Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Состояние фармацевтической помощи в России и за рубежом 17
1.1. Фармацевтическая помощь как прогрессивное направление отечественной и зарубежной фармации 17
1.1.1 .Деятельность ВОЗ по продвижению идеи фармацевтической помощи в практику здравоохранения 18
1.1.2. Зарубежный опыт развития и внедрения фармацевтической помощи 24
1.1.3. Особенности концепции фармацевтической помощи в России 32
1.2. Маркетинговые исследования лекарственной помощи отдельным категориям больных 41
1.3. Фармакоэкономические исследования как основа рационального применения лекарственных средств при различных патологиях 51
1.3.1. Применение фармакоэкономических исследований при основных патологиях 53
1.3.2. Фармакоэкономические исследования в урологии 57
1.4. Анализ медицинской и лекарственной помощи урологическим больным 60
1.5. Программа исследования 71
Глава 2. Медико-социологические аспекты лекарственного обеспечения урологических больных 74
2.1. Изучение состояния и перспектив урологической заболеваемости в Российской Федерации 74
2.1.1. Методическое обеспечение исследования состояния урологической заболеваемости 75
2.1.2. Анализ и прогнозирование урологической заболеваемости
на федеральном и региональном уровнях 80
2.1.3. Исследование состояния и прогноз урологической заболеваемости в Курской области 94
2.1.4. Анализ динамики и прогнозирование показателей онко- урологической заболеваемости по Российской Федерации 99
2.2. Медико-социологическая характеристика урологических больных 105
2.2.1. Методика изучения медико-социологического профиля урологических больных 106
2.2.2. Медико-социологический профиль госпитализированных урологических больных 111
О-
2.2.3. Медико-социологический профиль амбулаторных урологических больных 118
Заключение 140
Глава 3. Экономический анализ технологий лечения урологических больных 142
3.1. Общая характеристика технологий лечения, применяемых в урологии 142
3.1.1. Технологии лечения пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы 145
3.2. Экономическая оценка технологий лечения урологических больных 150
3.3. Фармакоэкономика терапии при доброкачественной гиперплазии предстательной железы 156
3.4. Экономическая оценка технологий лечения основных урологических и онкоурологических заболеваний 173
Заключение 182
Глава 4. Исследование социальных условий лекарственного обеспечения урологических больных 183
4.1. Характеристика лекарственного обеспечения урологических больных, имеющих право на социальную поддержку государства 183
4.2. Анализ состояния системы дополнительного лекарственного обеспечения урологических больных 187
4.3. Разработка методического подхода к проведению мониторинга дополнительного лекарственного обеспечения на территориальном уровне 201
Заключение 223
Глава 5. Исследование лекарственного ресурса для обеспечения фармакотерапии урологических больных 224
5.1. Маркетинговый анализ ассортимента лекарственных
средств для применения в урологии 224
5.1.1. Характеристика ассортимента лекарственных средств для лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы 226
5.1.2. Анализ наличия фактического ассортимента лекарственных средств для лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы в аптечных учреждениях ряда городов 245
5.2. Характеристика ассортимента лекарственных средств, применяемых в урологии 249
Заключение 253
Глава 6. Фармакоэкономическое обоснование и разработка бюджета на лекарственное обеспечение больных в условиях урологического стационара 255
6.1. Методические аспекты фармакоэкономических исследований лекарственного обеспечения в условиях стационара 255
6.2. Фармакоэкономический анализ фактической терапии урологических больных в условиях стационара 262
6.2.1. Экономический анализ фактической терапии урологических больных 263
6.2.2. Фармацевтический анализ фактической терапии больных урологического стационара 268
6.2.3. Прогнозирование потребности в финансовых средствах на основе данных сравнительного анализа 274
6.3. Методическое обеспечение формирования ассортиментного портфеля закупок для специализированного отделения лечебно- профилактического учреждения 276
6.4. Разработка и реализация программного продукта для формирования ассортиментного портфеля закупок 278
6.5. Разработка портфеля закупок лекарственных средств для урологического отделения 289
Заключение 306
Глава 7. Обоснование и разработка концепции фармацевтической помощи урологическим больным 307
7.1. Исследование понятия «фармацевтическая помощь» 307
7.1.1. Характеристика существующих определений понятия «фармацевтическая помощь» 308
7.1.2. Предметная область понятия «фармацевтическая помощь» 315
7.1.3. Разработка интегрированного определения понятия «фармацевтическая помощь» 319
7.2. Концепция фармацевтической помощи пациентам с заболеваниями мочеполовой системы 322
7.2.1. Основные положения концепции фармацевтической помощи, предоставляемой пациентам с конкретным заболеванием 322
7.2.2. Информационно-консультационное обеспечение лекарственной терапии урологических больных 333
7.2.3. Основные положения методологии фармацевтической помощи отдельным категориям больных 338
Заключение 351
Выводы 352
Литература 357
Пр и л оже ния 391
- Фармацевтическая помощь как прогрессивное направление отечественной и зарубежной фармации
- Изучение состояния и перспектив урологической заболеваемости в Российской Федерации
- Технологии лечения пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы
Введение к работе
Актуальность темы. В современных условиях проблема совершенствования фармацевтической деятельности может решаться в двух направлениях: во-первых, это оптимизация лекарственного обеспечения населения, реализуемая с учетом большого числа факторов, и, во-вторых, - развитие сферы фармацевтических услуг, зависящее, прежде всего, от квалификации фармацевтических работников и возможностей фармацевтических (аптечных) организаций. Отечественными и зарубежными учеными неоднократно отмечалось, что профессиональные знания и навыки фармацевтических специалистов должны способствовать обеспечению доступности лекарственных средств (JIC) и надлежащего их применения. В связи с этим в конце XX в. американские ученые Helper C.D., Strand L.M. предложили новую концепцию фармацевтической помощи (ФП), ориентированную на комплексное решение задач по оптимизации лекарственного обеспечения и развитию фармацевтических услуг. ВОЗ содействует развитию данного направления, ей принадлежит важная роль в формировании основных принципов ФП.
Отдельные аспекты ФП рассматривались в работах российских ученых Лопатина П.В, Глембоцкой Г.Т. и ряда других исследователей. Это направление активно разрабатывается учеными Украины (Черных В.П., Зупанец И.А.). До настоящего времени в России и за рубежом не проводились системные исследования по формированию методологии ФП как актуального научно-практического направления фармации. Важность таких исследований заключается, прежде всего, в том, что методология дает возможность изучать проблемы отрасли с позиции многоаспектности, выявлять особенности, позволяющие принимать рациональные управленческие решения и разрабатывать системы для практического функционирования.
В фармацевтической науке есть отдельные направления, которые изучались именно в аспекте методологии. В частности, разработкой методологии лекарственного обеспечения занимались такие отечественные ученые, как Панченко Е.И., Мошкова JI.B., Сбоева С.Г., Кобзарь JI.B., Дремо- ва Н.Б, Гацан В.В., Егоров В.А., Косова И.В.; управления фармацевтическим персоналом - Базарный B.JL, Раздорская И.М, Комиссинская И.Г.; маркетинговых исследований - Лагуткина Т.П, Васнецова O.A., Ягудина Р.И.; фармацевтической экономики - Лоскутова Е.Е.; нормативно- правового обеспечения фармацевтической деятельности - Солонинина A.B., Олейник Г.А.; системы качества ЛС - Хабриев Р.У. и др. Методологии в сфере фармацевтических услуг российскими учеными уделялось недостаточное внимание.
Вышеизложенное предопределило выбор темы, цели и задач исследования.
Целью исследования являлось формирование теоретических основ и разработка методологии ФП для обеспечения эффективности лекарственной терапии и повышения качества жизни больных (на примере урологии).
Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи: провести ретроспективный анализ и изучить современное состояние ФП в России и за рубежом; проанализировать динамику, выявить основные тенденции и разработать прогноз показателей урологической заболеваемости в Российской Федерации и на региональном уровне; провести комплексное исследование состояния лекарственного обеспечения урологических больных и влияющих на него факторов: технологии лечения основных урологических болезней; лекарственная политика государства в отношении социально уязвимых категорий граждан - урологических больных; состав, структура и фактическое использование в урологии целевого сегмента фармацевтического рынка; осуществить медико-социологические исследования и охарактеризовать социально-демографический и медицинский профиль урологических больных; выявить проблемы лекарственной терапии, решению которых может способствовать ФП урологическим больным; разработать методические подходы к оптимизации лекарственного обеспечения урологических больных в условиях стационара; обосновать и разработать концепцию ФП урологическим больным; сформировать методологию ФП отдельным категориям пациентов.
Методологическая основа и методы исследования. Методологическую основу исследования составили: системный подход, методология маркетинга; труды отечественных и зарубежных ученых в области ФП, фармакоэкономики, лекарственного обеспечения; законодательные и нормативные документы РФ, ведомственные материалы Министерства здравоохранения и социального развития РФ.
В исследовании использованы исторический анализ, комплексный подход, методы системного, логического, терминологического и логико- семантического анализа; маркетинговые (структурный, конъюнктурный, контент-анализ, ABC, XYZ); социологические (анкетирование, опрос, экспертные оценки) и статистические методы (вариационная статистика, группировка, ранжирование, графоаналитический и картографический, корреляционно-регрессионный анализ и математическое моделирование); методы фармакоэкономического анализа (VEN-анализ, стоимость лечения болезни (cost of illness); нормативно-стоимостной, методы программирования.
Обработка информации, результатов исследования и математическое моделирование осуществлялись с помощью компьютерных технологий и с использованием программы «ТРЕНД».
Объектами исследования являлись медицинские учреждения областей: Белгородской, Воронежской, Липецкой, Брянской, Курской, Орлов- ; ской, Тамбовской, Московской (43 урологических отделения), аптечные учреждения г.Курска (27), г.Белгорода (16), г.Воронежа (21).
Исходной информацией служили: статистические показатели урологической и онкоурологической болезненности и заболеваемости в РФ, по федеральным округам и по Курской области за период 1993-2003 гг.; официальные источники информации о ЛС, зарегистрированных в РФ; 4930 * историй болезни стационарных урологических и онкоурологических боль ных; 743 анкеты социологического исследования амбулаторных урологических больных.
Научная новизна исследования. Теоретическая новизна исследования заключается в том, что с применением системного подхода впервые разработана методология ФП отдельным категориям больных, в том числе: научно обосновано и сформулировано определение понятия ФП как дополнительной фармацевтической услуги; разработана концепция ФП, в рамках которой определены и охарактеризованы функциональные компоненты ФП: организационно- методическое, лекарственное и информационно-консультационное обеспечение фармакотерапии конкретного больного с конкретным заболеванием; по результатам медико-социологического исследования определен и охарактеризован комплекс методических компонентов ФП, к которым отнесены базовые исследования заболеваемости, технологий лечения, целевого сегмента лекарственного рынка, финансовых и информационных ресурсов, а также социально-демографического, медицинского и фармацевтического профиля пациентов; доказана целесообразность их проведения при планировании аптечной организацией ФП для конкретной категории больных.
В процессе разработки методологии ФП: построены многовариантные математические модели развития урологической (в том числе онкоурологической) заболеваемости и болезненности на федеральном (РФ в целом), территориальном (федеральные окру- га РФ) и локальном (Курская область) уровнях; разработан прогноз этих показателей на среднесрочный период, свидетельствующий о дальнейшем их росте на всех изучавшихся уровнях; с применением маркетингового анализа качественно и количественно охарактеризован макроконтур целевого сегмента российского фармацевтического рынка — ЛС, применяемых в урологии; установлена взаимосвязь,его параметров с современными технологиями лечения, урологических болезней; определены социально-демографические, медицинские и фармацевтические характеристики стационарных и амбулаторных урологических больных (потенциальные потребители ФП) как основа для разработки терапевтических взаимоотношений между врачами, провизорами и пациентами в рамках ФП.
Методическую новизну исследования представляют следующие результаты: разработана методика экономического обоснования лекарственного бюджета для специализированного отделения ЛПУ, базирующаяся на фармакоэкономических исследованиях лекарственного обеспечения и экономической оценке лекарственной терапии урологических больных при лечении в стационарных условиях; с применением комплекса методов (математические, программирование) разработан алгоритм программного продукта «АХ», предназначенного для автоматизированной системы обоснования лекарственного бюджета в лечебно-профилактических стационарных учреждениях; обоснован и разработан методический подход к проведению мониторинга в системе дополнительного лекарственного обеспечения социально уязвимых граждан, в том числе урологических больных, включающие систему показателей и математический алгоритм их расчета.
В процессе исследования впервые разработаны стандарт предприятия «Фармацевтическая помощь. Основные положения» и программа ФП урологическим больным, предназначенные для практического применения в аптечных организациях.
Практическая значимость и внедрение результатов исследования
Результаты диссертационного исследования позволяют оптимизировать деятельность аптечных организаций и аптечных подразделений медицинских стационарных учреждений за счет внедрения дополнительной фармацевтической услуги - ФП, а также повысить качество и эффективность фармакотерапии урологических больных.
На основе проведенных исследований разработаны и внедрены: - комплект информационно-методических материалов по организации дополнительного лекарственного обеспечения, разработанных совместно с коллективами других вузов и Министерством здравоохранения и социального развития (Минздравсоцразвития), утвержденных заместителем министра здравоохранения и социального развития В.И. Стародубовым: «Организация дополнительного лекарственного обеспечения граждан Российской Федерации (о защите прав пациентов)». - М.: ГОУ ВУНМЦ, 2004.-24 е.; «Организация дополнительного лекарственного обеспечения граждан Российской Федерации (для аптечных учреждений)». - М.: ГОУ ВУНМЦ, 2004. -32 е.; «Организация дополнительного лекарственного обеспечения граждан Российской Федерации (для лечебно-профилактических учреждений)». - М.: ГОУ ВУНМЦ, 2004. - 28 е.; памятка «Организация дополнительного лекарственного обеспечения граждан Российской Федерации» (для населения). - М.: ГОУ ВУНМЦ, 2004. - 16 е.; сборник информационно-методических материалов «Организация дополнительного лекарственного обеспечения граждан Российской Федерации». - М.: ГОУ ВУНМЦ, 2005. - 136 е.; стандарт «Фармацевтическая помощь. Основные положе- ния.91500.05.0001-2005» (утвержден Министерством здравоохранения и социального развития РФ, письмо № 15/677-16-2 от 28.06.05 г.); внедрен в практическую деятельность Комитета здравоохранения Курской области (акт внедрения от 18.02.05), фармацевтических организаций: МУП «Фармация» г.Мурманска, МУП «Фармация» г.Апатиты, ООО «Аптека №15» г.Воронежа (акты внедрения от 15.03.05 г., 03.02.05 г., 15.03.05 г.); в учебный процесс фармацевтического факультета Воронежского государственного университета, Северного государственного медицинского университета (г. Архангельск) (акты внедрения от 20.05.05 г., 01.06.05 г.); методические рекомендации «Мониторинг дополнительного лекарственного обеспечения»; внедрены в деятельность Комитета здравоохранения Курской области (акт внедрения от 11.04.05 г.); методические рекомендации о дополнительном лекарственном обеспечении отдельных категорий граждан для специалистов страховых медицинских организаций; внедрены в деятельность территориального фонда ОМС Курской области (акт внедрения от 11.01.05 г.). методические рекомендации по формированию лекарственного бюджета специализированного медицинского учреждения; внедрены в деятельность Белгородского областного онкологического диспансера (акт внедрения от 19.04.05 г.); методические рекомендации по фармакоэкономическому анализу лекарственной помощи онкологическим больным на основе формулярного перечня ЛС; внедрены в деятельность Белгородского областного онкологического диспансера (акт внедрения от 12.05.05 г.); методическое пособие «Фармацевтическая помощь урологическим больным: программа, стандарт»; рекомендовано УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России для внутривузовского использования; внедрено в учебный процесс Воронежского государственного университета (акт внедрения от 20.05.05 г.); в деятельность фармацевтических организаций: МУП «Фармация» г. Апатиты, МУП «Фармация» г.Мурманска, ООО «Аптека №15» г.Воронежа (акты внедрения от 19.04.05 г., 23.05.05 г., 14.04.05 г.); - учебно-методическое пособие «Фармакоэкономические исследования в практике здравоохранения»; рекомендовано УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России для внутривузовского использования; внедрено в учебный Курского государственного медицинского университета, Института повышения квалификации Федерального Управления медико-биологических и экстремальных проблем при МЗ РФ, Омской государственной медицинской академии, Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко, Национального фармацевтического университета (Украина), Кубанской государственной медицинской академии, Пермской государственной фармацевтической академии, Сибирского государственного медицинского университета, Северного государственного медицинского университета, Ярославской государственной медицинской академии, Пятигорской государственной фармацевтической академии, НИИ полярной медицины (г. Архангельск) (акты внедрения от 16.05.03 г., 20.04.04 г., 05.05.04 г., 18.05.04 г., 21.09.04 г., 18.10.04 г., 12.10.04 г., 01.11.04 г., 03.11.04 г., 16.09.04 г.; 01.06.05 г., 01.06.05 г.); в практическую деятельность Комитета здравоохранения Курской области (акт внедрения от 06.09.04 г.), лечебных организаций: Областная детская клиническая больница г. Курска, Городская детская больница №2 г. Курска, Курский областной онкологический диспансер, Курский областной клинический кожно-венерологический диспансер, Областная клиническая больница микрохирургии глаза (акты внедрения от 17.05.04 г., 14.12.04 г., 27.04.04 г., 15.05.04 г., 03.09.04 г.); аптечных организаций: ОАО «Курск- фармация» №№144, 3, 159, ООО КПФ г.Курска «Миртэк», Курского филиала ЗАО «Шрея Корпорейшнл», ГУЛ Республики Адыгея «Аптечная база» г.Майкоп, НИИ полярной медицины (акты внедрения от 18.10.04 г., 18.10.04 г., 11.10.04 г., 11.10.04 г., 01.11.04 г., 02.11.04 г., 01.06.05 г.); цы на ст. Курск Московской железной дороги (акт внедрения от 16.03.03 результаты фармакоэкономического исследования медицинской помощи урологическим больным с хроническим простатитом; внедрены в деятельность Курского областного клинического кожно- венерологического диспансера (акт внедрения от 01.01.04 г.); результаты фармакоэкономического исследования медицинской помощи урогенитальным больным; внедрены в деятельность Курского областного клинического кожно-венерологического диспансера (акт внедрения от 01.01.04 г.); результаты фармакоэкономического исследования медицинской помощи урологическим больным; внедрены в деятельность Областной клинической больницы г.Курска (акт внедрения от 01.01.04 г.); результаты фармакоэкономического анализа лекарственной помощи онкологическим больным на основе формулярных списков на примере ГУЗ Курского областного онкологического диспансера; внедрены в деятельность Курского областного онкологического диспансера (акт внедрения от 17.07.04 г.); результаты фармакоэкономического исследования медицинской помощи больным раком предстательной железы; внедрены в деятельность Курского областного онкологического диспансера (акт внедрения от 01.06.02 г.); методика фармакоэкономического анализа лекарственного обеспечения больных в стационарных условиях; внедрена в деятельность Областной клинической больницы г. Курска, Областной детской клинической больницы г. Курска, Городской детской больницы №2 г. Курска (акты внедрения от 03.02.04 г., 17.05.04 г., 19.05.04 г.).
Апробация работы. Результаты диссертационной работы обсуждены и доложены на межкафедральной конференции специальных кафедр медицинского факультета и факультета повышения квалификации медицинских работников Российского университета дружбы народов (ноябрь 2005 г.); международных научных и научно-практических конференциях: «Актуальные проблемы фармацевтического маркетинга» (Харьков, 1999), «Фармацевтическое дело - прошлое, настоящее, будущее» (Москва, 2002); Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 19982000, 2001, 2003, 2005); всероссийских научно-практических конференциях «От Materia medica к современным технологиям» (С.-Петербург, 1998), «Рациональное использование лекарств» (Пермь, 2004); региональных научно-практических конференциях: «Современные тенденции развития фармации» (Самара, 1999); «Приоритетные проблемы организации и экономики российской фармации» (Москва, 2001), «Современные технологии управления в практическом здравоохранении в рыночных условиях» (Курск, 2002), «Фармакоэкономика в научных исследованиях и практическом здравоохранении» (Курск, 2003), «Достижения, проблемы и перспективы экономики и управления здравоохранением» (Курск, 2003); на 68-70 итоговых научных сессиях КГМУ и отделения медико-биологических наук Центрально-Черноземного научного центра РАМН (Курск, 2002-2005) и юбилейной сессии КГМУ и Центрально-Черноземного научного центра РАМН, посвященной 70-летию КГМУ (Курск, 2005); на научных конференциях КГМУ «Актуальные проблемы медицины и фармации» (Курск, 1990, 1991, 1997, 1999-2005).
Публикации: по теме диссертации опубликовано 82 научные работы. Связь задач исследования с проблемным планом фармацевтических наук. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научных исследований Курского государственного медицинского университета (номер государственной регистрации 01.20.0001712), тематикой Проблемной комиссии по фармации № 36.08 РАМН и МЗ РФ.
Положения, выдвигаемые на защиту. На защиту выносятся следующие результаты исследования и их теоретическое обоснование: - концепция и методология ФП; результаты анализа урологической и онкоурологической заболеваемости и болезненности, их прогноз на 2004-2006 гг.; результаты экономической оценки технологий лечения основных урологических и онкоурологических заболеваний; результаты медико-социологического исследования урологических больных; результаты маркетингового исследования целевого сегмента российского рынка ЛС, применяемых для лечения урологических больных; методические подходы к разработке лекарственного бюджета ЛПУ, предназначенного для лечения урологических больных в стационарных условиях, с применением фармакоэкономического анализа; методический подход к формированию ассортиментного портфеля закупок и программный продукт для автоматизированных расчетов; методический подход к организации системы мониторинга дополнительного лекарственного обеспечения на региональном уровне для оценки обеспечения ЛС больных урологического профиля; стандарт ФП и его основные положения.
Фармацевтическая помощь как прогрессивное направление отечественной и зарубежной фармации
Важная роль в развитии принципов ФП принадлежит ВОЗ. В начале 1980-х гг. ВОЗ стала проявлять особый интерес к роли фармацевта в системе медицинской помощи населению; этот интерес был вызван рядом обстоятельств:
- недооценка значимости фармацевта для системы здравоохранения во многих развитых странах, которая способствовала тенденции рассматривать аптечного работника только как продавца лекарственных препаратов [284];
- реализация ЛС в некоторых странах (США, Япония) через врачей;
- рост продаж ЛС через Интернет [181];
- увеличение затрат на медицинскую и лекарственную помощь во многих странах, что оказывало значительное влияние на бюджет здравоохранения в целом [282];
- проникновение фальсификатов ЛС на фармацевтический рынок [355,356];
- необходимость совершенствования контроля качества ЛС на государственном уровне [331,346,386,393,396].
Выявленные факторы, негативно влиявшие на состояние (прежде всего - экономическое) мировой системы здравоохранения, обусловили поиск новых концептуальных и практических решений, которые позволили бы если не устранить, то хотя бы смягчить действие таких факторов. Вследствие научного поиска специалистами ВОЗ и ряда ведущих стран были разработаны перспективные научно-практические направления, которые стали играть большую роль в улучшении деятельности национальных систем здравоохранения, в том числе — фармацевтической деятельности. Первой была обоснована и разработана концепция рационального использования ЛС.
В 1981 г. с целью оперативного содействия странам в разработке национальной политики по рациональному использованию ЛС была утверждена «Программа действий ВОЗ по основным ЛС» [204]. На базе этой программы во многих развивающихся странах стали разрабатываться государственные перечни основных ЛС [333]. Для наблюдения за процессом использования и назначения ЛС Кенийская конференция ВОЗ по рациональному использованию ЛС (1985 г.) рекомендовала применять объективные методы количественной оценки и систему показателей (индикаторов, критериев): индикаторы назначения, помощи, оказываемой пациентам, а также индикаторы учреждения здравоохранения [109,206].
Идея рационального использования ЛС оказалась весьма плодотворной как для медицинской, так и для фармацевтической отрасли. На ее основе возникли и стали быстро развиваться перспективные направления - рациональная фармакотерапия, фармакоэкономика, фармакоэпидемиоло- гия, НАЛ (Надлежащая аптечная практика или GPP — Good pharmacy practice), ФП и др. Все эти направления, каждое со своей стороны, работают на принцип рационального использования ЛС. Однако этим их значение не ограничивается: новые направления в здравоохранении способствуют формированию нового облика и смысла фармацевтической профессии, придают новое содержание работе фармацевтов.
В свете новых идей ВОЗ провела ряд конференций и совещаний, посвященных роли фармацевта в системе здравоохранения и общества в целом: «Роль фармацевта в розничной и больничной аптеке» (1988 г., Мадрид, Испания), «Содержание фармации и функции фармацевтов» (Дели, Индия) [195,261]. Под эгидой Международной фармацевтической федерации (МФФ; FIP) были разработаны стандарты аптечных услуг «НАП в общественных и больничных аптеках», представленные общественности на конференции «Качественные фармацевтические службы — польза для государства и общества» (Токио, Япония; 1993 г.). Токийской декларацией по стандартам качества аптечных услуг был одобрен текст первого руководства по НАП [315,390]. Была также сформулирована концепция фармацевтического обслуживания, согласно которой деятельность фармацевта должна акцентироваться на интересах пациента. Приоритетными становятся консультирование пациентов и врачей по выбору JIC и их рациональному использованию, пропаганда здорового образа жизни, правил санитарии и гигиены. Всемирной ассамблеей здравоохранения в 1994 г. принята резолюция о роли фармацевта по осуществлению стратегии ВОЗ в области ЛС [387].
Исходя из перечисленных выше рекомендаций ВОЗ, Фармацевтическая группа Европейского союза разработала положение по НАП для стран Европы [369]. Этот документ был представлен в ВОЗ и стал основой для внедрения принципов, представленных в резолюции 47.12 Всемирной ассамблеи здравоохранения [11]. После переработки документ издан ВОЗ в виде неофициальной публикации под названием «НАЛ в коммунальных и больничных аптеках» [370].
На совещании в Гааге (Голландия) «Роль фармацевта в самолечении» (1998 г.) специалисты констатировали, что правила НАЛ — это способ реализации концепции ФП [189]. Было дополнено содержание понятия ФП, которая стала определяться как «ответственное предоставление фармакотерапии с целью достижения определенных результатов по улучшению или сохранению качества жизни пациента. Это процесс сотрудничества, направленный на предотвращение или же выявление и решение проблем, касающихся здоровья и использования лекарств» [264]. Участниками совещания были сформулированы общие требования к ФП, в том числе: профессиональные взаимоотношения между фармацевтом и пациентом; сбор и анализ медицинской информации в отношении конкретного пациента; разработка плана терапии совместно с пациентом и лечащим врачом (для ЛС рецептурного отпуска); сохранение документации по ЛС, отпущенным пациенту [194].
В стратегическом документе Европейского регионального Бюро (ЕРБ) ВОЗ для Новых независимых государств «Фокус на пациента» (1998 г.) указано, что продолжающиеся реформы фармацевтического сектора должны направляться на интересы пациента и гарантировать, в частности, качество ЛС, представленных на фармацевтическим рынке; их доступность независимо от финансового состояния или социального положения больного; наличие квалифицированных врачей и фармацевтов, способных назначить, посоветовать наиболее эффективные схемы лечения, а также предоставить необходимую информацию для обеспечения понимания и соблюдения больным рекомендованного лечения [190].
Изучение состояния и перспектив урологической заболеваемости в Российской Федерации
Методическое обеспечение данной стадии исследования включало следующие элементы:
- условия исследования;
- оценочная система;
- методика прогнозирования.
Условия исследования
К условиям проведенного исследования отнесены его фазы (сбор и анализ данных, прогнозирование), критерии и способы их реализации (табл.2.1).
Таблица 2.1
Фаза исследования Критерий Способ реализации критерия
Сбор данных Полнота, достоверность, адекватность цели исследования Использование официальных источников информации о состоянии здоровья населения РФ
Анализ данных Доказательность Обработка данных методами математической статистики
Прогнозирование Обоснованность Использование математических моделей
Сбор данных требовал соблюдения таких критериев, как полнота, достоверность и адекватность используемых источников информации и, соответственно, полученных из них сведений. Соблюдение первоначальных критериев достигалось работой только с официальными источниками информации:
- сборники Комитета здравоохранения Курской области «Основные показатели медицинского обслуживания населения Курской области (1994-2003 г.);
- сборники Минздравсоцразвития РФ (за 1994-2003 гг.);
- Государственные доклады о состоянии здоровья населения, ежегодно публикуемых в журнале «Здравоохранения РФ» (2000-2003 гг.) [51,87,292].
Система первичной оценки данных (оценочная система)
Первичный анализ собранных данных проведен по разработанной нами оценочной системе, включающей уровни, параметры и показатели оценки (табл. 2.2).
Структурный анализ выявил, что болезни мочеполовой системы среди взрослого населения занимают долю (колонка 4, табл.2.5) примерно в среднем - 7,5 %, что подтверждается данными литературы [163]. Средняя доля заболеваемости МКБ среди взрослого населения составила 3,2%, а болезней предстательной железы - 8,0%
Как следует из данных таблицы 2.5 (колонки 5 и 10), в динамике показателя заболеваемости населения (на 100 тыс. чел. населения) на территории РФ наблюдается тенденция постоянного ее увеличения в период 1994-2003 гг. ежегодно на 1,64%, что подтверждается коэффициентом роста - 1,16. В этот период заболеваемость болезнями мочеполовой системы значительно выросла, темп прироста составил 5,2% при коэффициенте роста 1,58. Также в России отмечается небольшой рост показателей общей заболеваемости среди взрослого населения (темп прироста 0,93%, коэффициент роста 1,09), болезнями мочеполовой системы (темп прироста 5,17%, коэффициент роста 1,57), МКБ (темп прироста 6,26%, коэффициент роста 1,73), болезни предстательной железы (темп прироста 8,18%, коэффициент роста 2,03).
Детальный анализ среднегодовых темпов прироста заболеваемости болезнями мочеполовой системы выявил, что значительное повышение этого показателя наблюдалось в 1995 г. (темп прироста 6,75%), 1999 г. (темп прироста 7,68%), но самый высокий рост отмечается в 2002 г. (13,59%). Существенный рост заболеваемости МКБ зарегистрирован в 1997 г. (темп прироста 12,5%) и 1999 г. (11,7%). Заболеваемость болезнями предстательной железы среди взрослого мужского населения в течение всего анализируемого периода значительно растет ежегодно, начиная с 1999 г. (темп прироста 7,2%), только в 2002 г. наблюдается небольшое снижение темпа прироста до 3,7%, но уже в 2003 г. его значение выросло до 7,8%. Коэффициент роста (убыли) (колонка 10, табл.2.5) по всем показателям урологических нозологий варьирует в пределах от 1,57 до 2,03, что подтверждает высокий уровень заболеваемости и болезненности урологических больных. Рассчитанные по всем рядам динамики коэффициенты вариации (колонка 9, табл.2.5) варьируют от 3,58% до 20,48% (в норме 10%, но совокупность считается однородной, если коэффициент вариации не превышает 30%), что свидетельствует об относительной стабильности и отсутствии очень резких колебаний показателей.
Технологии лечения пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы
Анализ научных публикаций показал, что для лечения урологических болезней в настоящее время применяются следующие основные технологии:
- хирургические;
- малоинвазивные (эндоскопические и неэндоскопические термальные);
- медикаментозные (консервативные);
- выжидательная тактика (наблюдение) (рис.3.1) [160,299].
Как видно из рис. 3.1, для хирургических и малоинвазивных методов лечения необходимы специальное оборудование, инструменты, перевязочные средства и медикаменты. При лечении больных на основе медикаментозных технологий предполагается применение только лекарственных препаратов.
Рис. 3.1. Основные технологии лечения урологических больных
Суть выжидательной тактики заключается в динамическом наблюдении за состоянием больного. При различных урологических заболеваниях возможно применение одной или нескольких технологий в зависимости от факторов, указанных выше, состояния больного и возможности активного участия самого пациента.
Анализ технологий лечения в зависимости от урологических заболеваний (рис.3.2) показал, что малоинвазивные технологии лечения могут быть назначены для терапии пациентов с ДГПЖ, МКБ, ХП. Хирургические технологии используются для лечения практически всех урологических заболеваний, кроме ХП и ПФ. К выжидательной тактике прибегают при наблюдении за пациентами с ДГПЖ, ХП, ЭД, ГФ, МКБ.
малоинвазиивные выжидательная тактика хирургические = медикаментозные Рис.3.2. Применение технологий лечения урологических болезней
Детальный анализ необходимых составляющих при предоставлении медицинской помощи показал, что в терапии практически всех урологических нозологий используется значительное количество лекарственных препаратов вне зависимости от применяемых технологий, кроме выжидательной тактики. ЛС назначаются и используются при проведении специфического медикаментозного лечения, а также при малоинвазивных и хирургических методах. Применяются ЛС на всех этапах лечения, что обусловливает важность и значимость оптимального лекарственного обеспечения специализированных урологических стационаров ЛПУ. Методика анализа технологий лечения урологических больных представлена на примере пациентов с ДГПЖ. Этот процесс сложный и требует применения различных методов, среди которых фармакоэкономические, экономические, статистические и т.д.
ДГПЖ — это истинная доброкачественная опухоль, исходящая из собственных железистых структур предстательной железы. В патогенезе ДГПЖ важнейшее значение принадлежит половым гормонам — андрогенам и эстрогенам, а также имеется прямая связь с возрастом больного и функциональным состоянием яичек. При ДГПЖ отмечается нарушение мочеиспускания, что может привести к острой задержке мочи, гематурии. Кроме того, на фоне нарушения уродинамики нижних и верхних мочевых путей проявляются разнообразные воспалительные явления.
Ниже приводится классификация основных технологий лечения ДГПЖ, систематизированная по публикациям следующих авторов: профессора Лопаткин Н.А., профессора Лоран О.Б., профессора Пушкарь Д.Ю.(рис.З.З) [166,299].
Согласно данной классификации, все технологии лечения подразделяются на 4 следующих вида:
1. Хирургическое лечение ДГПЖ, в том числе:
1.1. Открытая аденомэктомия (простатэктомия );
1.2. Трасуретральная резекция предстательной железы (ТУР);
1.3. Трансуретральная электровапоризация предстательной железы;
1.4. Трансуретральная инцизия простаты;
1.5. Методы трансуретральной эндоскопической лазерной хирургии предстательной железы.
2. Малоинвазивные (альтернативные) методы лечения, в том числе:
2.1. Эндоскопические термальные методы:
2.1.1. Интерстициальная лазерная коагуляция;
2.1.2. Т1ЛЧА (трансуретральная игольчатая аблация).
2.2. Неэндоскопические термальные методы:
Рис.З.З. Основные технологии лечения ДГПЖ
2.2.1. Трансректальная микроволновая гипертермия;
2.2.2. Трансуретральная микроволновая (радиочастотная) термотерапия;
2.2.3. Трансректальная фокусированная ультразвуковая термоаблация.
2.3. Баллонная дилатация.
2.4. Простатические стенты.
3. Медикаментозная терапия (консервативная терапия).
4. Выжидательная тактика (динамическое наблюдение).
Таким образом, в настоящее время арсенал технологий лечения больных ДГПЖ достаточно широкий. Выбор необходимого, наиболее эффективного и наименее травматичного метода лечения осуществляется индивидуально, причем врач-уролог исходит из анализа полученных в ходе первичного обследования данных, исключения рака предстательной железы, определения стадии ДГПЖ и постановки точного диагноза. Учеными и врачами- практиками разработаны показания к применению той или иной технологии лечения и определены категории пациентов, которым показана консервативная терапия. Кроме того, выработаны рекомендации по подбору ЛС в зависимости от состояния больного [166]. Например, в числе определенных показаний к хирургическому вмешательству при ДГПЖ относят такие, как: 1) острая и хроническая задержка мочи; 2) гематурия; 3) камни мочевых путей;
4) большой дивертикул мочевого пузыря; 5) рост простаты преимущественно за счет средней доли; 6) желание пациента; 7) невозможность проведения медикаментозной терапии.
В связи с повышенным вниманием к качеству жизни больных, в том числе и с ДГПЖ, в последнее десятилетие отмечается особый интерес к лекарственной терапии. По результатам исследования, проведенного в США, до 70% урологов предпочитают в качестве первой рекомендации пациентам с умеренной выраженностью симптомов при ДГПЖ назначать лекарственную терапию, а 30% и больным с более выраженными симптомами. Медикаментозная терапия ДГПЖ в нашей стране также широко применяется потому, что, во-первых, на отечественном фармацевтическом рынке появились новые эффективные препараты, а, во-вторых, расширились показания к данному методу лечения и появилась возможность наблюдения за больными [37].
Европейской ассоциацией урологов разработаны рекомендации по выбору ЛС в зависимости от выделенных категорий пациентов — пациентов ДГПЖ:
Первая категориях показана терапия а-адреноблокаторами. Этот выбор обусловлен доказанной способностью препаратов этой группы значительно увеличивать максимальную скорость мочи (0тах) и снижать балл 1Р88. Механизм их действия заключается в расслаблении гладкой мускулатуры шейки мочевого пузыря и задней уретры вследствие блокады агадренорецепторов.
Вторая категория: показана терапия препаратами растительного происхождения, если объективные и субъективные показатели качества мочеиспускания не позволяют рекомендовать этим пациентам тактику «настороженного выжидания». Препараты этой группы улучшают мочеиспускание, не обладают гормональными андрогенными или эстрогенными свойствами.
Третья категория: показана терапия блокаторами 5-а-редуктазы. Механизм их действия заключается в блокаде фермента, переводящего тестостерон в дигидротестостерон — активную гормональную форму, активизирующую процесс клеточной пролиферации в простате. Это снижает объем простаты, вызывает увеличение скорости потока мочи.
Четвертая категория: показана комбинированная терапия - блокато- рами 5-а-редуктазы в сочетании с а-адреноблокаторами, что обусловлено с тяжестью течения заболевания. Комбинация этих ЛС за счет двойного механизма действия уменьшает объем предстательной железы и значительно снижает симптоматику.
Медикаментозная терапия назначается в следующих случаях:
1) Пациентам с начальными проявлениями нарушения мочеиспускания без вовлечения в процесс верхних мочевых путей и осложнений.
2) Больным с относительными и абсолютными противопоказаниями к оперативному лечению.
3) Пациентам, отказавшимся от оперативного лечения или откладывающим его по различным причинам.
В то же время существуют и противопоказания к проведению консервативной медикаментозной терапии:
1) Подозрение на злокачественный процесс в предстательной железе.
2) Воспалительные заболевания нижних мочевых путей в стадии обострения.
3) Нейрогенные нарушения мочеиспускания.
4) Рубцовый процесс в малом тазе, являющийся следствием оперативных вмешательств на предстательной железе.
5) Камни в мочевом пузыре.
6) Значительные размеры «средней доли», представляющей собой «клапан» в шейке мочевого пузыря.
7) Часто повторяющиеся приступы макрогематурии и тяжелая степень почечной и печеночной недостаточности.
8) Индивидуальная непереносимость препаратов.
