Введение к работе
Актуальность темы. В России колоректальный рак (КРР) занимает одну из
ведущих позиций в структуре онкологической заболеваемости населения,
переместившись за последние 20 лет с 6-го на 3-е место. У каждого третьего
заболевшего на момент постановки диагноза определяется метастатическая форма
заболевания (мКРР), при которой выживаемость пациентов увеличилась за счет
эффективности и благоприятного профиля токсичности капецитабина,
оксалиплатина, моноклональных антител в качестве первой линии терапии. Лечение
данной патологии требует больших финансовых затрат, что является
ограничивающим фактором для системы здравоохранения и причиной отказа
некоторых клиник от назначения дорогостоящих лекарственных средств (ЛС).
Оптимизация лекарственного обеспечения при мКРР включает в себя оценку
используемых ЛС с учетом соотношения их эффективности, безопасности и
стоимости, что позволяет использовать наиболее экономичные схемы терапии, давая
одновременно возможность обеспечить максимально высокую эффективность и
уровень качества жизни населения в условиях ограниченности ресурсов
здравоохранения. Поиску новых эффективных стратегий развития системы
лекарственного обеспечения в современных условиях посвящены исследования таких
ведущих ученых, как Гацан В.В., Глембоцкая Г.Т., Дорофеева В.В., Косова И.В.,
Лоскутова Е.Е., Лагуткина Т. П., Мошкова Л.В., Сафиуллин Р.С, Тельнова Е.А.,
Фомина А.В. и др. Современной научной основой решения проблемы оптимизации
лекарственного обеспечения является использование методологии
фармакоэкономических (ФЭК) исследований, получивших в России за последние несколько лет широкое распространение (Белоусов Ю.Б., Воробьев П.А., Лопатин П.В., Петров В.П., Сбоева С.Г., Хабриев Р.У., Ягудина Р.И. и др.).
Результаты зарубежных публикаций, касающиеся ФЭК анализа комбинированных схем лечения мКРР, неприемлемы в условиях российской системы здравоохранения, из-за существенных различий в структуре стоимости медицинских услуг и фармакотерапии. В то же время в России в настоящее время отсутствуют полноценные ФЭК исследования, посвященные проблеме лечения мКРР, что предопределило цель и задачи исследования.
Цель исследования заключалась в разработке методических подходов к оптимизации лекарственного обеспечения больных мКРР на основе данных ФЭК исследований.
Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:
Проанализировать данные отечественных и зарубежных литературных источников, отражающие современную терапию мКРР, а также теоретические и методические подходы к проведению ФЭК исследований.
Разработать и обосновать методические подходы, а так же последовательную структурированную программу ФЭК исследования наиболее используемых схем противоопухолевой терапии мКРР.
Проанализировать ассортимент, объемы потребления противоопухолевых ЛС, использующихся в терапии мКРР, а также ценовую доступность этой группы ЛС.
Определить приемлемые для целей данного ФЭК анализа критерии эффективности наиболее используемых схем терапии мКРР, обобщив данные рандомизированных международных мультицентровых клинических исследований (ММКИ).
Рассчитать стоимость наиболее часто используемых схем первой линии противоопухолевой терапии мКРР, определив схемы химиотерапии (XT), требующие наименьших и наибольших затрат.
Разработать методические подходы к определению затрат на ЛС для лечения пациентов с мКРР в соответствии со структурой запланированных ФЭК исследований.
Разработать Марковскую модель терапии мКРР, позволяющую определить особенности течения и исходов мКРР с учетом критериев эффективности (LYG и QALY), используя результаты клинических исследований, для адекватной и полноценной оценки возможности оптимизации лекарственного обеспечения пациентов при данной патологии.
Разработать комплексную организационно-функциональную модель оптимизации лекарственного обеспечения пациентов с мКРР.
Связь темы диссертационной работы с планом научных работ учреждения Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ ФГБУ НЦЭСМП Минздравсоцразвития России на 2007-2011гг. и является фрагментом исследования по теме «Разработка и совершенствование научно - методических подходов к информационному обеспечению процесса экспертизы, регистрации, обращения и рационального применения новых лекарственных средств» (Номер государственной регистрации 01201172533).
Объекты, предметы, материалы и методы исследования Объектами настоящего исследования явились данные о лечении мКРР. Предметами исследования являлись наиболее приемлемые для целей данного ФЭК анализа критерии эффективности и затраты на лечение больных мКРР. Были рассмотрены наиболее предпочтительные в настоящее время схемы химиотерапии (XT) - режимы XELOX (капецитабин, оксалиплатин), FOLFOX4 (фторурацил (ФУ), кальция фолинат, оксалиплатин) в комбинации с бевацизумабом (БВ)/цетуксимабом или без них при мКРР.
Материалом исследования служили государственный Реестр ЛС; данные о потреблении ЛС (ЦМИ «Фармэксперт» за первое полугодие 2011 г); стандарты медицинской помощи (Приказ № 772 от 20 ноября 2006 г. «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием прямой кишки (при оказании специализированной помощи), Приказ № 773 от 20 ноября 2006 г. «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием ободочной кишки (при оказании специализированной помощи)); руководства Национальной всеобщей онкологической сети (v2.2009), европейского общества медицинской онкологии (Van Cutsem Е et al. Ann Oncol 2010;21:v93-v97), российское руководство (Горбунова В.A., Бесова Н.С. Лекарственное лечение рака желудка и колоректального рака, 2011);
отчеты международных клинических исследований; информация о ценах на ЛС (Государственный Реестр цен на ЖНВЛП, база данных о розничных ценах на ЛС в аптеках г. Москвы). В ходе исследования использовали комплекс методов, включающий формализацию и систематизацию на этапе сбора информации, типологизацию в ходе проведения анализа эффективности схем XT мКРР. Анализ, синтез и абстрагирование нашли отражение при рассмотрении ассортимента противоопухолевых ЛС при мКРР, зарегистрированных в РФ, и объема потребления этой группы препаратов, а так же прямых медицинских затрат с последующим проведением ФЭК методов («минимизации затрат», «затраты-эффективность», «анализ чувствительности», «затраты-полезность» в рамках построенной модели Маркова). Обработка результатов осуществлялась с помощью современных компьютерных технологий. Математическая обработка данных проводилась на персональном компьютере в Windows ХР с использованием редактора Microsoft Office Excel.
Научная новизна.
С использованием современных методов научного анализа впервые разработаны и апробированы методические подходы к оптимизации лекарственного обеспечения больных мКРР, заключающиеся в выборе наиболее приемлемых схем противоопухолевой терапии в качестве 1 линии на основе комплексной программы комбинированного ФЭК исследования.
В соответствии с программой ФЭК исследования определен ассортимент, ценовая доступность и объем потребления ЛС для лечения мКРР, а также определены максимальные и минимальные затраты на терапию мКРР с учетом стоимости на основную (противоопухолевые ЛС) и вспомогательную (сопутствующие и купирующие побочные явления ЛС) фармакотерапию, а также диагностику и медицинские услуги.
Впервые разработана модель Маркова терапии мКРР с учетом критериев эффективности (LYG и QALY), включающая в себя марковские состояния («без прогрессирования», «прогрессирование», «смерть») с марковским циклом в 1 месяц, вероятности переходов, рассчитанные с учетом данных кривых Каплана-Майера по результатам ММКИ и позволяющая определить время развития осложнений, а также наступление неблагоприятных исходов для адекватной и полноценной оценки возможности оптимизации лекарственного обеспечения больных при данной патологии.
Впервые проведено ФЭК исследование схем первой линии терапии мКРР с помощью таких методов анализа, как «минимизации затрат» для схем с сопоставимой эффективностью, «затраты-эффективность» для схем с различной эффективностью, «анализ чувствительности», «затраты-полезность» в рамках построенной модели Маркова для определения доминантной схемы противоопухолевой терапии мКРР.
Практическая значимость и внедрение результатов исследования.
Результаты работы использованы при реализации мероприятий по повышению доступности и качества оказания помощи больным мКРР на уровне субъектов РФ Республики Татарстан (Акт о внедрении Министерства Здравоохранения Республики Татарстан от 20.07.2011г) и Оренбургской области (Акт о внедрении Министерства
Здравоохранения Оренбургской области от 29.07.2011г.). Результаты ФЭК исследований использованы при разработке стандарта лечения больных раком ободочной и прямой кишки, применение которого в практике работы врачей-онкологов позволит повысить эффективность, связанные с лечением мКРР с учетом объема финансирования (Справка о внедрении результатов диссертационной работы в РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН от 05.10.2011г.). Материалы диссертационной работы внедрены в виде методических рекомендаций в учебный процесс на кафедрах: управления и экономики фармации медицинского факультета Российского университета дружбы народов (Акт о внедрении от 12.10.2011г.), организации и экономики фармации ГБОУ ВПО «Пятигорская ГФА» Минздравсоцразвития России (Акт о внедрении от 10.08.2011г.), фармации ФПО ГОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России (Акт о внедрении от 13.07.2011г.), управления и экономики фармации факультета дополнительного профессионального образования и факультета заочного обучения ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России (Акт о внедрении от 25.08.2011г.).
Положения, выносимые на защиту На защиту выдвигаются следующие положения и результаты исследований, характеризующиеся научной новизной:
результаты анализа ассортимента и потребления противоопухолевых ЛС при КРР;
критерии эффективности наиболее используемых в клинической практике схем первой линии противоопухолевой терапии мКРР, выявленные на основании результатов клинических исследований;
данные анализа прямых медицинских затрат на основную (противоопухолевые ЛС) и вспомогательную (сопутствующие и купирующие побочные явления ЛС) терапию в изучаемых схемах XT при мКРР;
результаты ФЭК анализа («минимизация затрат», «затраты-эффективность», «анализ чувствительности», «затраты-полезность» в рамках разработанной модели Маркова), проведенного с целью выявления наиболее эффективных, безопасных и экономичных схем противоопухолевой терапии;
модель Маркова терапии мКРР, позволяющая определить особенности течения и исходов мКРР с учетом критериев эффективности (LYG и QALY)
комплексная организационно-функциональная модель оптимизации лекарственной помощи пациентам с мКРР
Апробация диссертации и публикации
Основные положения диссертации были представлены и доложены на IX международном конгрессе «Доказательная медицина - основа современного здравоохранения» (Хабаровск 20Юг), на 13-м Ежегодном европейском конгрессе по фармакоэкономике ISPOR (Prague, 2010), на V конгрессе с международным участием «Развитие фармакоэкономики и фармакоэпидемиологии в РФ» (Самара, 2011), на 14-м Ежегодном европейском конгрессе по фармакоэкономике ISPOR (Madrid, 2011).
Основные положения диссертации изложены в 10 публикациях, в том числе 3 публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации
Работа изложена на 186 страницах машинописного текста, содержит 28 таблиц, иллюстрирована 27 рисунками. Диссертация состоит из введения, 5 глав, включающих обзор литературы, разработку методики исследования и описания результатов собственного исследования, выводов, списка литературы и приложения. Список литературы содержит 227 источников, из которых 119 представлено работами отечественных и 108 зарубежных авторов.
