Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Актуальные проблемы организации медицинской и лекарственной помощи больным артериальной гипертонией 13
1.1 Общая характеристика заболевания артериальной гипертонии 13
1.2 Основные методы профилактики и лечения больных артериальной гипертонией 18
1.3 Методы фармакоэкономической оценки рациональности лекарственной терапии 27
1.4 Маркетинговые исследования отечественного и зарубежного рынка антигипертензивных лекарственных средств 36
Глава II. Медико-социальные аспекты заболеваемости артериальной гипертонией 44
2.1 Уровень заболеваемости артериальной гипертонией населения страны. .44
2.2 Оценка социально-экономической, экологической и медико-демографической ситуации в Ярославской области 47
2.3 Структура и уровень заболеваемости артериальной гипертонией населения Ярославской области 50
2.4 Анализ основного портрета больных артериальной гипертонией на стационарном и амбулаторном этапах 55
Глава III. Фармакоэкономическое исследование лекарственной терапии больных артериальной гипертонией 62
3.1 Анализ назначений лекарственных средств больным артериальной гипертонией на амбулаторном и стационарном этапах 62
3.2 Сравнительный анализ стоимости лечения больных артериальной гипертонией на амбулаторном и стационарном этапах 69
3.3 Оптимизация ассортиментной политики в области антигипертензивных лекарственных средств 74
Глава IV Организационно-методические решения оптимизации лекарственной помощи больным артериальной гипертонией 82
4.1 Разработка алгоритма маркетингового исследования ' рынка антигипертензивных лекарственных средств 82
4.2 Маркетинговый анализ структуры ассортимента антигипертензивных препаратов на фармацевтическом рынке Ярославской области 86
4.3 Экспертная оценка основных потребительских свойств и .прогноз потребности в антигипертензивных лекарственных средствах 99
4.4 Организация работы аптеки кардиологического профиля 105
Выводы 122
Список литературы 125
Приложения 144
- Общая характеристика заболевания артериальной гипертонии
- Уровень заболеваемости артериальной гипертонией населения страны.
- Анализ назначений лекарственных средств больным артериальной гипертонией на амбулаторном и стационарном этапах
Введение к работе
Актуальность темы. Основной задачей национального проекта «Здоровье» является модернизация здравоохранения, которая должна быть направлена на более эффективное использование ресурсов, совершенствование организации медицинской и лекарственной помощи, укрепление первичного звена лечебно-профилактических учреждений.
В результате анализа установлено, что основными причинами снижения показателей общей продолжительности жизни являются такие негативные тенденции в здравоохранении, как: недоступность медицинской помощи для малоимущих слоев населения, территориальные различия в ресурсообеспеченности.
Указанные тенденции во многой обусловлены ростом социально значимых болезней, к числу которых в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 01.12.04 г. № 715 относится артериальная гипертония (АГ).
Гипертония сопровождает практически все сердечно-сосудистые заболевания.
В настоящее время АГ страдает более 40% взрослого населения, а среди лиц пожилого возраста заболеваемость встречается у 50% жителей страны. В ряде субъектов Российской Федерации заболеваемость АГ превышает среднероссийские показатели.
Так, показатели заболеваемости АГ в Ярославской области в расчете на 1000 жителей на 12,1, а в г. Ярославле на 30,3 выше, чем в среднем по РФ. При этом темп роста показателей смертности от АГ среди лиц трудоспособного возраста только за 2002-2003 гг. составил 49,7%.
В общей структуре затрат на лечение больных АГ удельный вес расходов, связанных только с лекарственной терапией, составляет 90%.
В условиях постоянного роста цен на лекарственные средства (ЛС), ограниченных финансовых ресурсов, выделяемых на лечение АГ,
б расширяющейся номенклатуры антигипертензивных лекарственных средств (АГЛС), а также необходимости их длительного приема проблема рациональной организации лекарственного обеспечения больных АГ является чрезвычайно актуальной.
Учеными нашей страны (Глембоцкой Г.Т., Дремовой Н.Б., Кобзарем Л.В., Лопатиным П.В., Лоскутовой Е.Е., Скулковой Р.С, Сбоевой СТ. и др.) разработаны методические подходы к изучению ассортимента ЛС, назначаемых для лечения социально значимых заболеваний, к проведению маркетинговых исследований, к повышению качества лекарственной помощи, оказываемой больным сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Вместе с тем до настоящего времени не было разработано стратегии, способствующей оптимизации лекарственного обеспечения больных АГ на региональном уровне.
Все это обусловило выбор темы, формулировку цели и последовательность решений конкретных задач.
Цель и задачи исследования. Основной целью настоящего исследования явилась разработка методических подходов к оптимизации системы лекарственного обеспечения больных артериальной гипертонией на региональном уровне.
Для достижения поставленной цели планировалось решить следующие задачи:
изучить и критически обобщить данные отечественной и доступной зарубежной литературы, характеризующие современное представление об организации лекарственного обеспечения больных АГ;
охарактеризовать медико-социальные аспекты заболеваемости больных артериальной гипертонией в Ярославской области на основе оценки социально-экономической и медико-демографической ситуации, анализа портрета больных и особенностей их лекарственной терапии;
по результатам фармакоэкономического анализа и экспертной оценки ассортимента АГЛС, ABC- и VEN-анализа сформировать перечень АГЛС, рекомендуемый для включения в формулярный список, предназначенный для более рационального использования АГЛС;
разработать алгоритм и создать базу данных, на основе которых провести маркетинговые исследования антигипертензивных лекарственных средств;
обосновать организационно-методическое решение, направленное на оптимизацию лекарственной помощи больным АГ, включающее разработку основных направлений деятельности специализированной кардиологической аптеки, формирования ассортимента и критериев ее месторасположения.
Методологическая основа. Объекты и методы исследования.
Методологической основой исследования послужили современная концепция маркетинговых исследований рынка лекарственных средств, методология фармакоэкономического анализа и научного прогнозирования экономических аспектов лечения АГ с помощью ЛС.
Объектами исследования служили статистические и оперативные данные, характеризующие состояние и структуру заболеваемости; амбулаторные карты и истории болезни больных АГ, материалы социологических исследований и экспертных оценок фактически назначаемых антигипертензивных лекарственных средств, а также количественные и качественные показатели современной фармацевтической службы Ярославской области.
Разработку методических подходов к оптимизации системы лекарственного обеспечения больных артериальной гипертонией на региональном уровне проводили на основе системного анализа с использованием методов социологического, сравнительного, графического, экономико-статистического, ретроспективного, контент-анализа, а также
методов группировки, коллективных экспертных оценок и маркетинговых исследований.
Результаты исследований обрабатывали с помощью современных компьютерных технологий (Microsoft Access 2003, Microsoft Excel 2003, ABBYY Finereader 7.0.). (Ha IBM PS - совместимом компьютере). Научная новизна исследований.
С учетом результатов ситуационного анализа социально-экономической, экологической и медико-демографической обстановки объективно охарактеризованы медико-социальные аспекты заболеваемости населения артериальной гипертонией на региональном уровне, с помощью контент-анализа амбулаторных карт и историй болезни выявлена структура заболеваемости, основной портрет больных артериальной гипертонией, а также особенности лекарственной терапии.
На основе системных исследований с использованием методов фармакоэкономического, ABC- и VEN-анализов и экспертной оценки терапевтической эффективности и рациональности антигипертензивных средств разработан перечень АГЛС, рекомендуемый для включения в формулярный список, способствующий наиболее рациональной лекарственной терапии, а также впервые проведена сравнительная оценка стоимости лечения больных артериальной гипертонией на амбулаторном и стационарном этапах.
На основе программного обеспечения Microsoft Access 2003, Microsoft Excel 2003, ABBYY Finereader 7.0. разработана база данных, представляющая собой совокупность различных объектов Microsoft Access, объединенных единой оболочкой, позволяющая совмещать каждый объект (таблицы, запросы, формы, отчеты, страницы, макросы и модули) с единым «ядром», производить форматирование имеющейся информации, оперативно проводить целенаправленный информационный поиск и анализ по ФТГ, МНН, ТН, форме выпуска, названию компании и стране-производителю.
С помощью экспертного анализа проведена оценка потребительских свойств антигипертензивных средств и составлен прогноз потребности в них населения и учреждений здравоохранения Ярославской области до 2008 года.
На основе современной концепции фармацевтической помощи, с использованием социологического исследования предложена модель функционарования аптеки кардиологического профиля, включающая основные направления деятельности, уровни оказания фармацевтической помощи, формы совместной работы с ЛПУ и больным, критерии формирования ассортимента, набор дополнительных услуг. С помощью метода картографии обосновано месторасположение специализированных кардиологических аптек.
Практическая значимость и внедрение результатов исследования. Практическое применение результатов диссертационной работы' позволяет оптимизировать управленческие решения при планировании и прогнозировании ассортимента антигипертензивных лекарственных средств лечебно-профилактическими и аптечными учреждениями. По результатам исследований разработаны и внедрены в медицинскую и фармацевтическую практику:
«Рекомендации по разработке проекта обязательного ассортиментного перечня сердечно-сосудистых средств» (акт внедрения Департамента здравоохранения и фармации Администрации Ярославской области 14.06.2000г.);
«Методические рекомендации по анализу ассортимента лекарственных средств» (акт внедрения фармацевтической компании KRKA Московское представительство, медицинский отдел от 12.11.2003 г);
«Методические рекомендации по проведению маркетинговых исследований рынка антигипертензивных лекарственных средств» (акт внедрения ГОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия Росздрава» от 25.03.200бг.);
«Методические рекомендации по организации работы специализированной кардиологической аптеки» (акт внедрения лечебно-диагностического кардиологического центра Ярославской областной клинической больницы от 04.02.2006 г);
«Методические рекомендации по проведению маркетинговых исследований рынка антигипертензивных лекарственных средств» (акт внедрения Департамента здравоохранения и фармации Администрации Ярославской области от 15.04.2006 г.);
«Методические рекомендации по формированию перечня антигипертензивных лекарственных средств для включения в формулярный список на региональном уровне» (акт внедрения Департамента здравоохранения и фармации Администрации Ярославской области от 15.04.2006 г).
Апробация работы. Основные результаты исследований доложены и
обсуждены на IV конгрессе молодых ученых и специалистов «Наука о
человеке» (г. Томск, 2003 г.), российской научно-практической конференции
«Рациональное использование лекарств» (г. Пермь, 2004 г.), II
Всероссийском съезде фармацевтических работников (г. Сочи, 2005 г.), X,
XI, XII российских национальных конгрессах "Человек и лекарство" (г.
Москва, 2003, 2004, 2005 гг.).
Связь задач исследования с проблемным планом фармацевтических
наук. Диссертационная работа соответствует основным направлениям
исследований (номер государственной регистрации 01.0.40000235), тематике
проблемной комиссии по фармации.
Публикации. По теме диссертационной работы опубликовано 13 печатных
работ.
Положения, выдвигаемые на зашиту. На защиту выносятся:
результаты изучения структуры и уровня заболеваемости артериальной
гипертонией населения Ярославской области;
основной портрет больного артериальной гипертонией на амбулаторном и стационарном этапах;
результаты анализа назначений лекарственных средств, структура затрат на лечение больных артериальной гипертонией на амбулаторном и стационарном этапах;
методические подходы к формированию перечня АГЛС, рекомендуемого для включения в формулярный список АГЛС, основанный на результатах АВС-, VEN-анализов и экспертной оценки;
результаты маркетинговых исследований рынка АГЛС г. Ярославля;
методические подходы к анализу и прогнозированию потребности в АГЛС на региональном уровне;
критерии месторасположения специализированных аптек;
основные принципы и направления деятельности специализированных кардиологических аптек.
Объем и структура диссертации.
Диссертационная работа изложена на 144 страницах и состоит из введения, четырех глав, выводов, списка литературы и семи приложений. Диссертация содержит 55 таблиц и 4 рисунка. Библиографический указатель включает 168 литературных источника, из которых 92 на иностранном языке.
Во введении обоснована актуальность темы исследования, сформулирована основная цель и задачи исследования.
В первой главе проведен анализ отечественных и зарубежных источников литературы, характеризующих состояние заболеваемости артериальной гипертонией, основные методы профилактики и лечения больных АГ, методы фармакоэкономической оценки рациональности лекарственной терапии и маркетинговые исследования отечественного и зарубежного рынка АГЛС.
Вторая глава посвящена медико-социальным аспектам, оценке уровня заболеваемости артериальной гипертонией населения страны, социально-экономической, экологической, медико-демографической
ситуации в Ярославской области. Составлен основной портрет больных АГ на стационарном и амбулаторном этапах.
В третьей главе представлены результаты анализа назначений ЛС больным АГ на амбулаторном и стационарном этапах. . Проведен сравнительный анализ стоимости лечения больных АГ на амбулаторном и стационарном этапах. По результатам АВС-, VEN-анализов предложены рекомендации по формированию перечня для включения в формулярный список АГЛС.
В четвертой главе представлен алгоритм маркетинговых исследований рынка АГЛС и анализ структуры ассортимента АГЛС на фармацевтическом рынке Ярославской области. Приведены результаты экспертной оценки основных потребительских свойств, данные прогноза потребности в АГЛС. Разработана модель функционирования аптеки кардиологического профиля, способствующая оптимизации лекарственной помощи больным АГ, для которой определен оптимальный ассортимент АГЛС, перечень дополнительных услуг. Предложены критерии и определены места расположения специализированных аптек.
Общая характеристика заболевания артериальной гипертонии
В настоящее время в России, по данным выборочных исследований Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины Минздравсоцразвития РФ около 30 млн. взрослого населения (или 40% населения) страдают артериальной гипертонией. При этом среди лиц старше 60 лет повышенное артериальное давление имеет каждый второй.
Однако к лечебным средствам прибегают только четверть из них. Очень часто повышенное артериальное давление не вызывает неприятных ощущений, поэтому человек не подозревает, что он болен [3,8,56, 93, 168].
Артериальная гипертония относится к сердечно-сосудистым заболеваниям, которые продолжают занимать одно из первых мест по распространенности среди населения. Профилактика и лечение кардиологических болезней и болезней системы кровообращения сегодня является одной из приоритетных проблем здравоохранения. Это обусловлено теми значительными потерями, которые наносят данные заболевания в связи с временной нетрудоспособностью, инвалидностью и смертностью [2,3,4,5,75,117,167].
При отсутствии адекватной терапии артериальная гипертония зачастую приводит к катастрофическим последствиям.
По утверждению специалистов, артериальная гипертония является самым частым фактором, провоцирующим возникновение таких грозных проявлений сердечно-сосудистых расстройств как инфаркт миокарда и мозговой инсульт [3,8,17,18,20,26,32,33,43,94,116,166]. Не случайно, поэтому гипертоническую болезнь называют «тихим убийцей». К сожалению, полностью излечиться от артериальной гипертонии на современном этапе развития медицины невозможно. Вместе с тем у врачей появилась возможность с помощью современных лекарственных препаратов контролировать артериальное давление (снижать до необходимого уровня) и надежно защищать органы-мишени (сердце, сосуды, почки) от повреждающего действия повышенного кровяного давления [1,2,3,4,9,16,18,95,165].
По определению экспертов Всероссийского научного общества кардиологов и Межведомственного совета по сердечно-сосудистым заболеваниям АГ должна диагностироваться, если систолическое артериальной давление (САД) и/или диастолическое артериальное давление (ДАД) превышают уровень 139 и 89 мм рт. ст. [8,56,115,164]
Установлено, что прогноз при АГ зависит не только от уровня АД. Наличие сопутствующих факторов риска, степень вовлечения в процесс болезни органов-мишеней, а также-наличие ассоциированных клинических состояний имеет неменьшее значение, чем степень повышения АД. В связи с этим в современные классификации АГ вместо стадии введена стратификация пациентов в зависимости от степени риска (таблица 2 и 3).
- факторы риска;
-поражение органов-мишеней;
- ассоциированные клинические состояния.
Стратификация по степени риска позволяет качественно и количественно оценить индивидуальный прогноз (чем выше риск, тем хуже прогноз) и выделить группы для преимущественной социально-медицинской поддержки.
Основными целями обследования больных АГ являются:
подтвердить стабильность повышения АД;
исключить вторичный характер АГ (при необходимости);
установить устранимые и неустранимые факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний;
оценить наличие повреждения органов-мишеней, сердечнососудистых и других сопутствующих заболеваний;
оценить индивидуальную степень риска развития сердечнососудистых осложнений.
Важнейшей актуальной проблемой кардиологии является предотвращение роста показателей заболеваемости АГ, смертности и инвалидизации [3,4,5].
В связи с этим нами проанализированы данные медицинской статистики за 2000-2004 гг [17,18,19,20,21,22,96,163] (таблица 4). .
Как видно из данных, приведенных в таблице 4, за указанный период ежегодный прирост заболеваемости АГ в России составляет в среднем 11,2%.
Распространенность АГ по данным обследования репрезентативной выборки составляет среди мужчин 39,2%, среди женщин 41,1% [3,4,5,21,22,24]. При этом наблюдается отчетливое увеличение числа случаев АГ с возрастом: среди лиц старше 50 лет этот показатель составляет у женщин 86,1%, а у мужчин 81% [8,21,22,56,61,114,162].
Наличие АГ оказывает существенное влияние на общее состояние здоровья, продолжительность и качество жизни пациентов. У пациентов в возрасте 65-74 лет частота осложнений составляет 30% [20,21,22,24]. У пациентов с АГ показатели общей смертности и смертности от сердечнососудистых заболеваний в 2-5 раз выше [39,41,97,160].
Повышенное АД является ведущим фактором риска не только сердечно-сосудистой заболеваемости, но смертности людей во всем мире [17,18,33]. В России в виду широкой распространенности среди населения АГ занимает первое место среди причин смертности [19, 20, 21,112,161].
Уровень заболеваемости артериальной гипертонией населения страны.
Артериальная гипертония (гипертоническая болезнь) - это хроническое заболевание, которое характеризуется постоянным (или периодическим) повышением артериального давления, обусловленным преимущественно нервно-эмоциональными переживаниями или избыточно-усиленной работой сердца при излишне большом объеме крови, участвующим в кровообращении [26,28,83].
Эпидемиологическая ситуация в России свидетельствует о сохраняющейся устойчивой тенденции роста показателей заболеваемости артериальной гипертонией и другими сердечно-сосудистыми болезнями.
По данным на 01.01.03 г. болезнями системы кровообращения в России страдают 20,4 млн. человек [59,63,127].
Из года в год растет число случаев и число дней временной нетрудоспособности от этой патологии.
Продолжающийся рост заболеваемости населения патологиями системы кровообращения рассматривается в качестве серьезного фактора, угрожающего национальной безопасности России.
Напряженная эпидемиологическая ситуация связана прежде всего с ростом болезней, характеризующихся повышенным кровяным давлением (артериальная гипертония), заболеваемость которыми преобретает характер эпидемии. Распространенность артериальной гипертонией среди населения в возрасте от 15 лет и старше составляет более 40%. Однако только четверть из них прибегает к лекарственным средствам.
Обращает на себя внимание высокая распространенность артериальной гипертонии среди детей и подростков (335,6 тыс. человек).
Заболевания системы кровообращения в последние годы получили глобальное распространение, приобрели наибольшую клиническую и социальную значимость и стали занимать ведущее место среди причин утраты трудоспособности, инвалидности и смертности.
Так, число лиц, признанных инвалидами по причинам болезней системы кровообращения, постоянно растет и достигло почти 580 тыс. человек.
В структуре причин общей смертности населения на долю болезней системы кровообращения приходится 55,6%, ежегодно от этой патологии умирает более 1,2 млн. человек.
К сожалению, рост показателей смертности главным образом происходит за счет потерь в сравнительно молодом трудоспособном возрасте. Наиболее значительный рост показателей смертности наблюдается в возрастной группе от 20 до 29 лет.
По данным ведущих специалистов, первенство в структуре причин смертности от сердечно-сосудистой патологии сохранится и в дальнейшем. При этом продолжится рост заболеваемости и смертности от гипертонической и ишемической болезней.
Перечисленные патологии требуют дорогостоящей и пожизненной лекарственной терапии. Поэтому общество от проблем, связанных с ростом данной заболеваемости, инвалидности и преждевременной смертности, несет значительные людские потери и существенный экономический ущерб.
Неснижающийся рост показателей заболеваемости и смертности населения от сердечно-сосудистой патологии является одним из важнейших факторов формирования тяжелой демографической ситуации в стране.
Учитывая серьезность и медико-социальную значимость проблемы сердечно-сосудистых заболеваний, Правительство Российской Федерации утвердило федеральную целевую программу "Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации".
Программой предусматривается объединение усилий федеральных органов исполнительной власти, органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации и органов местного самоуправления для комплексного решения проблем по снижению заболеваемости, инвалидности и смертности населения от болезней сердечно-сосудистой системы.
Основной целью программы является комплексное решение проблем профилактики, диагностики и лечения артериальной гипертонии.
Лечение артериальной гипертонии осуществляется в основном путем интенсивной лекарственной терапии, что подтверждает остроту и значимость проблемы совершенствования организации лекарственного обеспечения больных этим заболеванием.
В реализации программных мероприятий важное место отводится регионам.
Потребность в принятии региональных программ вызвана необходимостью учета территориальных особенностей уровня и структуры заболеваемости, а также материальных и финансовых возможностей разных регионов.
Эффективность борьбы с артериальной гипертонией в значительной степени определяется как комплексом организационных и лечебно-профилактических мероприятий, так и степенью рациональности лекарственной терапии, доступностью и качеством лекарственной помощи, оказываемой этой категории больных.
Особенно актуальной является разработка и реализация территориальных программ в тех регионах, где показатели смертности от этой патологии превышают среднероссийские показатели.
Анализ назначений лекарственных средств больным артериальной гипертонией на амбулаторном и стационарном этапах
Из данных, представленных в таблице 23 видно, что на стационарном этапе врачи назначают преимущественно традиционные препараты, давно обращающиеся на российском " фармацевтическом рынке. Лидерами назначений при этом являются: атенолол, энам, дибазол, а для лечения сопутствующих кардиологических заболеваний: аспаркам, аспирин.
Такие новые препараты как энап-Н, эналаприл, ренитек, престариум в условиях стационаров назначаются сравнительно редко.
Нами проанализированы также назначения врачей при выписке больных из стационара. Определенный при этом список включает 40 наименования ЛС 15 ФТГ (таблица 24).
Таблица 24. - Список лекарственных препаратов для лечения артериальной гипертонии и сопутствующих кардиологических заболеваний, назначаемых больным при выписке из стационара
Из данных таблицы 24 видно, что при выписке больным АГ и сопутствующими кардиологическими заболеваниями врачи рекомендуют принимать преимущественно следующие препараты: атенолол, гипотиазид, энам, аспаркам и аспирин.
Некоторое сокращение списка назначаемых ЛС при выписке больных из стационара и изменение его на более современные и эффективные, по сравнению со списком ЛС, назначаемых в период госпитализации, вызвано тем, что в период лечения в стационаре, как правило, удается скорректировать лекарственную терапию.
В каждом из трех выше приведенных списков нами были отобраны по 10 наименований ЛС с максимальной частотой назначения (таблица 25). Таблица 25. - Сводный список препаратов-лидеров для фармакотерапии АГ и сопутствующих кардиологических заболеваний
Из данных, представленных в таблице 25, видно, что такие препараты как: атенолол, гипотиазид, циннаризин и фуросемид являются общими препаратами, которые достаточно часто назначаются на амбулаторном и стационарном этапе, а также при выписке из стационара.
Таким образом, по данным историй болезни и амбулаторных картбольных АГ выявлены существенные различия в списках АГЛС, назначаемыхи для лечения амбулаторных и стационарных больных.
Составление при этом сводного списка препаратов-лидеров более частого назначения АГЛС лишь подтвердило эти различия.
Выявленные различия и особенности лекарственной терапии на различных этапах лечения предопределили потребность в оценке стоимости лечения больных АГ.
