Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I Современное состояние медицинской и фармацевтической помощи больным с острыми химическими отравлениями 13
1.1 Характеристика организации медицинской помощи больным токсикологического профиля 13
1.2 Анализ возможностей медицинской службы по оказанию лекарственной помощи больным токсикологического профиля 21
1.3 Анализ исследований по совершенствованию качества лекарственного обеспечения лечебного процесса 26
1.4 Клиническая эффективность лекарственных средств, применяемых для лечения токсикологических больных 52
Выводы по главе 60
Глава 2 Материалы и методы исследования показателей потребления лекарственных средств токсикологическими больными 62
2.1 Характеристика величины и структуры пострадавших 62
2.2 Организация оказания медицинской помощи пострадавшим 73
2.3 Структурный и факторный анализ ассортимента лекарственных средств, используемых для лечения токсикологических больных 78
2.4 Экспертная оценка лекарственных средств, используемых для лечения токсикологических больных 90
2.5 Анализ процесса потребления лекарственных средств 97
Выводы по главе 106
Глава 3 Оптимизация ассортимента лекарственных средств, используемых для лечения токсикологических больных 107
3.1 Альтернативный отбор лекарственных средств для включения их в формулярный список лекарственных средств для рационального обеспечения токсикологических больных 107
3.2 Формирование фармакоэкономических стандартов для оказания лекарственной помощи токсикологическим больным 113
3.3 Моделирование затрат на фармакотерапию токсикологических больных 127
Выводы по главе 134
Общие выводы 136
Указатель литературы
- Анализ возможностей медицинской службы по оказанию лекарственной помощи больным токсикологического профиля
- Клиническая эффективность лекарственных средств, применяемых для лечения токсикологических больных
- Структурный и факторный анализ ассортимента лекарственных средств, используемых для лечения токсикологических больных
- Формирование фармакоэкономических стандартов для оказания лекарственной помощи токсикологическим больным
Введение к работе
Актуальность. Одной из первостепенных задач системы здравоохранения при крайне ограниченном финансировании является обеспечение населения гарантированной лекарственной помощью в клинических ситуациях, требующих неотложной и интенсивной терапии. Особую актуальность приобретает разработка эффективных механизмов оказания лекарственной помощи больным в угрожающих жизни состояниях. Качество, полнота и своевременность оказания медицинской помощи не возможны без применения высокоэффективных, безопасных лекарственных средств и максимального удовлетворения потребностей специалистов в информации о них.
Вместе с тем, совершенствование методов лечения, постоянное расширение ассортимента лекарственных средств, увеличение информационного потока о лекарственных средствах и рост цен на них делают лекарственную помощь всё более дорогостоящей, а проблемы её оптимизации всё более актуальными.
Острые химические отравления в Вооружённых Силах (ВС) РФ представляют собой сложную медицинскую, социальную и экономическую проблему. Военнослужащие, в силу своей профессиональной деятельности, тесно контактируют с различными химическими веществами способными, при определённых условиях, вызывать острые отравления. К таким веществам относятся различные виды горючего, растворителей, антифризов, других технических жидкостей, продукты неполного сгорания органических веществ, пороховые, взрывчатые газы. Среди военнослужащих и членов их семей могут встречаться бытовые отравления медикаментами, суррогатами алкоголя, инсектицидами и другими продуктами бытовой химии. Несмотря на сравнительно небольшое распространение острых отравлений в войсках (исчисляются сотнями), по частоте и количеству летальных исходов интоксикации занимают 3-4 место среди причин смерти после травм и заболеваний сердечно-сосудистой системы. Существует значительное количество работ, где проблема острых химических отравлений рассматривается в основном с клинических позиций (Д.Д.Комаров с соавт., 1981 г., Е.А.Лужников, Ю.Н.Остапенко,2001 г. и др.). Фармакоэкономический аспект этого явления изучен недостаточно. В России имеются отдельные исследования по этой проблші^, ни в ВШЦУМ^Ц/Ш Силах она
3 I ВИбЛИвТЕКА J
вообще не была объектом самостоятельного изучения. В связи с этим возникает необходимость в проведении комплексных исследований по оптимизации лекарственной помощи токсикологическим больным для максимального удовлетворения информационных потребностей специалистов и своевременного обеспечения гарантированного объёма лекарственных средств таким больным.
Цель исследования. На основе использования важнейших фармакоэкономи-ческих методов разработать рекомендации по оптимизации лекарственной помощи больным с острыми химическими отравлениями на догоспитальном и госпитальном этапах оказания медицинской помощи в Вооружённых Силах РФ в мирное время.
Задачи исследования: 1.Изучить и обобщить данные отечественной и зарубежной литературы о современном состоянии экстренной медицинской и лекарственной помощи токсикологическим больным.
2.Провести фармакоэкономическую оценку лекарственной терапии наиболее распространённых острых химических отравлений в лечебно-профилактических учреждениях Вооружённых Сил.
3.Выявить влияние потенциальных факторов на фармакотерапию и объём потребления лекарственных средств.
4.Разработать научно обоснованные рекомендации по оптимизации лекарственной помощи больным с острыми химическими отравлениями на этапах оказания медицинской помощи.
5 На основе формулярного списка лекарственных средств разработать фармакоэко-номические стандарты (ФЭС) лекарственной терапии наиболее распространённых в Вооружённых Силах острых химических отравлений.
б.Разработать организационно-экономическую модель оптимизации фармацевтической помощи токсикологическим больным.
Методологическая основа. Объекты и методы исследования. Теоретическую и методологическую основу исследования составляют труды отечественных и зарубежных учёных в области организации и экономики фармации, военно-медицинского снабжения, организации здравоохранения, законодательные и норма-
| 4 *- -"*.» iU _ 4
тивные акты РФ, ВС РФ в области лекарственного обеспечения.
Объектами исследования являлись окружной военный клинический госпиталь (ОВКГ) г. Ростова-на-Дону , военный госпиталь (ВГ) г.Новочеркасска, больница скорой медицинской помощи №2 (БСМП-2), аптеки г Ростова-на-Дону.
Исходной информацией служили:
Статистические данные медицинской службы СКВО по острым химическим отравлениям за последние 5 лет.
Отчёт по структурному составу госпитализированных больных в токсикологическом отделении БСМП-2 г.Ростова-на-Дону за 2004 г.
Данные историй болезни и листов назначений пациентов токсикологического профиля, госпитализированных в окружной военный клинический госпиталь г.Ростова-на-Дону, гарнизонный госпиталь г. Новочеркасска за 5 лет.
Сопроводительные листы скорой медицинской помощи и записи врача части в медицинской книжке военнослужащего.
Сведения аптечных организаций о ценах на лекарственные средства в г. Ростове-на-Дону.
Данные социологического исследования (анкетирования и интервьюирования) врачей-реаниматологов, токсикологов, клинических провизоров
При сборе и обработке информационных материалов использовали следующие методы: фармакоэкономический, социологический, структурный и графический анализ, метод экспертных оценок, статистические методы исследования, системный подход. Применялись программы из пакета MS Office 97.
Научная новизна исследования заключается в:
выявлении и обосновании методов и приёмов исследования задачи оптимизации лекарственной помощи больным с острыми химическими отравлениями в военных лечебно-профилактических учреждениях;
разработке современного научно-методического аппарата анализа процессов потребления лекарственных средств на догоспитальном и госпитальном этапах медицинской помощи;
решении задачи формирования оптимального ассортимента и определении количественных характеристик потребления лекарственных средств на основе комплексного применения методов логического анализа, экономико-математических и фармакоэкономических методов, экспертного оценивания;
обосновании ограниченных перечней лекарственных средств и фармакоэкономических стандартов для больных токсикологического профиля в военных лечебно-профилактических учреждениях окружного звена медицинской службы.
Практическая значимость работы.
Разработаны ограниченные перечни лекарственных средств (формуляры) и фармакоэкономические стандарты для выделенных клинико-статистических групп (КСГ) больных токсикологического профиля на догоспитальном и госпитальном этапах оказания медицинской помощи; методические рекомендации и организационно-экономическая модель оптимизации фармацевтической помощи больным с острыми химическими отравлениями.
Выполненная работа позволяет оптимизировать расходование бюджетных средств в военных лечебно-профилактических учреждениях (ВЛПУ); определить гарантированный объём лекарственной помощи и объём затрат на фармакотерапию наиболее часто встречающихся острых отравлений в ВС на этапах оказания медицинской помощи.
Внедрение результатов исследования.
По результатам проведённых исследований разработаны и внедрены в медицинскую и фармацевтическую практику:
- методические рекомендации «Основные принципы формирования перечня лекарственных средств для лечения токсикологических больных», утверждены начальником отделения медицинского снабжения медицинской службы СКВО 19.04.05 г., что подтверждается актами внедрения в военные лечебно-профилактические учреждения (отделение медицинского снабжения медицинской службы тыла СКВО от 19.04.05 г., отдел медицинского снабжения ВМедА от 2.06 05 г, отделение меди-
цинского снабжения ЛенВО от 7 06 05 г., аптеку 377 ВГ СКВО от 12.05.05 г., аптеку 1602 ОВКГ СКВО от 22.04.05 г., аптеку 22 ВГ СКВО от 18.05.05 г.);
-методические рекомендации «Методика разработки фармакоэкономических стандартов для лечения токсикологических больных», утверждены начальником отделения медицинского снабжения медицинской службы тыла СКВО от 19.04.05 г., что подтверждается актами внедрения в военные лечебно-профилактические учреждения (отделение медицинского снабжения медицинской службы тыла СКВО от 19.04.05 г., аптеку 377 ВГ СКВО от 12.05.05 г., аптеку 1602 ОВКГ СКВО от 22.04.05 г., аптеку 22 ВГ СКВО от 18.05.05 г., клиники военно-полевой терапии, факультетской терапии ВМедА от 14.06.05 г.);
-отдельные материалы диссертационного исследования используются в учебной и научно-исследовательской работе студентов старших курсов Ростовского государственного медицинского университета (акт внедрения от 24.05.2005).
Апробация работы и публикация результатов исследования.
Основные результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на 58-й и 59-й итоговых научных конференциях молодых учёных (Ростов-на-Дону, 2004, 2005 гт), VTF Всероссийской научной конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2005 г.), 36-м Всемирном конгрессе по военной медицине (Санкт-Петербург, 2005 г.).
По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ.
Связь исследования с проблемным планом научных работ. Диссертационная работа выполнена в соответствии с Планом перспективного развития медицинской службы ВС РФ до 2005 года (утвержден 25.08.1990 г.) в рамках медицинских проблем № 1 «Организация медицинского обеспечения Вооруженных Сил РФ» и № 2 «Медицинские проблемы радиационной и химической безопасности» (per. № 1602064, 1602832, 1603169) и соответствует тематике проблемной комиссии по фармации № 36.08. Российской Академии Медицинских Наук.
Положения, выдвигаемые на защиту:
Организационно-экономическая модель оптимизации лекарственной помощи токсикологическим больным на догоспитальном и госпитальном этапах.
Результаты анализа ассортимента лекарственных средств, используемых для лечения токсикологических больных.
Результаты влияния основных факторов на величину фактической стоимости лечения токсикологических больных на госпитальном этапе.
Оптимальный перечень лекарственных средств, необходимый для рационального обеспечения догоспитальной и госпитальной лекарственной помощи токсикологическим больным.
Объём и структура диссертации
Диссертационная работа состоит из введения, трёх глав, выводов и приложений, изложенных на 156 страницах машинописного текста; содержит 31 таблицу, 7 рисунков и 23 формулы. Библиографический список включает 196 источников, в том числе 151 отечественных авторов и 45 зарубежных.
Анализ возможностей медицинской службы по оказанию лекарственной помощи больным токсикологического профиля
К началу 21 века проблема острых отравлений приобрела особую актуальность вследствие накопления в окружающей современного человека естественной среде огромного количества различных химических препаратов - около 10 млн. наименований. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в 60-х годах в странах Западной Европы по поводу острого отравления госпитализировался в среднем 1 чел на 1000 жителей, в 80-90-х годах - почти вдвое больше (для сравнения: больных с острым инфарктом миокарда поступает в больницы в среднем 0,8 человека на 1000 населения). Эти больные составляют 15-20%) всех лиц, экстренно поступающих на стационарное лечение по неотложным показаниям [80,190].
Ежегодно в России от отравлений умирает более 50 человек на каждые 100000 жителей. Больше, чем от инфаркта миокарда (42,3/100000). В 1999 г. от отравлений умерло 56000 человек. И число это растёт из года в год, несмотря на то, что в стране уже 8-10 лет не случалось химических катастроф [90].
Структура острых отравлений в России изучалась разными авторами. Так, по данным Е.А Лужникова, первое место по частоте отравлений занимают отравления лекарственными препаратами (более 40% ). На втором месте -алкогольные интоксикации (до 40% ). Третье место занимают отравления различными суррогатами алкоголя (10-20%). На долю отравлений ФОС приходится 5% случаев. Прочие отравления составляют менее 5%. По данным Куценко С.А. с соавторами, наиболее распространённым видом острых отравлений являются лекарственные (около 60% в России и более 75% в США), затем идут отравления алкоголем и его суррогатами (около 15%), прижигающими жидкостями (около 10%), инсектицидами (около 5%) [64,80].
Больничная летальность при острых отравлениях обычно не превышает 2-3%, но в связи с их широкой распространённостью и высоким уровнем смертности на догоспитальном этапе (например, при отравлении алкоголем около 80%) общее количество жертв в мире достаточно велико, и превышает число погибших от всех инфекционных заболеваний, включая туберкулёз, и при катастрофах на транспорте [83,100,107,116].
Распространённость острых отравлений, по данным обращаемости на станции скорой помощи различных городов РФ (в 1997 г.), составила 2,7-5,0 человека на 1000 населения (в среднем 3,9). Всего было госпитализировано 265295 человек, из них умерло 9703 (4,3%).Органами судмедэкспертизы было отмечено 56000 смертельных отравлений, из них 82,7% на догоспитальном этапе [88].
По мнению Хафизова Н.Х. основной причиной летальности при тяжёлых формах острых химических отравлений является несостоятельность дыхательной и сердечно-сосудистой системы [136].
В современной медицинской литературе постоянно публикуются данные, свидетельствующие о широком распространении острых отравлений различными химическими препаратами во всех странах мира. Например, в США ежегодно отмечается около 10 млн. острых отравлений, т.е. около 10000 в день, из них 10% становятся смертельными [Temple А., 1984].Во Франции, в центрах лечения отравлений, регистрируется более 100000 случаев отравлений в год, из них 1,4% - со смертельным исходом. Обращает на себя внимание высокая стоимость лечения больных с острыми отравлениями, составляющая в среднем 4069 франков в день [Bismuth С. et al., 1985]. В Англии острые отравления составляют 10-11,3% всех поступлений в стационары по неотложным показаниям [Winchester J.F/ et al., 1978]. Острые химические отравления представляют собой сложную медицинскую, социальную и экономическую проблему, которая не ограничивается масштабами одной страны [71,156,164].
Проблема острых отравлений является актуальной и для ВС РФ. В последние годы отмечается устойчивая тенденция в изменении структуры острых отравлений в ВС РФ, на первое место выходят интоксикации наркотическими и психотропными препаратами наряду с традиционно высоким удельным весом отравлений суррогатами алкоголя, техническими жидкостями, угарным газом. Это происходит за счёт увеличения количества призываемых на военную службу наркоманов, а также ввиду доступности наркотических веществ для военнослужащих в местах дислокации воинских частей [65].
Неотложные состояния при острых отравлениях химической этиологии являются таким же обычным, как, например, кровопотеря при травме или асфиксия при утоплении. По данным Московского городского центра лечения острых отравлений НИИ скорой помощи им. Склифосовского в 2000 году среди 2297 больных, поступивших в реанимационное отделение, неотложные состояния различного характера отмечались у 67,9% случаев. Здесь имеются ввиду такие распространённые осложнения тяжёлых отравлений, как токсическая кома и острая дыхательная недостаточность при передозировке наркотиков, медикаментов и алкоголя, экзотоксический шок и кровотечения при воздействии прижигающих жидкостей, острая почечная и печёночная недостаточность после приёма внутрь ложных суррогатов алкоголя, при развитии которых жизненно необходимо оказание квалифицированной неотложной помощи [83].
Кроме того, если рассматривать любое острое отравление как химическую травму организма, этиологическим фактором лечения которой является выведение или нейтрализация ядов, то получается, что она представляет собой в клиническом плане тоже неотложное состояние, поскольку эффективность всех детоксикационных методов лечения полностью зависит от сроков их проведения: чем ближе к моменту воздействия токсикантов, тем меньше бывает осложнений, развивающихся как неотложные состояния «второго порядка», опосредованные неизбежным пространственно-временным опаздыванием лечебных мероприятий [85,181].
Клиническая эффективность лекарственных средств, применяемых для лечения токсикологических больных
Анализ материалов отчёта медицинской службы СКВО по острым химическим отравлениям за 5 лет показал, что было госпитализировано 198 случаев острых отравлений, 19 (9,59 %) из которых имели летальный исход.
Наибольшее число острых отравлений среди военнослужащих приходится на вещества неизвестной этиологии (т.е., определить химическое вещество не явилось возможным); на втором месте - алкоголь и его суррогаты; на третьем - нефтепродукты и близко к ним - этиленгликоль.
В ходе исследования установлено, что частота отравлений алкоголем и его суррогатами за изученный период увеличилась с 9% от всех случаев отравления военнослужащих в 2000 г. до 20%) - в 2004 г., то есть, в среднем, уровень алкогольной интоксикации в ВС ежегодно возрастал на 2%. На 2-м месте - отравления техническими жидкостями - бензином, керосином, этиленгликолем. Наибольшее количество отравлений данного вида зарегистрировано в 2000 году и составило 50% всех отравленных. В течение последних 3-х лет отмечается снижение уровня этих отравлений в среднем на 15% ежегодно. На 3-е место вышли отравления атропиноподобными веществами растительного происхождения (белена, дурман, мандрагора). Наибольшее количество этих отравлений зафиксировано в 2002 году (20% от всех отравлений). На долю этих отравлений приходится 7% от всех отравлений за 5 лет.
Распространённость отравлений вредными парами и газами, преимущественно окисью углерода колебалась от 10% в 2000 году до 8% - в 2004 году. Доля интоксикаций данного вида в структуре отравлений за 5 лет составила 5,6%.
На 5-м месте находятся отравления ФОС. Наибольшее количество отравлений данного вида зарегистрировано в 2002 году (35% от всех случаев отрав лений). Доля же интоксикаций данного вида в структуре отравлений за 5 лет составила 4%.
Отмечается положительная динамика в отношении отравлений уксусной эссенцией за изученный период. Темп снижения показателя составил в среднем 5% ежегодно. Такая тенденция, по всей видимости, связана с ограничением доступности этого вещества, так как оно практически исчезло из свободной продажи.
При анализе материала установлено, что пострадавшие, госпитализированные в 1602 ОВКГ из других госпиталей и медицинских частей составляют, в среднем, 16%. Это, вероятно, связано с тем, что госпитализации в ОВКГ подвергались лица с тяжёлыми отравлениями, в остальных случаях - медицинская помощь была оказана на местах в реанимационных отделениях военных лечебно-профилактических учреждений (ОМедБ, ВГ).
Материалы исследований свидетельствуют о том, что отмечается положительная динамика показателя летальности на протяжении последних 5 лет. Если в 2000 г. общий процент летальности 22,5%, то в 2004г. он составил 3,7%. Снижение показателя составило в среднем 3,8% ежегодно. Это достигнуто благодаря организации специализированной медицинской помощи больным с острыми отравлениями, своевременной диагностики, стандартам лечения.
Исследование обеспечения ЛС больных с острыми химическими отравлениями и схем лечения осуществлялось в гарнизонном военном госпитале г.Новочеркасска, окружном военном клиническом госпитале г. Ростова-на-Дону и токсикологическом отделении больницы скорой медицинской помощи №2 г.Ростова-на-Дону, где сформированы базы данных по каждому случаю острого химического отравления.
В окружном военном клиническом госпитале г. Ростова-на-Дону произведён анализ историй болезни за 5 лет (2000-2004 гг.) по военнослужащим и членам их семей (табл.4). Из общего количества пострадавших военнослужащие составили 51 человек, пенсионеры МО РФ и члены семей военнослужащих -11 человек.
Как видно из представленных данных, наибольший удельный вес занимают отравления алкоголем и его суррогатами — 48,39% всех пострадавших, второе и третье место делят межу собой отравления атропиноподобными веществами и медикаментозными отравлениями - по 11,29% всех пострадавших в каждой из перечисленных групп. На долю отравлений прочими ядами приходится чуть менее 30% всех отравлений. Оказание помощи на догоспитальном этапе проводилось в 6 случаях (9,67%) - при отравлении алкоголем, этиленгли-колем, грибами, транквилизаторами, бензином. В ЦАРИТ проводилось лечение 13 пострадавшим (20,96%). В гарнизонном госпитале г.Новочеркасска произведён анализ историй болезни за 5 лет (2000-2004 гг) по военнослужащим и членам их семей (табл.5). Таблица 5 - Структура отравленных по виду токсического вещества, поступивших в гарнизонный госпиталь г. Новочеркасска в 2000-2004 гг.
Структурный и факторный анализ ассортимента лекарственных средств, используемых для лечения токсикологических больных
Проводилось исследование структуры потребления ЛС методом ABC/VEN - анализа. При проведении клинико-экономического анализа типичной практики анализировался спектр применяемых при той или иной патологии лекарственных средств как с точки зрения их жизненной важности (VEN-анализ), так и с точки зрения структуры затрат (АВС-анализ). VEN-анализ проводился не по формальному признаку - наличию лекарственного средства в пе речне жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, а применительно к конкретной патологии [26,138].
ABC-анализ лекарственной терапии в группе типичной практики показал, что в перечне ЛС, составляющих по затратам группу «А», имеются жизненно важные ЛС, показаниями для которых являются неотложные клинические ситуации, требующие интенсивной терапии. В анализируемом списке 15,6 % всех применяемых ЛС потребовали 80% расходов на лекарственное лечение (табл.8). Среди них оказались как относительно недорогие ЛС с частым использованием, так и ЛС, назначавшиеся небольшому числу больных, но характеризующиеся высокой стоимостью. Максимальная доля расходов (19,18%) пришлась на растворы электролитов (физиологический раствор, соду, раствор Рин-гера). Второе место заняли растворы глюкозы - её получали 93,5% больных. Третьим по объёму расходов идёт инсулин - его получало 77,4% больных, и на него пришлось 13,17% всех затрат на лекарства. Далее шли плазмозамещающие жидкости - их получали 65,3% больных, и удельный вес стоимостных затрат составил 14,27%.Самые важные при данной патологии лекарственные средства - растворы электролитов, плазмозамещающие растворы, глюкоза, мочегонные средства, применялись у 71% больных. Альмагель, обладая обволакивающими и адсорбирующими свойствами, не является оригинальным адсорбентом при отравлениях. Расходы же на него составили 4,11%. Стоимостные затраты на ка-винтон составили 2,94%, хотя фармакологический эффект данного ЛС не подтверждён большими клиническими испытаниями, нет данных о воздействии кавинтона на конечные точки лечения: увеличение продолжительности жизни, улучшение её качества, предотвращение сосудистых осложнений. Гордокс применялся для лечения сопутсвующего заболевания, обострение которого было вызвано острым отравлением, расходы на него составили 5,9%. В настоящее время для борьбы с деструктивным панкреатитом патогенетически обосновано применение мексидола, затраты на который в 4 раза меньше.
Оценка потребления конкретных ЛС показала, что около 80% стоимостных затрат приходится на 12 наименований ЛС из 8 фармакотерапевтических групп. К десяти наиболее затратным ЛС были отнесены инфузионные растворы реополиглюкина, раствор Рингера, натрия гидрокарбоната, гемодеза, гепарин во флаконах, растворы глюкозы 40% и 5%, инъекционная форма преднизолона гидрохлорида, инсулин во флаконах, бензилпенициллина натриевая соль 1 000 000 ЕД, альмагель нео, гордокс.
Группу «В» (15% бюджета) составили 15 лекарственных средств (19,5%). В группе «В» выявлены антибиотики, назначение которых при данных нозоло-гиях неоправданно. Такие назначения существенно удорожают стоимость медицинской помощи и могут нанести вред здоровью пациента. Довольно часто имело место назначение лекарственных средств с недоказанным фармакологическим эффектом, жизненно важная необходимость которых достаточно сомнительна: педевит, терпинкод и др.
В группу «С» вошло 50 лекарственных средств (64,9%), процент от общего расхода был незначительный (см. рис.5).
Распределение номенклатуры ЛС по группам значимости в фармакотерапии (АВС-анализ) Эту группу составили лекарственные средства, которые были отпущены в небольшом количестве, однако сюда вошло наибольшее количество лекарственных средств с недоказанной эффективностью: инозин (рибоксин), трентал. Использовались лекарственные средства, исключённые из современных рекомендаций за счёт неблагоприятных побочных реакций: бемегрид, гентамицина сульфат. Показанием для назначения высокотоксичного гентамицина являются тяжёлые заболевания (сепсис, инфекционный эндокардит, посттравматические менингиты, интраабдоминальные инфекции, туляремия и др.). При анализе историй болезни было установлено, что гентамицина сульфат во многих случаях назначался при отсутствии показаний к применению. В этой группе выявлены высокотоксичные метамизилсодержащие лекарственные средства - анальгин, баралгин. Вследствие высокой токсичности эти лекарственные средства запрещены во многих странах мира, в том числе, и в Индии, являющейся крупным производителем метамизилсодержащих средств. В 2002 г. метамизил исключён из Перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств.
Обращает на себя внимание тот факт, что при проведении VEN-анализа среди наиболее часто назначаемых лекарственных средств встречаются как препараты из группы V, так и из группы N (например, аскорбиновая кислота, витамины группы В) (табл.8). Часть лекарственных средств формально относится к группе V, поскольку входит в Перечень, но для лечения обсуждаемой патологии таковыми не являются (например, антибиотики). Нерационально, при отсутствии финансовых средств, тратить деньги на трентал, кавинтон, пир-ацетам, седуксен, гордокс, если эти лекарственные средства можно заменить одним, менее дорогим и не менее эффективным отечественным аналогом мек-сидолом.
Формирование фармакоэкономических стандартов для оказания лекарственной помощи токсикологическим больным
Составлены фармакоэкономические стандарты лекарственной помощи для 5-й структурно-функциональных классов и 5-й категорий лекарственной помощи больных с острыми химическими отравлениями (см. приложение В). Чтобы выбрать нужный ФЭС, необходимо определить какому СФК соответствует состояние больного и какая категория лекарственной помощи может быть оказана на данном этапе лечения. То есть, объём лекарственной помощи определяется тяжестью клинической ситуации и возможностью того уровня медицинского подразделения, где эта помощь оказывается. Зная объём лекарственной помощи, можно определить объём затрат на фармакотерапию токсикологических больных на этапах оказания медицинской помощи.
Пример: 4-я категория лекарственной помощи предусматривает квалифицированную лекарственную помощь, которая соответствует возможностям специализированных отделений и стационаров. Но она может быть оказана и на догоспитальном этапе, если её оказывает специализированная бригада скорой медицинской помощи с использованием специального оснащения.
Квалифицированная лекарственная помощь пострадавшим с острым отравлением этиловым спиртом при СФК-1 не оказывается, факторы риска устраняются немедикаментозными средствами. При лёгкой степени поражения (СФК-2), когда на первый план выходят метаболические расстройства, в объём квалифицированной лекарственной помощи будут входить растворы электролитов (реамберин, натрия хлорид, калия хлорид), глюкоза с инсулином, фуросемид; для профилактики острого психоза - глицин, устранения острой сосудистой недостаточности - кордиамин, адсорбент - уголь активированный. Стоимость такого стандарта на этапе квалифицированной лекарственной помощи составляет 496,35 руб.
СФК-3 и 4-я категория - соответствует средней степени тяжести отравления этанолом и квалифицированному объёму лекарственной помощи. Для этого класса характерна острая гипоксия, острая сердечно-сосудистая недостаточность, острый психоз, мускариноподобный синдром, метаболические расстройства. Для устранения вышеперечисленных синдромов приходится использовать следующий перечень лекарственных средств: антигипоксант - мексидол; нейролептики - аминазин, глицин; холинолитик - атропин; растворы электролитов - натрия хлорид, реамберин, калия хлорид; глюкозу с инсулином; мочегонные -фуросемид; адсорбенты - уголь активированный; аналептик - кордиамин. Стоимость такого стандарта составит 1157,6 руб.
СФК-4, категория 4 соответствует тяжёлой степени отравления этанолом и квалифицированному объёму лекарственной помощи. На первый план выходят метаболические расстройства, судороги, острая гипоксия, острый психоз, сердечно-сосудистая недостаточность, печёночная недостаточность. Для ликвидации этих симптомокомплексов необходимо использовать следующие лекарственные средства: антигипоксант - мексидол, растворы электролитов -натрия хлорид, реамберин, калия хлорид; глюкоза с инсулином; мочегонные — фуросемид; гепатопротектор - орницетил; нейролептики - аминазин, галопери-дол; противосудорожные - гексенал; аналептик - кордиамин; адреномиметик -допамин; плазмозамещающие - реополиглюкин. Для устранения мускаринопо-добного синдрома - атропин, для профилактики ДВС-синдрома - гепарин; вторичной инфекции - ампиокс. Стоимость такого стандарта составит 3023,46 руб. И, наконец, СФК-5 (крайне тяжёлая степень тяжести отравления этанолом) при 4-й категории лекарственной помощи. По качественному составу ЛС она мало отличается от СФК- 4, за исключением того, что острый психоз пере 124 ходит в сопор и, соответственно, нейролептики применять нет необходимости. А вот, количественный состав, по некоторым наименованиям превосходит СФК-4 (в частности, по мексидолу, глюкозе с инсулином, гепарину, орницети-лу). Поэтому, стоимость такого стандарта будет несколько выше, чем при СФК-4 (на 1208,38 руб.) и составит 4231,84 руб.
Апробация фармакоэкономических стандартов врачами-специалистами в клиниках военно-полевой терапии Российской ВМедА и отделениях окружного военного клинического госпиталя СКВО в течение 2004 г. подтвердила правильность выбранного подхода. При изучении изменения показателей высшей нервной деятельности, толерантности к физической нагрузке и процессов сво-боднорадикального окисления у больных с острыми химическими отравлениями (ФСК-3 - ФСК-5) с использованием предложенных нами ФЭС были получены следующие данные.
При оценке высшей нервной деятельности, проводимой на 3-й сутки после отравления, выявлялось ухудшение самочувствия, настроения, снижение активности. Кроме этого, отмечалось повышение уровня тревожности во всех наблюдаемых группах больных, что, вероятно, объяснялось критичным отношением пациентов к своему состоянию здоровья и возможными нежелательными последствиями отравления. К 10-м суткам исследуемые показатели не отличались от значений в группе здоровых обследуемых.
В результате проведенных исследований мышления внимания и оперативной памяти, во всех наблюдаемых группах выявлялось снижение темповых характеристик мышления, большое количество ошибок в выполнении математических вычислений с нормализацией показателей к исходу 10-х суток после отравления.
При статистической обработке полученных результатов в группе больных, проходивших лечение по предложенным ФЭС отмечалось более быстрое улучшение субъективного состояния больных, что проявлялось более высокими значениями показателей «самочувствие», «активность», «настроение» на 3-и и 5-е сутки после отравления.
