Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Краткий исторический обзор изучения зрачка 12
1.2. Общие механизмы действия опиатов 15
1.3. Эффекты длительного воздействия опиатов 22
1.4. Механизм действия опиатов на зрачок 25
1.5. Методы диагностики состояния опиатной интоксикации 31
1.5.1. Клинические проявления употребления опиатов 32
1.5.2. Лабораторные методы исследования 36
1.6. Анатомия зрачка 37
1.7. Иннервация зрачка 41
1.8. Физиология зрачка 45
1.9. Пупиллографические показатели 48
1.10. Пупилломоторные симптомы и их значение в клинике 56
1.11. Действие фармакологических веществ на пупилломоторную систему 61
Глава 2. Материалы и методы
2.1. Устройство и принцип действия АБПМК 66
2.2. Объекты исследования 69
2.3. Описание методики обследования 70
2.3.1. Регистрация пупиллометрических показателей 71
2.3.2. Методика оценки клинических проявлений употребления опиатов 74
2.3.3. Обоснование применения анкеты осмотра наркологических пациентов 74
2.4. Методы статистической обработки данных 80
Глава 3. Результаты собственных исследований
3.1. Изучение возрастных параметров зрачковой реакции 81
3.2. Фармакологические пробы 89
3.3. Общая характеристика обследованного контингента наркозависимых 94
3.4. Материалы обследования наркозависимых 98
3.5. Анализ динамики изменения параметров зрачковой реакции у наркозависимых 99
3.6. Изменение параметров пупиллометрии у лабораторных животных при интоксикации опиатами 110
3.7. Корреляция клинических показателей и параметров пупиллограммы 111
3.8. Разработка решающих правил диагностики 112
3.9. Описание способа диагностики интоксикации наркотиками опиатнои группы 139
Глава 4. Обсуждение результатов 140
Выводы 147
Указатель литературы 148
- Методы диагностики состояния опиатной интоксикации
- Пупилломоторные симптомы и их значение в клинике
- Методика оценки клинических проявлений употребления опиатов
- Общая характеристика обследованного контингента наркозависимых
Введение к работе
Актуальность темы.
Наркомания является одной из важнейших социальных проблем в современной России. Эпидемия наркомании, начавшаяся в стране, - это глобальная угроза здоровью населения страны и национальной безопасности. На протяжении последнего десятилетия отмечается резкий рост наркомании, причем с доминантой углубления самого «тяжелого» наркотика- героина (Софронов А.Г., 1998; Энтин Г.М. и др., 1999).
По данным Минздрава России, число больных наркоманией и токсикоманией в стране выросло с 6,5 тысяч в 1991 году до 74,6 тысяч в 2000 году, а число состоящих на учете по данному диагнозу соответственно с 37,2 тысяч до 281,2 тысяч. Число подростков, больных наркоманией и злоупотребляющих наркотическими веществами, выросло с 49,4 тысяч в 1991 году до 448,0 тысяч в 1999 году (Энтин Г.М. и др. 2002). Характерно, что такой рост имеет место при тенденции сокращения численности населения страны. По мнению экспертов реальная численность потребителей наркотиков гораздо выше (Шереги Ф.Э. и др. 2001).
Наиболее высокий уровень приобщенности к табаку, алкоголю, наркотикам и другим психоактивным веществам характерен для возрастной группы 16-19-летних. При этом различие в приобщении к наркотикам мужской и женской части составляет 4:1. Среди тех, кому от 16 до 19 лет, постоянно употребляли наркотики около 23 - 25% мужчин и примерно 7 - 8% женщин (Селиванов Л.И., 2002).
По данным Международной ассоциации по борьбе с наркоманией и наркобизнесом, 98% обращающихся по телефону доверия составляют лица в возрасте от 15 до 28 лет. Результаты социологических исследований по Санкт-Петербургу показывают, что 10% подростков постоянно прибегают к употреблению наркотиков и 32% - к алкоголю.
Согласно статистическим данным Бюро судебно-медицинской экспертизы Санкт-Петербурга с 1996 по 2000 г., число смертельных отравлений наркотиками, из которых большую часть составляет героин, возросло в 5,5 раз, а количество освидетельствуемых по факту наркотического опьянения, более чем в 10 раз - с 454 до 4851 соответственно (Бабаханян Р.В., Бушуев К.С., 2002).
По данным ГУВД, за первое полугодие 1999 года в Санкт-Петербурге выявлено 2031 преступление и возбуждено 1829 уголовных дел, связанных со сбытом наркотических веществ. За тот же период изъято более 65 кг наркотических средств.
Особую тревогу вызывает рост наркозависимых среди военнослужащих срочной службы МО и МВД РФ (Литвинцев СВ., 1998). За 1998 год в Вооруженных Силах было совершено 112 преступлений, связанных с распространением и употреблением наркотиков.
Особенно актуальна проблема среди военнослужащих, находящихся в горячих точках и служащих на южных границах России.
Интенсивно проявляются в такой ситуации и «спутники наркомании», прежде всего ВИЧ-инфекция. За период с 1 января 1987 года по 19 ноября 2001 года официально зарегистрировано 16,4 тыс. ВИЧ-инфицированных граждан России, из них 2252 ребенка. Наиболее интенсивно этот показатель стал расти с 1996 года, и к 2000 году увеличился более чем в 25 раз по сравнению с 1995 годом. К концу 2001 года было зарегистрировано более 73 тысяч новых случаев ВИЧ-инфекции у россиян, что в 1,6 раза больше, чем зарегистрировано за тот же период 2000 года. По расчетам экспертов, фактически общее количество таких граждан в 2001 году превышает 1 млн. человек. Из них более 75% составляют дети и молодежь. Также к сопутствующим наркомании болезням относятся гепатит, туберкулез, различные венерические заболевания.
Наркомания опасна не только для лиц, употребляющих наркотики, но и представляет серьезную опасность для жизни и здоровья других граждан. Оперативное выявление лиц, употребляющих наркотики, позволит: ограничить степень вреда, наносимого злоупотреблением наркотиками, как потребителю, так и окружающей его микросреде; снизить затраты на их лечение в специализированных медицинских учреждениях; обеспечить охрану жизни и здоровья всех жителей Российской Федерации путем принятия мер по недопущению лиц, употребляющих наркотики, в те области деятельности, где употребление наркотиков и связанное с ним наркотическое опьянение создают непосредственную угрозу жизни и здоровью граждан (военнослужащие, призывники, операторы и диспетчеры особо опасных производств, авиадиспетчеры, летный состав, лица, получающие водительские права, оформляющие лицензии на приобретение оружия, персонал силовых и охранных структур, имеющий разрешение на ношение оружия).
Медицинские освидетельствования (осмотры) на предмет незаконного потребления наркотических средств и психотропных веществ лицами, подлежащими в соответствии с законодательством Российской Федерации обязательным предварительным при поступлении на работу и периодическим медицинским освидетельствованиям (осмотрам), а также внеочередные медицинские осмотры проводятся согласно статьям 44 и 45 Федерального закона «О наркотических средствах и психотропных веществах» посредством экспресс-диагностики.
Все вышесказанное определяет необходимость расширения имеющихся методов экспресс-диагностики наркотической интоксикации и объективных критериев определения функционального состояния организма лиц, регулярно или эпизодически употребляющих психоактивные вещества.
Поиск объективных критериев определения функционального состояния организма лиц, регулярно или эпизодически употребляющих психоактивные вещества, до настоящего времени остается актуальной задачей.
В практической наркологии для выявления лиц, находящихся в состоянии наркотической интоксикации используют:
Химико-токсикологический анализ биоматериала.
Иммунохроматографический анализ мочи (экспресс метод).
Тест с налоксоном.
Оценку клинических признаков интоксикации.
Для проведения такой диагностики требуется:
взятие биопроб (анализ мочи, крови и т.д.);
различные приборы, реактивы, тест-системы;
проведение инъекции, в случае теста с налоксоном;
затраты времени.
Многочисленные исследования показали высокую информативность пупиллографических показателей при оценке функционального состояния нервной системы, состояния вегетативной регуляции, адаптационных возможностей, скорости восстановления и степени истощения организма (Бородавко В.К., Пелищук В.К., 1994). Реакция зрачков на раздражитель (световой, звуковой, логический, болевой и т.д.) является безусловным рефлексом, который не поддается контролю со стороны коры головного мозга, а значит, и сознания. Вместе с тем, это уникальный и чувствительный индикатор широкого спектра физиологических процессов, зависящих от состояния симпато-парасимпатического баланса.
Несмотря на кажущуюся доступность исследования зрачковой реакции, регистрация и математическая обработка зрачкового рефлекса представляют большие трудности в связи со своей быстротечностью и относительно малыми размерами биологического объекта, т.е. зрачка. В настоящее время появились приборы, позволяющие производить эти измерения быстро и точно, сделав оценку зрачковой реакции методом объективного исследования.
Метод пупиллометрии, широко используемый в токсикологической и
офтальмологической практике, отражает как количественные, так и качественные изменения, происходящие в организме. Само обследование кратковременное (3-5 минут) и нетрудоемкое, что позволяет охватить значительное число обследуемых за один рабочий день. Техника обследования сочетает в себе большую пропускную способность и не требует забора биологических жидкостей.
Применение данной методики позволит ускорить и объективизировать экспресс-диагностику наркотически интоксикации при массовых обследованиях.
8 Таким образом, разработка научно-методических основ применения пупиллометрии в качестве метода экспресс-диагностики состояния опиатной интоксикации и синдрома отмены опиатов представляет собой актуальную задачу, имеющую важное значение для первичной и вторичной профилактики незаконного потребления наркотиков, для повышения качества проведения медицинских осмотров и для оптимизации процесса лечения.
Цель и задачи исследования.
Целью настоящего исследования является разработка пупиллометрического метода экспресс-диагностики состояния опиатной интоксикации, оценки выраженности интоксикации и синдрома отмены при длительном употреблении опиатов.
Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:
Разработка унифицированной анкеты, позволяющей уточнить основные факторы, влияющие на параметры пупиллограммы.
Обследование репрезентативной выборки практически здоровых лиц для уточнения возрастных параметров пупиллограммы.
3. Обследование репрезентативной выборки зависимых от героина пациентов и
проведение многомерного статистического анализа полученных данных.
4. Разработка решающего правила диагностики состояния опиатной интоксикации по
данным пупиллометрии.
5. Адаптация программно-математического обеспечения Автоматизированного
Бинокулярного Пупиллометрического Комплекса (АБПМК) для распознавания
наркозависимых среди потока обследуемых.
6. Апробация разработанной методики диагностики при обследовании призывников
РВК.
Объект и предмет исследования.
Объектом исследования являлись пупилломоторные изменения у лиц, употребляющих наркотики опиатной группы. Предметом исследования бьши лица, регулярно употребляющие наркотические вещества, эпизодически употребляющие наркотические вещества, находящиеся в состоянии абстинентного синдрома и, как контрольная группа - независимые от наркотиков. Всего проведено 5248 регистрации пупиллограмм.
9 Методы исследования:
Клинический (оценка клинических признаков опиатнои интоксикации и абстинентного синдрома).
Экспериментальный (одномоментная регистрация зрачковой реакции обоих глаз человека на стандартный световой раздражитель при помощи АБПМК).
3. Математико-статистический (разработка решающих диагностических правил для
выявления лиц с наркотической интоксикацией по данным иупиллометрии).
Научная новизна.
Установлено, что под воздействием опиатов происходит достоверное изменение амплитудных, временных и скоростных параметров зрачковой реакции на свет. Дана количественная характеристика этого феномена, получены зависимости вида «доза-время-эффект».
Разработана унифицированная анкета сбора анамнеза у наркозависимых, обследуемых методом пупилломерии. Разработаны решающие правила диагностики, позволяющие выделить из обследуемой выборки лиц, находящихся в состоянии опиатнои интоксикации или абстиненции.
Разработан метод, позволяющий объективно определять степень воздействия наркотиков опиатнои группы на конкретного человека и оценить выраженность синдрома отмены у лиц, длительно употребляющих наркотики.
Впервые предложен метод, позволяющий определить эффективность и необходимую длительность лечения синдрома отмены у наркозависимых.
По результатам исследований были выделены амплитудно-временные параметры нупиллограммы, которые имеют максимальные изменения при интоксикации наркотиками опиатнои группы, и описаны их значения при данном состоянии.
Исследован тип статистического распределения диагностически-значимых пупиллометрических показателей у наркозависимых и сопоставлен с данными, полученными при обследовании здоровых лиц.
Большинство результатов, полученных в ходе выполнения работы, носят приоритетный характер.
Практическая значимость.
Впервые в наркологической практике предложен и апробирован объективный метод экспресс-диагностики состояния опиатнои интоксикации по данным пупиллометрического обследования.
Этот метод использован в учебном процессе па кафедре наркологии МАПО СПб и в клиниках Городского и Областного наркологических диспансеров.
Разработанная методика экспресс-диагностики позволяет проводить обследование спецконтингентов (численностью до нескольких десятков тысяч человек в минимальные сроки) с целью выявления наркозависимых лиц среди операторов и диспетчеров особо опасных производств, авиадиспетчеров, летного состава, военнослужащих, призывников, водителей и лиц, получающих водительские права, оформляющих лицензии на приобретение оружия, персонала силовых и охранных структур, имеющих разрешение на ношение оружия и т. д., чья профессиональная деятельность связана с риском техногенных катастроф и безопасностью населения.
По результатам исследования получены достоверные пупиллометрические признаки начала и глубины синдрома отмены, которые позволяют проводить своевременное и адекватное его лечение с постоянным и нетрудоемким контролем эффективности проводимой терапии.
Положения, выносимые на защиту.
1. Под воздействием опиатов происходит достоверное изменение амплитудных,
временных и скоростных параметров зрачковой реакции на свет. На протяжении периода
интоксикации опиатами имеет место существенное уменьшение диаметра зрачка, амплитуды
сужения зрачка, скоростных характеристик зрачковой реакции и увеличение латентного
периода реакции, а также других временных показателей.
В период проявления абстинентного синдрома после употребления опиатов имеет место достоверное увеличение диаметра зрачка и возрастание, по сравнению с нормой, амплитудно-временных характеристик зрачковой реакции.
Пупилломатрические показатели интоксикации и абстиненции при употреблении героина коррелируют с данными клинического обследования и субъективными жалобами пациентов.
Совокупность показателей зрачковой реакции на стандартный световой стимул с учетом решающих правил, полученных путем обследования репрезентативной выборки наркозависимых, позволяет проводить экспресс-диагностику наркотической интоксикации и абстинентного синдрома с эффективностью не менее 95%.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, сделано 3 доклада на международных конференциях. Подана заявка на Патент РФ (заявка № 2002125594/14 (026995), приоритет от 24.09.2002).
Структура и объем диссертации.
Диссертационная работа состоит из введения; главы, посвященной аналитическому обзору литературных данных; главы, посвященной описанию используемых методик экспериментальных исследований и их объему; главы результатов собственных исследований; обсуждения результатов; общих выводов и указателя литературы.
Общие выводы по работе приведены в конце диссертации и в автореферате.
Работа изложена на 158 страницах машинописного текста, содержит 35 таблиц, 53 рисунка и одну фотографию. Указатель литературы включает 157 источников, из которых 81 отечественный и 76 зарубежных.
Методы диагностики состояния опиатной интоксикации
Опьянение - состояние, обусловленное влиянием на организм человека вещества, отнесенного к наркотическим или психотропным, в период его непосредственного воздействия на центральную нервную систему, проявляющееся характерными нарушениями в психической и соматоневрологической сфере.
Таким образом, заключение «опьянение» может выноситься только при выявлении у испытуемого характерных психических и соматоневрологических нарушений и одновременном обнаружении наркотического или психотропного вещества в его биологических средах.
С клинической точки зрения опьянение является частным случаем более широкого понятия острой интоксикации.
Острая интоксикация - преходящее состояние вслед за приемом алкоголя или другого психоактивного вещества, приводящее к расстройствам сознания, когнитивных функций, восприятия, эмоций, поведения или других психофизиологических функций и реакций (МКБ-10).
Комплекс нарушений в соматоневрологической сфере при опьянении не является специфичным и может встречаться при других видах интоксикации, а также при некоторых заболеваниях. Таким образом, определяющим в клинической картине опьянения является изменение психических функций. Среди нарушений психических функций при опьянении диагностическое значение имеют, прежде всего, изменения аффективной сферы. Спектр эмоциональных нарушений различен при воздействии разных групп психоактивных веществ и разных стадий опьянения. При его оценке следует учитывать конкретную ситуацию, в которой находится испытуемый (экзогенные факторы), и функциональное состояние организма (эндогенные факторы). В состоянии опьянения взаимосвязано страдают практически все виды психической деятельности.
Опьянение является динамическим состоянием и его течение, как правило, можно разделить на несколько фаз, различающихся в основном по степени выраженности психических нарушений. Соматоневрологпческая симптоматика более стабильна на протяжении всего периода опьянения. Преобладание тех или иных нарушений и степень их выраженности зависят от вида психоактивного вещества, степени опьянения, фазы опьянения, других внутренних и внешних факторов. В определенной мере симптомокомплекс опьянения типичен для разных групп психоактивных веществ, что имеет большое диагностическое значение. Клиника опиатного опьянения.
В настоящее время основную массу госпитализируемых наркозависимых составляют больные, употребляющие героин, т.е. диацетилморфин. Ранее преобладало использование самодельного ацетилированного опия. Героин употребляют как интраназально (вдыхание), так и внутривенно. Симптомы острой интоксикации обеих разновидностей опиатов очень похожи.
Действие наркотических анальгетиков - агонистов опиатов, проявляется в виде ряда симптомов (миоз, депрессия дыхания, снижение моторики кишечника), которые обусловлены стимуляцией ц-рецепторов. За счет активации ц-рецепторов также развиваются анальгезия и эйфория.
Основными эффектами морфина и других наркотических анальгетиков, определяющими клиническую картину интоксикации, являются: угнетение функции большинства отделов ЦНС (исключение составляет центр глазодвигательного нерва и некоторые вегетативные центры), освобождение гистамина и понижение окислительных процессов в тканях. Отмечается сухость слизистых, гипосаливация, артериальное давление снижается, пульс урежается, понижается моторика кишечника. (Пятницкая И.П., 1994; Зеренин А.Г., Стрелец Н.В., 2002). Нарушение дыхания является ведущим симптомом интоксикации, оно определяет тяжесть и исход отравления, а также появление других симптомов. Уменьшение числа дыханий (до 10 и меньше в 1 мин) может сменяться периодами апноэ.
Помимо угнетения дыхания, нарушения функции ЦНС проявляются в изменении общего состояния - возникает вялость, сонливость, развивается ступорозное или коматозное состояние. Эти изменения могут быть следствием очень сложного вмешательства анальгетиков в судьбу и эффекты медиаторов нервных импульсов, а также следствием гипоксии мозга. Иногда угнетению предшествует возбужденное состояние, которое также расценивается как следствие гипоксии; чаще оно наблюдается у детей и подростков, отравленных героином (French I.H., Kaufman D.M., 1974).
Пупилломоторные симптомы и их значение в клинике
Зрачки представляют собой индикатор жизнедеятельности организма, но которому можно судить об уровне болевых воздействий, эмоциональном фоне, реактивности, состоянии цереброспинальных вегетативных центров, отражающих поражения нервной системы и ряда внутренних органов (Вельховер Е.С., Анании В.Ф., 1991.). Пупилломоторная система глаза является доступным и информативным объектом в оценке деятельности мозгового ствола (Меркулов И.И., 1961; Елфимов М.А., 1993.). В последние годы в связи с развитием представлений о функции и биорегуляции зрачков в норме и патологии пупнллодиагностика стала еще более полезна при диагностике многих заболеваний. Клиническое значение приобрели зрачковые симптомы, связанные с изменениями величины, равенства, формы, централизации, статики, реакций и цвета зрачков.
Патологическое сужение зрачков - миоз - развивается при поражении или раздражении вегетативной иннервации зрачков. О миозе говорят, когда диаметр зрачка равен или меньше 2 мм (Вельховер Е.С., Анании В.Ф., 1991.).
Другим пупиллометрическим признаком, часто отмечаемым при различных заболеваниях, является неодинаковая величина зрачков - анизокория, которая большей частью обусловлена односторонним очагом поражения, но в отдельных случаях возникает и при двусторонних процессах в нервной системе. Некоторые исследователи допускают появление анизокории при нарушениях рефракции глаз. При первом осмотре больного иногда бывает невозможно решить, какой из зрачков аномален: имеет ли место мидриаз для одного зрачка или миоз для другого. В таких случаях прибегают к фармакологической проверке.
Неравенство зрачков нередко наблюдается у практически здоровых людей, однако эти различия никогда не бывают существенными. Ряд исследователей считает, что клинически значимым следует принимать неравенство зрачков от 1 мм и более (Шахнович А.Р., Шахнович В.Р., 1964).
Анизокория встречается при различных патологиях центральной нервной системы, и, прежде всего нейросифилисе, энцефалитах, расстройствах мозгового кровообращения, опухолях головного мозга, базальных арахноидитах, черепно-мозговых травмах и многочисленных поражениях в шейном отделе спинного мозга. Так же она является признаком поражения многих внутренних органов и выявляется при поражении верхушки легкого, печени, почек, червеобразного отростка (Смирнов В.А., 1953). Большинство этих висцеральных болезней ведет к расширению зрачка, возникающему в результате рефлекторного воздействия на пограничный симпатический ствол соответствующей стороны тела. Таким образом, при отсутствии неврологической патологии обнаружение одностороннего мидриаза должно служить указанием на возможную патологию внутренних органов на той же стороне.
По данным В.А. Смирнова (Смирнова В.А., 1953) неравенство зрачков отмечалось при органических поражениях центральной нервной системы в 47%, при болезнях периферической нервной системы - в 21%, при болезнях внутренних органов - 29%, при алкоголизме - в 28% случаев. В целом неравенство зрачков отмечалось в 37%) случаев.
По биомикроскопическим данным (Вельховер Е.С. и др., 1988), из 1200 обследованных здоровых и больных людей анизокория встречалась у практически здоровых лиц в 19%, у пациентов с соматическими болезнями - в 37%, у больных с патологией центральной нервной системы - в 50-91% случаев.
Помимо изменений размеров зрачков при различных заболеваниях часто отмечают и изменение реакции зрачков на свет.
Астеническая реакция зрачков - характеризуется быстрой утомляемостью и полным прекращением сужения зрачков при повторных световых воздействиях. Она наблюдается при дизентерии, сыпном и брюшном тпфах, плевропневмонии, паркинсонизме, опухолях мозга, базальных менинпітах, черепно-мозговых травмах, резко выраженных вегетативных расстройствах, алкоголизме (Смирнов В.А., 1953). Считается, что в основе астенической реакции лежат нарушения парасимпатической и отчасти симпатической иннервации зрачка.
Повышенная реакция зрачков на свет - более живая, чем в норме, реакция зрачков на свет встречается не очень часто при неврастении, некоторых психозах, аллергических болезнях (крапивная лихорадка, отек Квинке, экзема, бронхиальная астма, мигрень) и легких сотрясениях головного мозга. По мнению Е.С. Вельховера и В.Ф. Ананина (1991), патогенетически повышенная реакция зрачков на свет связана с функциональными расстройствами нервной системы ирритативного характера.
Миотопическая реакция зрачков - характеризуется медленным сужением зрачков при аккомодации и конвергенции и отсутствием или ослаблением реакции зрачков на свет, также отмечается замедление расширения зрачков. Реакция встречается крайне редко при различных заболеваниях: базальном менингите, энцефалите, опухоли мозга, черепно-мозговой травме, рассеянном склерозе, диабете, тиреотоксикозе и некоторых других болезнях.
Методика оценки клинических проявлений употребления опиатов
Клиническая оценка степени интоксикации опиатами осуществлялась на основе симптомов характерных для данного состояния: миоз, депрессия дыхания, сухость слизистых, гипосаливация, снижение артериального давления, урежение пульса.
Выраженность тех или иных психических симптомов (подъем настроения с чувством радости, пассивность, моторная расторможенность, повышенная раздражительность, общая подавленность) зависела от стажа наркотизации, последней принятой дозы и привычно употребляемой дозы, психологических особенностей обследуемого.
Абстинентный синдром возникает после прекращения или снижения дозы наркотика, принимавшегося неоднократно, обычно продолжительное время и/или в больших дозах. Абстинентный синдром представлен слезотечением (лакримация), насморком (ршюрея), зевотой, ознобом, гипергидрозом, диареей. Наблюдаются интенсивные болевые ощущения в мышцах, костях, суставах конечностей и поясничном отделе позвоночника. Боли ломящие, тянущие, выкручивающие, обусловливающие двигательное беспокойство. Аппетит отсутствует, нередки тошнота, рвота. Настроение подавленное, с оттенком дисфории и тревоги. Очень стойки и мучительны инсомнические расстройства. Впоследствии длительное время сохраняются аффективные нарушения, расстройства сна, снижение концентрации внимания, выражены депрессивные явления.
При анкетировании обследуемых наркозависимых помимо жалоб отмечались и выявленные симптомы. Для дальнейшей математической обработки степень выраженности признаков интоксикации либо абстиненции, производившаяся на основе перечисленных выше симптомов, рассчитывалась по бальной шкале в виде интегрального клинического показателя S, который имел следующие значения: средняя степень выраженности интоксикации - 2, легкая степень интоксикации - 1, промежуточное состояние между состоянием опиатного опьянения и абстинентным синдромом - О, легкая степень абстинентного синдрома -1, средняя степень выраженности абстинентного синдрома - 2. Из данных литературы (Гольдовская И.Л., 1987; Вельховер Е.С., Ананин В.Ф., 1991; Шахнович А.Р., Шахнович В.Р., 1964) известно о влиянии на зрачок различных заболеваний, фармакологических препаратов, алкоголя, никотина и других факторов. Некоторые из этих факторов были рассмотрены в главе 1. Для уточнения основных факторов, влияющих на параметры пупиллограммы, были составлены анкеты первичного и повторного осмотров наркологических пациентов. Разработанные анкеты были использованы при обследовании наркологических пациентов.
Исходя из первых пунктов анкеты, включающих паспортные данные и время и дату осмотра, возможно определить возраст обследуемого, пол, что позволяет сравнивать полученные параметры пупиллограммы с возростно-половой нормой. Как уже отмечалось в главе 1, в течение жизни размеры зрачков претерпевают значительные изменения. Многочисленные исследования (Смирнов В.А., 1953; Калькутина М.Л., 1961; Ананин В.Ф., Ананин В.В., 1994; и др.) показывают, что данные колебания могут составлять до 7 мм. Максимальный диаметр отмечается приблизительно в 10-12 лет, в дальнейшем происходит непрерывное уменьшение величины зрачков (Ананин В.Ф., Ананин В.В., 1994). Как и диаметр зрачка, показатели пупиллграммы также претерпевают возрастные изменения (Ананин В.Ф., Ананин В.В., 1994; Вельховер Е.С., Ананин В.Ф., 1991; Елфимов М.А., 1993). Происходит увеличение TL, снижение ТС и TR, а АС в течение жизни уменьшается в 2,5 раза. Однако приведенные данные требуют уточнения и существенного дополнения.
Регистрация времени обследования также имеет значение, так как из литературы известно, что функциональное состояние организма зависит от суточных циклических процессов (Деряпа Н.П. и др., 1985). Подобные процессы оказывают влияние и на размер зрачка. Робинсон с соавторами (Robinson M.G. et al., 1974) описали динамику изменения диаметра зрачка в течение 24 часов, с минимумом, отмеченным в ранние утренние часы. Обнаруженная суточная ритмичность диаметра зрачка, не изменялась под воздействием мощных эффектов сужения зрачка на свету и мидрназа при изъятии героина.
Многочисленными исследованиями выявлены изменения диаметра зрачков при многих нервных, психических и соматических заболеваниях (см. главу 1). Миоз часто выявляют при некоторых случаях астено-депрессивных психозов, патологии желудочно-кишечного тракта, неврологических заболеваниях (инсульты, опухоли). Мидриаз может являться признаком некоторых психических, инфекционных и неврологических заболеваний. При сотрясении головного мозга изменение диаметра зрачков является важным диагностическим признаком: односторонний мидриаз в нейротравматологии указывает либо на субдуральную гематому, либо, в 84% случаев, на отек мозга (Вельховер Е.С., Анашш В.Ф., 1991). В начальный период болезни более широкий зрачок располагается на стороне патологических нарушении. При длительно существующей болезни и срыве защитных сил организма широкий зрачок на стороне очага поражения становится, наоборот, более узким.
Как уже отмечалось, разница в ширине зрачков - анизокория, большей частью обусловлена односторонним очагом при различных поражения ЦНС, но в отдельных случаях возникает и при двусторонних процессах. Она встречается при нейросифилисе, энцефалитах, расстройствах мозгового кровообращения, опухолях головного мозга, базальных арахноидитах, черепно-мозговых травмах и разнообразных поражениях в шейном отделе спинного мозга (Вельховер Е.С., Анашш В.Ф., 1991; Смолки Е.В., 1996).
Знание пупилломоторных изменений при различных заболеваний и патологических состояниях поможет провести дифференциальную диагностику выявленных отклонений и исключить постановку ошибочного заключения. Перечисленные выше факторы конкретизируются в 4, 5 и 6 пунктах анкеты.
В следующем блоке анкеты (8-10 пункты) уточняется наличие вредных привычек -курения, употребление алкоголя и различных медикаментов. Как уже отмечалось, данные факторы также могут внести определенные изменения в параметры зрачковой реакции на световой раздражитель.
Влияние никотиновой интоксикации на пупилломоторную систему отмечено многими авторами (Смирнов В.А., 1953; Шахнович А.Р., Шахнович В.Р., 1964; Вельховер Е.С., Анании В.Ф., 1991). При никотиновой интоксикации часто выявлялась тоническая реакция зрачков и различные виды деформаций.
В исследованиях, изучающих влияние алкоголя на зрачок, отмечается, что при остром введении алкоголя происходят заметные изменения информативных параметров пупиллограммы (Анании В.Ф., Ананин В.В., 1994). Например, латентный период расширения удлиняется в 5-6 раз. Эти данные подтверждаются также результатами исследований на лицах с хронической формой алкоголизма (Вельховер Е.С. и др., 1989). Анализ изменений пупилломоторной реакции при хронической алкогольной интоксикации выявил значительное уменьшение времени реакции зрачка с одновременным уменьшением ее амплитуды (Елфимов М.А., 1993). В.А. Смирнов (Смирнов В.А., 1953) наблюдал астеническую и тоническую реакцию зрачков при алкоголизме. Расширение зрачков было отмечено автором под воздействием больших доз алкоголя. При обследовании больных алкоголизмом анизокория была выявлена в 28% случаев, а деформация зрачков - в 64%. Влияние алкоголя на зрачок при обследовании наркозависимых необходимо учитывать из-за того, что помимо двойной зависимости (от алкоголя и наркотиков), возможна и заместительная алкоголизация, с целью снизить проявления абстинентного синдрома.
Общая характеристика обследованного контингента наркозависимых
Для выработки решающих правил диагностики опиатной интоксикации были обследованы наркозависимые, поступающие на лечение в Ленинградский областной наркологический диспансер и Городской наркологический диспансер. Отличительной особенностью данного обследования являлось то, что больные поступали на разных стадиях опьянения и имели различный стаж наркотизации. Данное обстоятельство позволило сформировать репрезентативную выборку обследуемых.
Обследование наркозависимых в первые часы после поступления в стационар позволило максимально исключить воздействие на них различных медикаментозных препаратов, применяемых в ходе лечения и способных исказить характеристики пупиллограммы.
Средний возраст обследованных наркозависимых - 23 года, основную массу составили больные от 17 до 30 лет. Из них мужчин - 70 человек в возрасте от 16 до 40 лет, женщин - 26 человек в возрасте от 17 до 44 лет.
По данным анамнеза отмечены: 1. Случаи инфекционных вирусных заболеваний вирусный гепатит В - 20 случаев; вирусный гепатит С - 52 случая; ВИЧ - 7 случаев. 2. Сотрясения головного мозга - у 32 обследуемых.
Суточная доза употребляемого героина колебалась от 50 до 1500 мг, что обусловлено как индивидуальной чувствительностью пациента к героину, так и качественным составом наркотика.
Соотношение средней суточной дозы героина и последней употребленной дозы приведены на рис. 26.
Анализ данных показывает, что последняя употребленная доза чаще была меньше, чем обычная суточная, что обусловлено с одной стороны определенной мотивацией на лечение и надеждой на получение медикаментозной помощи, а с другой, со склонностью некоторых наркозависимых разделять суточную дозу на два приема.
Так как обследование проводилось по мере поступления наркозависимых в стационары, с момента последнего употребления наркотика проходило некоторое время. Распределение количества обследованных в зависимости от интервала между последним употреблением и процедурой обследования, приведено на рис. 27.
В результате этапа обследования наркозависимых была сформирована выборка, состоящая из 88 человек. В данную выборку вошли: 46 человек находящихся в состоянии опиатной интоксикации и 42 человека с проявлениями абстинентного синдрома.
Четыре человека было подвергнуто повторному осмотру, что позволило проследить течение интоксикации у конкретного наркозависимого.
Для того чтобы уточнить и существенно дополнить известные из литературы (Миртовская В.Н., Майкова Т.П., 1991; Grunberger J. et. al., 1990) характерные зрачковые признаки опиатной интоксикации и опиатной абстиненции были проанализированы параметры зрачковой реакции в группах «норма», «интоксикация» и «абстиненция». Разбиение выборки на группы осуществлялось на основе клинического обследования и данных анамнеза. Статистическая обработка полученной информации осуществлялась с использованием t-критерия Стьюдента.
Анализ полученных результатов обследования показал, что под влиянием героиновой интоксикации имеет место достоверное уменьшение (более чем в 2 раза) начального и конечного диаметров зрачка, достоверно уменьшается амплитуда сужения, достоверно увеличивается латентное время и время достижения максимальной скорости сужения. При этом достоверно падают скорости сужения и расширения. Явно выражен миоз, зрачковая реакция на свет вялая и малой глубины.
Для группы «абстиненция» характерны достоверное по сравнению с нормой увеличение начального и конечного диаметров зрачков, достоверное увеличение латентного времени реакции, достоверное уменьшение амплитуды реакции, а также скоростей сужения и расширения зрачков. У обследуемых в данной группе был четко выражен мидриаз, зрачковая реакция на свет, как и в случае интоксикации опиатами, была вялой, имела малую глубину.
Следует отметить, что параметры зрачковой реакции в группе «абстиненция» отличались большей вариабельностью по сравнению с аналогичными параметрами для группы «интоксикация».
