Введение к работе
Актуальность проблемы. В последние годы все более широкое распространение получили такие методы лечения больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, как программный гемодиализ и аллотрансплантация трупной почки. Однако только 20-45 % пациентов, находящихся на лечении гемодиализом, удается социально реабилитировать (Неймарк М.И.,1988) из-за развития ряда осложнений. В 24-60 % это связано с инфекциями различной степени тяжести (Dobkin J.F. et al.,1978; Ермоленко В.М.,1982; Шифф Б.А.,1985), смертность от которых составляет от 10 до 35 % (Розенталь Р.Л.,1984; Ветчинникова О.Н.,1987; Фияипцев П.Я. с соавт.,1988; Черняков В.Л.,1988; Santiago A., Chazan J.A., 1989; Port Е.К.,1990).
Частота и тяжесть инфекционной патологии у данной группы больных определяется вторичным иммунодефицитным состоянием, связанным с уремией, степень выраженности которого усиливается при лечении программным гемодиализом (Розенталь Р.Л., Ильинский И.М., 1981; Розенталь И.М., 1984; Филипцев П.Я. с соавт.,1987; Черняков В.П., 1988; SugaT. et al.,1990). Кроме того, высок риск инфицирования сосудистого доступа (кагетера, артерио-венозного шунта, артерио-веиозной фистулы), причем на долю ангиогенных инфекций приходится до 50 % случаев сепсиса у этих пациентов (Dobkin J.F. et al.,1978).
В этиологии инфекционных осложнений у пациентов с хронической почечной недостаточностью ведущее место занимают госпитальные штаммы и условно-патогенная микрофлора (Розенталь Р.Л., Ильинский И.М.,1981; Dobkin J.F. et al.,1978; Chretien J., Venet A., 1988). Особенностью этих возбудителей является частая устойчивость к традиционно применяемым антибактериальным препаратам, (Страчунский Л.С. с соавт.,1995). Сниженная же иммунологическая реактивность способствует быстрому переходу локальной инфекции в сепсис (Dobkin J.F. et al.,1978; Ермоленко B.M.,1982; Игнатова М.С., Гроссман П., 1986). Развитие последнего влечет за собой усиление ДВС-синдрома, появление полиорганной недостаточности и в конечном итоге может стать причиной неблагоприятного исхода заболевания (Баркаган З.С.,1988; Горшков М.П. с соавт.,1990).
Все вышесказанное диктует необходимость своевременной диагностики и раннего начала комплексной терапии инфекционных осложнений у пациентов с хронической почечной недостаточностью. В литературе мало данных о клинических особенностях инфекционных осложнений у больных, находящихся на лечении гемодиализом. Имеются лишь единичные сведения об использовании у данной категории больных новых антибактериальных препаратов группы
4 фторхинолонов (Leroy A. et al.,1989). Есть отдельные работы об эффективности гемодиафильтрации при септическом шоке у пациентов без ХПН (Braun N. et al., 1994), однако сведения о включении этой процедуры в комплексную терапию инфекционных осложнений у пациентов, находящихся на лечении гемодиализом, отсутствуют.
Частота туберкулеза у больных с хронической почечной недостаточностью много выше ( по данный Heaton N.D. с соавт., в 12 раз), чем в общей популяции и составляет от 1 до 6 % (Baumgartner D.D. et al.,1989; Ahijado F. et al.,1991; Hou F.F., Zhang X.,1994; Suliraa-Gillow A. et al., 1994). Летальность при туберкулезе у этих пациентов составляет 25 % и выше, причем она значительно возрастает после трансплантации почки (Клейза В.Ю. с соавт.,1981; Spense R.K. et al., 1983; Haraid М.Н. et al.,1994). Преимущественно' внелегочная локализация, атипичная клиническая картина, сложности туберкулинодиагностики затрудняют своевременное выявление этой инфекции у больных с хронической почечной недостаточностью, что требует принципиально иного подхода к диагностике туберкулеза у данной категории пациентов. В последние годы появились многочисленные работы по использованию иммунологических методов дш выявления туберкулеза, однако сведения об их применении у лиц, находящихся и; лечении гемодиализом, единичны (Hou F.F., Zhang X., 1994).
В связи с вышеизложенным, целью данного научного исследования явиласі разработка программы диагностики и комплексного лечения инфекционны: осложнений у пациентов с терминальной стадией хронической почечноі недостаточности, находящихся на лечении программным гемодиализом, использованием адекватных антибактеральных препаратов, оптимальной схемі их дозирования, своевременного назначения дополнительных методо экстракорпорального воздействия на кровь на основании особенностей этиологи и клинической картины.
Задачи работы.-
1. Выделить клинико-лабораторные особенности течения инфекционны
осложнений у пациентов, находящихся на лечении гемодиализом.
-
Определить наиболее частых возбудителей инфекционных осложнений больных с хронической почечной недостаточностью.
-
Определить место туберкулеза в структуре инфекционных осложнений пациентов с хронической почечной недостаточностью, выделить его клинике лабораторные особенности и оптимизировать пути диагностики.
4. Оценить клиническую эффективность нового антибактериального
ірепарата группы фторхинолонов - ломефлоксацина, и особенности его
]>армакокииетики у больных, находящихся на лечении гемодиализом.
5. Оценить клиническую эффективность гемодиафильтрации и плазмафереза
і комплексном лечении инфекционных осложнений у пациентов с хронической
ючечной недостаточностью.
Научная новизна:
1. Изучены клинико-яабораторные особенности инфекционных осложнений
' пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности,
гаходягдихся на лечении гемодиализом, с учетом их этиологии, клинических форм,
яжести течения и прогноза.
-
Дана клинико-лабораторная характеристика течения туберкулеза у [ациентов с хронической почечной недостаточностью, и сделана попытка его [иагностики с помощью иммунологических методов.
-
Показана клиническая эффективность применения ломефлоксацина у ациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, аходящихся на лечении гемодиализом, и определены особенности іармакокинетики препарата у данной категории больных.
4. Показана клиническая эффективность использования гемодиафильтрации
плазмафереза в комплексной терапии инфекционных осложнений, в том числе
ри развитии инфекционно-гоксического шока у пациентов с терминальной гадией хронической почечной недостаточности, находящихся на лечении гмодиализом.
Практическая значимость.
В диагностике туберкулеза у пациентов с хронической почечной едостаточностью целесообразно использовать иммунологические методы.
Полученные данные о клинической эффективности ломефлоксацина у ациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, сходящихся на лечении программным гемодиализом, позволяют рекомендовать о использование у данной категории больных для лечения инфекционных июжнений различной локализации и степени тяжести.
Результаты исследований фармакокинетических параметров ломефлоксацина данной группы пациентов диктуют необходимость увеличения его разовой дозы эй инфекциях, вызванных грамположительной микрофлорой.
Полученные данные о клинической эффективности гемодиафилырации и іазмафереза позволяют рекомендовать данные процедуры в комплексной
6 терапии инфекционных осложнений и инфекционно-токсического шока у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, находящихся на лечении программным гемодиализом.
Внедрение результатов работы. Результаты исследования используются в практике отделения гемодиализа и Центра трансплантации 7 ГКБ г.Москвы.
Апробация работы. Материалы работы доложены в виде стендового доклада на II Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 1995, 10-15 апреля).
Апробация работы состоялась на совместной клинической конференции кафедры внутренних болезней № 3 П-го лечебного факультета ММА им.И.М.Сеченова, кафедры клинической гематологии и интенсивной терапии ФППО ММА им.И.М.Сеченова и лаборатории клинической иммунологии НИИ физико-химической медицины МЗ МП РФ 30 июня 1995 года.
Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 4 печатных работы (список прилагается).
Структура и объем диссертации: диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста, содержит 23 таблицы, 13 рисунков. Работа состоит из введения, обзора литературных данных, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 198 источников, из которых 76 отечественных и 122 зарубежных.
Диссертант выражает глубокую благодарность за постоянную помощь в работе колективу отделения гемодиализа ГКБ № 7 г.Москвы.
![Особенности липидного обмена у больных с вирусным гепатитом С в терминальной стадии хронической почечной недостаточности и реципиентов почки [Электронный ресурс]](/i/i/4486/194872.png "Особенности липидного обмена у больных с вирусным гепатитом С в терминальной стадии хронической почечной недостаточности и реципиентов почки [Электронный ресурс] Рябова Нина Алексеевна")
