Введение к работе
Актуальность проблемы. Хронические диффузные заболевания печени занимают одно из ведущих мест в структуре заболеваний органов пищеварения и являются актуальной эпидемиологической, социальной и клинической проблемой современного здравоохранения [Борисов А.Е., с соавт., 2001; Мехтиев С.Н., с соавт., 2004; Рахманова А.Г. с соавт., 2006; Gish R.G., 2004; Mukherjee S., et al., 2006]. Социально-эпидемиологическая значимость определяется прогрессирующей тенденцией к росту заболеваемости хроническими гепатитами и циррозами печени [Майер К.П., 2000; Гусев Д.А., 2001; Perrillo R.P., 2001; Hui A.Y., et al., 2002; Fattovich G., 2003]. Каждый случай заболевания сопровождается длительной утратой трудоспособности, значительной частотой инвалидизации и высокой смертностью. В справке Государственного статистического наблюдения РФ за 2006 год цирроз печени входит в первые десять причин смерти, следуя непосредственно за раком желудка и толстой кишки. В целом по стране не менее 1000 человек в год умирают от хронических гепатитов и цирроза печени [Чесноков Е.В., Кашуба Э.А., 2000; Ивашкин В.Т., 2005]. Факторами, обуславливающими клиническую значимость хронических гепатитов и циррозов, являются развитие портальной гипертензии и гепатоцеллюлярной дисфункции. Прогрессирование каждой из них в отдельности, их сочетание и взаимоотягощение определяют летальность и долгосрочный прогноз у больных данной категории [Ермолов А.С., Чжао А.В., Чугунов А.О. и др., 2005; Готье С.В., с соавт., 2008; Collins D. et al., 2001; Dellra A., Bosch J., 2004; Ferreira F.G., et al., 2007].
Наиболее грозным и самым частым осложнением гипертензии в портальной системе является кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка [Ерамишанцев А.К., 2007; Котив Б.Н., с соавт., 2007; Wolff M, Hirner A., 2005; Sugimoto N., et al., 2007; Varghese J., et al., 2008]. Именно пищеводно-желудочные геморрагии являются доминирующей причиной смерти у больных циррозом печени. Смертность от первого кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода составляет 50-60%, а при декомпенсированной функции печени достигает 76-80% [Зубарев П.Н., с соавт., 2000; Бебуришвили А.Г., с соавт., 2005; Del Olmo J.A. et al., 2000; Brett B.T., et al., 2001; de Franchis R., Primignani M., 2001]. В течение года кровотечения рецидивируют в 28-70% случаев, в течение двух лет - в 80-90% наблюдений. У каждого третьего пациента повторные кровотечения рефрактерны к консервативному лечению, а выраженная кровопотеря приводит к резкой декомпенсации функции печени. Средняя продолжительность жизни больных циррозом при отсутствии какой-либо коррекции портальной гипертензии не превышает 19 месяцев. [Борисов А.Е., и соавт., 2003; Ерамишанцев А.К., 2007; Park D.K., et. al., 2004; De Gottardi A., Dufour J.F., 2006; Varghese J., et al., 2008].
В настоящее время для лечения и профилактики пищеводно-желудочных кровотечений применяются несколько основных вмешательств: селективные и парциальные портокавальные анастомозы, трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование, эндоскопические вмешательства. Большинство хирургов считают портокавальное шунтирование наиболее адекватным и патогенетически обоснованным методом коррекции повышенного давления в портальной системе. Адекватность селективной или парциальной декомпрессии определяется достаточной редукцией портальной гипертензии и минимальной частотой постшунтовой энцефалопатии в послеоперационном периоде [Назыров Ф.Г., с соавт., 2007; Лебезев В.М., Шерцингер А.Г., 2008; Wolff M., Hirner A., 2005; Ellwood D.R., et. al., 2006; Henderson J.M., et al., 2006]. Методы эндоскопической эрадикации варикозно измененных вен пищевода и чрезъяремное внутрипеченочное портосистемное шунтирование являются альтернативными способами лечения и профилактики пищеводно-желудочных кровотечений [Затевахин И.И., с соавт., 2005; Рыжков В.К., с соавт. 2007; Шерцингер А.Г., с соавт., 2008; Deng D., et al., 2006; Cheng L.F., et al., 2007; De B.K., et al., 2008]. Однако, проблема выбора метода хирургической коррекции портальной гипертензии в каждом индивидуальном случае остается одним из предметов дискуссий среди хирургов-гепатологов. Еще более сложным становится вопрос определения способа профилактики пищеводно-желудочных кровотечений у больных циррозом в условиях развивающихся трансплантационных методик. Признанно, что целесообразность и выбор оперативного пособия обосновывается дооперационной оценкой функциональных резервов печени, а установление прогностических факторов является существенной, неотъемлемой частью хирургического лечения портальной гипертензии. Но вопрос определения степени гепатоцеллюлярной дисфункции до сих пор нерешен и представляется актуальной проблемой хирургической гепатологии [Назыров Ф.Г., с соавт. 2006; Botta F., et al., 2003; Papatheodoridis G.V., et al., 2005; Fazakas J., еt al., 2006].
На современном этапе развития гепатологии предложено множество методов определения тяжести печеночно-клеточной недостаточности: многочисленные лабораторные маркеры гепатодепрессии, целый ряд радионуклидных методов оценки функции гепатоцитов, большой комплекс динамических проб функционального состояния печени (с аминопирином, антипирином, галактозой, сорбитолом, индоциановым зеленым, метаболитами лидокаина и др.) [Назыров Ф.Г., с соавт. 2006; Giannini E.G., et al., 2005; Fazakas J., еt al., 2006; Saab S., et al., 2006]. Оценка функциональных резервов печени считается недостаточной без учета состояния регионарной гемодинамики, для чего используют допплерографию сосудов печени, флуометрию портальной и артериальной составляющей кровообращения печени, динамическую сцинтиграфию и пр. [Рахманова А.Г., с соавт., 2006; Plestina S., et al., 2005; ., et al., 2006]. В клинической практике широко используются комплексные критерии (шкалы Child-Turcotte-Pugh и MELD) оценки степени гепатоцеллюлярной дисфункции [Northup P.G., et al., 2005; Rosemurgy A.S., et al., 2005; Saab S., et al., 2006]. В литературе представлено множество исследований демонстрирующих преимущество того или иного метода. Однако общим недостатком инструментальных методик является то, что они отражают только одну сторону функциональной активности печени (детоксикационную, цитозольную, выделительную и т.д.). До настоящего времени однозначно не установлены прогностическая ценность и пороговые значения различных тестов гепатоцеллюлярной дисфункции для выполнения портокавального шунтирования[Degre D., et al., 2004; Faybik P., Hetz H., 2006; Fazakas J., еt al., 2006]. Данные относительно прогностической способности критериев Child-Turcotte-Pugh и шкалы MELD также противоречивы и подавляющим большинством исследователей подчеркивается необходимость их усовершенствования [Хазанов А.И., с соавт., 2002; Андрейцева О. И., и соавт., 2005; Zhang J.Y., et al., 2005; Huo T.I., et al., 2006].
Все вышеперечисленное предопределило направление нашего исследования.
Цель исследования – оптимизация дифференцированного подхода к выбору метода хирургической коррекции портальной гипертензии, основанная на оценке ведущих прогностических факторов выживаемости и отдаленных результатов лечения больных циррозом печени.
Задачи исследования:
1.Изучить непосредственные и отдаленные результаты эндоскопической эрадикации варикозно расширенных вен пищевода у больных циррозом печени
2.Оценить ближайшие и отдаленные результаты различных видов (селективного, парциального и трансъюгулярного внутрипеченочного) портокавального шунтирования.
3.Выявить ведущие клинические, биохимические и гистоморфометрические критерии, определяющие долгосрочный прогноз после портокавального шунтирования.
4.Оценить существующие шкалы градации тяжести гепатоцеллюлярной дисфункции в плане прогнозирования отдаленных результатов оперативной декомпрессии портальной системы.
5.Исследовать возможность применения и информативность динамической пробы функции печени с индоциановым зеленым как прогностического фактора выживаемости после хирургической коррекции портальной гипертензии.
6.Изучить целесообразность и прогностическую ценность измерения объема печени методом компьютерно-томографической волюметрии как предиктора долгосрочной выживаемости у больных циррозом печени.
7.Определить значимость исходных параметров ультразвуковой допплерографии в аспекте оценки функциональных резервов печени и прогнозирования отдаленных результатов портокавального шунтирования.
8.Разработать рациональный дифференцированный алгоритм выбора хирургического метода профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода с учетом ведущих прогностических факторов выживаемости больных циррозом печени.
Научная новизна диссертационной работы заключается в следующем:
-Изучены отдаленные результаты различных видов портокавального шунтирования и эндоскопического лигирования варикозно расширенных вен пищевода у больных циррозом печени с синдромом портальной гипертензии.
-Доказано, что выживаемость больных циррозом, осложненным портальной гипертензией, при надежной профилактике пищеводно-желудочных кровотечений, как после оперативного так и после эндоскопического лечения в значительной мере определяется степенью исходной печеночной декомпенсации.
-На основании ретроспективного анализа отдаленных результатов хирургической коррекции портальной гипертензии определены основные направления совершенствования тактики лечения и профилактики пищеводно-желудочных кровотечений у больных циррозом печени
-Проведена сравнительная оценка эффективности критериев Child-Turcotte-Pugh и шкалы MELD в предсказании результатов хирургической декомпрессии портальной системы, впервые определена их чувствительность и специфичность в прогнозировании отдаленных результатов селективного и парциального портокавального шунтирования.
-На основании многофакторного статистического анализа выделены ведущие клинико-биохимические и морфологические показатели, отражающие состояние функции печени и определяющие отдаленный результат хирургической коррекции портальной гипертензии и долгосрочный прогноз у больных циррозом.
-Доказана высокая диагностическая ценность использования неинвазивного определения скорости элиминации красителя индоцианового зеленого методом пульсовой денситометрии в оценке функциональных резервов печени у больных с синдромом портальной гипертензии, обусловленной циррозом. Впервые продемонстрирована информативность этого исследования в прогнозировании выживаемости после декомпрессивных венных анастомозов.
-Впервые определена информативность расчета объема печени методом компьютерно-томографической волюметрии у больных циррозом печени в предсказании долгосрочной выживаемости после селективного и парциального портокавального шунтирования.
-Исследовано состояние портопеченочного кровообращения в отдаленном периоде наблюдения после селективных и парциальных портокавальных анастомозов. Доказано, что выживаемость пациентов после портокавального шунтирования зависит от исходных спектральных параметров печеночного кровотока.
-Разработан диагностический комплекс интегральной оценки функциональных резервов печени с расчетом индекса дисфункции печени, на основании которого создан рациональный дифференцированный алгоритм выбора метода хирургической коррекции портальной гипертензии.
Практическая ценность заключается в следующем:
-Проведен сравнительный анализ изменений регионарной гемодинамики при различных видах хирургической декомпрессии портальной системы с рекомендацией использования селективных и парциальных анастомозов, как оптимальных вариантов портокавального шунтирования в отношении сохранения адекватного чреспеченочного кровотока.
-Предложено дополнять наложение дистального спленоренального анастомоза перевязкой крупных венозных стволов желудка (левой желудочной вены, левой и правой желудочно-сальниковых вен) с целью предупреждения пищеводно-желудочных кровотечений в раннем послеоперационном периоде и профилактики остаточного варикозного расширения вен пищевода в отдаленном периоде наблюдения.
-Продемонстрирована информативность и малая инвазивность многофазной спиральной компьютерно-томографической ангиографии с целью визуализации портокавальных анастомозов, как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационных периодах.
-Разработаны дополнительные прогностические критерии функционального состояния печени (индекс дисфункции печени), позволяющие более глобально оценивать степень гепатоцеллюлярной дисфункции.
-Проведенные исследования способствовали уточнению показаний к выполнению различных видов (селективного, парциального, трансъюгулярного внутрипеченочного) портокавального шунтирования и эндоскопической эрадикации варикозно расширенных вен пищевода.
-Выбор метода хирургической коррекции портальной гипертензии с учетом факторов определяющих долгосрочную выживаемость больных циррозом печени позволяет значительно улучшить результаты лечения у пациентов данной категории.
Положения, выносимые на защиту:
1. Селективное и парциальное портокавальное шунтирование обеспечивает достаточную декомпрессию портальной системы с отчетливым регрессом варикозного расширения вен пищевода и надежной профилактикой пищеводно-желудочных кровотечений в отдаленном периоде, что наряду с сохраняющимся в большинстве наблюдений проградным портальным кровотоком и увеличением артериального притока крови к печени не приводит к прогрессированию гепатоцеллюлярной недостаточности и обеспечивает длительные сроки выживаемости больных циррозом.
2. Эндоскопическое лигирование вен пищевода является методом выбора при лечении кровотечений портального генеза и позволяет подготовить пациентов к более радикальным методам хирургической коррекции портальной гипертензии. Отдаленные результаты эндоскопической эрадикации вен пищевода характеризуются возобновлением варикозной трансформации у большинства пациентов, что обуславливает высокую частоту рецидивов пищеводно-желудочных геморрагий и, как результат, низкую выживаемость.
3. Прогностические факторы выживаемости больных циррозом после селективного и парциального портокавального шунтирования представляют комплекс клинико-лабораторных и инструментальных данных, характеризующих выраженность гепатоцеллюлярной дисфункции, степень нарушения портопеченочного кровообращения и тяжесть морфоструктурных изменений печени.
4. Рациональный дифференцированный подход к выбору метода хирургической коррекции портальной гипертензии, основанный на интегральной оценке печеночно-клеточной недостаточности, позволяет выделить из всей массы больных циррозом группу кандидатов для селективного и парциального портокавального шунтирования и пациентов, которым хирургическое лечение должно быть ограничено минимально инвазивными вмешательствами (трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование, эндоскопическая эрадикация варикозно расширенных вен пищевода).
Реализация и апробация работы. Результаты исследований и основные положения работы доложены и обсуждены на: научной конференции (с участием специалистов стран ближнего и дальнего зарубежья) "Новые технологии в диагностике, интервенционной радиологии и хирургии печени и поджелудочной железы" (Санкт-петербург, 2005), на XXXVI World Congress on Miltary Medicine (Санкт-Петербург, 2005), на заседаниях хирургического общества Пирогова (2287-е заседание 11 октября 2006 и 2281-е заседание 10 мая 2006 г.), на XIV и XV Международных конгрессах хирургов-гепатологов России и стран СНГ (г. Санкт-Петербург, 2007; г.Казань, 2008), на 15 международной конференции «New frontiers in diagnosis and management of GI diseases» (Греция, Афины, 2007), на VIII и Х Всероссийских научно-практических конференциях «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (г. Санкт-Петербург, 2007, 2009), на Первой Международной конференции по торако-абдоминальной хирургии к 100-летию со дня рождения академика Б.В. Петровского (Москва, 2008), на Невском радиологическом форуме (г. Санкт-Петербург, 2009), на VIII конгрессе Европейской Гепато-Панкреато-Билиарной Ассоциации (Греция, Афины 2009), на II конференции Межрегиональной общественной организации «Общество трансплантологов» (г. Москва, 2010).
По теме диссертации опубликовано 52 научные работы, из них 17 в журналах рекомендуемых ВАК, оформлено 8 рационализаторских предложений.
Полученные результаты используются в лечебной практике клиники госпитальной хирургии Военно-медицинской академии, клиники общей хирургии Военно-медицинской академии, в практической деятельности хирургов городской больницы № 17 («Александровской»), городской больницы №40 (г. Сестрорецк), госпиталя Главного Управления Внутренних Дел, 442 Окружного военного клинического госпиталя им. З.П.Соловьева, МСЧ № 70.
Разработки диссертации используются в лекциях и на практических занятиях со слушателями факультетов подготовки врачей, I и VI факультетов Военно-медицинской академии.
Объем работы:Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, изложена на 314 стр., иллюстрирована 188 рисунками, содержит 36 таблиц. Библиографический список представлен 339 источниками, из них 112 - отечественных и 227 - иностранных автора.
![Клинико-морфологические изменения при циррозе печени в аспекте прогноза результатов портокавального шунтирования [Электронный ресурс]](/i/i/4406/178285.png "Клинико-морфологические изменения при циррозе печени в аспекте прогноза результатов портокавального шунтирования [Электронный ресурс] Иванова Анна Александровна")
