Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Реализация возможностей родственников психически больного в реабилитационном процессе как социально-педагогическая проблема 17
1. Современные подходы к социальной реабилитации психически больного и роли в ней семейного фактора 17
2. Реабилитологический потенциал родственников психически больного и критерии его оценки 38
3. Комплексная медико-психолого-педагогическая подготовка родственников душевнобольного как предпосылка их привлечения к участию в лечебно-восстановительном процессе 72
Глава II. Педагогические условия реализации реабилитологического потенциала родственников пациента психиатрического стационара в процессе социальной реабилитации 92
1. Обоснование педагогических условий, способствующих эффективности реализации реабилитологических возможностей родственников душевнобольных 92
2. Содержание, ход и результаты опытно-экспериментальной работы 118
Заключение 163
Список литературы 167
- Современные подходы к социальной реабилитации психически больного и роли в ней семейного фактора
- Реабилитологический потенциал родственников психически больного и критерии его оценки
- Обоснование педагогических условий, способствующих эффективности реализации реабилитологических возможностей родственников душевнобольных
Введение к работе
Актуальность исследования. Одна из ведущих тенденций развития человечества заключается в гуманизации социальной сферы, включая образование, здравоохранение, жизнеобеспечение и защиту прав населения. Ее отражением являются изменения в мировой и отечественной психиатрии, отчетливо проявившиеся в последние десятилетия, которые связаны с усилением внимания к социальным аспектам лечения больных и переходом от традиционной, медико-клинической к новой, биопсихосоциальной модели психиатрической помощи.
Эти изменения в значительной мере обусловлены утверждением идей социальной психиатрии и ее статуса как научного направления, оказывающего огромное влияние на практику, ориентирующую ее на социальную реабилитацию пациентов психиатрических лечебных учреждений и возвращение их в общество. Вслед за М.М. Кабановым мы понимаем социальную реабилитацию психически больных как их ресоциализацию.
Полноценная реализация социальной составляющей психиатрической помощи стала возможной благодаря сближению и даже интеграции медицинской и социальной работы на основе общей стратегической цели: усиления (восстановления) способности индивида к успешному социальному функционированию. В 90-е гг. в нашей стране стало развиваться особое направление социальной работы - медико-социальная работа, которая представляет собой «новый вид мультидисциплинарной профессиональной деятельности медицинского, психолого-педагогического и социально-правового характера, направленный на восстановление, сохранение и укрепление здоровья» (А.В. Мартыненко). Отчетливой профилактической и реабилитационной направленностью медико-социальной работы объясняется, почему она оказалась востребованной прежде всего психиатрией, выступая как условие и механизм реализации ее социального компонента.
Проблема социальной реабилитации психически больного, его интеграции в общество, восстановления, пусть даже частичного, его способности к со циальному функционированию, - это проблема не только медицинская, а в первую очередь - социальная, во многом, по крайней мере, в том, что касается социализации и ресоциализации индивида, актуализации факторов, способствующих этому процессу, - проблема социально-педагогическая.
В отечественной теории и практике социальной работы фактически обще-признана ее тесная связь с педагогикой. Как особая отрасль последней позиционируется социальная педагогика, которая выступает в качестве педагогического ингредиента социальной работы (В.Г. Бочарова, И.А. Зимняя, P.M. Куличенко). В то же время социально-педагогический подход как ориентация на личностно-средовый контекст социальной работы корреспондирует с социально-психиатрическим подходом к пациенту, когда особое значение приобретает использование в качестве реабилитационного фактора ближайшего окружения больного, его семьи.
В современной модели психиатрической помощи семья душевнобольного стала занимать более значимое место, чем это было в рамках традиционной, медикоцентристской модели. Появились исследования, рассматривающие различные аспекты работы с семьями больных: психотерапевтический (В.Д. Вид, Л. Босколо, Дж. Прата, М. Сельвини Палаццоли, Дж. Чеккин, А. Финзен, Э.Г. Эйдемиллер, В. Юстицкис,), медико-социальный (И.Я. Гурович, Т.В. Зозуля, А.В. Мартыненко, Н.Д. Семенова, Я.А. Сторожакова, А.Б. Шму-клер), психообразовательный (В.В. Иванов, М.А. Ландышев, Л.И. Сальникова, Н.Д. Семенова, Т.А. Солохина, Я.А. Сторожакова). Растет понимание того, что, будучи естественной сетью социальной поддержки больного, семья способна оказывать на него существенное в терапевтическом отношении влияние (М.М. Кабанов, А.Е. Лифшиц, Э.Г. Эйдемиллер, В. Юстицкис). Однако, несмотря на то, что наука вплотную подошла к вопросу о необходимости взаимодействия с семьей пациента в процессе его социальной реабилитации, объединения усилий специалистов лечебного учреждения и родственников больного, ученые вынуждены признать, что «это самостоятельная и еще не в полной мере разработанная проблема» (Руководство по социальной психиатрии / Под ред. Т.Б. Дмитриевой. - М.: Медицина, 2001. - С. 515).
С одной стороны, идет накопление эмпирического опыта привлечения родственников к участию в реабилитационных мероприятиях, организации деятельности сообществ само- и взаимопомощи, состоящих из больных и членов их семей, но, с другой стороны, до сих пор не удается до конца преодолеть инерцию предубеждения в среде психиатров по отношению к родственникам пациентов, представление о преимущественно патогенном влиянии семьи на больного. Одной из причин последнего является недостаточная разработка совокупности вопросов о роли родственников в процессе социальной реабилитации психически больного, о целесообразности их привлечения на основе сотрудничества со специалистами к посильному участию в социально-реабилитационной деятельности, об их потенциальных возможностях как субъектов этой деятельности и условиях, способствующих реализации упомянутых, назовем их реабилитологическими, возможностей.
Очевидно, что осуществление такого исследования в рамках исключительно медицинской науки невозможно. Проблема социальной реабилитации находится на стыке различных наук: медицины, социологии, психологии, педагогики. В то же время следует отметить, что процесс социальной реабилитации психически больного, понимаемой как его ресоциализация, обладает признаками социально-педагогического процесса. Соответственно и условия реализации потенциальных реабилитологических возможностей родственников пациентов правомерно рассматривать как педагогические. Исходя из этого, научное изучение педагогических аспектов социальной психиатрии осуществляется нами на основе междисциплинарного подхода в рамках социально-педагогического исследования.
Анализ теории и практики социальной реабилитации психически больных и роли, отводимой в этом процессе родственникам пациентов психиатрических учреждений, позволил выявить ряд обусловивших актуальность предпринятого нами исследования противоречий:
между междисциплинарным характером социальной психиатрии как научным направлением, ориентирующим психиатрическую практику на социальную реабилитацию пациентов и возвращение их в общество, и недостаточной разработанностью ее педагогических аспектов, связанных с актуализацией личностно-средовых факторов (включая семейный) социализации и ресоциализации психически больных;
между новой, биопсихосоциальной моделью психиатрической помощи находящимся на стационарном лечении пациентам и инерцией традиционного медикоцентрированного подхода, игнорирующего родственников больных и исключающего сотрудничество с ними в лечебно-восстановительном процессе;
между потенциальными возможностями родственников психически больных как одного из факторов их социальной реабилитации и отсутствием научного обоснования педагогических условий, способствующих эффективности реализации названных возможностей в осуществляемом в психиатрическом учреждении реабилитационном процессе.
Указанные противоречия определили проблему исследования: каковы потенциальные возможности родственников как фактора социальной реабилитации психически больного и каковы педагогические условия, способствующие их эффективной реализации?
Решение этой проблемы явилось целью настоящего исследования.
В современной науке (педагогической, медицинской, психологической, социологической, теории социальной работы) создана научная база, сформулирован круг идей, положений, продуктивных подходов, делающих своевременной постановку данной проблемы и позволяющих найти ее решение.
Объект исследования: процесс социальной реабилитации психически больного.
Предмет исследования: педагогические условия реализации возможностей родственников в процессе социальной реабилитации психически больного.
Гипотеза исследования включает в себя ряд взаимосвязанных предположений:
о наличии у родственников психически больного как значимых на протяжении всей жизни человека агентов социализации определенного реабилито-логического потенциала, реализация которого в лечебно-восстановительном процессе способна повысить эффективность последнего;
о неразвитости отдельных компонентов этого потенциала и его ослаблен-ности в целом как следствии тяжелых эмоциональных переживаний, подавленного состояния и «стигматизации», что блокирует возможность терапевтически адекватного и реабилитационно-ориентированного влияния на больного;
о необходимости проведения с членами семьи больного комплексной медико-психолого-педагогической работы, направленной на усиление и развитие их реабилитологических возможностей и формирование готовности к более активному и компетентному содействию успеху лечения как предпосылки их последующего включения в реабилитационный процесс в качестве одного из его субъектов;
о педагогических условиях, способствующих эффективной реализации реа-билитологического потенциала родственников пациентов в социально-реабилитационной деятельности, к которым мы относим:
а) осознание специалистами психиатрического учреждения особой роли и возможностей родственников больного как одного из факторов социальной реабилитации и готовность к этически и педагогически корректному взаимодействию с ними в лечебно-восстановительном процессе;
б) привлечение близких больного к сотрудничеству в реабилитационном процессе на доступном им уровне взаимодействия со специалистами (союзник - помощник — партнер) и стимулирование его дальнейшего развития;
в) соответствие динамики и видов сотрудничества с членами семей пациентов, содержания и форм их участия в социальной реабилитации больных этапам лечебно-восстановительного процесса;
г) инициирование специалистами создания общественных групп (сообществ) взаимопомощи родственников психически больных и организационно-методическое обеспечение их деятельности.
Задачи исследования:
1. Проанализировать современные подходы к реабилитации психически больного и уточнить роль его близких как фактора социальной реабилитации.
2. Раскрыть сущность и структуру реабилитологического потенциала родственника психически больного.
3. Определить критерии, показатели и уровни сформированности реабилитологического потенциала члена семьи душевнобольного.
4. Обосновать необходимость комплексной медико-психолого- педагогической подготовки родственников психически больных как предпосылки их привлечения к участию в реабилитационном процессе, охарактеризовать ее содержание и организацию.
5. Выявить и экспериментально проверить педагогические условия, способствующие эффективности реализации реабилитологического потенциала родственников пациентов психиатрического стационара в процессе социальной реабилитации.
Методологической основой исследования являются фундаментальные положения философии и психологии о биосоциальной природе человека; о ведущей роли деятельности и общения в его развитии; о единстве сознания и деятельности; о личности как субъекте деятельности и общения; о семье как факторе социализации человека на всех этапах его жизненного пути.
Методологическую функцию в исследовании процесса социальной реабилитации психически больного и роли в нем членов его семьи реализовали системный (А.Н. Аверьянов, В.Г. Афанасьев, Т.А. Ильина, Б.Ф. Ломов, Н.В. Кузьмина, Ю.П. Сокольников); личностно-деятельностный (К.А. Абуль-ханова-Славская, Б.Г. Ананьев, Л.С. Выготский, И.А. Зимняя, А.Н. Леонтьев, С.Л. Рубинштейн, Д.И. Фельдштейн); социально-педагогический (В.Г. Бочарова, P.M. Куличенко, И.А. Липский, Л.В. Мардахаев, А.В. Мудрик, Л.Е. Ни китина, М.И. Рожков, Г.Н. Филонов) и междисциплинарный (В.И. Заг-вязинский, Э.М. Мирский, Б.А. Никитюк, Г.И.Рузавин) подходы. Теоретическую базу исследования составляют:
ведущие положения методологии современной педагогики (Ю.К. Бабанский, В.И. Журавлев, В.И. Загвязинский, В.В. Краевский, Н.В. Кузьмина, И.А. Лип-ский, В.М. Полонский, М.Н. Скаткин, В.А. Сластенин, Ю.П. Сокольников и др.);
положения о сущности, процессе и факторах социализации человека (Б.Г. Ананьев, Г.М. Андреева, А.И. Антонов, В.Г. Афанасьев, С.А. Беличева, Л.Г. Буева, Э. Гидденс, Н.Ф. Голованова, М.З. Ильчиков, И.С. Кон, А.И. Кравченко, В.М. Медков, А.В. Мудрик, Б.Д. Парыгин, Д.И. Фельдштейн, Т. Шибутани и др.);
теоретические основы социальной педагогики и социальной работы (А.И. Арнольдов, Б.Г. Бочарова, Б.З. Вульфов, М.Н. Галагузова, СИ. Григорьев, М.П. Гурьянова, В.И. Загвязинский, И.Г. Зайнышев, И.А. Зимняя, P.M. Куличенко, И.А. Липский, Л.В. Мардахаев, А.В. Мудрик, В.А. Никитин, Л.Е. Никитина, Д.И. Павленок, М.И. Рожков, B.C. Торохтий, Г.Н. Филонов, М.В. Фирсов, Е.И. Холостова и др.);
теоретическое обоснование специфики и содержания медико-социальной работы (Ю.В. Валентик, Н.М. Иовчук, Т.В. Котовская, О.И. Лебединская, А.В. Мартыненко, Е.А. Филатов и др.) и социальной работы в психиатрии (И.Я. Гурович, О.В. Немиринский, Д.Я. Ойхер, Н.Д. Семенова, Я.А. Сто-рожакова, А.Б. Шмуклер и др.);
концептуальные положения социальной психиатрии (В.М. Воловик, И.Я. Гурович, Т.Б. Дмитриева, Т.В. Зозуля, М.М. Кабанов, А.П. Коцюбинский, Е.Д. Красик, А.Е. Лифшиц, Г.В. Логвинович, Д.Е. Мелехов, Б.С. Положий, А.Б. Шмуклер и др.);
общие положения теории социальной реабилитации инвалидов (Л.И. Акатов, Н.К. Гусева, Н.Ф. Дементьева, Е.И. Холостова, А.Б. Чистова и др.), а также концепции социальной реабилитации психически больных (И.Н. Белов, В.М. Воловик, И.Я. Гурович, Т.В. Зозуля, М.М. Кабанов, П.Дж. Карлинг, Е.Д. Красик, А.Е. Лифшиц, Д.Е. Мелехов, Е.Н. Попова, Ю.С. Савенко, Л. Чомпи, А.Б. Шмуклер и др.);
- идеи лечебной и коррекционно-реабилитационной педагогики (Б.Н. Алмазов, Н.А. Баранова, С.А. Беличева, Н.П. Вайзман, А.Д. Гонеев, А.В. Гордеева, В.П. Кащенко, А.Р. Маллер, Н.С. Морова, С.А. Расчетина, А.Б. Чистова, Л.М. Шипицына и др.).
Методы исследования.
Для решения поставленных задач и верификации гипотезы использовался комплекс методов исследования:
теоретический анализ научной литературы (философской, социологической, психологической, педагогической, медицинской);
эмпирические методы (беседа, анкетирование, включенное наблюдение, изучение рабочей документации, метод диагностических ситуаций, педагогический консилиум);
опытно-экспериментальная работа;
количественный и качественный анализ полученных результатов.
Опытно-экспериментальной базой исследования являлось Государственное учреждение здравоохранения «Тамбовская психиатрическая больница». На разных этапах им было охвачено в совокупности 1018 пациентов больницы и 94 родственника находящихся на стационарном лечении больных. В основном эксперименте приняли участие 32 родственника пациентов.
Организация и этапы исследования. Исследовательская работа проводилась в несколько этапов.
Первый этап (1998-2001 гг.) - теоретико-поисковый - включал изучение состояния проблемы социальной реабилитации психически больных и влияния на этот процесс членов семей пациентов, анализ научной литературы и соответствующего отечественного и зарубежного опыта; определение концептуальных подходов и исходных параметров исследования, его предмета, цели, задач, гипотезы и категориального аппарата; теоретическое обоснование понятия «реа билитологический потенциал» родственника душевнобольного, критериев оценки его сформированности, а также совокупности педагогических условий, способствующих эффективности его реализации в лечебно-восстановительном процессе.
Второй этап (2002-2003 гг.) - опытно-экспериментальный. На данном этапе были предприняты организационные меры, необходимые для подготовки к проведению формирующего эксперимента, разработаны его содержание и методика, проведено пилотажное исследование с целью отработки и корректировки основных элементов эксперимента; осуществлена опытно-экспериментальная проверка намеченных в гипотезе педагогических условий, призванных обеспечить эффективность реализации возможностей родственников больных в реабилитационном процессе.
Третий этап (2004 г.) - обобщающий - состоял в подведении итогов опытно-экспериментальной работы, анализе ее результатов, уточнении теоретических выводов, основных идей и положений, завершении оформления текста диссертации.
Научная новизна исследования:
уточнена с позиций социально-педагогического подхода роль семьи как одного из факторов социальной реабилитации психически больного;
обосновано понятие «реабилитологический потенциал» члена семьи душевнобольного, раскрыта его сущность и структура;
определены критерии, показатели и уровни сформированности реабилитоло-гического потенциала родственника психически больного;
обоснована необходимость комплексной медико-психолого-педагогической подготовки родственников как предпосылки их привлечения к участию в реабилитационном процессе в качестве одного из его субъектов; охарактеризованы содержание и организация данной подготовки;
выявлена совокупность педагогических условий, способствующих эффективности реализации реабилитологического потенциала родственников больного в процессе его социальной реабилитации, Теоретическая значимость исследования определяется его вкладом в развитие социально-педагогической теории в той части, которая посвящена социальной реабилитации особых категорий граждан, включая людей с психическими расстройствами, и актуализации факторов, способствующих эффективности этого процесса, а также в разработку педагогических аспектов социальной психиатрии и медико-социальной работы.
Результаты исследования уточняют и обогащают научные представления о родственниках больного как реабилитационном факторе, дополняют содержание сложившихся подходов к социальной реабилитации теоретическими положениями и выводами об условиях привлечения членов семей пациентов на основе сотрудничества со специалистами к участию в реабилитационном процессе в качестве одного из его субъектов.
В диссертации обоснован и предлагается для введения в научный оборот термин «реабилитологический потенциал» родственника психически больного, раскрыто его содержание и разработан критериальный аппарат для определения уровня его сформированности.
Практическая значимость исследования заключается в том, что содержащиеся в нем теоретические положения и выводы имеют непосредственный выход в практику социальной реабилитации пациентов психиатрических лечебных учреждений и содействуют активизации и повышению результативности деятельности служб психосоциальной реабилитации, принадлежащих соответствующей отрасли.
Материалы исследования создают теоретические предпосылки для практического освоения дополнительных ресурсов психиатрической помощи больным, реализации ее социально-педагогического компонента и содержат конкретные рекомендации по их использованию в лечебно-восстановительной деятельности.
Материалы диссертации также могут быть использованы в процессе вузовской подготовки специалистов по социальной работе для учреждений здравоохранения.
Обоснованность и достоверность результатов исследования обеспечивалась использованием разнообразных источников информации; применением комплекса взаимодополняющих методов, адекватных предмету, задачам и логике исследования; длительностью поискового процесса; корректной организацией опытно-экспериментальной работы и возможностью ее повторения; количественным и качественным анализом полученных результатов.
Основные положения, выносимые на защиту:
Роль семьи в целом и отдельных ее членов как фактора социальной реабилитации психически больного, понимаемой как его ресоциализация, определяется тем, что семья, представляя собой ячейку личной социальной сети человека, наиболее близкую к нему и заинтересованную в нем, является значимым на всех этапах его жизненного пути агентом социализации (ресоциализации). Однако в силу того, что влияние родственников на больного носит, как правило, стихийный и не всегда позитивный характер, реализация их потенциальных возможностей осуществима, прежде всего, путем преодоления этой стихийности и придания их взаимодействию с больным терапевтически корректного и реабили-тационно направленного характера.
Реабилитологический потенциал родственника психически больного — это совокупность возможностей позитивного влияния на процесс и результат его социальной реабилитации, определяемых потребностью в заботе о близком человеке, психиатрической грамотностью и способностью к реабилитационно-ориентированному общению с больным. Таким образом, структура реабилито-логического потенциала включает три взаимосвязанных компонента: мотива-ционный, образовательный и коммуникативный.
Высокий уровень реабилитологического потенциала предполагает готовность к реализации указанных возможностей в процессе социальной реабилитации душевнобольного, выступая в качестве одного из его субъектов в рамках сотрудничества со специалистами лечебного учреждения.
3. В качестве критериев и показателей, позволяющих оценить уровень реабилитологического потенциала члена семьи больного как высокий, средний или низкий, выступают:
потребность в заботе о близком человеке (критерий мотивационного компонента), показателями которой являются эмоционально-положительное отношение к больному родственнику, стремление оказывать больному помощь и поддержку, стремление содействовать успеху лечения путем сотрудничества со специалистами лечебного учреждения;
психиатрическая грамотность (критерий образовательного компонента), в качестве показателей которой выступают знания из области психиатрии, принятые как руководство к обращению с больным, адекватное отношение к психическому заболеванию близкого человека, процессу и перспективам лечения, понимание сущности и путей социальной реабилитации психически больного и роли его близких в этом процессе;
способность к реабилитационно-ориентированному общению с больным (критерий коммуникативного компонента), к показателям которой относятся эмпа-тийность, проявляемая в общении, умение установить с больным взаимодействие, оказывая на него позитивное, социально стимулирующее влияние, эмоциональная гибкость.
4. Предпосылкой привлечения родственников психически больных к участию в реабилитационном процессе является их комплексная медико- психолого-педагогическая подготовка, направленная на усиление их реабилитологического потенциала, что необходимо в силу неразвитости тех или иных его компонентов или их ослабленности вследствие пережитого стресса, депрессии, психического истощения, «стигматизации», а также других причин, связанных с тяжелым заболеванием близкого человека, блокирующих возможность продуктивного участия родственников в лечебно-восстановительном процессе.
В качестве формы организации такой подготовки членов семей пациентов, комплексно решающей задачи их психологической поддержки, укрепления и развития реабилитологического потенциала - его мотивационного, образова тельного и коммуникативного компонентов, предлагается постоянно функционирующая на базе психиатрического лечебного учреждения в режиме завершенных образовательно-воспитательных циклов «школа для родственников».
5. Педагогическими условиями, способствующими эффективности реализации реабилитологического потенциала родственников психически больных в социально-реабилитационной деятельности, являются:
осознание специалистами психиатрического учреждения особой роли и возможностей родственников пациентов как одного из факторов социальной реабилитации и готовность к этически и педагогически корректному взаимодействию с ними в лечебно-восстановительном процессе;
привлечение близких больного к сотрудничеству в реабилитационном процессе на доступном им уровне взаимодействия со специалистами (союзник -помощник - партнер) и стимулирование его дальнейшего развития;
соответствие динамики и видов сотрудничества с членами семей пациентов, содержания и форм их участия в социальной реабилитации больных этапам лечебно-восстановительного процесса;
инициирование специалистами создания общественных групп (сообществ) взаимопомощи родственников психически больных и организационно-методическое обеспечение их деятельности.
Апробация и внедрение результатов исследования. Основные идеи исследования обсуждены и получили одобрение на ежегодных научных конференциях преподавателей и аспирантов ТГУ имени Г.Р.Державина «Державин-ские чтения» (Тамбов), на ежегодных съездах психиатров России (Москва), на международных научно-практических конференциях «Совершенствование и развитие системы практической подготовки будущих специалистов социальной сферы в вузе» (Тамбов, 2000 г.), «Исследовательская деятельность в социальной сфере и подготовка к ней в системе высшего образования (Тамбов -Терре-Хот (США), 2001 г.), «Социальное партнерство трех секторов общества как фактор совершенствования системы социальной защиты населения» (Тамбов, 2003 г.), на межрегиональных научно-практических конференциях «Ме дицинские и социально-психологические аспекты формирования психического здоровья» (Рязань, 2002 г.), «Психосоциальная реабилитация в психиатрии» (Тамбов, 2002 г.).
Основные результаты исследования внедрены в практику работы отделения психосоциальной реабилитации Государственного учреждения здравоохранения «Тамбовская психиатрическая больница».
Структура диссертации
Работа состоит из введения, двух глав, заключения, списка использованной литературы.
Современные подходы к социальной реабилитации психически больного и роли в ней семейного фактора
Изменения в мировой и отечественной психиатрии, произошедшие во второй половине минувшего века, связаны с усилением внимания к социальным аспектам лечения и реабилитации больных. Современная парадигма психиатрии базируется на признании биосоциальной сущности природы человека, что требует углубленного изучения всего социального контекста, в котором себя проявляет психическое расстройство, и особенно той роли, которую играют социальные факторы в возникновении, развитии, клиническом оформлении, профилактике психических заболеваний, а также поиска возможностей социальных воздействий в терапии и реабилитации душевнобольных.
Отказ от сугубо биологического понимания психиатрических расстройств и соответствующего ему медико-клинического подхода к оказанию психиатрической помощи и постепенный переход к медико-социальной модели последней были обусловлены рядом обстоятельств, отмеченных в научной литературе:
1. Значительный успех лекарственной терапии (то, что не без основания называют наступлением психофармакологической эры), появление возможности сравнительно быстрого купирования психотической симптоматики лекарственными средствами выдвинули на повестку дня вопрос о пересмотре структуры психиатрической помощи и разработке ее новых моделей, ориентированных не на изоляцию и компенсацию, а на интеграцию психически больных в общество.
2. В то же время стало очевидным, что достигаемая с помощью психофармакотерапии стабильность состояния не ведет автоматически к оптимальному трудоустройству и социальной адаптации. При малопрогредиентной шизофрении дефицит социального функционирования больных в первую очередь определяют не продуктивные симптомы, а нарушения общения [135].
Нейролептики улучшают возможности поддерживать больных вне стационара, но не приводят к снижению инвалидности. Последнее оказывается возможным лишь при воздействии на социальные факторы риска инвалидиза-ции [36], к которым можно, в частности, отнести неблагоприятное микросоциальное окружение больного (прежде всего, семью). Таким образом, возможности психофармакотерапии не следует переоценивать, а социальным аспектам психотерапевтической помощи, напротив, следует уделить более пристальное внимание.
3. Социально-экономическая ситуация, сложившаяся в мире в 40 - 50-х годах XX века, побуждала психиатров приступить к перестройке традиционной системы психиатрической помощи в направлении ее удешевления и разработки лечебно-организационных мер против «оседания» психически больных в стационарах, максимально быстрого возвращения их к труду, в семью и общество, разработки и внедрения мер их ресоциализации и реадаптации [150, с.480]. Необходимость поиска новых путей в организации лечения психически больных стала еще более очевидной по мере того, как был осознан вред длительного содержания больных в психиатрических больницах, а исследование явлений «больничного слабоумия» доказало их связь с длительной госпитализацией больных.
В результате в зарубежной психиатрии, а несколько позже и в отечественной, возникло новое направление, названное социальной психиатрией, одним из разделов которой является социальная реабилитация. Хотя нельзя не отметить, что отечественная психиатрия еще в 20 - 30-е годы прошлого века проявила настойчивый интерес к социальным аспектам своей науки, тогда же был накоплен значительный опыт в деле социальной реабилитации душевнобольных.
Реабилитологический потенциал родственников психически больного и критерии его оценки
Как отмечалось в предыдущем параграфе, в рамках биопсихосоциальной модели психиатрической помощи все большее внимание привлекает к себе семья больного как один из важных факторов его социальной реабилитации. Данное обстоятельство побуждает к специальному исследованию потенциальных возможностей родственников психически больного как субъектов реабилитационного процесса, а также условий, способствующих эффективной реализации этих возможностей. Одной из задач настоящего исследования является определение роли и возможностей членов семьи пациента психиатрического стационара в его социальной реабилитации. В связи с этим нами выдвигается понятие реабилитологического потенциала родственников больного, оценка которого является необходимой предпосылкой привлечения близких пациента к участию в реабилитационных мероприятиях.
Особо отметим, что посещают больного в период его нахождения в стационаре по разным причинам (в силу состава семьи, отношения к больному и факту его заболевания, состоянию собственного здоровья, занятости и др.), как правило, отдельные члены его семьи. Поэтому, употребляя понятие семьи в качестве реабилитационного фактора, мы подразумеваем как в целом семью, так и отдельных родственников больного, непосредственно контактирующих с ним в период стационарного лечения. Для нас принципиальным является то, что в тех случаях, когда не удается организовать взаимодействие со всей семьей, а это, надо сказать, бывает достаточно редко, существенным подспорьем в реабилитационном процессе может стать опора на члена семьи, правильно оценивающего ситуацию и обладающего более высоким реабилитологическим потенциалом. В известной мере он может компенсировать его низкий уровень у других членов семьи. В ряде же случаев «семьей» оказывается один человек -мать, жена, дочь, бабушка.
Реабилитационные возможности семьи и отдельных ее членов определяются прежде всего ролью семьи как фактора социализации. Семья выступает одновременно и как один из фундаментальных социальных институтов и как малая группа - самая сплоченная и стабильная ячейка общества. Как малая группа семья представляет собой объединение конкретных людей, выполняющих определенные роли, связанные непосредственными личными отношениями. Из множества определений семьи ограничимся двумя, дополняющими друг друга: «Семья - это основанная на единой общесемейной деятельности общность людей, связанных узами супружества - родите л ьства - родства» [14, с.66]; «Семья - это основанная на браке или кровном родстве малая группа, члены которой связаны общностью быта, взаимной помощью, моральной и правовой ответственностью» [85, с.325].
Различают родительскую семью (семью происхождения) и прокреаци-онную семью (муж, жена, дети), расширенную и нуклеарную, расширенную реальную (несколько поколений, проживающих совместно) и расширенную номинальную. В последнем случае имеется в виду «сообщество родственников, принадлежащих к разным поколениям, проживающих в разных местах, ведущих независимое хозяйство, но ощущающих психологическую привязанность друг к другу, т.е. включенных во внутрисемейную солидарность и оказывающих друг другу социальную поддержку и экономическую помощь» [85, с.350]. Когда речь заходит о семье психически больного, то довольно часто приходится рассчитывать именно на этот тип семьи, то есть не только на первую степень родства, но и на тех родственников, которые, ощущая свое родство с больным, продолжают поддерживать с ним связь и готовы выступить в качестве опекунов.
Основными функциями семьи являются: социализация (семья - ячейка первичной социализации); защита и забота (семья обеспечивает своим членам опеку, защиту, социальную безопасность), психологическая и материально-бытовая поддержка (последнее особенно важно, когда речь идет об инвалидах, нетрудоспособных членах семьи).
Семья, как отмечает А.В. Мудрик, - важнейший фактор социализации, ибо она являет собой персональную среду жизни и развития человека от рождения до смерти [121, с.61]. Члены семьи выступают по отношению друг к другу как агенты первичной социализации, которая является сферой межличностных, неформальных, доверительных отношений и носит многосторонний, охватывающий человека в целом характер. Такие отношения для больного человека, как и для ребенка, имеют особое значение, вызывая у него ощущения защищенности и опоры.
Обоснование педагогических условий, способствующих эффективности реализации реабилитологических возможностей родственников душевнобольных
Процесс социальной реабилитации людей с психическими расстройствами, понимаемой как их ресоциализация, восстановление способности социального функционирования и интеграция в общество, является по сути своей процессом социально-педагогическим, зависящим от соблюдения и специального создания определенных педагогических условий.
Под педагогическими условиями в нашем исследовании понимается совокупность объективных и субъективных факторов, детерминирующих характер протекания и результат педагогического процесса.
Анализ научной литературы, личного опыта работы в психиатрических учреждениях позволил предположить, что реализация потенциальных возможностей родственников психически больных в процессе социальной реабилитации последних должна быть обеспечена рядом педагогических условий.
Начнем с того из них, которое является предпосылкой, то есть предварительным условием привлечения членов семьи пациентов к деятельному участию в реабилитационных мероприятиях, проводимых в больнице. Его значение столь велико и принципиально, что его обоснованию и раскрытию был посвящен отдельный параграф (заключительный параграф первой главы). Этим условием является проведение с родственниками больного специальной медико-психолого-педагогической работы, направленной на усиление реабилитоло-гического потенциала до уровня готовности к продуктивному участию в лечебно-восстановительном процессе в качестве одного из его субъектов.
Лишь достижение определенного (достаточного) уровня реабилитологи-ческих возможностей и готовность взять на себя дополнительные обязанности и ответственность делает целесобразным и оправданным привлечение членов семьи пациентов к активному участию в социальной реабилитации их близких, осуществляемой специалистами психиатрического учреждения. Все же другие педагогические условия, предлагаемые нами, обеспечивают эффективность реализации этих возможностей в реабилитационном процессе и содействуют тем самым повышению его результативности в целом. Их обоснование является задачей настоящего параграфа.
Первым из названных условий является осознание специалистами психиатрического учреждения особой роли и возможностей родственников пациента как одного из факторов социальной реабилитации и готовность к этически и педагогически корректному и конструктивному взаимодействию с ними в лечебно-восстановительном процессе. Это не столь просто, как может показаться на первый взгляд.
Нельзя не признать, что отечественная психиатрия по-прежнему ориентируется преимущественно на пациента как на такового, оставляя за скобками его ближайшее окружение, во всяком случае, очень медленно и не слишком охотно включает последнее в поле своего внимания. Это, кстати, отмечают и зарубежные авторы, что свидетельствует об инерции традиционных подходов к психиатрической помощи, хотя в западных странах семейному фактору сегодня придается все большее значение [74; 43; 186]. «Очень немногие больницы и медицинские учреждения имеют ясно выработанную программу сотрудничества с семьями душевнобольных. Многим врачам даже не приходит в голову, насколько полезными могут оказаться конструктивные контакты с родственниками больных», - пишет Р. Вуллис [43, с. 159]. Но даже если руководство лечебного учреждения осознало важность такого реабилитационного фактора, как семья пациента, и пытается внедрить новые подходы в деятельности своего учреждения, эти благие начинания могут столкнуться с непониманием, отторжением и даже саботажем со стороны персонала.
К сожалению, приходится признать, что даже в профессиональной среде бытуют устаревшие представления и ложные концепции относительно природы психических заболеваний (например, генетическая концепция, учение о ши-зофреногенной матери и др.). Эти представления о патогенной роли семьи, ее, якобы, «вине» оказывают стигматизирующее влияние как на самих больных, так и на их ближайших родственников. Медицинский персонал в данном случае выступает как агент стигматизации больных и их близких и поэтому сам должен рассматриваться в качестве одного из объектов дестигматизации [83, с. 10].
Часто негативное отношение к родственникам пациентов основывается на личном опыте общения с ними, точнее с теми из них, кто корыстно относится к больному, кто сам не отличается психическим здоровьем и нравственными качествами (таких действительно немало).
Многие, даже опытные специалисты, но являющиеся приверженцами фармакотерапии, относятся к работе с родственниками как к помехе, дополнительной нагрузке, в лучшем случае, как к «забаве», не видят в ней практического смысла и не скрывают своего скептизма.
Инерция предубеждения по отношению к родственникам психически больных достаточно сильна. Причем некоторые специалисты (в особенности психологи, социальные работники) понимают, что сегодня к семье нужно относиться иначе, нельзя ее игнорировать, и все же не могут до конца избавиться от предубеждений.
Особая тема - профессионально-этическая и психолого-педагогическая культура работников психиатрических учреждений, особенно медицинского персонала среднего звена. Свойственное некоторым из них пренебрежительное и бесцеремонное отношение к больным обычно переноситься и на их родственников. Причем их «профессиональный снобизм» - это всего лишь обратная сторона низкой профессиональной культуры, незнания или забвения незыблемых деонтологических норм и правил. Последние же в силу рутинности повседневной лечебной практики нуждаются в постоянной актуализации и подкреплении.
Психолого-педагогический аспект данной проблемы заключается в неадекватном, стихийно сложившемся стиле взаимодействия с больными и их близкими, в неразвитости коммуникативных навыков, чувства такта. Заметим, что общей у сотрудника медицинского учреждения и педагога является способность конструктивно влиять на другого человека, формируя у него целесообразное отношение к ситуации, проблеме, самому себе, своему окружению; обеспечивая его корректно поданной информацией; разъясняя сложные и, подчас, деликатные вопросы, стимулируя позитивную мотивацию, активность и др.
Однако, и это не секрет, для известной части сотрудников психиатрических учреждений в отношении больных и их родственников характерен авторитарный, директивно-командный стиль общения, категоричность суждений, аф-фективность и негибкость. Есть и такие, которым свойственно отчужденно-равнодушное, формальное, незаинтересованное, по сути дела, «игнорирующее» отношение к пациентам и их окружению.
