Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Современное состояние научных исследований по лекарственному обеспечению больных психическими заболеваниями 11
1.1 Современное состояние психического здоровья населения. Основные направления реформ психиатрической помощи 11
1.2| Факторы риска возникновения и основные нозологические формы
психических заболеваний 16
1.3 Приоритеты в выборе психотропных лекарственных средств в современных схемах фармакотерапии психически больных 19
1.4 Современное состояние фармацевтического рынка психотропных лекарственных средств в Российской Федерации 33
1.5 Методология современного фармацевтического маркетинга 423
Выводы по главе 1 47
Глава 2 Маркетинговые исследования рынка психотропных лекарственных средств в Ставропольском крае 48
2.1 Результаты изучения демографических показателей населения Ставропольского края 50
2.2 Результаты анализа медико-социальных показателей психической заболеваемости населения Ставропольского края 53
2.3 Анализ ассортимента психотропных лекарственных средств, находящихся в обращении на фармацевтическом рынке края 63
Выводы по главе 2 99
Глава 3 Разработка организационно-методических подходов к совершенствованию лекарственного обеспечения больных психиатрического профиля... 101
3.1 Формирование оптимального ассортимента лекарственных средств психофармакологического действия 101
3.2 Планирование лекарственного обеспечения психически больных 118
3.3 Разработка концептуальной модели оптимизации лекарственного обеспечения больных психическими заболеваниями 125
Выводы по главе 3 128
Общие выводы 129
Список литературы 130
Приложения
- Современное состояние психического здоровья населения. Основные направления реформ психиатрической помощи
- Результаты изучения демографических показателей населения Ставропольского края
- Формирование оптимального ассортимента лекарственных средств психофармакологического действия
Введение к работе
Актуальность темы. Развитие общественных отношений в конце 20 и начале 21 столетия приводит к повышению стрессовых ситуаций в обществе. Кроме того, наблюдается рост различных негативных проявлений среди населения, в том числе молодежи: рост наркомании, токсикомании, алкоголизма, обычно заканчивающиеся психическими расстройствами [26]. Вместе с тем, среди населения, даже без указанных причин, наблюдаются такие психические заболевания (ПЗ) как шизофрения, олигофрения, психозы, умственная отсталость [113, 159].
По данным МЗСР РФ [135] число психически больных в РФ в 2006 г. составило 87,3 на 1 тыс. населения, по данным МЗ Ставропольского края [113] в крае -49 человек на 1 тыс. населения. Согласно резолюции ВОЗ [123, 125], число всех форм ПЗ в мире составляет примерно 80 случаев на 1 тыс. населения. Рост заболеваемости по статистическим данным небольшой. Однако следует отметить, что тяжесть ПЗ значительно возросла за последние 20 лет. Увеличилась также степень инвалидизации населения по причине ПЗ: 7% за 10 лет. Все это делает актуальным профилактику ПЗ, лечение и реабилитацию больных, страдающих различными расстройствами психики.
Одним из важнейших вопросов для решения данной проблемы является лекарственное обеспечение как лечебно—профилактических учреждений (ЛПУ) психиатрического профиля, так и больных, находящихся на амбулаторном лечении. Необходимо указать, что лекарственные средства (ЛС) для такого контингента, как правило, являются дорогостоящими, т.к. в большинстве случаев они поступают из других стран. Эта проблема усугубляется тем, что бюджетное финансирование ограничено определенными рамками, как и вся система здравоохранения [180].
В то же время рациональное управление финансовыми ресурсами в определенной степени позволит решить указанную проблему. С этой целью необходимо провести глубокое исследование состояния фармацевтического рынка (ФР) ЛС для лечения психически больных и разработать комплекс мероприятий по управлению ассортиментом ЛС, а также оптимизировать методы лекарственного обеспечения ЛПУ и амбулаторных больных.
Предпосылками для разрешения указанных вопросов являются теоретические разработки российских ученых по теории маркетинга. Отечественными учеными Лозовой Г.Ф., Лоскутовой Е.Е., Васьковой Л.Б., Глембоцкой Г.Т. и др. [24, 33, 181, 185] изучен ряд проблем по организационно-правовым основам реализации социальных гарантий гражданам и социально-экономическим основам региональной политики. Решение этих проблем позволит в значительной мере улучшить лекарственное обеспечение больных шизофренией, олигофренией, психозами, умственной отсталостью и снизить остроту проблемы. Поэтому тема оптимизации лекарственного обеспечения психически больных является актуальной не только для практического здравоохранения Ставропольского края, но и для фармацевтической науки.
Цель и задачи исследования. Целью исследования явилось обоснование рациональных и эффективных методов применения психотропных ЛС (ПЛС) и разработка концепции маркетинговых исследований, способствующих оптимизации лекарственного обеспечения психически больных в Ставропольском крае.
Для достижения поставленной цели необходимо было решить задачи:
У на основе отечественной и зарубежной литературы изучить законодательную базу лекарственного обеспечения психически больных и современное состояние психиатрической помощи населению;
обобщить и систематизировать научные данные по применению ПЛС и состоянию их рынка в России;
изучить, проанализировать и обобщить методологию и методики современного фармацевтического маркетинга применительно к рынку ПЛС;
провести анализ основных демографических и медико-социальных показателей, влияющих на структуру и динамику психической заболеваемости в Ставропольском крае, выявить региональные особенности;
изучить фармацевтический рынок ПЛС в Ставропольском крае;
оценить терапевтическую эффективность, безопасность, частоту и цель назначения, наличие ПЛС в ЛПУ, с привлечением высоко и среднекомпетентных психиатров Ставропольского края, разработать методические подходы к отбору ПЛС для оптимального лекарственного обеспечения психически больных;
определить потребность ЛПУ в ПЛС на краткосрочный период (до 2010 г.) для терапии больных шизофренией, олигофренией, маниакально-депрессивными психозами (МДП), умственной отсталостью;
разработать концептуальную модель оптимизации лекарственного обеспечения, а также научно обоснованные методические рекомендации по формированию ассортимента и определению потребности в ПЛС на краткосрочный период.
Методологическая основа, объекты и методы исследования. Методологической основой исследования явились основные положения теории менеджмента, маркетинга, принципы системного анализа и регионального подхода к изучению современного состояния лекарственного обеспечения населения.
Объектами исследования явились показатели деятельности аптечных (57 аптек) и лечебных (Ставропольские краевые психиатрические больницы № 1, № 2, психоневрологические диспансеры г. Пятигорска, г. Кисловодска, Предгорного района) учреждений Ставропольского края по лекарственному обеспечению психически больных.
Исходной информацией служили показатели статистической отчетности информационно-аналитического центра МЗ Ставропольского края за 2002-2006 гг.; показатели оперативного учета фармацевтических предприятий, характеризующие современное состояние локального рынка ПЛС; данные историй болезни и амбулаторных карт больных психиатрических ЛПУ Ставропольского края; данные социологического исследования (анкетирования и интервьюирования) врачей.
В процессе исследования использовались социологические и экономико-статистические методы: группировки, сравнения, коллективной экспертной оценки, аналитического выравнивания по прямой, наименьших квадратов, трендовый анализ и др. Результаты исследования обработаны на IBM — совместимом персональном компьютере при помощи лицензионной программы Windows 98.
Научная новизна исследования. На основании медико-демографических исследований установлены основные закономерности распространения ПЗ в Ставропольском крае, по основным нозологическим группам. Это позволило опреде-
лить ассортимент и объемы ЛС для лекарственного обеспечения ЛПУ и амбулаторных больных.
Проведена маркетинговая оценка Ставропольского краевого рынка ПЛС, установлена низкая доля ПЛС в аптечном ассортименте (2,5%), невысокие показатели широты (62,8%о), полноты (49,8%>), глубины (37,8%>), степени использования (38,0%>), обновления ассортимента ЛС (3,1%), высокий удельный вес зарубежных ЛС (77%о). Самые низкие значения указанных показателей наблюдаются в группах снотворных, психостимуляторов, нормотимиков. Из 98 зарегистрированных в РФ международных непатентованных наименований (МНЫ) ПЛС дистрибьюторами представлено на краевом рынке только 70 МНН. Отсутствующие на рынке дорогостоящие (1-9 тыс. руб. за условную упаковку) зарубежные ПЛС с целью экономии финансовых средств заменены в сформированном оптимальном перечне менее дорогими, но равноценными по эффективности отечественными аналогами.
С применением системного подхода к анализу локального рынка ПЛС выявлены потребительские предпочтения и тенденции спроса.
Методом коллективных экспертных оценок дана врачебная' характеристика эффективности, безопасности, частоты и цели назначения ПЛС. Определен перечень наиболее эффективных, безопасных и часто назначаемых ПЛС для осуществления фармакотерапии по 4 нозологическим формам ПЗ (шизофрения, олигофрения, МДП, умственная отсталость) с учетом предложения ЛС на краевом ФР.
Научно обоснована и предложена концептуальная модель оптимизации управления лекарственным обеспечением психически больных, которая может использоваться для анализа, планирования и контроля обеспечения ПЛС.
Практическая значимость результатов исследования. Результаты исследования могут способствовать повышению эффективности реализации ПЛС, предназначенных для лечения больных шизофренией, олигофренией, МДП, умственной отсталостью, на территории Ставропольского края путем включения в аптечный ассортимент наиболее эффективных, безопасных и востребованных ЛС.
Обоснована оптимальная номенклатура наиболее эффективных, безопасных и экономичных ПЛС (52 МНН, или 6\% действующего формулярного списка) для
лечения больных шизофренией, олигофренией, МДП, умственной отсталостью, рекомендованная для включения в формулярный перечень Ставропольской краевой психиатрической больницы № 1.
Разработаны нормативы потребления и определена потребность в ПЛС пациентов краевой психиатрической больницы № 1 на период 2008-2010 гг.
Внедрение результатов исследования. По результатам исследования разработаны, утверждены и внедрены в фармацевтическую практику:
«Методические рекомендации по формированию оптимального ассортимента ПЛС» утверждены в МЗ Ставропольского края 06.10.07, Центре маркетинговых исследований (ЦМИ) «Фармэксперт» 10.10.07; акты внедрения: МЗ Ставропольского края от 06.10.07, ЦМИ «Фармэксперт» от 10.10.07, Фармуправления Ростовской области от 05.12.07, РГУП «Фармация» МЗ Республики Северная Осетия-Алания от 03.12.07;
«Методические рекомендации по определению потребности в ПЛС на краткосрочный период» утверждены в МЗ Ставропольского края 06.10.07, ЦМИ «Фармэксперт» 10.10.07; акты внедрения: МЗ Ставропольского края от 06.10.07, ЦМИ «Фармэксперт» от 10.10.07, Фармуправления Ростовской области от 05.12.07, РГУП «Фармация» МЗ Республики Северная Осетия-Алания от 03.12.07.
Апробация полученных результатов. Основные результаты диссертации доложены и обсуждены на всероссийской научной конференции с международным участием «Социально-медицинские аспекты экологического состояния Центрального экономического района России» (Тверь, 2007), межрегиональных научных конференциях «Разработка, исследование и маркетинг новой фармацевтической продукции» (Пятигорск, 2007), «Актуальные проблемы фармации» (Владикавказ, 2007).
Публикации. По теме диссертационной работы опубликовано 11 печатных работ, в которых отражено основное содержание диссертации.
Связь задач исследования с проблемным планом фармацевтических наук. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научных исследований ГОУ ВПО «Пятигорская государственная фармацевтическая академия Феде-
рального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по проблеме «Фармация» (номер государственной регистрации 01.2.001.00.455).
Положения, выносимые на защиту. На защиту выдвигаются следующие положения и результаты исследований, характеризующиеся научной новизной:
результаты анализа основных медико-демографических показателей населения и распространенности ПЗ в Ставропольском крае;
результаты анализа современного состояния локального рынка ПЛС, использующихся для осуществления фармакотерапии;
результаты анализа экспертной оценки ассортимента ПЛС;
обоснование оптимального перечня ПЛС, применяемых на амбулаторной и стационарной ступенях оказания лекарственной помощи;
прогнозирование потребности Ставропольской краевой психиатрической больницы № 1 в ПЛС на 2008-2010 гг. для терапии больных шизофренией, олигофренией, МДП, умственной отсталостью;
модель оптимизации лекарственного обеспечения психически больных, способствующая постоянному мониторингу рынка ПЛС.
Объем и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, трех глав, общих выводов, списка литературы, изложенных на 148 страницах текста компьютерного набора, и приложений на 148 страницах, содержит 48 таблиц и 15 рисунков. Список литературы включает 199 литературных источников, из которых 12 на иностранных языках.
Современное состояние психического здоровья населения. Основные направления реформ психиатрической помощи
В настоящее время, по данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), распространенность всех форм ПЗ в мире составляет примерно 80 случаев на 1 тыс. населения [141]. В большинстве стран мира около 10% населения страдают тяжелыми хроническими формами ПЗ и столько же - ПЗ непсихотического характера [5, 94, 140]. За последние 10 лет рост численности психически больных — инвалидов, в основном, больных шизофренией и слабоумием, составил 7% [39, 70]. Неврозы и психопатии наблюдаются у 5-15%, депрессии - у 5%, шизофрении - у 0,5% населения мира [32, 78].
Рост числа ПЗ, в основном за счет наркомании, токсикомании, алкоголизма, в последние десятилетия в РФ назван членами Межведомственной комиссии Совета Безопасности РФ по охране здоровья населения беспрецедентным [98]. В 2001 г. из 100 тыс. жителей ПЗ страдали 425,5 человек, в 2006 г. - 487,3 [54, 56, 127]. В настоящее время свыше 3 млн. человек подвержены алкогольной зависимости [36, 100].
Утяжеление состояния психического здоровья привело к росту инвалидности [86, 91]. Причиной каждого пятого случая инвалидности явились ПЗ. Число инвалидов, страдающих ПЗ, составило в РФ в 2006 г. 838 тыс. человек [71]. Рост числа психопатий, хронизация ПЗ чаще отмечается у социально незащищенных россиян с нестабильным материальным положением. Опасным следствием подобного неблагополучия явилось увеличение числа самоубийств до 43,7 на 100 тыс. населения (в 1,7 раза больше по сравнению с 2000 г.). По определению ВОЗ [192], уровень самоубийств более 20 на 100 тыс. населения считается критическим. В ряде регионов РФ этот показатель в 2006 г. достиг 65-81 человек на 100 тыс. населения [194]. Проблема здоровья призывников и военнослужащих имеет непосредственное отношение к национальной безопасности. До трети отводов от военной службы связано с выявлением ПЗ [118].
В последние годы в РФ отмечается тенденция роста числа совершаемых психически больными общественно опасных действий, в 2002 — 2006 гг. их число удвоилось [155]. В 2006 г. возбуждено и прекращено, в связи с невменяемостью подсудимых, свыше 11 тыс. уголовных дел [40]. Одной из причин роста противоправных действий психически больными является либерализация диспансерного наблюдения. Особую опасность представляет ограниченное финансирование специализированных больниц интенсивного наблюдения, куда на принудительное лечение направляются больные, совершившие особо опасные правонарушения [115]. В 2002 г. семь подобных больниц в РФ вынуждены были прекратить прием пациентов из-за перегрузки, невозможности обеспечения лекарственной терапией [9, 82].
Как высокоразвитые, так и менее развитые страны испытывают недостаток финансовых ресурсов здравоохранения. Многочисленные исследования [75, 80, 84] показывают, что более высокий уровень финансового обеспечения здравоохранения положительно коррелирует с улучшением важнейших социально-демографических показателей. Поэтому достижение национальной цели - улучшение здоровья населения [156, 187] - неизбежно связано с повышением уровня его финансирования. По мере экономического роста эластичность расходов на здравоохранение превышает 1 [29], в связи с чем доля здравоохранения во внутреннем валовом продукте повышается. Так, в США в 1995-2002 гг. эластичность расходов на здравоохранение составила 1,47 [82]. Эластичность расходов на здравоохранение, превышающая 1, наблюдается мире в течение достаточно длительного периода. В РФ в последние десятилетия указанная общемировая закономерность проявлялась слабо: эластичность расходов на здравоохранение была примерно равна 1 [197].
Непосредственным результатом развития здравоохранения является снижение смертности, профилактика заболеваний, предотвращение инвалидизации, уменьшение числа заболеваний, иначе говоря, снижение «глобального бремени болезней», оцениваемого с помощью показателя DALY [95, 96, 195]. Индекс DALY по причине смертности от ПЗ в РФ составляет 0,7% всех потерь; в регионах колебания значения данного индекса находятся в пределах 30-60 раз [24]. Распределение по индексу DALY регионов РФ, разбитых на 5 групп, включающих примерно равное количество территорий, приведено в таблице 1.
Результаты изучения демографических показателей населения Ставропольского края
В период реформирования экономики и здравоохранения, сопровождающегося нарастанием негативных процессов воспроизводства населения и его здоровья, актуальность проблемы сохранения и улучшения здоровья населения значительно возрастает. В связи с этим, очень важным и актуальным является анализ динамики демографических процессов, показателей здоровья населения, выявление тенденций, прогнозирование.
Задачей первостепенной важности является оценка репродуктивных потерь на этапе пополнения популяции и потерь потенциала здоровья в связи со смертностью. Анализ и оценка этих потерь могут стать основой для принятия обоснованных решений, определения стратегии, разработки и постоянного совершенствования механизмов, обеспечивающих улучшение демографической ситуации и показателей здоровья населения, т.е. для обоснования приоритетов здравоохранения. Исходя из этого, проведено изучение динамики воспроизводства населения Ставропольского края и его здоровья за последние годы.
В исследовании использованы статистические материалы краевого медицинского информационно-аналитического центра [53, 56, 57, 113], статистические материалы по РФ [36, 54, 120].
В последнее время среди населения края наблюдались негативные тенденции медико-демографических процессов, что подтверждают показатели демографической ситуации в сравнении с федеральными данными (таблица 9) [36, 44, 128]. Таблица 9 - Сравнительные показатели естественного прироста населения Став ропольского края на 1 тыс. человек в 2005 г.
Из таблицы 9 следует, что для Ставропольского края, как и для ЮФО и РФ, характерно отрицательное значение естественного прироста населения. При этом относительно низкая рождаемость и высокая смертность населения края по сравнению с ЮФО, обусловили худший показатель естественного прироста более чем в 2,6 раза; по сравнению с РФ в целом анализируемый показатель немного (0,7 раза) лучше.
Динамику рождаемости, смертности и естественного прироста населения Ставропольского края в разные годы наглядно демонстрирует таблица 10.
Формирование оптимального ассортимента лекарственных средств психофармакологического действия
С целью формирования ассортиментного перечня наиболее эффективных и безопасных ПЛС использован метод коллективных экспертных оценок [17, 46, 191], являющийся комплексом логических и математико-статистических мероприятий, направленных на получение информации от специалистов, ее анализа и обобщения с целью выбора рациональных решений. Такие мероприятия характеризуются анонимностью, регулируемой обратной связью и групповым ответом. При использовании мнений группы специалистов предполагается, что взаимодействие между специалистами позволяет компенсировать смещение оценок отдельных членов группы и объем информации, имеющийся в распоряжении группы экспертов, больше объема информации любого члена группы.
Проведение экспертизы включает следующие основные этапы:
формулировка цели экспертизы и разработка процедуры опроса;
отбор и формирование группы экспертов;
проведение опроса;
анализ и обработка информации, полученной от экспертов;
синтез статистической информации и информации, полученной в результате экспертизы, в форму, удобную для принятия решений.
Исследование проведено путем очно-заочного анкетирования [46], позволяющего разъяснить экспертам сущность вопросов и обеспечить получение продуманных ответов, необходимых для выявления достоверной информации о наиболее часто используемой в Ставропольском крае номенклатуре ПЛС, оценке функциональных свойств и конкурентоспособности ПЛС.
Основными задачами привлечения к опросу экспертов — врачей являлись: оценка функциональных свойств ПЛС (фармакотерапевтического действия, показаний к применению, выраженности побочных эффектов, лекарственных форм);
определение частоты назначения ПЛС различных ФТГ разным категориям больных;
выяснение цели назначения (основная или вспомогательная фармакотерапия) и наличия ПЛС в ЛПУ.
К опросу были привлечены врачи Ставропольских краевых психиатрических больниц № 1 (клиническая больница) и № 2, Пятигорского, Кисловодского, Предгорного психоневрологических диспансеров. Выбор данных ЛПУ обусловлен специализацией учреждений и наибольшей численностью пациентов в них по краю [57]. Пропорциональность отбора врачей в указанных психиатрических ЛПУ края составила: больница № 1 - 57,9%, больница № 2 - 37,9%, диспансеры - 4,2%. Число экспертов, гарантирующее репрезентативность отбора, определяли по формуле бесповторной выборки (1) [24].
А - предельная ошибка выборочной доли (А = 0,05). Расчет показал необходимость анализа 123 анкет. Фактически в исследовании приняли участие 135 экспертов. Исключение 7 не правильно оформленных анкет определило общее число анкет для дальнейшего исследования: 128.
Для опроса подготовлена инструкция по проведению экспертной оценки ПЛС (приложение А), в которой изложены правила заполнения анкет № 1 и №2. Анкета № 1 «Профессиональные данные эксперта» (приложение Б) включала вопросы о специальности врача, стаже работы в здравоохранении, в т.ч. в психиатрии, наличии ученой степени, квалификационной категории, влиянии источников аргументации, а также о типе ЛПУ. Полученные сведения представлены в таблице 40.
Анализ профессиональных данных экспертов показал, что 2/3 экспертов являются психиатрами. Почти половина врачей имеют стаж работы в здравоохранении, в том числе в психиатрии, 10-20 лет; наибольший удельный вес составляют специалисты с высшей и первой квалификационной категорией, 7,8% экспертов имеют ученую степень. По типу учреждения, в котором работают эксперты, в большей степени это стационары.
