Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ОБЕСПЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИЕЙ 11
1.1. Изучение структуры и динамики сердечно-сосудистых заболеваний в Российской Федерации 12
1.2. Факторы риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний, обусловленных нарушениями липидного обмена 17
1.3. Значение гиполипидемических лекарственных средств в современных схемах лечения сердечно-сосудистых заболеваний 25
1.4. Характеристика основных методов маркетинговых исследований фармацевтического рынка 33
Выводы по главе 45
Глава 2. МАРКЕТИНГОВЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ГИПОЛИПИДЕМИЧЕСКИХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ НА РЕГИОНАЛЬНОМ УРОВНЕ 47
2.1. Изучение и оценка медико-социальных и демографических показателей заболеваемости сердечно-сосудистой системы в регионе 49
2.2. Анализ ассортимента гиполипидемических лекарственных средств, присутствующих на фармацевтическом рынке Ставропольского края и оценка его конкурентоспособности 66
2.3. Обоснование применения инновационных информационных технологий и оценка их эффективности в работе аптечных предприятий изучаемого региона 83
Выводы по главе 86
Глава 3. РАЗРАБОТКА ОРГАНИЗАЦИОННО-МЕТОДРІЧЕСКИХ ПОДХОДОВ К СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ГИПОЛИПИДЕМИЧЕСКИМИ СРЕДСТВАМИ 88
3.1. Фармакоэкономическая оценка отдельных параметров гипо-липидемических лекарственных препаратов 88
3.2. Результаты экспертной оценки гиполипидемических лекарственных средств, используемых при лечении заболеваний сердечно-сосудистой системы 95
3.3. Результаты анализа потребительских предпочтений при выборе гиполипидемических лекарственных средств 108
3.4. Методические подходы к определению потребности в гиполипидемических лекарственных препаратах, применяемых для лечения сердечно-сосудистых заболеваний 113
Выводы по главе 123
Общие выводы 125
Литература 127
Приложения 140
- Изучение структуры и динамики сердечно-сосудистых заболеваний в Российской Федерации
- Изучение и оценка медико-социальных и демографических показателей заболеваемости сердечно-сосудистой системы в регионе
- Фармакоэкономическая оценка отдельных параметров гипо-липидемических лекарственных препаратов
Введение к работе
Актуальность темы. Переход к рыночным отношениям, существенные изменения в государственном устройстве Российской Федерации, ухудшение экологической и нестабильность социально-экономической обстановки в стране, снижение численности и изменение половозрастной структуры населения способствуют широкой распространенности различных классов заболеваний, увеличению затрат на здравоохранение в условиях ограниченных финансовых ресурсов.
По определению Всемирной Организации Здравоохранения главный показатель состояния здоровья населения в стране - это продолжительность жизни. В нашей стране она самая короткая в Европе и среди других экономически развитых стран мира. Сердечно-сосудистые заболевания занимают одно из первых мест в общей структуре заболеваемости, инвалидности и смертности населения России
Решение проблемы рационального использования выделяемых денежных ресурсов и повышение качества лекарственного обеспечения больных, в том числе и кардиологических, возможно лишь на основе использования строгой системы доказательной медицины и фармакоэкономики, безопасности и экономической целесообразности диагностики и лечения различных заболеваний с учетом территориальных медико-демографических и социально-экономических особенностей.
Одними из устранимых факторов риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний являются высокое содержание холестерина в крови и другие нарушения липидного обмена. Поэтому лечение атеросклероза - ключевая проблема в кардиологии, имеющая огромную социальную значимость. Многочисленными рандомизированными исследованиями установлена высокая эффективность применения современных гиполипидемических лекарственных средств (ГПЛС), особенно из группы статинов, способствующих снижению числа повторных инфарктов, инсультов, внезапной смерти на 25-40%. На актуальность использования ГПЛС указывает и тот факт, что в настоящее время лидерами мировых продаж в фармацевтической отрасли являются оригинальные лекарственные препараты, снижающие уровень холестерина в крови - Аторвастатин (Липитор), Розувастатин (Крестор), Симвастатин (Зокор), объем продаж которых составляет 6,4% мирового фармацевтического рынка.
К сожалению, в России к концу двадцатого столетия ситуация складывалась не лучшим образом: во многих клиниках липидный профиль не определялся. При стационарном лечении лишь около 3% из общего числа больных, страдающих острым коронарным синдромом, принимали статины. Для профилактики и предотвращения развития повторного инфаркта миокарда ГПЛС назначались лишь 12,3% больных. Ассортимент ГПЛС в аптеках составляет около 0,35% от общего количества наименований лекарственных препаратов.
В последние годы в комплексе работ, осуществляемых с целью снижения заболеваемости и улучшения качества лекарственной помощи, особое внимание уделялось проблеме рационального использования лекарственных ресурсов и доступности лекарственной помощи различным категориям больных (исследования В.Л. Багировой, В.В. Гацана, Г.Т. Глембоцкой, П.А. Воробьева, Н.Б. Дремовой, Л.В. Кобзаря, Г.Ф. Лозовой, Е.А. Максимкиной, Л.В. Мошковой, П.В. Лопатина и других ученых).
Проведенные исследования позволяют сделать вывод о региональной специфичности распространенности сердечно-сосудистых заболеваний, обусловленных атеросклеротическим поражением сосудов и артерий, региональных и территориальных стандартов их лечения и использования различных лекарственных препаратов для лечения данной патологии.
В условиях реформирования здравоохранения, усиления регионализации РФ, финансового дисбаланса, замены льгот денежными компенсациями проблема эффективности лекарственного обеспечения и доступности лекарственной помощи больным, страдающим атеросклерозом, в Ставропольском крае является актуальной, что определило выбор темы и цели нашего исследования.
Цель исследования. Целью настоящего исследования является разработка научно обоснованных методических рекомендаций по совершенствованию лекарственного обеспечения в Ставропольском крае больных, страдающих сердечнососудистыми заболеваниями, развивающимися на фоне выраженной дислипидемии.
Для достижения поставленной цели следовало решить следующие задачи: & изучить и обобщить методики маркетинговых исследований ассортимента лекарственных средств;
& обобщить и систематизировать научные данные по применению лекарственных препаратов гиполипидемического действия и состоянию их рынка в России и за рубежом;
& провести анализ основных медико-демографических и социальных показателей, влияющих на структуру и динамику сердечно-сосудистых заболеваний в Ставропольском крае;
& изучить номенклатуру гиполипидемических лекарственных средств, используемых для лечения сердечно-сосудистых заболеваний в Ставропольском крае и провести ее анализ;
& установить основные факторы, влияющие на мотивацию предпочтений конечных потребителей при выборе лекарственных препаратов для профилактики и лечения больных, страдающих сердечно-сосудистой патологией на фоне выраженной дислипидемии;
& провести экспертную оценку номенклатуры гиполипидемических лекарственных средств, используемых для лечения сердечно-сосудистых заболеваний, и разработать методический подход к оценке согласованности формулярного списка с ГУЗ «Специализированная кардиохирургическая больница» г. Пятигорска;
& определить потребность в гиполипидемических лекарственных средствах, для лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы, обусловленных нарушением липидного обмена на этапе стационарного лечения;
& разработать методические рекомендации для практических работников по совершенствованию лекарственного обеспечения больных, страдающих ате-росклеротическим поражением кровеносных сосудов. Методологическая основа, объекты и методы исследования. Методологической основой исследования явились основные положения теории менеджмента и маркетинга, а также принципы системного анализа и регионального подхода к изучению современного состояния лекарственного обеспечения населения и лечебно-профилактических учреждений Ставропольского края.
Объектами исследования явились статистические показатели деятельности ап-
течных, лечебно-профилактических учреждений Ставропольского края по лекарственному обеспечению больных, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Исходной информацией являлись ведомственные материалы отделов информационно-аналитического центра МЗ СК за 2000-2005 гг. и фармацевтических предприятий, характеризующие социально-демографический статус больных, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, и современное состояние регионального рынка лекарственных средств, а также анкеты, заполненные пациентами и экспертами (врачами и аптечными работниками).
Для решения поставленных задач были использованы методы логического, системного, статистического, маркетингового, графического, эконометрического анализов, методы сравнения, группировки, социологические методы и контент-анализ.
Обработка статистической информации и результатов социологических исследований проводилась с использованием современных компьютерных технологий.
Научная новизна исследования. На основе изучения принципов лекарственной терапии и маркетинга проведено комплексное исследование регионального рынка гиполипидемических лекарственных средств и составлен их ассортиментный контур. Это позволило оценить структуру, полноту, степень обновления, провести ценовую сегментацию и изучить рынок основных фирм-производителей. На основе методов социологического исследования (опрос, анкетирование, экспертная оценка) выявлены факторы, влияющие на мотивацию предпочтений у различных категорий потребителей при выборе лекарственных препаратов для профилактики и лечения атеросклероза: эффективность, безопасность, простота применения, стоимость. Изучены инновационные технологии продвижения гиполипидемических лекарственных средств, в результате чего установлены пути оптимизации работы медицинских представителей компаний-производителей с врачами и фармацевтическими работниками.
Составлен прогноз заболеваемости населения сердечно-сосудистой патологией на территории Ставропольского края, с использованием нормативного метода осуществлен расчет потребности для краевого кардиологического диспансера в гиполипидемических лекарственных средствах в натуральном и суммовом показателях на период 2006-2008 гг.
Практическая значимость результатов исследования. Проведенные маркетинговые исследования регионального рынка лекарственных средств, применяемых для лечения сердечно-сосудистой патологии на фоне выраженной дислипидемии, позволили выявить их ассортиментную структуру, потребительские предпочтения, установить оптимальную номенклатуру и определить перспективную краткосрочную потребность в исследуемых лекарственных средствах. Полученные данные по экспертной оценке гиполипидемических ЛС способствуют улучшению лекарственного обеспечения населения Ставропольского края, страдающего атеросклерозом.
Внедрение результатов исследований в практику. Подготовлены и внедрены в фармацевтическую практику следующие методические рекомендации:
& «Методические рекомендации по формированию ассортимента гиполипидемических лекарственных средств и БАДов к пище в аптечных учреждениях» (акты внедрения Управления по фармации и медицинской технике Ставропольского края (от 06.01.2004 г.), Аптечного Управления Краснодарского края (от 05.04.2004 г.), Фармуправления Ростовской области (от 19.01.2005 г.), РО «Фармация» МЗ РСО-Алания (от 10.10.2005 г.); Учебно-производственной аптеки Волгоградского государственного медицинского университета (от 02.08.2005 г.), ГП «Учебно-производственная аптека № 292» г. Пятигорска (от 12.10.2005 г.); ОАО «Аптека № 8» г. Пятигорска (от 20.10.2005 г.)). & «Методические рекомендации по проведению маркетинговых исследований гиполипидемических лекарственных препаратов на региональном уровне» (акты внедрения Управления по фармации и медицинской технике Ставропольского края (от 06.01.2004г.), ГУЗ «Ставропольский краевой клинический кардиологический диспансер» (от 06.09.2005), Фармуправления Ростовской области (от 19.01.2005 г.), ГУЗ «Специализированная кардиохирургическая больница» г. Пятигорска (от 02.09.2005 г.). Основные положения, выносимые на защиту. На защиту выдвигаются следующие положения и результаты исследований, характеризующиеся научной новизной:
& данные анализа основных медико-демографических показателей Ставропольского края и распространенности сердечно-сосудистых заболеваний в регионе; й> результаты анализа современного состояния локального рынка гиполипиде-
мических ЛС, используемых при профилактике и лечении атеросклероза; & итоги социологических исследований конечных потребителей гиполипиде-мических лекарственных средств, применяющихся для профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний; & данные сравнительного клинико-экономического анализа отдельных параметров гиполипидемических ЛС для лечения и профилактики атеросклероза; & результаты экспертной оценки номенклатуры гиполипидемических лекарственных средств для лечения и профилактики атеросклероза; & результаты краткосрочного прогнозирования денежных ассигнований на лекарственную терапию стационарных больных ГПЛС Ставропольского краевого Кардиологического диспансера на 2006-2008 гг. Апробация полученных результатов. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на 60-й и 61-й межрегиональных конференциях по фармации, фармакологии и подготовке кадров «Разработка, исследование и маркетинг новой фармацевтической продукции» (г. Пятигорск, 2005, 2006 гг.).
По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, в которых отражено основное содержание исследования.
Связь задач исследования с проблемным планом фармацевтических наук. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научных исследований ГОУ ВПО Пятигорская государственная фармацевтическая академия Росзд-рава (номер государственной регистрации 01.2.001.00.455).
Объем и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, трех глав, выводов, списка литературы и приложений. Диссертационная работа изложена на 139 страницах машинописного текста, содержит 35 таблиц и 25 рисунков. Библиографический указатель включает 142 источника, в том числе - 17 на иностранных языках.
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
Изучение структуры и динамики сердечно-сосудистых заболеваний в Российской Федерации
Анализ состояния здоровья населения России по данным официальной статистики и эпидемиологических исследований показывает, что оно намного хуже, чем во многих странах мира. Как и любая категория, характеризующая человека, «здоровье» - достаточно изменчивое и чувствительное ко многим внешним воздействиям состояние. Тенденции здоровья населения, как правило, «повторяют» изменения благосостояния общества.
Кривая смертности пересекла кривую рождаемости, и этот перелом демографических тенденций, столь резкий и нетипичный для других стран, получил название «русский крест». В 1999 г. смертность превысила рождаемость в 1,8 раза и ежегодно Россия теряет более 2 млн. своих граждан, которые умирают, в основном, от предотвратимых причин. Согласно вариантам прогнозов различных авторов средний возраст живущих увеличился с 37 лет в 1999 г. до 42-43 к 2002 г. «Нагрузка» пенсионерами возрастет с 36 на 100 человек работающих в 1999 г. до 50-52 в 2021 г., т.е. наблюдается тенденция всеобщего старения населения России [46,47].
Анализ динамики общей заболеваемости в РФ за последние годы выявил её заметный рост — 12%. Причем, значительно увеличилось количество больных с сердечно-сосудистой патологией (более чем на 50% с 1990 г.) в основном за счет старших возрастных групп. Уровень заболеваемости у пожилых (60-74 года) почти в 2 раза выше, а у лиц старческого возраста (75 лет и старше) - в 6 раз выше, чем у лиц трудоспособного возраста [5, 105].
В 2004 г. в России распространенность сердечно-сосудистых заболеваний составила около 30%. Более 37 млн. человек имеют одну или несколько форм сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ); более 30 млн. страдают гипертонией; более 7 млн. имеют коронарные заболевания; регистрируется около 3 млн. инсультов в год [104]. сии с 65,8 лет в 1993 г. до 65,07 года в 2004 г., а также с 62 до 59 лет у мужчин и с 73,3 до 72,7 года у женщин, в основном, обусловлено значительным ростом смертности от сердечно-сосудистых заболеваний [46, 93].
Смертность мужчин во всех возрастных группах выше смертности женщин. Такая особенность проявляется во всем мире. По определению ВОЗ главный индикатор состояния здоровья населения - это продолжительность жизни. Сегодня продолжительность жизни российских мужчин в среднем на 10-12 лет меньше, чем в развитых странах Европы, женщин - на 8 лет. Причем ни в одном цивилизованном государстве нет столь заметной разницы в продолжительности жизни мужчин и женщин [86].
Смертность сельского населения в 1,5 раза превышает этот показатель среди городского населения (среди сельского населения большой удельный вес людей старшего возраста) [26].
Высокая распространенность сердечно-сосудистых заболеваний связана с ускорением темпа жизни, которая ведет к психоэмоциональным перегрузкам и изменению физической активности. Из-за экономических проблем население питается неполноценно. Все это, наряду с сидячим образом жизни, приводит к нарушению обмена веществ (ожирению, гиперхолестеринемии), что в свою очередь влияет на сердечно-сосудистую систему [34, 121].
Распространенность сердечно-сосудистых заболеваний приняла в России характер эпидемии, на их долю приходится более половины общей смертности. Абсолютные цифры смертности и инвалидизации от сердечно-сосудистых заболеваний в нашей стране значительно выше, чем в других странах. Распространенность сердечно-сосудистых заболеваний в России только с 2000 г. увеличилась на 13 % (из расчета на 100 тысяч человек), но особенно значительно у детей - 33 %. В абсолютных цифрах этот прирост составил почти 1,8 миллионов больных. Это связано в основном с атеросклеротическими поражениями сосудов среди взрослого населения и врожденными пороками сердца среди детей [15, 81].
По данным ВОЗ на долю атеросклероза и его осложнений в мире приходится 21% от общей смертности. По данным Европейского кардиологического общества наивысшая смертность от ИБС среди европейских стран зарегистрирована в России, причем заболеваемость атеросклерозом в нашей стране неуклонно растет. Обращает на себя внимание еще одна неблагоприятная тенденция — атеросклероз молодеет. Виной тому многие факторы, среди которых особое значение имеют малоподвижный образ жизни, несбалансированное питание, табакокурение [55].
Самым распространенным сердечно-сосудистым заболеванием является артериальная гипертония (АГ). Она определяется у каждого четвертого взрослого человека. Большинство больных не знают о наличии у себя повышенного артериального давления и не имеют представления о том, что подвергаются высокому риску развития осложнений. Мозговой инсульт, инфаркт миокарда, сердечная и почечная недостаточность, поражение периферических артерий - лишь часть из них [114].
В целом среди мужского и женского населения 20-69 лет распространенность АГ одинакова: ею страдают каждый 5-й мужчина и каждая 5-я женщина (соответственно 22,3 и 21,8%). Однако имеются существенные, связанные с полом, различия в возрастной динамике распространенности этой патологии: если в возрастном интервале 20-49 лет у мужчин и женщин распространенность АГ с возрастом увеличивается одинаково, то в возрастном диапазоне 40-69 лет показатель у мужчин изменяется мало (32,8 — 41,1%), в то время как у женщин он продолжает стремительно увеличиваться по сравнению с возрастной группой 40-49 лет: вдвое в 50-59 лет (34,7%) и втрое - в 60-69 лет (57,6%)). Конечно, не может не вызывать беспокойства тот факт, что каждая 14-я женщина в возрасте 30-39 лет страдает АГ, которая часто приводит к неблагоприятному исходу беременности и родов [78, 117].
Изучение и оценка медико-социальных и демографических показателей заболеваемости сердечно-сосудистой системы в регионе
Современная ситуация в отношении болезней системы кровообращения в Ставропольском крае является результатом продолжения ранее сформировавшихся неблагоприятных тенденций с одной стороны, влияния социально-экономических трудностей, - с другой стороны. Данные Всероссийского Центра уровня жизни свидетельствуют о резком и продолжающемся в настоящее время снижении уровня жизни - доходы около трети населения края не дотягивают до уровня прожиточного минимума [26, 106].
По данным на 01.01.2004 г. численность населения Ставропольского края составила 2726,4 тыс. человек, среди них взрослое население - 2131,3 тыс. человек.
Средняя плотность населения с учетом миграционных процессов в 5 раз превышает среднюю плотность населения РФ.
Доля сельского населения в крае составляет 45% против 27% по России, что определяет ситуацию на региональном фармацевтическом рынке. Сельские жители употребляют лекарств меньше, чем городские, поскольку новые высокоэффективные ЛС поступают с опозданием в сельские аптечные организации, в связи с несвоевременной информацией сельских врачей и провизоров.
Показатели здоровья в мировой практике считаются не только как критерии эффективности системы здравоохранения, но и одними из основных критериев качества жизни и проводимых экономических реформ.
Одним из основных критериев здоровья населения являются медико-демографические показатели. Именно по демографическим показателям международное сообщество судит об уровне развития экономики и здравоохранения в стране. Данные анализа состояния здоровья населения края служат основными структурными параметрами полноценного формирования как фармакоэкономических стандартов терапии, так и разработке методов оптимизации фармацевтического рынка региона [46, 51, 81].
Главными показателями, характеризующими демографическую ситуацию, считаются динамика численности и естественный прирост или убыль населения.
Демографические процессы, происходящие в крае за последние несколько лет, приобретают позитивный характер. К тенденции увеличения рождаемости, появившейся в 2000 году, прибавилось снижение общей смертности, и, соответственно, естественной убыли населения. Если в 2003 году на 100 родившихся в крае приходилось 146 умерших, то в 2004 году - 138. Этот показатель в крае был ниже, чем в среднем по РФ - 160, и в соседних областях: Краснодарский край - 151, Ростовская область - 177, Волгоградская область - 173, - но выше, чем в среднем по ЮФО-117.
Среди районов Ставропольского края наибольший уровень рождаемости в Курском районе (13,6) на 1000 сельского населения, превышает самый низкий в Красногвардейском районе (8,4) в 1,6 раза. Снижение общей смертности наблюдается во всех городах и районах края, кроме Арзгирского, Грачевского, Кировского и Труновского районов, где смертность повысилась.
Фармакоэкономическая оценка отдельных параметров гипо-липидемических лекарственных препаратов
Проблема рационального использования гиполипидемических лекарственных средств требует научного обоснования основных принципов ее реализации и принятия решений в методологическом и законодательном плане [9, 19].
Особого к себе внимания в условиях реорганизации и трансформации медицинской помощи населению требует лекарственная обеспеченность, что связано с ее высокой экономической составляющей в расходах здравоохранения. [24, 119]. Важнейшим шагом для увеличения лечебной отдачи от затрат на приобретение ГПЛС является рациональный процесс их отбора. Достижение нового качественного уровня лекарственного обеспечения населения ГПЛС в сложившихся жестких условиях ограниченности финансовых ресурсов невозможно без совершенствования эффективности использования ресурсов, направленных на их закупку. Одним из способов рационального использования финансовых средств бюджета здравоохранения являются централизованные закупки ЛС и ИМН для лечебно-профилактических учреждений. Централизованное обеспечение решает задачу стабильного обеспечения лечебно-диагностического процесса лекарственными средствами и 100% входного контроля качества ЛС [56, 89, 96].
Рациональное использование применения препаратов с наилучшим показателем затраты-эффективность помогает снизить стоимость лечения при сохранении адекватного уровня эффективности проводимой терапии. Кроме того, при рационировании должны быть исключены методы лечения, имеющие сомнительную эффективность, небезопасные и низкоэффективные лекарственные средства [1,79].
Наиболее надежные доказательства эффективности ЛС - это результаты мета-анализов рандомизированных клинических испытаний. От надежности доказательств зависит и строгость рекомендаций, разработанных на их основе [3, 10, 17].
Использование ограничительных формулярных списков является одним из основных способов обеспечения рационального потребления ЛС, внедрение в лечебный процесс новых высокоэффективных препаратов.
Коллегия Минздрава России в марте 2003 г. утвердила Отраслевую программу «Управление качеством в здравоохранении на 2003-2007 гг.», по которой в здравоохранении должны использоваться технологии с доказанной эффективностью, с предоставлением клинико-экономического анализа для принятия решения. Одним из необходимых инструментов для такого выбора технологий является разработка и внедрение в практическое здравоохранение нормативных документов - клинических протоколов, формулярных справочников, перечней. Становление формулярной системы происходит в нашей стране уже на протяжении нескольких лет. Это направление реформы здравоохранения нашло отражение в ряде международных проектов [24, 77, 99].
Федеральное руководство по рациональному применению лекарственных средств (формулярный справочник, формуляры лекарственных средств) должно стать регламентирующим документом как по количеству лекарственных средств, включенных в него, так и по объему информации о медикаментах, содержащемся в нем. Формуляром (формулярным списком) называют список лекарственных средств, используемых в медицинском учреждении или на территории. Формуляр и формулярный справочник являются динамически развивающимися документами с внесением в них изменений и с уточнением рекомендаций и статей по лекарственным средствам, дозам, способам применения, показаниям, противопоказаниям и т.д. [10, 19].
Формуляр не является аналогом Перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, так как он направлен не на ограничения закупок лекарственных средств, не на реализацию прав граждан на получение лекарственных средств в объемах, соответствующих Перечню, а на регламентацию и оптимизацию применения лекарственных средств врачами. Вместе с тем, при необходимости врач может назначать лекарственные препараты, которые не содержатся в формуляре, но только в случае достаточного обоснования принятия такого решения.
