Введение к работе
Актуальность проблемы. На фоне сохраняющейся высокой заболеваемости сепсисом появились новые формы проявления генерализованной бактериальной инфекции. Последние отличаются от хорошо известных, классических форм хирургического сепсиса своеобразными путями заражения и распространения бактериальной инфекции, характером преморбидного состояния, нетипичным клиническим течением и особенностью бактериологических данных (А.И.Воробьев, 1986; ГО.Н.Белокуров и др., 1987; В.И.Покровский, 1992; D.E.Fry et а!., 1980; S.H.Dougherty et а!, 1983).
Наиболее важной язляется проблема септических осложнений, развивающихся у больных отделений реанимации и интенсивной терапии и занимающих одно из, первых мест в' структуре причин летальности. Многие исследователи рассматривают указанные осложнения как нозокомиальные г.нфекции (Е.Е.Гогин и др., 1987; В.А.Неговский и др., 1987; D.A.Jordan et al, 1987; R.P.Wenzel, 1987; L.G.Donowit, 1988).
Среди причин неудовлетворительных результатов лечения данных септических осложнений особое место занимают, с одной стороны, "неблагоприятный фон", на котором развивается септический процесс, а с другой - своеобразие бактериальной флоры. В литературе, посвященной этой проблеме, под "неблагоприятным фоном" подразумевают различные факторы риска развития генералиг зованной бактериальное инфекции, выделяя, в первую очередь, вторичную нм-мунодепрессию, острую или хроническую органную недостаточность, нарушение "барьерных" функций организма больного. Своеобразие бактериальной флоры реанимационных больных заключается в превалировании госпитальных полирезистентных к антибактериальным препаратам штаммов и нередком участии в возникновении септического процесса представителей условно-патогенной и нормальной бактериальной флоры человека (А.Ф.Билибин и др., 1981; В.Л.Черняков, 1988; О.П.Врублевский и др., 1990; W.Krivit, 1977; K.W.Burchard et al., 1984; W.Knaus et al., 1985; S.Ruiz-Saniana et al., 1987; B.Oller et al., 1989).
В связи с нерешенностью многих теоретических и практических вопросов лечения вышеуказанных септических осложнений, как новой формы проявления генерализованной бактериальной инфекции, ряд авторов предложили диагностические и лечебные подходы. Среди первых наиболее важным считают определение четких критериев для оценки тяжести состояния септического больного и эффективности проводимого лечения. Среди вторых - применение методов экстракорпоральной обработки крови (ЗКОК), комплексно імлдейсіиуіоїцих на
основные патогенетические механизмы септического процесса (А.И.Воробьев и др., 1984; Г.А.Рябов и др., 1988; В.Г.Бочоришвили и др., 1989; И.А.Ерюхин и др., 1989; Н.А.Лопаткин, Ю.М.Лопухин, 1989; М.И.Неймарк и др., 1991; E.P.Dellingen et al, 1985; A.Dmitriev et al, 1986; R.Dionigi et al, 1987).
В настоящее время, несмотря на продемонстрированный в отдельных работах клинический эффект плазмафереза (ПФ) и ультрафиолетового облучения крови (УФО крови) при гнойно-септической патологии, глубокого и детального сравнительного анализа этих методов не проводилось. Не разработаны критерии для выбора и оценки эффективности метода ЭКСЖ при лечении конкретного септического больного. Не определены оптимальные программы применения УФО крови, ПФ и их эффективного сочетания при септических осложнениях у больных реанимационного профиля. Недостаточно ясным остается влияние указанных методов ЭКОК на патогенетические звенья септического процесса, фар-макокинетику антибактериальных препаратов. Решению этих вопросов и посвящено настоящее исследование.
Цель работы. Провести сравнительную оценку эффективности УФО крови, ПФ и их сочетания в комплексном лечении септических осложнений у больных реанимационного профиля.
Задачи исследования:
-
Определить объективные критерии, позволяющие провести интегральную оценку тяжести состояния и эффективности применяемого лечения у конкретного септического больного.
-
Провести сравнительный анализ эффективности УФО крови, ПФ и их сочетания как по результатам лечения, тук и по ведущим патогенетическим механизмам септического процесса (эндогенная интоксикация, вторичная иммуно-депрессия, органная недостаточность).
-
На основании выработанных критериев, данных сравнительного анализа разработать программу прогнозирования и последующей динамической оценки эффективности применения УФО крови, ПФ и их сочетания у конкретного септического больного.
-
Исследовать влияние УФО крови, ПФ и их сочетания на фармакокине-тику антибактериальных препаратов. Разработать рекомендации по наиболее эффективному сочетанию антибактериальных препаратов с указанными методами ЭКОК.
Научная новизна. В результате проделанной работы показано своеобразие течения и определены ведущие патогенетические механизмы септического процесса у реанимационных больных. Установлены объективные критерии, пшволя-
ющие врачу в первые сутки развития септического процесса оценить тяжесть состояния пациента и прогнозировать течение заболевания. Выработан методический подход, позволяющий рассчитать в конкретный момент времени у конкретного больного интегральную степень тяжести состояния и соответствие применяемой лечебной программы. Впервые для анализа практического применения УФО крови, ПФ и их сочетания предложен графический курс, каюдля отражения течения септического процесса, соответствия выбранной программы лечения, "откликаемости" пациента на терапию, так и для прогнозирования возможных осложнений или рецидива заболевания.
Практическая значимость. Разработанный методологический подход позволяет в клинической практике более правильно выбрать метод ЭКОК для лечения септических осложнений у реанимационных больных, а так же осуществлять динамический контроль для коррекции лечения. Определены рекомендации по наиболее эффективному применению УФО крови, ПФ и оптимального их сочетания при данной патологии. Разработаны и внедрены оригинальная методика сочетания ПФ и УФО эритроцитов, программа для ПЭВМ "Септическое состояние", позволяющая прогнозировать течение заболевания. Даны рекомендации для оптимального применения антибактериальных препаратов различных классов на фоне указанных методов ЭКОК.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на V Научно-практической конференции 4 ГУ ГССР (1987), V съезде анестезиологов и реаниматологов УССР (1988), Научно-практической конференции 4 ГУ УССР (1988), Международном симпозиуме по актуальным вопросам анестезии и интенсивной терапии (1989), Научно-практических конференциях 4 ГУ РСФСР (1987,1990), XIX Республиканской научной конференции молодых медиков Грузии (1990).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.
Объем и структура работы. Материалы диссертации изложены на 171 страницах машинописного текста и состоят из введения, 7 глав, выводов, практических рекомендации и указателя литературы, состоящего из 186 отечественных и 136 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 15 таблицами и 43 рисунками. В приложении к основным материалам диссертации дано 19 таблиц.
