Введение к работе
Актуальность проблемы.
Разработка и мониторинг показателя эффективности гемодиализа ~ одна из важнейших задач в области заместительной терапии при терминальной почечной недостаточности. Ранее были предложены «квадратный метр поверхности мембраны на час диализа» (Babb, Scribner, 1971), ТАС - times-average concentration (Lowrie и соавт., 1981) и ряд других. В 1985 году Sargent и Gotch разработали индекс Kt/V, показывающий какая часть воды, содержащейся в организме, очистилась от мочевины. Этот показатель позволяет определить минимум дозы диализа при стандартной трехразовой диализной программе. Определение показателя Kt/V по пробам крови в рутинной практике диализа сопряжено с определенными трудностями и затратами. Получаемые же результаты далеко не всегда отражают истинное положение вещей, поскольку объективные и субъективные причины создают обширное поле для возникновения ошибок.
Устройства, позволяющие в ходе диализа отслеживать реальный показатель Kt/V, были разработаны и внедрены в клиническую практику в 90-х годах прошлого века. Steil с соавт. в 1993 г. предположили, что ионный диализанс, определяемый прежде всего проникновением сквозь диализную мембрану ионов натрия, не должен существенно отличаться от показателя клиренса мочевины, так как молекула мочевины по размерам вполне сопоставима с ионом натрия. Авторы разработали методику количественного расчета ионного диализанса на основе показателей проводимости диализирующей жидкости на входе в диализатор и выходе из него. Метод был реализован в устройствах, из которых основное распространение получили блок ОСМ (On-line Clearance Monitor) немецкой фирмы Fresenius и Diascan (Hospal, Франция).
В Европейских Рекомендациях по оптимальной практике гемодиализа подобные устройства оцениваются как чрезвычайно перспективные, однако отмечается, что достоверность их показаний требует дальнейших исследований. Дель исследования.
- провести клиническую оценку аппаратного мониторинга показателя эффективности процедуры гемодиализа - Kt/V (отношение объема очищенной от мочевины жидкости и объема распределения мочевины в организме), определяемого по ионному диализансу натрия.
Задачи исследования.
Оценить достоверность определения показателя эффективности гемодиализа Kt/V по ионному диализансу в сравнении с референсным методом (по лабораторному исследованию концентрации мочевины в начале диализа и перед его окончанием).
Провести скрининговое исследование пациентов, проходящих лечение в отделении гемодиализа НИИТиИО и поступающих для пересадки почки, для выявления основных причин недостаточности показателя эффективности гемодиализа Kt/V.
Изучить влияние функции сосудистого доступа на эффективность диализа.
Изучить возможности повышения показателя эффективности гемодиализа Kt/V при его недостаточности путем увеличения площади поверхности диализаторов и скорости кровотока.
Изучить возможность применения в клинической практике показателей клиренса и концентрации натрия в плазме, определяемых блоком ОСМ в процессе измерения показателя Kt/V.
Научная новизна.
В работе впервые установлено следующее. 1.Очищающая способность современных стандартных диализаторов по отношению к мочевине практически одинакова и мало зависит от площади поверхности мембраны и ее проницаемости.
2. Определение концентрации натрия в плазме, которое позволяет
производить блок ОСМ в процессе измерения клиренса, может быть
применено для отработки баланса натрия в ходе диализа, а
впоследствии - для его автоматического регулирования.
3. Рециркуляция в сосудистом доступе является причиной
значительной вариабельности показателей клиренса и Kt/V при
постоянной скорости кровотока.
4. Интенсивная ультрафильтрация может влиять на определение
ионного диализанса.
Практическая значимость
Результаты исследования показывают, что аппаратный мониторинг Kt/V является доступным, надежным, достоверным и наглядным методом контроля эффективности гемодиализа и может быть рекомендован для широкого клинического применения.
Стабильно низкие или вариабельные показатели клиренса и Kt/V у одного пациента при достаточной скорости кровотока
свидетельствуют о рециркуляции в сосудистом доступе и требуют его коррекции.
Увеличение скорости кровотока через диализатор является наиболее эффективным способом повышения клиренса мочевины и Kt/V.
У ряда пациентов с массой тела более 69 кг для достижения достаточного Kt/V необходимо продление процедуры гемодиализа, а предпочтительно - увеличение числа сеансов за неделю
Применение аппаратного мониторинга Kt/V позволило выявить и устранить причины недостаточной эффективности диализа у пациентов центра гемодиализа НИИТиИО.
Апробация работы
Основные положения работы были доложены на Конференции нефрологов Урала и Поволжья (Екатеринбург, 2003 г.) и Международной нефрологической конференции «Белые ночи» (Санкт-Петербург, 2004 г.)
По теме диссертации опубликовано 3 печатные работы; одна работа принята к печати.
Объем и структура работы
