Содержание к диссертации
Страница
Список сокращений 5
Введение 6
Глава I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 11
-
Выживаемость больных, получающих лечение программным гемодиализом 11
-
Структура летальности больных, получающих лечение программным гемодиализом 12
-
Факторы риска наступления летального исхода у больных
на программном гемодиализе 14
-
Немодифицируемые факторы риска 15
-
Потенциально модифицируемые факторы риска 18
1.3.2.1. Факторы, непосредственно связанные
с оказанием медицинской помощи 18
-
Маркеры нарушенного питания и воспаления 22
-
Маркеры оксидативного и карбонильного стресса 27
-
Нарушения липидного обмена 29
-
Функциональные и структурные изменения сосудов 31
-
Функциональные и структурные изменения миокарда 35
-
Анемия 38
-
Нарушения обмена кальция и фосфора 39
-
Инфекции 42
1.3.2.10. Другие факторы 43
1.3.3. Выживаемость и факторы риска смерти
больных сахарным диабетом 44
-
Механизмы реализации факторов риска 47
-
Резюме 52
Глава И. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 54
-
Клиническая характеристика обследованных больных 54
-
Методы исследования 59 2.2.1. Клинико-функциональные методы исследования 59
-
Принципы и организация клинико-функционального мониторинга 59
-
Методы определения лабораторных показателей 60
-
Методика расчета индекса коморбидности Charlson 61
-
Методика измерения и расчета эхокардиографических показателей 63
2.3. Анализ данных 63
2.3.1. Статистические методы исследования 64
Глава III. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 66
-
Выживаемость больных на программном гемодиализе 66
-
Анализ выживаемости и факторов риска неблагоприятных исходов у больных на программном гемодиализе с хроническими заболеваниями почек недиабетической природы 66
3.2.1. Выживаемость больных с
недиабетическими нефропатиями 66
3.2.2. Факторы риска и предикторы неблагоприятных
исходов у больных с недиабетическими нефропатиями 68
3.2.2.1. Однофакторный анализ факторов риска и
предикторов неблагоприятных исходов у больных
с недиабетическими нефропатиями 68
3.2.2.2. Многофакторный анализ факторов риска
неблагоприятных исходов у больных
недиабетическими нефропатиями 80
3.2.3. Резюме 86
3.3. Анализ взаимного влияния клинических, лабораторных и
эхокардиографических показателей у больных
с нефропатиями недиабетической природы 87
3.3.1. Связь индекса коморбидности
и других клинических характеристик 88
3.3.2. Связь индекса массы левого желудочка
и других клинических характеристик 91
3.3.3. Связь концентрации альбумина плазмы крови
и других клинических характеристик 93
3.3.4. Связь артериального давления
и других клинических характеристик 94
3.3.5. Резюме 95
3.4. Анализ выживаемости и факторов риска
неблагоприятных исходов у больных на программном
гемодиализе с диабетической нефропатией 96
-
Выживаемость больных с диабетической нефропатией 96
-
Факторы риска неблагоприятных исходов
у больных с диабетической нефропатией 98
3.4.3. Сахарный диабет как фактор риска летального исхода
у больных на программном гемодиализе 103
3.4.4. Резюме 107
Глава IV. ЗАКЛЮЧЕНИЕ 108
Выводы 130
Практические рекомендации 131
Список литературы 132
Список сокращений
АВФ - артерио-венозная фистула
АГ - артериальная гипертензия
АД - артериальное давление
ГМЛЖ - гипертрофия миокарда левого желудочка
ЗПТ - заместительная почечная терапия
ИБС - ишемическая болезнь сердца
ИК - индекс коморбидности Charlson
ИМЛЖ - индекс массы левого желудочка
ИМТ - индекс массы тела
КДО - конечный диастолический объем
КПГ - конечные продукты неферментативного гликозилирования
КСО - конечный систолический объем
ЛПа - липопротеид(а)
ЛПВП - липопротеины высокой плотности
ЛПНП - липопротеины низкой плотности
МЛЖ - масса левого желудочка
МПВ - междиализная прибавка веса
ПГД - программный гемодиализ
ПМПВ - процент междиализной прибавки веса по отношению к массе тела
ППИМЛЖ - процент превышения индекса массы левого желудочка от
нормального значения
СД - сахарный диабет
СОЭ - скорость оседания эритроцитов
ТЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка
ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки
ТХПН - терминальная хроническая почечная недостаточность
ФВ - фракция выброса
ФУ - фракционное укорочение левого желудочка
Введение к работе
Актуальность проблемы: Количество больных, нуждающихся в заместительной почечной терапии (ЗПТ), и в частности, гемодиализе, постоянно увеличивается во всех странах, в том числе и в России [139]. Прирост количества больных, получающих лечение программным гемодиализом (ПГД), в России в 2001 году составил 16,5 % по отношению к 2000 году [2]. Ежегодно в нашей стране более двух тысяч больных с терминальной хронической почечной недостаточностью (ТХПН) впервые начинают лечение ПГД. Гемодиализ является наиболее распространенным видом ЗПТ, его удельная доля в России составляет порядка 70 % от всех больных с ТХПН. Несмотря на значительный прогресс в техническом обеспечении и возможности более адекватной терапии утраченных функций почки препаратами эритропоэтина и метаболитами витамина Дз, летальность больных, получающих лечение ПГД, значительно выше показателей в общей популяции [154]. Показатели годичной летальности пациентов, находящихся на лечении ПГД, составляют 6,6-21,7% в разных станах мира [66], в том числе в Российской Федерации - 11,2% [2]. Вариабельность показателей летальности в разных странах и в пределах одной страны может быть связана как с разницей в качестве оказания медицинской помощи, так и с изначально различными характеристиками больных, поступающих на ЗПТ. В связи с этим важно выявление факторов риска наступления летального исхода, с последующей их коррекцией и/или профилактикой возникновения.
Влияние отдельных факторов на выживаемость больных, находящихся на лечении ПГД, в настоящее время остается не до конца выясненным. Обсуждается значение возраста [127, 149], пола [149, 216], индекса массы тела [107, 108, 123], артериального давления [20, 56, 130], показателей альбумина [122, 149], С-реактивного белка [23, 165, 210], провоспалительных цитокинов [32, 96], гомоцистеина [23, 25, 88, 119], абсолютного количества лимфоцитов [127, 150, 160, 168], фосфора и произведения кальция и фосфора сыворотки крови [30, 62, 122], анемии [124, 125], нарушений липидного обмена [25, 121], продуктов оксидативного стресса [31, 185], сопутствующих заболеваний [94, 131], адекватности диализа [123,182] и других факторов.
Однако подавляющее большинство исследований по этой тематике проводилось в странах Европы, Северной Америки и Японии, в которых популяция диализных больных отличается от российской исходно более тяжелым соматическим состоянием на момент начала ЗПТ в связи с другой структурой патологии почек (преобладание сахарного диабета, гипертензивного нефроангиосклероза), преобладанием лиц пожилого возраста и рядом других факторов. Остается неясным, в какой мере влияние перечисленных выше факторов распространяется на российскую популяцию больных. Вместе с тем, выяснение этого вопроса имеет важнейшее значение для прогноза исхода лечения гемодиализом и выбора оптимальной тактики и стратегии коррекции этих нарушений у больных на ПГД, а также для профилактики их развития до начала ЗПТ.
В свете сказанного целью представляемой диссертационной работы явилось: Выявление демографических, ранних клинических и лабораторных предикторов неблагоприятных исходов лечения программным гемодиализом и разработка на этой основе новых подходов к повышению эффективности его долговременного использования.
Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:
1. Оценить выраженность нарушений важнейших параметров гомеостаза (уровня альбумина, гемоглобина, кальция, фосфатов и содержания аг- и у-глобулинов плазмы крови) к началу лечения ПГД и изучить их влияние на отдаленный исход лечения ПГД.
Оценить частоту и тяжесть отдельных сопутствующих заболеваний, а также их сочетания у больных к началу лечения ПГД и выяснить значение индекса коморбидности как предиктора неблагоприятного исхода лечения ПГД.
Оценить распространенность гипертрофии миокарда левого желудочка и отдельных ее форм у больных к началу лечения ПГД.
Установить клинические и биохимические показатели, влияющие на выживаемость больных на ПГД и проанализировать их взаимные корреляции, а также связь с другими измеренными клиническими показателями.
Изучить значение кардиоваскулярной патологии (ишемической болезни сердца и гипертрофии миокарда левого желудочка) для отдаленного прогноза лечения ПГД.
Выявить группы больных с повышенным риском неблагоприятного исхода. Изучить роль отдельных факторов риска в этих группах и специально оценить влияние сахарного диабета на выживаемость больных на ПГД.
Научная новизна работы
Впервые на Российской популяции больных, начинающих лечение ПГД, проведен многофакторный анализ отдаленной выживаемости с включением широкого спектра клинических, биохимических и эхокардиографических показателей и выявлены факторы риска смерти. Установлены независимые предикторы летального исхода для популяции больных на ПГД и выявлены значения клинических, биохимических и эхокардиографических показателей, отклонения от которых приводят к увеличению риска летального исхода. Выявлены отдельные группы больных с высоким риском летального исхода.
Установлена взаимосвязь значимых предикторов летального исхода, а также их корреляции с другими измеренными клиническими показателями. Продемонстрирован синергический эффект независимых факторов риска летального исхода — индекса коморбидности и гипертрофии миокарда левого желудочка.
Выявлены отрицательное влияние СД на исход лечения больных, а также самостоятельная негативная прогностическая роль СД при сопоставимой тяжести другой соматической патологии.
Впервые в России для прогнозирования результатов лечения ПГД использован индекс коморбидности Charlson. Впервые проведен совместный анализ влияния на выживаемость гипертрофии миокарда левого желудочка и индекса коморбидности Charlson и получены данные о независимом характере их действия. Впервые для оценки степени гипертрофии миокарда левого желудочка предложен показатель процента превышения индекса массы левого желудочка более 50% над нормальным значением.
Практическая значимость работы
Апробирована методика определения индекса коморбидности Charlson в клинической нефрологии и обоснована необходимость модификации этого индекса при сахарном диабете.
Выявлены ранние предикторы летального исхода у больных на ПГД и определены пороговые уровни ряда клинических (возраст старше 55 лет, сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца, нарушения ритма сердца, индекс коморбидности Charlson более 5 балов), биохимических (альбумин менее 35 г/л) и эхокардиографических (процент превышения индекса массы левого желудочка более 50%) показателей, отклонения от которых приводит к увеличению риска летального исхода.
Эти данные позволяют выделить группы больных с высоким риском летального исхода на ПГД и выработать дифференцированный подход к прогнозированию риска смерти у конкретного больного.
Результаты исследования определяют приоритеты в профилактике и лечении тяжелых осложнений ХПН до начала ЗПТ, что позволяет повысить эффективность последней.
Похожие диссертации на Анализ выживаемости и факторов риска неблагоприятных исходов у больных на программном гемодиализе
![Клинико-биохимический анализ значения гипергомоцистеинемии у больных, получающих лечение хроническим гемодиализом [Электронный ресурс]](/i/i/4424/179879.png "Клинико-биохимический анализ значения гипергомоцистеинемии у больных, получающих лечение хроническим гемодиализом [Электронный ресурс] Голубев Роман Владимирович")
