Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ : Несмотря на определенные успехи в лечении больных с портальной гипертензией, достигнутые в мире в последние годы, многие вопросы этой проблемы остаются нерешенными.
Известно, что порто - канальное шунтирование ( ПКШ ) является наиболее радикальным методом лечения основного осложнения портальной гипертензии - кровотечения из варикозных вен пищевода и желудка, однако, в связи со сложностью и травматичностью этого хирургического вмешательства, вызывающего значительную перестройку порто-печеночного кровообращения, результаты этих операций достаточно часто бывают неудовлетворительными, особенно у больных циррозом печени ( Пациора М.Д., 1954, 1984; Цацаниди К.Н., 1971; Береснев А.В. и соавт., 1981; Ерамишанцев А.К., 1983; Вахидов В.В. и соавт., 1985; Лебезев В.М., 1994 ; Blakemore А., 1948; Warren W.Detal., 1967; Ficher V.E.etal., 1981; RikkersF.L.etal., 1994).
По мнению большинства авторов основной причиной неудач при ПКШ является развитие и быстрое прогрессирование печеночной недостаточности и энцефалопатии, часто приводящих к летальным исходам и инвалидизации (Гальперин Э.И., 1967; Губский Л.В., 1974; Ерохина Л.Г. и соавт., 1976, 1990; Mutchnick М. et al., 1974; OrloffM.J. et al., 1974 ; Sherlock S. 1982).
В свою очередь, развитие этих осложнений в основном связано с неправильным отбором больных и выбором метода ПКШ, т.к. тотальное шунтирование портальной системы и полное прекращение воротного кровотока печени является наиболее частой причиной указанных осложнений. Для сохранения воротного кровотока печени
при выполнении шунтирующих операций в последние годы все большее распространение получают парциальные порто - кавальные анастомозы ( ПКА ), при которых ограничение декомпрессии портальной системы достигается уменьшением размеров шунтов и сосудистых соустьев (Лебезев В.М., 1994; Ерамишанцев А.К. и соавт., 1996; GrageN.B. et al. 1981; Michael G.etal., 1986;SarfehI.J., 1994).
Многие исследователи пытаются найти критерии, с хюмощьк которых можно прогнозировать послеоперационное течение і осуществлять отбор пациентов для порто - кавалыюго шунтирования Большинство хирургов ориентируются при этом на биохимически тесты, классификацию Чайлда - Туркотта, исходное состояни центральной гемодинамики ( Лыткин М.И. и соавт., 1972; Рябов В.К 1976; Childe C.G., Turcotte J., 1964; Maillard J.N. et al., 1974; Malt R.N 1976; Lacaine F. et al., 1985 ). Встречаются отдельные работы, авторі которых, определяя показания к операции, придают существеннс значение изучению некоторых показателей порто - печеиочно гемодинамики и поглотительно - выделительной функции гепатоцитс (Короткий В.Н. и соавт., 1982 ; Гранов A.M. и соавт., 1988; Маев И.В. соавт., 1992; Калита Н.Я. и соавт., 1995 ; Galambos J.T. et al., 1976; Sabt С., 1992; Sigiura N. etal., 1992; Capussoti L., 1992).
Однако противоречивые мнения авторов о значимости различнь факторов при отборе больных для ПКШ, отсутствие четкі гемодинамических критериев и неясность роли исследован; поглотительно - выделительной функции гепатоцитов с помошд динамической гепатосцинтиграфии при парциальном ПК, предопределило направление нашего исследования.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ : разработка новых прогностических тестов отбора больных циррозом печени для парциального порто - кавального шунтирования.
1. Изучить исходное состояние основных показателей
порто-печеночной гемодинамики и поглотительно - выделительной
функции гепатоцитов у больных циррозом печени с портальной
гипертензией.
2. Изучить возможность создания парциального порто-кавального
анастомоза, обеспечивающего профилактику гастро-эзофагальных
кровотечений (ГЭК), при различных показателях порто-печеночного
кровообращения.
-
Оценить результаты порто-кавального шунтирования и прошивания варикозно- расширенных вен (ВРВ) пищевода и желудка в зависимости от исходных показателей основных параметров порто -печеночного кровообращения и поглотительно - выделительной функции гепатоцитов.
-
Изучить зависимость между уровнем кровотока по воротной вене, показателями динамической сцинтиграфии печени и данными общепризнанных методов обследования больных с использованием биохимических тестов, критериев Чайдда - Туркотта и исследованием морфологии печени.
5. Оценить значимость показателей порто-печеночной
гемодинамики и поглотительно-выделительной функции гепатоцитов
при прогнозировании результатов парциального порто-кавального
шунтирования.
_ 4 -
1. Впервые выявлена зависимость результатов парциального ПКШ
у больных циррозом печени от уровня исходных показателей порто -
печеночной гемодинамики и состояния поглолтительно
выделительной функции гепатоцитов, оцененной с помощью
динамической сцинтиграфии печени.
2. Впервые доказана большая вероятность развития тотального
шунтирования портальной системы при выполнении парциальных
анастомозов диаметром в 10 мм. и низких исходных показателях
воротного кровотока
3. На основании изучения основных параметров порто -печеночного кровообращения впервые разработаны критерии прогноза парциальных порто - кавальных анастомозов, позволяющие выделить группу абсолютного риска порто - кавального шунтирования, относительно низкого и наиболее благоприятного течения заболевания. 4. Впервые изучена взаимосвязь показателей порто - печеночной гемодинамики, состояния поглотительно - выделительной функции гепатоцитов и общепризнанных методов обследования больных циррозом печени, с оценкой степени активности воспалительного процесса в печени ( биохимия, морфология ) и функционального класса по Чайлду - Туркотту.
5. Впервые доказана необходимость включения в алгоритм обследования больных циррозом печени с портапьной гипертензией абдоминального комплексного ультратразвукового исследования и динамической гепатосцинтиграфии, результаты которых имеют значительную диагностическую и прогностическую ценность, особенно при планировании ПКШ.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ : Уточнение прогностических критериев отбора больных циррозом печени для парциального ПКШ и внедрение их в клиническую практику позволяет улучшить результаты хирургического лечения больных с данной патологией. Проведенные исследования способствовали определению группы больных циррозом печени с портальной гипертензией, у которых при наличии угрозы ГЭК, объем оперативного вмешательства следует ограничить паллиативным хирургическим вмешательством - прошиванием варикозных вен пищевода и желудка.
РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ : Основные положения диссертации используются в клинической практике отделения абдоминальной хирургии и портальной гипертензии НЦХ РАМН.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ : Основные положения и результаты исследования доложены и обсуждены на международной конференции " Новые направления в ангиологии и сосудистой хирургии" ( Москва, 1995) ; на международном симпозиуме " Достижения в гастроэнтерологии" ( Минск, 1995 ) ; на республиканской конференции "Хронические заболевания печени от вирусных гепатитов до циррозов печени" ( Ташкент, 1996 ); на научной конференции отделения абдоминальной хирургии и портальной гипертензии НЦХ РАМН
(Москва, 1996).
ПУБЛИКАЦИИ : по теме диссертации опубиковаио 9 научных работ, одна из них в центральной печати.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ : Диссертация изложена на
![Клинико-морфологические изменения при циррозе печени в аспекте прогноза результатов портокавального шунтирования [Электронный ресурс]](/i/i/4406/178285.png "Клинико-морфологические изменения при циррозе печени в аспекте прогноза результатов портокавального шунтирования [Электронный ресурс] Иванова Анна Александровна")
