Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 10
1.1. Выживаемость больных в условиях лечения перитонеальным диализом 11
1.2. Структура летальности и факторы риска смерти в условиях лечения перитонеальным диализом 14
1.2.1. Значение сердечно-сосудистых заболеваний и факторы риска их развития в условиях перитонеального диализа 14
1.2.2. Диализные перитониты как причина смерти при лечении перитонеальным диализом 24
1.3. Выживаемость методики перитонеального диализа и причины перевода больных на гемодиализ 25
1.3.1. Диализные перитониты как причина перевода больных на гемодиализ 26
1.3.2. Неадекватность перитонеального диализа как причина перевода больных на гемодиализ 30
1.3.3. Технические осложнения перитонеального диализа как причина перевода больных на гемодиализ 41
1.3.4. Склерозирующий перитонит 43
1.3.5. Другие причины прекращения перитонеального диализа 44
1.4. Ранние предикторы неблагоприятного исхода перитонеального диализа 45
1.4.1. Влияние сопутствующей патологии и возраста больного на отдаленные результаты перитонеального диализа 45
1.4.2. Гипоальбуминемия к началу перитонеального диализа как прогностический фактор его неблагоприятного исхода 48
1.4.3. Исходные транспортные характеристики брюшины как предиктор отдаленных результатов перитонеального диализа 50
1.4.4. Хронический воспалительный процесс как ранний предиктор отдаленных результатов перитонеального диализа 52
1.4.5. Влияние основного заболевания почек на отдаленные результаты перитонеального диализа. Факторы риска неблагоприятного исхода перитонеального диализа при сахарном диабете 54
1.5. Резюме 57
Глава II. Материалы и методы исследования 59
2.1. Клиническая характеристика больных 59
2.2. Клиническая характеристика методики перитонеального диализа 63
2.3. Методы исследования 64
2.3.1. Принципы клинико-функционалыюго мониторинга 64
2.3.2. Клинико-лабораторные методы исследования 65
2.3.3. Статистический анализ данных 69
Глава III. Результаты исследования 70
3.1. Отдаленные результаты постоянного амбулаторного перитонеального диализа 70
3.1.1. Выживаемость больных и структура летальности при использовании ПАПД 70
3.1.2. Выживаемость методики ПАПД и причины перевода больных на гемодиализ 72
3.2. Ранние предикторы отдаленных результатов постоянного амбулаторного перитонеального диализа 74
3.2.1. Значение индекса коморбидности Charlson ME и его составляющих для отдаленных результатов постоянного амбулаторного перитонеального диализа 78
3.2.2. Низкий исходный уровень альбумина крови как неблагоприятный прогностический фактор отдаленных результатов ПАПД 85
3.2.3. Взаимосвязь ранних предикторов отдаленных результатов постоянного амбулаторного перитонеального диализа 87
3.2.4. Резюме 89
3.3. Влияние диализных перитонитов на отдаленные результаты постоянного амбулаторного перитонеального диализа 92
3.3.1. Частота диализных перитонитов 92
3.3.2. Влияние диализных перитонитов на выживаемость пациентов и методики ПАПД 93
3.3.3. Связь между диализными перитонитами и кардиоваскулярной патологией у пациентов ПАПД 95
3.4. Эффективность постоянного амбулаторного перитонеального диализа у пациентов с сахарным диабетом 98
3.4.1. Выживаемость и структура летальности больных с сахарным диабетом при использовании ПАПД 98
3.4.2. Предикторы неблагоприятного исхода ПАПД у больных с сахарным диабетом 99
3.4.3. Влияние транспортных характеристик брюшины на отдаленные результаты ПАПД у пациентов с сахарным диабетом 107
3.4.4. Частота перитонитов и выживаемость методики ПАПД у пациентов с сахарным диабетом 109
3.4.5. Резюме 109
Глава IV. Заключение 111
Выводы 130
Практические рекомендации 131
Список литературы 133
- Значение сердечно-сосудистых заболеваний и факторы риска их развития в условиях перитонеального диализа
- Влияние основного заболевания почек на отдаленные результаты перитонеального диализа. Факторы риска неблагоприятного исхода перитонеального диализа при сахарном диабете
- Значение индекса коморбидности Charlson ME и его составляющих для отдаленных результатов постоянного амбулаторного перитонеального диализа
- Резюме
Введение к работе
Актуальность проблемы
Лечение хронической почечной недостаточности (ХПН) стоит в ряду наиболее актуальных задач современного здравоохранения. Решение этой проблемы непосредственно связано с развитием заместительной почечной терапии, одним из видов которой является постоянный амбулаторный перитонеальный диализ (ПАПД).
Ряд публикаций свидетельствуют о том, что выживаемость пациентов перитонеального диализа (ПД) и гемодиализа (ГД) сопоставима [Fenton S.S.A. et al. 1997, Davies SJ.et al. 1998, 2001]. Тем не менее, долговременное применение ПД невозможно у значительной части больных [Kawaguchi Y. 1999, Krediet R.T et al. 2000, Rocco M.V. et al. 2002]. Так примерно у половины больных ПАПД может быть использован с эффектом в течение не более 5-6 лет, и по истечении этого срока им требуется перевод на ГД. В связи с этим проблема длительного лечения больных с ХПН методом ПД является предметом интенсивного изучения.
Неблагоприятный исход ПД в значительной мере обусловлен факторами, непосредственно связанными с самой его методикой. В первую очередь, это функциональная недостаточность брюшины (ФНБ) вследствие длительного контакта с диализирующим раствором [О. Heimbuger 1999, S.J.Davies 2001, R.T. Krediet 2002, J.D. Williams 2002] и диализные перитониты (ДП) [K.D. Nolph 2000, R. Gokal 2002, L. Gotloib 2003, C.H. Wu 1996].
Однако очевидно, что на эффективность ПД не могут не влиять и факторы, которые определяются состоянием больного к началу диализа. Хотя этому вопросу в современной литературе уделяется меньше внимания, тем не менее, они, по мнению ряда авторов, во многом, определяют прогноз диализной терапии [Fried L. et al., 1996, Longenecker J.C. et al. 2000, Menkus M.P. & Chung S.H. 2000].
Предметом дискуссии в современной литературе является также и анализ значения этих предикторов в аспекте дальнейшей разработки объективных критериев выбора вида диализа и времени его начала. Это особенно важно для пациентов групп высокого риска: больных сахарным диабетом, страдающих тяжелой кардиальной патологией, выраженной белково-энергетической недостаточностью (БЭН), а также пациентов пожилого и старого возраста. Именно неоднозначная трактовка значения некоторых предикторов отдаленного исхода ПД и определила цель настоящей диссертационной работы.
Цель исследования Оценить результаты 5-летнего лечения постоянным амбулаторным перитонеальным диализом, выявить факторы, определяющие его исходы, и на этой основе разработать подходы к оптимизации клинического использования ПАПД.
Задачи исследования
-
Изучить эффективность 4-5-летнего использования ПАПД для лечения терминальной ХПН на основании анализа накопленных наблюдений. Изучить структуру летальности и причины перевода больных на ГД.
-
Выявить связь между характером основного заболевания почек и отдаленными результатами ПАПД.
-
Проанализировать значение сопутствующей патологии и возраста больного к началу лечения ПАПД для его отдаленных результатов. Изучить значение ряда клинико-лабораторных параметров к началу ПАПД для его отдаленного исхода.
-
Проанализировать связь между исходными транспортными характеристиками брюшины и отдаленными результатами ПАПД.
-
Проанализировать влияние диализных перитонитов на эффективность ПАПД.
-
Исследовать взаимосвязь ранних предикторов отдаленного исхода ПАПД.
Научная новизна исследования
Впервые в России на большой популяции больных изучены отдаленные результаты ПАПД и установлены их ранние предикторы. Определена отдаленная выживаемость больных сахарным диабетом в сравнении с таковой пациентов с ХПН недиабетической природы и выявлены различия факторов риска смерти у этих категорий больных. Получены новые данные о взаимосвязи таких предикторов летального исхода как гипоальбуминемия, кардиоваскулярная патология (КВП) к началу ПАПД и повышение показателей перитонеального транспорта для низкомолекулярных веществ, которая подтверждает значение хронического воспаления как фактора риска смерти пациентов ПАПД.
Определена вероятность возникновения диализных перитонитов в разные сроки ПАПД и установлена наибольшая склонность к ним в первые 3-9 мес. лечения. Выявлено значение перитонитов в формировании сердечно-сосудистой патологии и, таким образом, их опосредованное влияние на выживаемость больных.
Установлено значение отдельных составляющих индекса коморбидности Charlson М.Е. для прогноза ПАПД. Определена самостоятельная негативная роль кардиоваскулярной патологии как фактора, определяющего неблагоприятный исход лечения ПАПД. Практическая значимость работы
Выявлены основные клинико-лабораторные показатели, значения которых к началу ПАПД коррелируют с отдаленным
исходом ПАПД. Показано, что наличие исходных сердечнососудистых заболеваний и ассоциированная с ними гипоальбуминемия существенно ухудшают прогноз лечения. Полученные данные позволяют определить приоритеты медицинской стратегии и тактики на додиализной стадии ХПН. В частности, из них следует, что предупреждение снижения уровня альбумина крови, ослабление выраженности хронического воспаления, обусловленного уремией, и профилактика и торможение прогрессирования кардиальной патологии имеют первостепенное значение для повышения эффективности многолетнего ПАПД. Об этом же свидетельствуют данные о связи между повышением показателей транспортных характеристик брюшины в начале ПАПД и исходной гипоальбуминемией, подтверждающие значение хронического воспаления в прогностически негативном усилении перитонеального транспорта низкомолекулярных веществ.
Установленное в работе значение повторных перитонитов для формирования КВП в условиях ПАПД обосновывает необходимость профилактики этого осложнения как важнейшей предпосылки для повышения эффективности перитонеального диализа.
Результаты исследования, таким образом, позволяют предложить для клинической практики комплекс рекомендаций, направленных на оптимизацию лечения пациентов с терминальной ХПН методом ПАПД.
Реализация результатов работы
Результаты исследования внедрены в практику лечебной деятельности отделения перитонеального диализа Московского городского нефрологического центра на базе ГКБ №52 и используются в лечебной, научной и преподавательской деятельности на кафедре нефрологии факультета последипломного образования
Московского государственного медико-стоматологического университета МЗ РФ.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 9 работ. Апробация работы
Апробация работы состоялась 16 февраля 2005 года в ГУ НИИ трансплантологии и искусственных органов МЗ РФ.
Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании нефрологической секции Московского Городского Общества Терапевтов (октябрь 2003), на 6 Российско-Французской школе-семинаре «Современные проблемы нефрологии» (апрель, 2003), I объединенном конгрессе «Нефрология и диализ сегодня» (Новосибирск, 2003), Международном семинаре «Неделя нефрологии в Москве» (Москва, 2004), Юбилейной конференции МГНЦ «Актуальные проблемы нефрологии и заместительной почечной терапии» (Москва, 2004).
Объем и структура работы
Значение сердечно-сосудистых заболеваний и факторы риска их развития в условиях перитонеального диализа
Кардиоваскулярная патология (КВП) является основной причиной смерти пациентов ПД, как и больных, получающих другие виды ЗПТ. В структуре летальности пациентов хронического диализа, по данным регистров разных стран, она составляет от 35 до 52% [14, 106, 196, 199]. При этом в условиях ПД чаще всего развивается фатальная прогрессирующая сердечная недостаточность (СН), и ее удельный вес в структуре летальности ПД-больных равен 24-30%. Цереброваскулярные заболевания составляют 10 -15%, а инфаркт миокарда - 7-12% от всех случаев смерти пациентов перитонеального диализа [84, 120, 230].
Известно, что кардиальная патология развивается еще на преддиализной стадии ХПН. Поэтому только 16% пациентов, поступающих на лечение ПД, имеют нормальную эхокардиографическую картину, тогда как у 41% больных к этому времени имеет место концентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка (ГМЛЖ), у 27% - дилатация левого желудочка (ДЛЖ), а в 16% случаев выявляется систолическая дисфункция миокарда [115].
По современным представлениям, развитие сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) при ХПН обусловлено действием комплекса факторов. Среди них могут быть выделены как факторы свойственные общей популяции, так и специально присущие ХПН. К последним относят анемию, оксидантный стресс, хроническое воспаление, нарушения фосфорно-кальциевого обмена и ряд др. [12, 2, 6, 131, 197, 150]. В условиях ПД дополнительно включается действие и некоторых других механизмов, сочетание которых с исходными факторами риска определяет еще более высокую вероятность развития КВП, так что у пациентов ПД она в 15-25 раз выше, чем в общей популяции [196]. Более того, в ряде случаев ССЗ в условиях ПД развиваются de novo. Так в ретроспективном исследовании Harnett А. с соавт., было показано, что у больных, получавших ПАПД в течение 28,8±24,9 мес. и не имевших к его началу артериальной гипертонии (АГ) и кардиальной патологии, к концу наблюдения с высокой частотой выявляются гипертрофия и дилатации левого желудочка [106]. A Foley R.N. и Parfey P.S., сообщают, что не менее чем у 25% больных в условиях ПД констатируется СП de novo [84].
Lameire N. и Hoeben Н., как и ряд других авторов, в условиях ПД выделяют так называемые гемодинамические и метаболические факторы риска ССЗ, подчеркивая при этом, что лидирующая роль какого либо одного из них до сих пор не была показана [3, 44, 54, 115]. К гемодинамическим фактором риска КВП у ПД-пациентов, как и вообще у больных с ХПН, относят анемию и АГ, ассоциированную, главным образом, с хронической объемной перегрузкой (ХОП). Последняя в условиях ПД приобретает особое значение в связи с известными трудностями контроля баланса жидкости, чреватыми прогрессирующей ретенцией натрия и воды [44, 85, 196].
Персистирующая у ПД- пациентов гипергидратация, таким образом, может существенно усугублять вообще присущую ХПН объемную перегрузку левого желудочка, ответом на которую, как полагают, и является ГМЛЖ. При этом в условиях ПД ГМЛЖ может прогрессировать, а у части больных, как только что упомянуто, даже формироваться novo [60, 84, 102, 106].
Хроническая объемная перегрузка в условиях ПД связана, как отмечено выше, с ограничениями возможностей контроля баланса жидкости, что, в свою очередь, может быть следствием регрессии остаточной функции почек (ОФП), с одной стороны, и функциональной недостаточности брюшины с потерей ее ультрафильтрационной способности, с другой стороны (см. раздел «1.3. Выживаемость методики перитонеального диализа и причины перевода больных на гемодиализ»). Сочетание этих двух факторов, по мнению многих авторов, прогностически неблагоприятно и определяет развитие кардиальных осложнений у пациентов ПД [39, 48, 52, 60, 89, 134].
Значение артериальной гипертонии (АГ) как независимого предиктора кардиальной дисфункции и смерти диализных больных убедительно продемонстрировано рядом исследований [44, 85, 146, 176]. Среди них особого внимания заслуживает работа Foley R.N. с соавт. [85]. В проспективном исследовании 432 пациентов (261 - на ГД и 171 - на ПД), лечившихся диализом в среднем в течение 41 мес, эти авторы показали, что, повышение среднего АД (САД) на каждые 10 мм.рт.ст., начиная с уровня 98 мм.рт.ст., сопровождается возрастанием на 48% риска развития как концентрической ГМЛЖ, так и дилатации ЛЖ. Риск прогрессии ИБС при этом увеличивается на 39%, а СН - на 44%. Повышение САД выше 106 мм.рт.ст. ассоциируется со значимым изменением индекса массы миокарда левого желудочка (ИМЛЖ) и объемных характеристик сердца, а также развитием de novo как СН, так и ИБС. Этот эффект, по данным авторов, не зависит от вида диализа, возраста, наличия сахарного диабета (СД) и ИБС, а также уровней гемоглобина и альбумина плазмы. С данными Foley R.N. и соавт. [85] согласуются результаты исследования Wang М-С. с соавт., которые показали, что для формирования ГМЛЖ у пациентов, не имевших ее к началу ПД, имеют значение уровни дневного и ночного АД [239]. По данным этой группы авторов, у пациентов ПД с сопоставимыми индексами массы тела и объемами ультрафильтрации (УФ) повышение систолического АД более чем на 30% в ночное время ассоциируется с высоким риском развития ГМЛЖ вне зависимости от клинико-демографических параметров и режимов диализа. Так во всех случаях повышения ИМЛЖ ночное САД было выше, чем при нормальном ИМЛЖ и в среднем оно составляло 103,3+13,3 и 92,0±12,4 мм.рт.ст. соответственно; р=0,0187).
Интересно, что Wang М-С. с соавт. получили также данные о связи между режимом ПД, выраженностью АГ в разное время суток и ГМЛЖ [59]. В их наблюдениях пациенты, которым применялся постоянный циклический ПД (ПЦПД), при котором УФ в основном (на 81%) осуществлялась в течение ночи, имели достоверно более высокий ИМЛЖ, чем больные, получавшие ПАПД, когда преобладала дневная УФ, а по ночам она была минимальной (132,9±52,7 г/м и 100,8±24,2 г/м соответственно; р 0,05). Комментируя это наблюдение, авторы делают вывод, что возникающие в условиях ПЦПД ночная гипертензия и дневная относительная объемная перегрузка способствуют развитию/прогрессированию ГМЛЖ.
В этом аспекте следует специально подчеркнуть, что в качестве одной из важных гемодинамических причин прогрессирования кардиальной дисфункции, специально присущей ПД, рассматривается значимое повышение внутрибрюшного давленая, ассоциированное с использованием больших объемов диализирующего раствора. Показано, что у пациентов с ДЛЖ в условиях обменов с объемом диализирующего раствора Зли более значимо уменьшается объем левого желудочка в диастолу, и, как следствие, снижается сердечный выброс. При этом уменьшение насосной функции сердца тесно коррелирует с повышением внутрибрюшного давления [115].
Анемия является общепризнанным гемодинамическим патогенетическим фактором ССЗ при ХПН, при этом, известно, что в первые годы ПД она не столь выражена, как при лечении ГД [9, 35, 176, 223], что объясняется рядом причин. К ним относятся: более сохранная остаточная функция почек и, соответственно, более высокий уровень эндогенного эритропоэтина, более эффективное удаление ингибиторов эритропоэза, накапливающихся при уремии [7, 35], исключение кровопотерь, а также действия факторов, сокращающих срок жизни эритроцитов и ряд др. [6, 180]. Однако уже к 4-5 году после начала ПД различия в уровне гемоглобина у ГД- и ПД-пациентов стираются, и анемия у пациентов ПД, как и в популяции ГД-больных, начинает играть заметную роль в формировании и прогрессировании КВП [102, 115, 176].
Влияние основного заболевания почек на отдаленные результаты перитонеального диализа. Факторы риска неблагоприятного исхода перитонеального диализа при сахарном диабете
Многочисленные исследования показывают, что прогноз заместительной почечной терапии в целом и ПД, в частности, в значительной мере определяется типом нефропатии, приведшей к ХПН.
При некоторых нозологических формах многолетнее применение ПД может быть лимитировано высокой частотой провоцируемых ими осложнений. Так, активный пиелонефрит ассоциируется с повторными ДП, а поликистоз - с техническими проблемами вследствие опосредованного высокого давления в брюшной полости [24, 88]. Кроме того, эффективность ПД у больных с СКВ и амилоидозом, как правило, ниже в сравнении с таковой у пациентов без системных заболеваний [126].
Особое место в структуре причин ТХПН занимает сахарный диабет. По мнению большинства авторов, при этом заболевании прогноз ЗПТ в целом и ПД в частности наименее благоприятен, так как с одной стороны, оно часто сочетается с тяжелой сопутствующей патологией, а с другой стороны, характеризуется микро- и макроангиопатией, осложняющей течение ХПН.
Согласно данным большинства исследований, выживаемость пациентов с сахарным диабетом, получающих лечение ПД, значительно ниже таковой в группе больных с нефропатиями недиабетической природы [59, 70, 79, 104, 134, 230]. Нельзя исключить, что причина этого заключается в том, что при СД различные исходные факторы риска неблагоприятных отдаленных результатов ПД могут быть более выражены, чем у больных без диабета.
В частности, среди облигатных предикторов атеросклероза у пациентов с СД S.Prichard особо выделяет нарушения липидного спектра, которые, как правило, при СД значительно выражены еще до начала ПД [196]. Yu С-С. с соавт. считают, что главную роль в этом играет неадекватный контроль гликемического профиля на преддиализном этапе. Эти исследователи показали, что на выживаемость пациентов ПД с СД II типа непосредственно влияет средний уровень глюкозы крови и концентрация гликозилированного гемоглобина в течение 6 месяцев перед началом ПД. Интересно, что эти параметры оказались даже более значимыми, чем исходные уровни холестерина, альбумина крови, а также СКФ и транспортные характеристики брюшины в начале ПД [250].
Неадекватный контроль гликемии при СД определяет и повышенное накопление КПГ, стимулирующих атеросклеротический процесс, а также поддерживающих оксидативный стресс и хроническое воспаление. Выраженность последнего, по мнению Correa-Rotter R., Cueto-Manzano A.M., отражается в более высокой частоте при СД высоких исходных транспортных характеристик брюшины и, соответственно, в более частой хронической объемной перегрузке -самостоятельном факторе риска кардиальной дисфункции [58].
Ряд исследований показывает, что степень БЭН у пациентов с СД выражена к началу перитонеального диализа более значительно, чем у больных без СД [50, 169, 193, 248]. Среди возможных причин этого называют как влияние уремии, так и специфические проблемы, непосредственно связанные с самим СД, такие как анорексия, обусловленная персистирующей гипергликемией и автономной полинейропатией, неадекватное алиментарное поступление протеинов и незаменимых аминокислот, а также нарушение их синтеза и метаболизма [90, 186].
С началом ПД при СД на исходный неблагоприятный фон накладываются факторы риска, непосредственно связанные с самим диализом, такие как абсорбция больших количеств глюкозы из диализирующего раствора, повторные диализные перитониты и повышенное давление в брюшной полости, которое может усиливать гастропарез [24, 29, 49]. Очевидно, что такое сочетание провоцирует быструю прогрессию атеросклероза, поддерживает хроническое воспаление и БЭН, значительно утяжеляя прогноз у этих пациентов.
Значение индекса коморбидности Charlson ME и его составляющих для отдаленных результатов постоянного амбулаторного перитонеального диализа
Дальнейший анализ ранних предикторов отдаленных результатов постоянного амбулаторного перитонеального диализа был выполнен с использованием регрессионной модели Сох. При включении в эту модель всех вышеперечисленных параметров, за исключением возраста и пола, значимыми независимыми предикторами смерти больных оказались только индекс коморбидности Charlson ME и концентрация альбумина в крови к началу ПАПД (табл.3.4).
Как отмечено выше, исходный индекс коморбидности был рассчитан нами по методике Charlson ME. Более чем у половины из включенных в анализ пациентов он находился в пределах от 3 до 6 баллов. У 36% больных он имел минимальное значение (2 балла), и у 8% - достигал 7-9 баллов (рис. 5).
Из таблицы 3.4 видно, что с индексом коморбидности в наших наблюдениях был связан наиболее высокий относительный риск смерти. При исходном значении этого параметра более 2 баллов в использованной нами модели он достигал 6,084 (р=0,0019). При уточнении этого вопроса с использованием пошагового регрессионного анализа удалось установить, что в сравнении с рефференс-группой пациентов, имевших минимальный балл (равный 2), у больных с ИК 3 -6 баллов риск смерти составляет 5,1. И при дальнейшем увеличении ИК до 7 баллов, он возрастает более чем в 7 раз (рис. 6).
Эти данные подтверждаются результатами анализа выживаемости больных в зависимости от индекса коморбидности. Оказалось, что при значении этого параметра 2 балла 4-летняя выживаемость больных составила 72%. В то же время у пациентов с исходным ИК от 3 до 6 баллов в те же сроки она не превысила 33% (рис. 7-а). При этом необходимо отметить, что различия ИК в диапазоне от 3 до 6 значимо не влияли на выживаемость больных (рис. 7-6).
Очевидно, что оба компонента ИК тесно связаны между собой, так как с возрастом повышается вероятность клинически значимых сопутствующих заболеваний. Тем не менее, в нашей работе представляло интерес оценить изолированное значение для исхода ПАПД отдельных составляющих индекса коморбидности.
С этой целью мы проанализировали прогностическое значение возраста больных к началу ПАПД (рис. 8). На рисунке 8 показано, что 5 летняя выживаемость больных коррелировала с их возрастом. Она была максимальной (71,5%) у пациентов моложе 50 лет, несколько ниже у больных 50-64 лет (52%) и минимальной в старшей возрастной группе (20,8%).
Как уже было сказано выше, помимо возраста, другим компонентом индекса коморбидности являются сопутствующие заболевания. В наших наблюдениях различную серьезную патологию к началу ПАПД имели 107 больных, то есть более половины обследованных (66,4%). У 73 из них (68,2%) выявляли поражения сердечно-сосудистой системы. Распределение пациентов по исходным кардиоваскулярным заболеваниям представлено в таблице 3.5.
Как показано в таблице 3.5., наиболее частым заболеванием сердечно-сосудистой системы была ишемическая болезнь сердца. У 43 из этих 52 больных она осложнялась перенесенным острым инфарктом миокарда.
Факт преобладания кардиоваскулярной патологии к началу ПАПД у больных, включенных в исследование, определил выбор этой нозологии для оценки значения сопутствующих заболеваний для отдаленного исхода перитонеального диализа.
Анализ эффективности ПАПД у пациентов с исходными поражениями сердечно-сосудистой системы показал, что 5-летняя выживаемость в этой группе была значимо ниже, чем в группе больных, не имевших КВП к началу лечения (31% и 65,5% соответственно, (рис. 9-а).
Резюме
Подводя итог, можно полагать, что более высокий риск неблагоприятного исхода перитонеального диализа у больных с СД по сравнению с пациентами с недиабетической нефропатией, непосредственно связан с более выраженной степенью белково-энергетической недостаточности и хронического воспаления. Кроме того, неблагоприятный прогноз ПАПД у пациентов СД ассоциируется с исходно повышенной проницаемостью перитонеальной мембраны, причем по результатам «теста перитонеального равновесия» эта группа больных отличается наиболее высокими транспортными характеристиками брюшины. Еще более значимыми независимыми факторами риска смерти при наличии сахарного диабета в наших наблюдениях, являются возраст больного и наличие кардиоваскулярной патологии к началу лечения перитонеальным диализом.
Постоянный амбулаторный перитонеальный диализ вошел в широкую клиническую практику заместительной почечной терапии с конца 70-х годов двадцатого века, когда были обоснованы его основные физиологические принципы [194, 195]. Совершенствование диализирующих растворов и соединительных систем на протяжении последних 20 лет позволило значительно улучшить результаты ПАПД и к настоящему времени эффективность этого метода при лечении ХПН не вызывает сомнения [59, 70, 79, 232]. В то же время долговременная выживаемость пациентов при использовании ПД, хотя и сопоставима с таковой при ГД, тем не менее, до настоящего времени остается неудовлетворительной. В частности, по данным американских авторов, летальность больных, получающих лечение ПД составляет 207,7/1000 пациенто-лет, что значительно превышает этот показатель в общей популяции [227].
Кроме того, многочисленные публикации свидетельствуют о том, что у значительной части больных длительное применение перитонеального диализа лимитировано рядом проблем, связанных с самой его методикой [54, 70, 121, 167, 209]. В первую очередь, это наиболее частое осложнение ПД - диализный перитонит, остающийся одной из основных причин перевода пациентов на лечение гемодиализом [5, 40, 59, 209]. Другой серьезной проблемой долговременного ПД является формирование функциональной недостаточности перитонеальной мембраны вследствие необратимых ее изменений, обусловленных длительным контактом с низко биосовместимыми диализирующими растворами [129, 138, 140, 244, 245].
Анализ литературы показывает, что, помимо проблем связанных с самой методикой ПД, внимание авторов привлекают и другие факторы, которые могут влиять на его исход. Очевидно, что, таковыми являются параметры, характеризующие статус пациента в начале лечения. Именно они, по мнению ряда исследователей во многом определяют прогноз ПД [50, 69, 86, 161]. И предметом дискуссии в настоящее время является влияние на отдаленные результаты ПД возраста пациентов, тяжести и характера сопутствующей патологии к началу лечения, типа нефропатии, приведшей к уремии и, наконец, ряда патологических состояний, сопутствующих самой терминальной ХПН.
Следует отметить, что единой точки зрения по поводу значения того или иного из перечисленных параметров для исхода перитонеального диализа нет. В то же время определение таких факторов весьма важно в аспекте выработки критериев выбора вида диализа и времени его начала, особенно для пациентов групп высокого риска, к которым относятся больные сахарным диабетом, пациенты пожилого возраста, а также страдающие тяжелой кардиалыюй патологией и.
В связи с этим целью настоящей работы явилось выявление демографических, ранних клинических и лабораторных предикторов неблагоприятных исходов лечения постоянным амбулаторным перитонеальным диализом и разработка на этой основе подходов к оптимизации его клинического использования.
