорина приводило к исчезновению изометрической вакуолизации эпителия извитых канальцев и восстановлению функции почки. Мы не проводили отмены циклоспорина в ранние сроки после операции, так как при этом имеется высокий риск развития острых кризов отторжения, а по данным С. Blume с соавт. (2001), и хронического отторжения аллотрансплантирован-ной почки.
Применение специальных методов окрашивания или электронной микроскопии позволяет выявить при острой циклоспориновой нефротоксичности появление в цитоплазме эпителиальных клеток канальцев гигантских митохондрий. Более непостоянное проявление острой нефротоксичности циклоспорина - артериолопатии и артериопатии, морфологическим эквивалентом которых является гиалиноз стенки артериол и мелких артерий. Эти патологические процессы также обратимы. При повторныхя биопсиях ал-лотрансплантированной почки через несколько месяцев после отмены или снижения дозы циклоспорина в большинстве случаев наблюдается полная регрессия признаков циклоспориновой токсичности.
По классификации Banff острая токсичность циклоспорина может проявляться и образованием микрокальцификатов, состоящих из фосфорных солей кальция (рис. 42). Однако известно, что такие кальцификаты могут быть и результатом нарушения фосфорно-кальциевого обмена при хронической почечной недостаточности. Они часто встречались и в пункционных биопта-тах аллотрансплантированных почек у больных, которые находились на им-муносупрессивной терапии без циклоспорина. Иногда токсичность циклоспорина может проявляться тромботической микроангиопатией как при гемо-литико-уремическом синдроме (A. Franco et al., 2003).
Опасность развития острого нефротоксического повреждения ал-лотрансплантированной почки повышается при сочетании с ишемическим ее повреждением. Так, при немедленной функции трансплантата клинические и морфологические признаки нефротоксического действия циклоспорина были у 43,7% больных, а при отсроченной функции - у 55% больных (И.М. Ильинский и Р.Л. Розенталь, 1990).
Хроническая циклоспори новая нефротокснчность может развиться в сроки не ранее, чем через четыре месяца после трансплантации почки. Эта форма патологии, как и хроническое отторжение, клинически характеризуется медленным снижением функции трансплантата. Диагностика основана на исследовании пункционных биоптатов аллотрансплантированной почки. Тонкоигольная аспирационная биопсия неинформативна. Морфологически проявляется диффузным склерозом интерстиция кортикального слоя почки и атрофией нефронов. В отличие от хронического отторжения отсутствуют воспалительные инфильтраты с преобладанием плазматических клеток. Ар-териопатия, также как и при хроническом отторжении, может присутствовать, но менее выражена, отсутствует резкое сужение или облитерация просветов артерий. Снижение дозы циклоспорина может привести к регрессии циклоспориновой артериопатии и артериолопатии.
Гломерулонефрит трансплантата
В собственных исследованиях гломерулонефрит трансплантата был выявлен в 7.4% исследованных пункционных биоптатах. Клинико-морфологические проявления гломерулонефрите у 3.1 % пациентов появились в ранние сроки после операции (первые два месяца после операции). В пункционных биоптатах, полученных в сроки, превышающие год после операции, гломерулонефрит был выявлен 22.2 % больных. При гистологическом исследовании диагностированы различные формы патологии клубочков. Примерно у половины больных были выявлены такие виды патологии клубочков, как мебранозная гломерулопатия и фокально-сегментарный гломе-рулосклероз. В.В. Серов (1995) считает, что при мембранозной гломеруло-патии и фокально-сегментарном гломерулосклерозе отсутствует иммунное воспаление, поэтому эти формы следует исключить из группы хронических гломерулонефритов. Он относит их к невоспалительным гломерулопатиям с поражением подоцитов.
В нашем материале мембранозная гломерулопатия была наиболее часто выявляемой патологией клубочков аллотрансплантированной почки. Мембранозную гломерулопатию необходимо дифференцировать с хронической трансплантационной гломерулопатией, при которой имеет место не просто утолщение, а удвоение базальных мембран капилляров клубочков. Кроме того, при трансплантационной гломерулопатии также часто бывает лизис ме-зангия и прогрессивный склероз, который трудно отличить от мембранозно-пролиферативного гломерулонефрита или от фокально-сегментарного гломе-рулосклероза (L.C. Racusen et at, 1999).
В наших наблюдениях базальные утолщенные мембраны капилляров клубочков при мембранозной гломерулопатии имели интенсивную ШИК-положительную реакцию. При иммуногистохимическом исследовании в об 150 ласти утолщенных базальных мембран обнаруживаются линейные отложения IgG и СЗ компонента комплемента, что, по данным В.А. Варшавского с соавт- (1999), является характерным для этой формы поражения клубочков.
Вместе с тем, при мембранозной гломерулопатии наряду с IgG иногда выявляется менее интенсивное свечение иммуноглобулинов других классов (М и А), что, по мнению В.А. Варшавского с соавт. (1999), характерно для начальных стадий мезангиального гломерулонефрнта. Не исключено, что у некоторых больных мембранозная гломерулопатия со временем может трансформироваться в мезангиальный гломерулонефрит.
Мембранозная гломерулопатия может развиваться вторично при различных патологических состояниях, в частности, при вирусном гепатите. В трансплантатах мембранозная гломерулопатия с нефротическим синдромом, как вторичная патология вследствие вирусного гепатита, описана А. Gonzalo eta!. (1999).
Фокально-сегментарный гломерулосклероз в нашем материале встречался гораздо реже, чем мембранозная гломерулопатия, и был нами выявлен только в 1.4% пункционных биоптатов. Мезангиопролиферативный гломерулонефрит диагностирован в 2.5% от исследованных пункционных биоптатов. В собственных почках больных в зависимости от класса иммуноглобулинов, выявляемых при мезангиопролиферативном гломерулонефрите (МПГН) выделяют следующие типы: IgA-МПГН (б-знь Берже), IgM-МПГН и IgG-МПГН (В.А. Варшавский с соавт., 1999). Особенностью мезангиопролифе-ративного гломерулонефрнта трансплантата является то, что, во-первых, преимущественно встречается IgG-МПГН и, во-вторых, одновременно обнаруживаются небольшие отложения иммуноглобулинов других классов.
Мезангиокапиллярный гломерулонефрит в нашем материале встречался редко (1.1 %) и был мембранозноподобного типа. Иммуногистохимически на базальных мембранах выявляли IgG, IgM, СЗ-компонент комплемента. В общей популяции больных гломерулонефритом мезангиокапиллярный гломерулонефрит (синоним - меморанозно-пролиферативный) подразделяет 151 ся на следующие типы: 1) с субэндотелиальными депозитами, 2) "болезнь плотных депозитов", 3) мембранозноподобный или смешанный, 4) лобуляр-ный. Для всех типов мезангиокапиллярного гломерулонефрита характерен нефротический синдром и артериальная гипертензия (особенно при лобуляр-ном). Различные типы мезангиокапиллярного гломерулонефрита представляют собой отдельные стадии заболевания, при этом гломерулонефрит с субэндотелиальными депозитами может трансформироваться в лобулярный ме-зангиокапиллярный гломерулонефрит (В.В. Серов, 1995; В.А. Варшавский с соавт., 1999).
В поздние сроки после операции по данным нашего исследования пункционных биоптатов в трансплантированных почках более часто встречается фибропластический гломерулонефрит (4.6%), который, как правило, имел диффузный характер, с различной степенью склероза всех клубочков, вплоть до гиалиноза отдельных гломерул. Иммуногистохимически при фиб-ропластическом гломерулонефрите не постоянно определяются грубые депозиты IgG и СЗ-компонента комплемента.
Таким образом, в позднем послеоперационном периоде в аллотранс-плантированных трупных почках примерно в половине наших наблюдений патология клубочков была связана с группой заболеваний, не относящихся к хроническому гломерулонефриту (мембранозная гломерулопатия и фокальный сегментарный гломерулосклероз). Среди различных форм хронического гломерулонефрита (мезангио-пролиферативный, мезангио-капиллярный и фибропластический) аллотрансплантированных почек преобладала фибро-пластическая форма. Иммуногистохимические варианты не имели той четкой идентификации, которая была предложена рядом авторов при классификации хронического гломерулонефрита, - кроме основного класса иммуноглобулинов, хотя и в меньшей степени, выявлялась фиксация и других классов, что, вероятно, можно объяснить параллельно протекающим процессом гуморального отторжения.
Патология клубочков трансплантированной почки может иметь характер возвратной патологии или представлять собой развитие заболеваний de novo. Точная идентификация заболеваний клубочков в трансплантированных почках как возвратной патологии возможна лишь при наличии морфологических данных, подтверждающих аналогичную патологию в собственных почках реципиента. Более того, только широкое использование пункционных биопсий в диагностике заболеваний почки может обеспечить точность эпидемиологических исследований хронического гломерулонефрите.
У больных, которые были включены в наше исследование, клинический диагноз основного заболевания, приведшего к хронической почечной недостаточности и трансплантации почки, не был подтвержден результатами морфологического исследования пункционных биоптатов собственных почек. Поэтому мы лишь с определенной долей вероятности могли разделить пациентов на две группы: 1) возвратная патология клубочков (пациенты с клиническим диагнозом - хронический гломерулонефрит) и заболевания de novo (пациенты - с клиническим диагнозом хронический пиелонефрит, почечнокаменная болезнь, поликистоз почек, врожденная аномалия почек, нефропатия неясного генеза и др.). Если ориентироваться на клинический диагноз, не подтвержденный морфологическим исследованием собственных почек, то в нашем материале частота возвратной патологии и заболеваний клубочков de novo была примерно одинаковой. Однако следует еще раз подчеркнуть, что эти данные условные, так как для диагностики возвратного гломерулонефрита трансплантата необходимо иметь результаты гистологического подтверждения патологии собственных почек, чем мы, к сожалению, не располагали.
Диабетическая нефропатия. Пересадка почки больным с диабетической нефропатией ранее считалась операцией повышенного риска в связи с относительно меньшей выживаемостью трансплантатов и пациентов, а также из-за высокого риска возвратной патологии, если не осуществлялась одно 153 временная пересадка поджелудочной железы. Об этом свидетельствуют статистически обработанные большие базы данных (G. Opelz, 1996). Положение изменилось после появления в арсенале иммуносупрессивной терапии циклоспорина. Выживаемость аллотрансплантированной почки у больных с диабетом, получающих циклоспорин, стала сопоставима с выживаемостью у больных без диабета.
В последние годы все шире используется трансплантация почки больным, страдающим диабетической нефропатией. Поэтому актуальным является вопрос развития возвратной патологии трансплантата у больных сахарным диабетом. Известно, что диабетическая нефропатия трансплантата развивается гораздо быстрее, чем в собственных почках. Поэтому у больных сахарным диабетом после трансплантации почки требуется особенно тщательная коррекция углеводного обмена консервативными методами. Профилактика диабетической нефропатии аллотрансплантированной почки может быть достигнута при удачной одновременной трансплантации поджелудочной железы или культуры островковых клеток поджелудочной железы. Диагностика диабетической нефропатии аллотрансплантированной почки осуществляется на основании гистологического исследования пункционных биоптатов трансплантата.
Диабетические изменения клубочков аллотрансплантированной почки может наступать и при развитии сахарного диабета в результате длительного приёма стероидных препаратов. В качестве примера приводим наблюдение, в котором у больного К., 39 лет, через не полных четыре года после повторной трансплантации развился диабетический гломерулосклероз (рис. 66 - 67).
![Роль компьютерной и магнитно-резонансной томографии в выборе тактики лечения у больных злокачественными опухолями полости носа и околоносовых пазух [Электронный ресурс]](/i/i/4302/194529.png "Роль компьютерной и магнитно-резонансной томографии в выборе тактики лечения у больных злокачественными опухолями полости носа и околоносовых пазух [Электронный ресурс] Хасанов Ринат Амирович")
