Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы диагностики и лечения па тологических состояний, определяющих тяжесть послеоперационного течения распространен ного перитонита 13
1.1. Этиология и патогенез распространенного перитонита 13
1.2. Оценка тяжести состояния пациентов и прогноз исхода заболевания при распространенном перитоните 21
1.3. Патогенез эндогенной интоксикации при распространенном перитоните 26
1.4. Роль молекул средней массы в диагностике синдрома эндогенной интоксикации 33
1.5. Санация брюшной полости больных с распространенным перитонитом в интра- и раннем послеоперационном периоде 36
Глава 2. Характеристика клинических наблюдений и ме тодов исследования 43
2.1. Характеристика клинических наблюдений 43
2.2. Общая характеристика методов обследования 48
2.3. Системы бальной оценки тяжести состояния больного 48
2.4. Определение уровня молекул средней массы (МСМ) 52
2.4.2. Определение уровня фракционированных среднемолекулярных соединений (УФСМ) в сыворотке крови (собственная методика) 53
2.5. Флуоресцентный метод определения количества и связывающей способности альбумина сыворотки крови 54
2.6. Оценка синдрома кишечной недостаточности 56
2.7. Бактериологические методы исследования иеритонеального экссудата 58
2.7.1. Экспресс-оценка степени контаминации и видового состава микрофлоры перитонеального экссудата 59
2.7.2. Турбидиметрический метод (собственная методика) 60
2.8. Методика приготовления озонированных растворов 67
2.9. Математические методы обработки результатов исследований 75
Глава 3. Информационная значимость оценки тяжести состояния больных в определении прогноза исхода распространенного перитонита 78
3.1. Информационная значимость оценки тяжести состояния больных по шкале МРІ в первые сутки послеоперационного периода 81
3.2. Информационная значимость оценки тяжести состояния больных по шкале SAPS в первые сутки послеоперационного периода 83
3.3. Информационная значимость оценки тяжести состояния больных по шкалам MPI и SAPS 86
3.4. Выраженность синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) в оценке прогноза исхода распространенного перитонита 91
3.5. Общая информативность шкал оценки тяжести состояния пациентов с распространенным перитонитом в оценке прогноза исхода заболевания 95
3.6. Алгоритм оценки прогноза исхода заболевания у больных с распространенным перитонитом в первые сутки послеоперационного периода 99
3.7. Значение альбуминовых показателей в динамической оценке прогноза исхода распространенного перитонита 102
3.8. Значение уровня молекул средней массы плазмы в динамической оценке прогноза исхода распространенного перитонита 109
3.9. Анализ выживаемости больных с распространенным перитонитом 114
Глава 4. Оценка основных механизмов и источников эндогенной интоксикации у больных с распространенным перитонитом 117
4.1. Исследование альбуминовых показателей в выпоте брюшной полости у больных с распространенным перитонитом 117
4.1.1. Модель экссудации альбумина в брюшную полость у больных с распространенным перитонитом 122
4.2. Исследование среднемолекулярных показателей плазмы крови и выпота у больных с распространенным перитонитом 132
4.3. Исследование среднемолекулярных показателей плазмы крови и мочи у больных с распространенным перитонитом 137
4.4. Оценка всасывательной функции тонкой кишки 144
4.4.1. Верификация методики оценки всасывательной функции тонкой кишки 148
4.5. Раннее энтеральное питание при лечении больных с распространенным перитонитом 154
Глава 5. Гнойно-септические осложнения послеопе рационного периода 165
5.1. Оптимизация санационных мероприятий брюшной полости в интрао-перациошюм периоде 166
5.2. Значение среднемолекулярных показателей сыворотки крови в диагностике развития гнойно-септических осложнений распространенного перитонита 175
5.3. Прогноз ирогрессирования перитонита в послеоперационном периоде 187
5.4. Оптимизация активных санационных мероприятий в послеоперационном периоде 200
Заключение 212
Выводы 242
Практические рекомендации 244
Список литературы 246
Приложение 259
- Санация брюшной полости больных с распространенным перитонитом в интра- и раннем послеоперационном периоде
- Определение уровня фракционированных среднемолекулярных соединений (УФСМ) в сыворотке крови (собственная методика)
- Информационная значимость оценки тяжести состояния больных по шкале SAPS в первые сутки послеоперационного периода
- Исследование среднемолекулярных показателей плазмы крови и выпота у больных с распространенным перитонитом
Введение к работе
Несмотря на прогресс в развитии анестезиологии и раниматологии, постоянное расширение возможностей лекарственной терапии и совершенствование техники оперативного вмешательства распространенный перитонит остается одним из самых грозных осложнений в абдоминальной хирургии. Летальность при этом заболевании колеблется от 10 до 70% и не имеет тенденции к снижению [2, 44, 50, 56, 79, 135, 198, 210, 213]. Причины высокой летальности при распространенном перитоните весьма разнообразны. Прежде всего, надо отметить позднюю обращаемость пациентов к врачу, увеличение возраста пациентов, появление высоковирулентной антибиотикорезистентной микрофлоры. В настоящее время резко увеличилось число больных с инфицированными формами панкреонекроза, прободением желудочно-кишечного тракта, травматическими повреждениями органов живота, перитонитом различной этиологии [47].
Сохраняющаяся высокая летальность при распространенном перитоните во многом сопряжена с тяжелым течением заболевания, обусловленным сложной цепью функциональных и морфологических изменений со стороны отдельных органов, систем и организма в целом. Эти изменения находятся в постоянной диалектической взаимосвязи, дополняя друг друга в зависимости от соотношения факторов микробной агрессии и защитных сил макроорганизма в тот или иной момент развития перитонита. По современным представлениям микробный фактор является лишь пусковым механизмом, вызывающим целый комплекс патоморфологиче-ских изменений [198]. В результате попадания микроорганизмов в брюшную полость происходит высвобождение большого числа микробных экзо- и эндотоксинов, продуктов распада погибших клеток брюшины, лейкоцитов, недоокисленных продуктов обмена и пр. Далее, по мере попадания вазоактивных и токсических субстанций в кровоток, развивается генерализованный процесс эндогенной интоксикации. Совокупность токсических факторов вызывает вначале функциональные, а затем и морфологические нарушения центральной и системной гемодинамики, органов естественной детоксикации и центральной нервной системы, приводя к развитию полиорганной недостаточности и летальному исходу.
Полиэтиологичность перитонита, полиморфизм клинических проявлений, вовлечение в патологический процесс большого количества органов и систем обу-
5 славливают значительные трудности в лабораторной диагностике ведущих звеньев патогенеза заболевания и, тем самым, в выборе рациональной тактики лечения. Даже радикальное удаление источника перитонита и тщательная хирургическая санация брюшной полости во время первичного оперативного вмешательства не всегда обеспечивают надежное купирование воспалительного процесса. Неудовлетворительные результаты лечения больных с распространенным перитонитом во многих случаях связаны с развитием гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде [50, 60]. Вместе с тем, своевременная диагностика этих патологических процессов в современных условиях трудновыполнима, так как предусматривает ежедневный мониторинг множества клинико-лабораторных параметров, а также использование инструментальных методов исследования, что весьма затруднено у изучаемого контингента больных, зачастую находящихся на аппаратном жизнеобеспечении. Таким образом, очевидным является необходимость разработки новых нетрудоемких и информативных диагностических подходов для оценки направленности развития основных, определяющих тяжесть течения заболевания, патогенетических процессов при распространенном перитоните на ранних сроках их развития.
Системный подход к объективной оценке состояния больного, а также стандартизация лечебно-диагностических мероприятий позволят обеспечить своевременность выполнения диагностических процедур, определяя объективно обоснованные показания к методам коррекции ведущих патологических состояний, то есть к проведению этиологически направленной и патогенетически обоснованной терапии распространенного перитонита с учетом индивидуальных особенностей его течения.
Цель исследования: Повысить эффективность лабораторной диагностики направленности течения микробно-воспалитсльного процесса в брюшной полости, основных механизмов и источников развития синдрома эндогенной интоксикации у больных с распространенным перитонитом для оптимизации лечебной тактики в раннем послеоперационном периоде.
Задачи:
Разработать клинико-лабораторный комплекс для своевременной объективной диагностики направленности основных механизмов реализации синдрома эндогенной интоксикации при распространенном перитоните.
Определить информационную значимость существующих интегральных шкал-систем оценки тяжести течения и прогноза исхода распространенного перитонита.
Разработать объективную систему оценки индивидуального прогноза исхода заболевания у больных с распространенным перитонитом в первые сутки послеоперационного периода.
Определить информационную значимость содержания общего и эффективного альбумина, а также среднемолекулярных соединений в сыворотке крови для динамической коррекции прогноза исхода распространенного перитонита в послеоперационном периоде.
Определить информационную значимость распределения альбумина и молекул средней массы между различными жидкостями организма для оценки выраженности основных механизмов развития синдрома эндогенной интоксикации при перитоните.
Изучить динамику соотношения уровней молекул средней массы в плазме крови и моче для ранней диагностики развития почечной недостаточности (ретен-ционный механизм эндотоксикоза) в послеоперационном периоде у больных с распространенным перитонитом.
Разработать метод количественного определения степени нарушения функции всасывания в тонкой кишке и определить его информативность в определении тактики раннего энтералыюго питания больных с распространенным перитонитом.
Изучить динамику уровня молекул средней массы в крови у пациентов с осложненным течением распространенного перитонита. Разработать методику ранней диагностики гнойно-септических осложнений послеоперационного периода у этих больных.
Разработать комплекс ускоренных методов бактериологического исследования перитонеального экссудата и оценить его информативность в оптимизации тактики санационных мероприятий.
Разработать объективные клинико-лабораторные показания к проведению программированных послеоперационных видеолапароскопических санаций брюшной полости.
7 Научная новизна:
Впервые предложена система оценки тяжести состояния и определения индивидуального прогноза исхода заболевания у пациентов с распространенным перитонитом, обеспечивающая вероятность ошибки менее 5%.
Впервые проведена оценка информационной значимости динамики альбуминовых показателей в оценке прогноза исхода распространенного перитонита.
Впервые проведен динамический анализ содержания молекул средней хмассы в плазме крови, моче и перитонеальном экссудате у больных с различными клиническими вариантами течения распространенного перитонита. Показана информационная значимость распределения молекул средней массы между различными жидкостями организма в оценке развивающихся патофизиологических состояний, в ранней диагностике органных дисфункций и системных осложнений распространенного перитонита.
Впервые показана возможность ранней диагностики развития почечной недостаточности в послеоперационном периоде у больных с распространенным перитонитом, основанная на динамической оценке соотношения уровней молекул средней массы в плазме крови и моче.
Разработана методика оценки степени нарушения всасывания в тонкой кишке у больных с распространенным перитонитом, показана ее эффективность при определении тактики раннего энтералыюго питания.
Разработана оригинальная методика определения ФВК-устойчивой фракции среднемолекулярных соединений, позволяющая осуществлять раннюю диагностику развития экстра- и интраабдоминальных форм гнойно-септических осложнений послеоперационного периода у больных с распространенным перитонитом. Предложен алгоритм соответствующих диагностических мероприятий.
Разработан оригинальный комплекс ускоренных методов микробиологического анализа перитонеалыюго экссудата. Проведена оценка антибактериальной эффективности различных антисептических препаратов при интраоперациоиной санации брюшной полости в зависимости от хирургического источника перитонита и фазы заболевания. Предложена методика экспресс-оценки чувствительности микроорганизмов к антисептическим препаратам.
Впервые изучена совокупная информационная значимость основных факторов риска прогрессирования перитонита в раннем послеоперационном периоде. Идентифицированны дискриминантные функции, позволяющие объективно оценивать риск прогрессирования микробно-восиалителыюго процесса в брюшной полости, начиная с момента выполнения оперативного вмешательства.
Разработана объективная шкала клшшко-лабораторных показателей, позволяющая наиболее рационально определять тактику выполнения послеоперационной санации брюшной полости. Показана высокая эффективность объективно обоснованной видеолапароскопической санации в комплексе хирургического лечения, профилактике прогрессирующего перитонита и других осложнений раннего послеоперационного периода распространенного перитонита.
Основные положения, выносимые на защиту:
Достоверный прогноз индивидуального исхода заболевания у больных с распространенным перитонитом возможен при совокупном анализе значений интегральных шкал-систем оценки тяжести состояния SAPS, MPI, критериев ССВР и сепсиса, а также шкалы полиорганной дисфункции SOFA.
Для динамической оценки тяжести состояния пациентов с распространенным перитонитом и прогноза исхода заболевания целесообразно использовать альбуминовые и среднемолекулярные показатели.
Анализ распределения и динамики альбуминовых показателей в биологических жидкостях организма позволяет выявить основные механизмы потери альбумина: катаболизм, экссудация, секреция и пр.
Анализ динамики распределения молекул средней массы в биологических жидкостях организма (кровь, моча, перитонеальный экссудат) позволяет дифференцировать звенья цепи прогрессирующего эидотоксикоза с выделением основных механизмов развития эндогенной интоксикации.
Разработанный метод оценки степени нарушения всасывательной функции тонкой кишки у больных с распространенным перитонитом является высокоинформативным при диагностике состояния функции кишечника.
Для динамической оценки быстроизменяющейся микробиологической ситуации в брюшной полости при распространенном перитоните целесообразно использовать разработанный комплекс оригинальных ускоренных методов оценки
9 степени контаминации перитонеального экссудата и чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам и антисептикам.
Эмпирический выбор антисептического препарата для осуществления санации брюшной полости при первичном оперативном вмешательстве по поводу распространенного перитонита необходимо проводить в зависимости от хирургического первоисточника, фазы перитонита и фармакологических характеристик выбранного антисептика.
Анализ уровня молекул средней массы и фракционированных среднемоле-кулярных соединений плазмы крови является высокоинформативным для оценки риска развития гнойно-септических осложнений распространенного перитонита.
Предложенная методика расчета риска прогрессирования микробно-воспалительного процесса в брюшной полости, определяет рациональную тактику проведения санационных мероприятий у больных с распространенным перитонитом в послеоперационном периоде.
Практическая значимость:
Системный поход к оценке тяжести состояния пациентов с распространенным перитонитом, использующий совокупный анализ значений интегральных шкал-систем оценки тяжести состояния позволил повысить (более 95%) достоверность и индивидуального прогноза исхода заболевания. В свою очередь результаты прогнозирования исхода заболевания позволили планировать индивидуальную насыщенность клинико-лабораторного моииторировапия, а также продолжительность и интенсивность осуществления лечебных мероприятий у больных с распространенным перитонитом.
В комплекс обследования больных с распространенным перитонитом внедрены методы оценки основных механизмов эндотоксикоза. Анализ распределения альбумина и молекул средней массы между различными средами организма позволил значительно упростить и уменьшить насыщенность проводимого многоиара-метрового лабораторного мониторинга, выявлять основные источники продукции эндогенных токсических субстратов и механизмы прогрессирования эндогенной интоксикации, осуществлять прогнозирование развития и раннее выявление осложнений распространенного перитонита с определением обоснованной и своевременной тактики лечения.
Внедрение оригинальной методики оценки степени нарушения всасывательной функции тонкой кишки позволило проводить адекватный подбор раннего эн-терального питания, что, в свою очередь, способствовало более быстрому восстановлению функций ЖКТ, устранению метаболических расстройств, обеспечило коррекцию водно-электролитных нарушений и гиповолемии, профилактику и лечение бактериальной транслокации, тем самым, уменьшило риск инфекционных осложнений и развития полиорганной недостаточности у больных с распространенным перитонитом.
Оригинальная методика выделения ФВК-устойчивой фракции молекул средней массы в сочетании с оценкой общего уровня этих молекул в плазме крови позволила осуществлять достоверный прогноз развития различных форм гнойно-септических осложнений распространенного перитонита и в ранние сроки, до появления начальных клинических проявлений осложненного течения, проводить их целенаправленную профилактику и лечение.
Использование разработанного комплекса ускоренных методов бактериологического исследования позволило значительно сократить сроки выполнения оценочных микробиологических исследований, проводить ежедневный бактериологический мониторинг перитонеалыюго экссудата. Своевременность выявления про-грессирования инфекционного процесса в брюшной полости и дренированной ла-паротомной ране позволила корригировать лечебную тактику с рациональным выбором антибактериальных и антисептических препаратов.
Совокупный учет объективных признаков прогрессирования микробно-воспалителыюго процесса в брюшной полости с расчетом высокоинформативных прогностических функций позволил объективизировать выбор лечебной (в том числе хирургической) тактики. Разработаны и обоснованы количественные критерии тяжести воспалительного процесса в брюшной полости, определяющие необходимость проведения повторных санаций и целесообразность их окончания. Методика программированной видеолапароскопической санации закрытой брюшной полости в ранние сроки послеоперационного периода позволила, в большинстве случаев, избежать необходимости выполнения релаиаротомий и улучшить результаты лечения больных с распространенным перитонитом.
Внедрение.
Положения диссертации, методологические, тактические подходы и рекомендации, обоснованные в работе, внедрены в клиническую практику хирургических и реанимационных отделений следующих лечебных учреждений: Городская клиническая больница № 13 (г.Москва), Медико-санитарная часть №1 АМО ЗИЛ (г.Москва), ФГУ «Клиническая больница №1» Управления делами президента РФ, Районная клиническая больница г. Сергиев-Посад (Московская область).
Материалы и результаты диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедры общей хирургии лечебного факультета ГОУ ВПО «РГМУ» Росздрава.
Положения диссертационного исследования для внедрения в практику здравоохранения изложены в методических рекомендациях, утвержденных МЗ РФ. Апробация работы:
Основные положения работы доложены и обсуждены на заседаниях общества хирургов Москвы и Московской области (1996, 1998 гг.), Первом Московском международном съезде хирургов (г. Москва, 1995), Российско-Германском научно-медицинском симпозиуме «Прогрессивные технологии в медицине» (г.Заречный -Моск.обл, 1995), III Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (г. Москва, 1996), научно-практической конференции «Острые заболевания и повреждения органов брюшной полости» (г. Мытищи - Моск.обл., 1996), научно-практической конференции «Актуальные вопросы практической медицины» (70 ГКБ) (г. Москва, 1998), Втором Израильском хмеждународном конгрессе альтернативной медицины (Тель-Авив - Израиль, 1999), VII Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (г.Москва 2000), IV Всероссийской научно-практической конференции "Озон и методы эфферентной терапии в медицине" (Н.Повгород, 2000), научно-практической конференции «Актуальные вопросы практической медицины», посвященной 60-летию ГКБ №13 (г. Москва, 2000), научно-практической конференции "Опыт лечения и диагностики" к 20-летию клинической больницы МСЧ №1 АМО ЗИЛ (г. Москва, 2001), совместной конференции кафедры клинической лабораторной диагностики ФУВ ГОУ ВПО «РГМУ» Росздрава, кафедры клинической лабораторной диагностики ГОУ ДПО «РМАПО»
12 Росздрава и кафедры общей хирургии лечебного факультета ГОУ ВПО «РГМУ» Росздрава (г. Москва, 2005). Публикации.
По теме диссертационного исследования опубликовано 39 печатных работ в центральной печати и научных сборниках. Объем и структура работы.
Диссертация изложена на 266 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя использованной литературы, приложения. Материалы диссертационного исследования иллюстрированы 45 таблицами и 57 рисунками. Приложение включает 19 таблиц и изложено на 8 страницах.
Санация брюшной полости больных с распространенным перитонитом в интра- и раннем послеоперационном периоде
В многостороннем комплексе современного лечения распространенного гнойного перитонита решающая роль продолжает оставаться за хирургическим лечением, за своевременно и адекватно произведенной операцией, включающей как один из основных этапов полноценную санацию брюшной полости. Предотвращение поступления в кровоток токсических веществ из брюшной полости является одним из основных моментов в программе борьбы с эндогенной интоксикацией. При этом проблема адекватной интра- и послеоперационной санации брюшной полости как существенного фактора детоксикации остается весьма актуальной [24, 27, 56, 73, 74, 96]. Даже однократная санация брюшной полости во время операции снижает бактериальную обсемеиепность перитопеалыюго экссудата, приводит к снижению токсического воздействия на организм [198].
Некоторое время было распространено использование при промывании брюшной полости антибиотиков. Отдельные авторы сообщали, что при санации брюшной полости растворами антибиотиков с учетом чувствительности к ним микрофлоры перитопеалыюго экссудата в эксперименте летальность при перитоните была снижена с 52% до 22% [285]. В то же время другие авторы утверждают, что эффективность промывания обусловлена чисто механическим вымыванием микроорганизмов и других загрязняющих агентов, а использование антибиотиков не влияет на количество послеоперационных осложнений и по эффективности эквивалентно их внутривенному введению [244]. Есть сообщения, что использование антибиотиков для промывания брюшной полости при перитоните приводило к увеличению количества устойчивых к ним штаммов с 25% до 97% [271].
Па современном этапе вопрос о способе очищения брюшной полости однозначно решен в пользу промывания растворами антисептиков и отказу от пассивного осушения брюшинной поверхности [55, 151, 176, 198, 293, 298].
Для санации брюшной полости чаще всего применяют антисептики группы детергентов (хлоргексидин, хлоргексидина биглюконат), окислителей (гипохлорид натрия), производных хиноксалина (диоксидин), производных нитрофурана (фура-цилин) [77].
Однако, большинство авторов, сообщающих об использовании для санации брюшной полости антисептиков, применяют их произвольно, вне зависимости от вида и источника перитонита, что зачастую не дает положительного эффекта. В то же время, даже самые новые антисептики могут быть неэффективными в связи с низкой активностью в отношении отдельных видов микроорганизмов.
Таким образом, несмотря на наличие в арсенале практической медицины большого количества разнообразных антисептиков, их использование производится нерационально, без учета чувствительности к ним микробной ассоциации перитонеального экссудата, что, по-видимому, снижает эффективность их использования.
В последние десятилетия в литературе появилось много сообщений об использовании для перитонеального лаважа активных водных растворов (группа окислителей), обладающих, наравне с мощным антимикробным действием, рядом позитивных биологических эффектов: пшохлорит натрия и озонированные растворы [34, 54, 84, 125, 143, 198]. Данные растворы обладают фибринолитическим действием, эффективно санируют брюшину, уменьшают степень тканевой пернтоне-алыюй гипоксии, улучшают микроциркуляцию и стимулируют местный иммунитет [10, 25, 57, 142, 162, 163, 176, 195].
Однако, в целом ряде случаев, даже тщательное промывание брюшной полости во время операции не приводит к прекращению воспалительного процесса и накоплению экссудата в ней. Следовательно, успешное лечение перитонита может быть достигнуто только при адекватном оттоке образующегося экссудата [52, 56, 169, 198].
Начиная с конца прошлого столетия эту проблему хирурги пытаются решить с помощью дренирования брюшной полости. Для эффективного дренирования применяют различное количество дренажных трубок (2-5 и более). Количество дренажей и их свойства должны обеспечивать адекватный отток патологического экссудата из всех пораженных областей брюшной полости и создавать возможность подведения туда лекарственных средств [68, 120, 204].
Усовершенствование дренажных систем шло по пути создания комбинированных дренажей типа "тампон-трубка", или перчаточно-трубочный дренаж. Вместо резиновых стали применять силиконовые трубки, сделанные из материалов, которые вызывают менее выраженную реакцию окружающих тканей. Однако, даже в усовершенствованном виде, все дренажи обладают одним серьезным недостатком - они являются пассивными, что не позволяет им обеспечивать адекватное дренирование брюшной полости в раннем послеоперационном периоде и, следовательно, предотвратить дальнейшую интоксикацию организма. Создание дренажей было прогрессивным явлением в истории лечения перитонита, однако до настоящего времени нет методов полноценного дренирования брюшной полости [9].
На протяжении многих лет одной из лучших методик лечения перитонита считался перитонеальный диализ [6]. Многие авторы считают, что в процессе не-ритонеального диализа брюшная полость механически освобождается от гноя и токсинов. Диализ также препятствует образованию спаек, возникновению остаточных гнойников брюшной полости. Изменяя состав диализата можно воздействовать на водно-солевой состав крови, а также длительно поддерживать высокую концентрацию антибиотиков в брюшной полости. Для достижения перечисленных эффектов в состав диализата добавляли различные компоненты: гепарин, стрепто-киназу, ингибиторы протеаз и другие вещества. Применение перитонеалыюго диализа позволило некоторым хирургам снизить летальность при распространенном перитоните.
Однако, наряду с перечисленными достоинствами перитонеалыюго диализа, следует отметить и его серьезные недостатки. Так, объем диализирующей жидкости колеблется от 4 до 15 л и более [7, 32, 232]. Необходимость длительного вливания большого количества жидкости и сложность подбора диализата сопряжены с серьезными материальными и организационными трудностями, что делает этот метод трудно применимым в хирургических стационарах. Часто возникают выраженные нарушения баланса жидкости в организме вследствие неадекватного оттока ее из брюшной полости. Это обстоятельство, в свою очередь, приводит к нрогресси-рованшо гиперволемии и острой сердечной недостаточности вследствие перенапряжения механизмов компенсаторной гиперфункции сердца. Проточный диализ способствует кумуляции антибиотиков в организме, что создает опасность токсического поражения печени с развитием гепатореналыюго синдрома, приводит к выраженным потерям белка, аминокислот, электролитов, клеточных элементов. Диализ порой сопровождается образованием остаточных абсцессов брюшной полости, может способствовать развитию инфильтратов брюшной стенки, возникновению эвентрации, кишечных свищей, несостоятельности швов анастомозов [32, 120J. Некоторые авторы приводят данные исследований, свидетельствующих о том, что вследствие быстро образующихся фибрииовых спаек, слипания петель кишечника и отграничения дренажных систем окружающими органами, вводимые в брюшную полость растворы не омывают всю брюшинную поверхность, а диализат распространяется по ограниченному количеству сформировавшихся каналов, двигаясь кратчайшим путем [12, 83]. В связи с вышеуказанным, в настоящее время, методы активного промывания закрытой брюшной полости, с целью послеоперационной санации, в комплексном лечении распространенного перитонита применяются редко.
Определение уровня фракционированных среднемолекулярных соединений (УФСМ) в сыворотке крови (собственная методика)
Большинство белков острой фазы формально относятся к гликопротеидам. Причем многие связанные с углеводами белки хорошо растворимы в хлорной и трихлоруксусной кислотах, но не растворимы в фосфорно-вольфрамовой кислоте — серомукоиды. В то же время, гликозамингликаны, в большом количестве содержащиеся в межклеточном веществе соединительной ткани и клеточной стенке бактерий, хороню растворимы в фосфорно-вольфрамовой кислоте [122], Пул средних молекул, оставшихся в растворе после осаждения ТХУ, может содержать элементы как серомукодов так и гликозамингликанов [87J. Таким образом, можно предположить, что после последовательной обработки сыворотки крови растворами ТХУ и ФВК в элюате останутся белковые структуры, несвязанные напрямую с продукцией белков острой фазы, а их количество определяется деструктивными процессами и микробным компонентом.
После последовательной обработки сыворотки крови раствором ТХУ, а затем кислым раствором ФВК в надосадке остается фракция МСМ, обладающая оптической плотностью в ультрафиолетовой части спектра при 254 им, которая была названа нами уровнем фракционированных средних молекул (УФСМ).
Ход определения. Сыворотка крови больного, в объеме 1 мл, обрабатывается 0,5 мл 10% раствора трихлоруксусной кислоты и центрифугируется со скоростью 3000 об/мин в течение 20 мин. Далее, 1 мл супернатанта переносится в отдельную центрифужную пробирку, содержащую 0,5 мл 5% раствора фосфорно-вольфрамовой кислоты в 2N растворе НО. Проба интенсивно встряхивается и центрифугируется со скоростью 6000 об/мин в течение 3 минут. Полученный надосадок, в количестве 1 мл, переносится в следующую пробирку, куда для осаждения неирореагировавшей части ФВК добавлялся 0,1 мл 2N раствора КОН. Осадок отделяется от жидкой части центрифугированием со скоростью 6000 об/мин в течение 3 минут. В дальнейшем 0,2 мл надосадка растворяется в 3 мл 0,1N раствора NaOH и, через 15 минут, производится детекция оптической плотности в ультрафиолетовой части спектра при длине волны 254 им. Уровень фракционированных средних молекул выражается в единицах оптической плотности. В норме оптическая плотность пробы при 254 им равна 0,19±0,02 е.о.п.
Для определения альбуминовых показателей в работе использовался метод основанный иа флуоресценции зонда К-35, способного специфически связываться с альбумином сыворотки крови. В разбавленной сыворотке более 95% флуоресценции приходится на молекулы зонда, связанные с альбумином [64]. Вода «тушит» флуоресценцию зонда, поэтому пока молекулы зонда находятся в воде, квантовый выход флуоресценции равен всего 0,002. В связывающих центрах альбумина зонд защищен от воды, и выход флуоресценции возрастает в 60 раз [123]. Эта флуоресценция может быть измерена сразу, без разделения сыворотки и других дополнительных процедур. Таким образом, интенсивность флуоресценции зонда зависит как от общей концентрации альбумина, так и от свойств его связывающих центров. В сыворотке здоровых людей интенсивность флуоресценции пропорциональна общей концентрации альбумина, при патологии она эквивалентна количеству нормального, неизмененного альбумина [64,65]. Эта величина была названа «эффективной концентрацией альбумина» - ЭКА.
Ю.А.Грызунов доработал флуоресцентный метод, который теперь позволяет с помощью того же зонда К-35 измерить и общую концентрацию альбумина (ОКА). Доказано, что отличие величины общей концентрации альбумина, измеренной по общепринятой методике и с помощью зонда, не превышает 4% [63].
В отличие от достаточно консервативного параметра ОКА, ЭКА снижается практически при любых заболеваниях. В этих условиях показатель ЭКА/ОКА, уже не зависящий от концентрации альбумина сыворотки, а зависящий только от состояния его связывающих центров, является индикатором заболевания. Для характеристики степени изменения состояния альбумина при заболеваниях, сопровождающихся вытеснением зонда из альбумина метаболитами, был предложен показатель, названный индексом токсичности (ИТ), рассчитываемый по формуле [65]
Информационная значимость оценки тяжести состояния больных по шкале SAPS в первые сутки послеоперационного периода
Нами была проведена интегральная оценка тяжести течения распространенного перитонита на основании шкалы бальной оценки степени острых физиологических нарушений SAPS (Simplified Acute Physiology Score). Данная шкала в основном содержит точные клинико-лабораторные параметры, а также имеет достаточно широкое распространение в мире и в России.
Оценка пациентов по шкале SAPS производилась в первые сутки послеоперационного периода. Срок оценки выбран в соответствии с заключением экспертов Европейского общества интенсивной терапии, согласно которому шкала SAPS наиболее значима для прогноза исхода заболевания при оценке тяжести состояния пациентов в 1-е сутки поступления больных в ОРИТ (Expert Panel, 1994) [51]. Все анализируемые клинические случаи были сгруппированы но интервалам значений, соответствующих 3 баллам шкалы SAPS.
В первый интервал (от 0 до 4 баллов по шкале SAPS) попали 43 пациента с относительно легким течением послеоперационного периода. Как правило, оперативное пособие у этих больных выполнялось в реактивігую стадию распространенного перитонита с относительно небольшими сроками от начала заболевания (до 8 часов). Пребывание в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) не превышало двух-трех суток, а средний срок лечения в стационаре - составил 12,3 суток. Летальных исходов среди этих больных зарегистрировано не было.
Во второй интервал (от 5 до 8 баллов по шкале SAPS) попало 39 больных в возрасте от 22 до 85 лет с более тяжелым течением послеоперационного периода распространенного перитонита, протекавшего на фоне отчетливо выраженных клинико-лабораторных проявлений эндотоксикоза. Оперативное лечение осуществлялось преимущественно в реактивную и токсическую стадию распространенного перитонита со сроками от начала заболевания до 12 часов. Послеоперационный период требовал проведения интенсивной терапии в условиях ОРИТ в течение не менее 3 суток. Средний срок пребывания больных в стационаре составил 18,6 суток. В 4 случаях заболевание закончилось летальным исходом.
В третий интервал (от 9 до 12 баллов по шкале SAPS) попали 47 пациентов с тяжелым течением перитонита, в возрасте от 36 до 87 лет. Оперативные вмешательства этим больным выполнялись преимущественно в токсическую стадию заболевания. Послеоперационный период в большинстве случаев сопровождался прогрессированием перитонита, нарастанием явлений эндогенной интоксикации, развитием гнойно-септических осложнений, реализацией синдрома полиорганной недостаточности. Летальные исходы были отмечены в 13 случаях.
Четвертый интервал (13-16 баллов по шкале SAPS) представлен 31 пациентом с тяжелым исходным состоянием и выраженной тяжестью состояния в послеоперационном периоде. Оперативные вмешательства выполнялись преимущественно в токсическую и терминальную стадию перитонита со сроком от начала заболевания более 24 часов. Послеоперационный период в целом ряде случаев сопровождался манифестацией явлений эндотоксикоза вследствие развития тяжелых осложнений: продолжающийся перитонит, острая пневмония, гнойный трахеобронхит, ирогрес-сирование печеночно-почечной, полиорганной недостаточности и т.д. Летальные исходы среди этих больных отмечены в 13 случаях.
Пятый интервал (более 16 баллов по шкале SAPS) представлен 7 больными в возрасте от 39 до 85 лет с крайне тяжелым течением перитонита. Оперативное лечение этих больных осуществлялось в терминальную стадию распространенного перитонита со сроками от начала заболевания - более 24 часов. Клиническая картина заболевания характеризовалась максимально выраженной тяжестью течения послеоперационного периода, который у всех больных группы сопровождался прогрессированием тяжелого абдоминального сепсиса, явлений токсико-инфекционного (септического) шока, нарастанием эндогенной интоксикации и синдрома полиорганной дисфункции. Летальные исходы среди этих пациентов отмечены в 6 случаях из 7.
Исходы распространенного перитонита в зависимости от тяжести состояния в первые сутки послеоперационного периода (по шкале SAPS) представлены на рисунке 3.3. и в таблице П-2 приложения. Анализ полученных данных показывает, что частота летальных исходов прямо пропорциональна тяжести состояния пациентов - вероятность неблагоприятного исхода возрастает с увеличением значений шкалы SAPS (рис. З.З.-а). Тем не менее, если крайним значениям шкалы SAPS соответствуют вполне определенные прогнозы исхода заболевания: 0-4 балла - благоприятный прогноз заболевания (смертельных исходов зарегистрировано не было), более 16 баллов - неблагоприятный прогноз заболевания; то в средних диапазонах отмечается значительная трансгрессия распределений (рис. З.З.-Ь). Причем если в диапазон с абсолютно благоприятным прогнозом исхода заболевания по шкале SAPS (0-4 балла) попало 33% выживших пациентов (по шкале MPI - 27%), то в неблагоприятный диапазон попали как выжившие пациенты, так и пациенты с благоприятным исходом.
Исследование среднемолекулярных показателей плазмы крови и выпота у больных с распространенным перитонитом
Уровень содержания в крови молекул средней массы (МСМп) является универсальным маркером эндотоксикоза у больных с гнойно-септическими заболеваниями. Вместе с тем, показатель МСМп является совокупным отражением уровня эндотоксе-мии, специфически не зависящим от ведущих источников и механизмов развития эндотоксикоза. Следовательно, он не может быть использован в качестве дифференциально-диагностического критерия состояний, претгущественно определяющих прогрессиро-вание эндогенной интоксикации и тяжесть течения распространенного перитонита.
В свою очередь при распространенном перитоните в разные фазы болезни в брюшную полость проникают (или образуются в ней) различные токсические субстраты, наличие и количество которых можно определить, исследуя перитонеаль-ный экссудат. В настоящем разделе работы проведен сравнительный анализ уровня среднемолекулярных показателей сыворотки крови и выпота брюшной полости у больных с перитонитом в зависимости от его основного этиологического фактора (хирургической первопричины), гнойно-септических осложнений послеоперационного периода и исхода заболевания.
Для решения данной задачи было выполнено динамическое обследование 92 больных с распространенным перитонитом: 25 пациентов - с каловым перитонитом (11 летальных исходов), 25 - с перитонитом, вызванным перфорацией желудка или двенадцатиперстной кишки (8 летальных исходов), 16 - с перитонитом, вызванным патологией тонкой кишки (8 летальных исходов), 10 - с панкреатогенным перитонитом (4 летальных исхода), 10 - с желчным перитонитом (4 летальных исхода), 6-с пельвиоперитонитом (2 летальных исхода).
В анализируемую выборку вошли случаи распространенного перитонита с тяжелым клиническим течением - тяжесть состояния пациентов по шкале SAPS оценена 9 и более баллов. Показатели МСМ плазмы крови и иеритонеалыюго экссудата анализировались в послеоперационном периоде ежедневно вплоть до летального исхода или удаления дренажей из брюшной полости при благоприятном исходе заболевания.
Средние значения МСМ иеритонеалыюго выпота (МСМв), плазмы крови (МСМп) и их отношения (МСМв/МСМп) при различных нозологических формах перитонита в 1-3 сутки послеоперационного периода приведены в таблице 4.1. При анализе полученных данных не выявлено достоверного отличия в средних значениях МСМп во всех анализируемых группах пациентов. В тоже время средние значения МСМв достоверно не различались при тон ко кишечно и патологии, перфорациях желудка и двенадцатиперстной кишки, нанкреатогенном и желчном перитоните, но были достоверно выше (р 0,05) при каловом перитоните и, особенно, при нельвиоперитоните. Причем значения МСМв при каловом и пельвиоперитони-те превосходили соответствующие значения МСМп более чем в 2 раза.
В большинстве случаев (кроме толстокишечного и пельвиоперитонита) между МСМв и МСМп отмечена положительная корреляционная связь (значение коэффициента корреляции г=0,78) - см. Рис.4.3. Интересно отметить, что коэффициент линейной регрессии весьма близок к 1, а свободный член имеет малую величину (см. Рис.4.3.), т.е. МСМв МСМп. Этот факт, как и близость средних значений, свидетельствует в пользу того, что в указанных случаях МСМ выпота - это вышедшие в брюшную полость в процессе экссудации МСМ плазмы крови.
В случаях калового и пельвиоперитонита корелляционная связь между МСМп и МСМв не наблюдалась (коэффициент корреляции г=0,32). Причем значения (МСМв/МСМп) варьировали от 1,0 до 3,8, но ни разу не было отмечено превышение МСМп над, МСМв.
Следует отметить, что обследованные случаи пельвиоперитонита характеризовались наличием обильного гнойного выпота в брюшной полости (фибринозно-гнойный перитонит). Гистолиз, свойственный гнойному воспалению, ведет к разрушению белков, и, следовательно, к увеличению содержания МСМ в перитоне-альном экссудате, что объясняет их высокие значения.
При каловом перитоните, по всей видимости, причиной высоких значений (МСМв/МСМп) является проникновение в брюшную полость МСМ из просвета кишки, где их постоянное образование происходит при неферментативном разрушении высокомолекулярных соединений. Так, при определении среднемолекуляр-ных показателей содержимого кишечника, взятого из назоинтестинального зонда, тонкокишечных наружных свищей, энтеро- или колостом во всех случаях были получены высокие значения, в среднем превышающие МСМп на 0,76 ед.
Случаи калового перитонита, как правило, сопровождались тяжелым послеоперационным парезом кишечника, приводящим к транссудации внутрипросветного содержимого в брюшную полость. Вероятно, органические и функциональные повреждения толстой кишки при каловом перитоните всегда в той или иной степени приводят к транссудации кишечного содержимого в брюшную полость, в связи с чем уровень МСМ выпота определяется не только экссудацией МСМп, определяющей корреляционную связь (МСМп+МСМв), но и количеством транссудата, нарушающим эту связь.
В таблице 4.2. приведены средние значения среднемолекулярных показателей при дальнейшем наблюдении (после 3-х суток послеоперационного периода) в зависимости от исхода заболевания.
