Введение к работе
Актуальность. Необходимость повышения качества лекарственного обеспечения больных со стабильной стенокардией обусловлена широким распространением данной нозологии, а также серьезными медицинскими, социальными и экономическими проблемами, с которыми ассоциировано данное заболевание. В большинстве европейских стран распространенность стенокардии составляет 20-40 тысяч на 1 миллион населения. По данным Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины в Российской Федерации почти 10 миллионов трудоспособного населения страдают ишемической болезнью сердца (ИБС), более трети из них имеют стабильную стенокардию. В структуре смертности от сердечно-сосудистых заболеваний ИБС стабильно занимает первое место. Актуальность поиска фармакоэкономической стратегии лекарственного обеспечения больных ИБС на амбулаторном и стационарном этапах определяется не только распространенностью и социальной значимостью этой патологии, но и высокой стоимостью лечения.
Следует отметить, что одной из главных целей современного здравоохранения является повышение качества медицинской помощи, оказываемой населению в условиях ограниченности ресурсов, которая обусловлена постоянным недофинансированием в период рыночных преобразований экономики. Медикаментозная терапия является основным методом лечения больных со стабильной стенокардией, в этом плане от эффективного лекарственного обеспечения во многом зависят результаты лечения, а значит качество и продолжительность жизни пациентов. Современные подходы к организации лекарственного обеспечения стационарных больных связаны с рациональным использованием финансовых ресурсов, выделяемых для оказания необходимой лекарственной помощи.
Целым рядом учёных нашей страны (Н.Б. Дремовой, Г.Т. Глембоцкой, Л.В. Кобзарем, С.В. Кононовой, И.В. Косовой, Г.Ф. Лозовой, Е.Е. Лоскутовой, Л.В. Мошковой, Р.С. Скулковой, С.А. Парфейниковым, А.В. Фоминой, Р.И. Ягудиной и др.) рассматривались вопросы совершенствования лекарственного обеспечения населения. Такие исследователи как Д.А. Абдрахимов, Р.С. Сафиуллин, А.В. Солонинина, Р.Г. Тухбатуллина и др. изучали проблемы лекарственного обеспечения стационарных больных, организации государственных закупок и т.д. Однако вопросы обеспечения населения ЛП для лечения стационарных больных со стабильной стенокардией в данных исследованиях не затрагивались. Большое число работ посвящено фармакоэкономическому анализу эффективности лекарственной терапии, в том числе при ИБС. В некоторых из них дается фармакоэкономическая оценка применения при ИБС фармакотерапевтических групп в целом: статинов, органических нитратов, бета-адреноблокаторов, ингибиторов АПФ (Д. Ю. Белоусов, Е. В. Афанасьева, А.С. Бекетов, Ю. Б. Белоусов, 2011; Е.Н. Семернин, О.И. Карпов, П.А. Федотов, 2003; Е. В. Якухная, 2009; О. В. Кудрявцева, 2009), в других – отдельных препаратов, таких как клопидогрел, аторвастатин, метопролол, лизиноприл и т.д. (Ю.Б. Белоусов, А.В. Быков, В.Ю. Григорьев, Д.Ю. Белоусов, 2003; Н.А. Грацианский, А.С. Бекетов, Ю.Б. Белоусов, 2002; Е.П. Дронова, Ю.М. Лопатин, 2010; Н.Ю. Лебедева, 2008). Имеются работы (А. В. Концевая, А. М. Калинина, Е. Ю. Спивак, 2008), в которых приведены результаты ABC- и VEN-анализа применения сердечно-сосудистых препаратов при ИБС. Тем не менее комплексные фармакоэкономические исследования по вопросам рационального расходования финансовых ресурсов для организации медикаментозного лечения и лекарственного обеспечения стационарных больных со стабильной стенокардией отсутствуют. В связи с этим представляется важным проведение фармакоэкономической оценки различных схем медикаментозной терапии больных со стабильной стенокардией с учетом данных доказательной медицины с целью оптимизации лекарственного обеспечения не только при стационарном, но и последующем амбулаторно-поликлиническом лечении. Это обстоятельство определило выбор темы настоящего диссертационного исследования, формулировку основной цели и пути ее достижения.
Целью диссертационной работы являлась разработка путей оптимизации лекарственного обеспечения стационарных больных со стабильной стенокардией на основании фармакоэкономического анализа с позиций доказательной медицины.
Для достижения указанной цели необходимо было решить следующие конкретные задачи:
на основе анализа современной научной литературы и нормативной документации выявить основные проблемы лекарственного обеспечения стационарных больных со стабильной стенокардией;
составить медико-социальный портрет стационарного больного со стабильной стенокардией;
оценить частоту назначения пациентам со стабильной стенокардией сердечно-сосудистых средств (ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция, органические нитраты) и средств, влияющих на систему свертывания крови (антиагрегантов, антикоагулянтов и гиполипидемических препаратов) в кардиологическом отделении многопрофильной больницы;
проанализировать структуру финансовых затрат на медикаментозное лечение стационарных больных со стабильной стенокардией;
оценить экономическую доступность лекарственных препаратов (ЛП) для лечения стационарных больных со стабильной стенокардией;
рассчитать значения коэффициента «затраты-эффективность» для альтернативных схем медикаментозного лечения, применяемых при стабильной стенокардии у стационарных больных;
провести ABC/VEN-анализ применения ЛП различных фармакотерапевтических групп при стационарном лечении больных со стабильной стенокардией;
выявить интегрированный показатель, отражающий зависимость финансовых затрат от индивидуальных характеристик пациента со стабильной стенокардией;
разработать модель оптимизации лекарственного обеспечения стационарных больных со стабильной стенокардией.
Связь задач исследования с проблемным планом фармацевтических наук. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научных исследований ГБОУ ВПО ТГМА Минздрава России (номер государственной регистрации 01201262730).
Методологическая основа, объекты и методы исследования.
Методологическую основу исследования составили современные концепции по разработке программ, направленных на совершенствование лекарственного обеспечения стационарных больных со стабильной стенокардией, работы отечественных и зарубежных авторов по изучению заболеваемости стабильной стенокардией и проведенных фармакоэкономических исследований.
Объектами исследования были данные об объемах продаж в различных секторах фармацевтического рынка Тверской области; статистические данные, характеризующие заболеваемость населения региона за 2000-2010 г.; данные медицинской отчетности Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Тверская областная клиническая больница (ГБУЗ ТОКБ); истории болезни пациентов со стабильной стенокардией; нормативная база, регламентирующая оказание медицинской помощи больным со стабильной стенокардией.
Источниками информации служили данные официальной отчетности по заболеваемости населения Тверской области, полученные в Тверском медицинском информационно-аналитическом центре; данные медицинской отчетности ГБУЗ ТОКБ; истории болезни пациентов кардиологического отделения многопрофильной больницы; больничный формуляр ГБУЗ ТОКБ; тарифы на оплату медицинской помощи, оказываемой в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования (далее тарифы ФОМС); прайс-листы фармацевтических дистрибьюторов, данные центра маркетинговых исследований (ЦМИ) «Фармэксперт» по значениям основных показателей фармацевтического рынка России; нормативные документы, в том числе приказ МЗСР РФ от 20 апреля 2007 г. № 288 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со стабильной стенокардией».
В процессе исследования были использованы общенаучные (сравнение, описание, ретроспективный и логический), фармакоэкономические методы (анализ стоимости болезни, анализ стоимость-эффективность), методы маркетингового анализа (АВС-анализ, VEN-анализ), структурный и статистический анализы. Материалы исследования были обработаны статистически с использованием прикладных программ MS Excel 2007, SPSS 19.0 for Windows 2007.
Научная новизна. Впервые на основе проведенного анализа заболеваемости стабильной стенокардией в Тверской области и объемов различных секторов тверского фармацевтического рынка выявлен значительный спад закупок сердечно-сосудистых препаратов в госпитальном секторе, несмотря на рост числа больных с данной патологией.
Впервые на основании анализа структуры госпитализации в кардиологическое отделение был составлен медико-социальный портрет стационарного больного со стабильной стенокардией Тверского региона. Это преимущественно мужчины в возрасте от 51 до 70 лет с III ФК стенокардии и повышенным уровнем АД, имеющие значительное количество сопутствующих заболеваний (4 – 5), что позволило в дальнейшем сформировать перечень ЛП, необходимых для кардиологических стационаров.
На основании анализа «стоимость-эффективность» выявлены основные схемы лечения (органический нитрат + ингибитор АПФ + бета-адреноблокатор + антиагрегант и органический нитрат + бета-адреноблокатор + антиагрегант), обладающие большей эффективностью при меньшей стоимости лечения.
В результате сравнения стоимости ЛП и величины тарифа фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС) для стационарных больных со стабильной стенокардией выявлены экономически доступные ЛП с доказанной эффективностью.
На основе интегрированного АВС/VEN-анализа препаратов, применяемых при лечении больных со стабильной стенокардией в кардиологическом стационаре, установлена достаточно высокая доля (19,1%) второстепенных препаратов, что свидетельствуют о нерациональном расходовании финансовых ресурсов на закупку ЛП.
При контент-анализе историй болезни пациентов со стабильной стенокардией установлено, что стоимость лечения этих больных взаимосвязана с таким интегративным показателем как ДП, который позволяет объективнее планировать и контролировать финансовые расходы на закупку ЛП.
На основании полученных результатов, а также данных доказательной медицины и фармакоэкономических исследований, разработана модель оптимизации лекарственного обеспечения стационарных больных со стабильной стенокардией, позволяющая детально планировать закупки ЛП, расход финансовых ресурсов и сократить необоснованные финансовые расходы.
Практическая значимость работы и внедрение результатов исследования. Выполненная работа позволит оптимизировать планирование финансовых затрат и выбор ЛП при стационарном лечении пациентов со стабильной стенокардией. Показано, что разработанная модель оптимизации фармакотерапии при стабильной стенокардии, позволит рационализировать закупку ЛП для медицинских организаций. Полученные в диссертационном исследовании результаты могут быть использованы при оценке структуры назначения ЛП больным со стабильной стенокардией и включении новых препаратов в стандарты и больничные формуляры.
По результатам исследования разработаны и внедрены:
В практическую деятельность: Рекомендации по оптимизации лекарственного обеспечения стационарных больных со стабильной стенокардией (акты внедрения ГБУЗ ТОКБ, ГБУЗ Тверской области «Городская клиническая больница № 6»).
В учебный процесс для проведения лекционных и практических занятий по темам «Фармакоэкономика», «Фармакология сердечно-сосудистых препаратов»: результаты фармакоэкономической оценки применения препаратов различных фармакотерпевтических групп при стабильной стенокардии (акты внедрения в учебный процесс ГБОУ ВПО Тверская ГМА, ГБОУ ВПО Смоленская ГМА, ГБОУ ВПО Ярославская ГМА, ФПДО ГБОУ ВПО Рязанский ГМУ им. И.П. Павлова)
Основные положения, выдвигаемые на защиту:
результаты фармакоэкономической оценки применения в условиях стационара основных схем для лечения больных со стабильной стенокардией;
данные по оценке экономической доступности лекарственных средств, применяемых при лечении стационарных больных со стабильной стенокардией;
результаты АВС/VEN-анализа применения ЛП различных групп при стабильной стенокардии;
результаты, показывающие зависимость стоимости медикаментозной терапии больных со стабильной стенокардией от ФК стенокардии, значений ЧСС, АД и ДП.
модель оптимизации лекарственного обеспечения стационарных больных со стабильной стенокардией.
Апробация работы. Основные положения и результаты диссертации были доложены и обсуждены на межвузовской научно-практической конференции «Повышение качества химического образования как необходимое условие инновационного развития региона» (10-11 ноября 2011, Тверь), на расширенном заседании кафедры фармации Тверской государственной медицинской академии.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, из них 4 в рецензируемых журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией.
Структура и объем диссертации. Материалы диссертации изложены на 114 страницах машинописного текста и состоят из введения, 3 глав, выводов, 3 приложений и списка литературы, включающего 168 источника, из них 151 работ отечественных авторов и 17 работ зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 19 рисунками и документирована 9 таблицами.
