Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Анализ литературных источников 11
1.1. Морфофункциональные изменения в миокарде после инфаркта миокарда 11
1.2. Особенности реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда 16
1.3. Характер тренировочной нагрузки в системе реабилитации больных, перенесших ИМ 20
1.4. Физические тренировки в процессе реабилитации больных ИМ на поликлиническом этапе 25
1.4.1. Общие положения 25
1.4.2. Аэробные нагрузки в процессе физической реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда и их применение на поликлиническом этапе 26
1.4.3. Силовые тренировки в процессе реабилитации больных, перенесших ИМ и их использование на поликлиническом этапе 31
1.4.4. Нетрадиционные методы реабилитации ИМ на поликлиническом этапе 32
1.5. Психологическая реабилитация 36
1.6. Влияние физических тренировок на качество жизни и прогноз у больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда 40
Заключение к 1 главе 43
Глава 2. Задачи исследования. Методы исследования. Организация исследования и характеристика исследуемого контингента 46
2.1. Задачи исследования 46
2.2. Методы исследования 46
2.2.1. Инструментальные методы тсследования 46
2.2.1.1. Велоэгометрическая проба (ВЭМ) 46
2.2.1.2. Исследования деятельности сердца с помощью эхокардиографии 48
2.2.1.3. Суточное мониторирование ЭКГ (по Холтеру) 48
2.2.1.4. Регистрация электрокардиограмм (ЭКГ) 49
2.2.2. Педагогические наблюдения 50
2.2.3. Педагогический эксперимент 53
2.2.4. Методика изучения качества жизни (КЖ) 56
2.2.5. Методы математической статистики 57
2.3. Организация исследования 57
2.3 Характеристика исследуемого контингента 58
Глава 3 Технология реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда, на поликлиническом этапе 60
3.1. Основные принципы, учитываемые при разработке программы реабилитации больных ИМ на поликлиническом этапе 60
3.2. Характеристика применяемых средств и методов 62
3.2.1. Классификация 62
3.2.2. Физические упражнения аэробной направленности 64
3.2.3. Характеристика средств силовой направленности 67
3.2.4. Дыхательные упражнения 71
3.2.5. Средства психологической реабилитации 72
3.2.6. Характеристика нетрадиционных средств 73
3.3. Структура занятия 76
3.4. Планирование 77
3.5. Результаты педагогического эксперимента 83
Глава 4 Эффективность влияния комплексной программы реабилитации 85
4.1. Результаты проведения велоэргометрической пробы у больных ИМ 85
4.2. Результаты эхокардиографического исследования 89
4.3. Результаты холтеровского мониторирования ЭКГ 91
4.4. Результаты регистрации электрокардиограммы 93
4.5. Данные клинического состояния больных 93
4.6. Результаты исследования качества жизни больных ИМ 97
Заключение 99
Выводы 106
Методические рекомендации 108
Список литературы
- Морфофункциональные изменения в миокарде после инфаркта миокарда
- Инструментальные методы тсследования
- Основные принципы, учитываемые при разработке программы реабилитации больных ИМ на поликлиническом этапе
- Результаты проведения велоэргометрической пробы у больных ИМ
Введение к работе
Актуальность исследования. В процессе развития музыкального исполнительства возникло огромное разнообразие ансамблевых инструментальных форм и жанров, представляющих собой самостоятельное явление в музыкальном пространстве и исполнительском искусстве в целом. Стремление исполнителей к поиску новых ансамблевых форм отражает процесс естественного развития инструментальной исполнительской культуры. Особенно заметно данная, тенденция проявилась в последние десятилетия XX в. - стала интенсивно возрастать популярность ансамблевого исполнительства, проявляться потребность музыкантов в самореализации индивидуального творческого потенциала через коллективное творчество.
В то же время, в музыкальной педагогике до сих пор нет четкого определения понятия ансамблевая техника музыканта-исполнителя, что существенно затрудняет исследование вопросов совершенствования приемов и способов ансамблевой игры, развития ансамблевых навыков, формирования комплекса исполнительских способностей ансамблиста, что в итоге снижает общий уровень ансамблевой инструментальной исполнительской культуры. В педагогической и исполнительской практике существуют разногласия по развитию индивидуальной ансамблевой техники музыканта-исполнителя, отсутствуют ясно сформулированные, обоснованные музыкально-педагогические позиции, позволяющие систематично, последовательно и продуктивно развивать, ансамблевые навыки. Остается неразработанной структура педагогических действий, направленных на совершенствование многоуровневых исполнительских навыков ансамблиста. Современные критерии оценки качества ансамблевой техники музыканта-исполнителя опираются преимущественно не на научный, а на эмпирический опыт. В педагогическом процессе недооценивается значение существующих противоречий между взаимовлиянием исполнительских традиций коллективного музицирования и новаторскими приемами ансамблевого
исполнительства, устоявшейся структурой инструментального состава и практикой введения экспериментальных ансамблевых форм.
Таким образом, в современной ансамблевой педагогике не сформирована научная традиция в исследовании вопросов теории и практики ансамблевого исполнительства. В связи с этим становится актуальным поиск и разработка новых педагогических принципов, форм и методов, позволяющих максимально эффективно осуществить процесс формирования ансамблевой техники музыканта-исполнителя, что должно стать объектом музыкального исследования.
Степень разработанности проблемы. На сегодняшний день имеются следующие работы, рассматривающие определённый круг вопросов, связанных с инструментальным ансамблевым исполнительством. Одной из первых появилась работа Л.Н.Раабена «Вопросы квартетного исполнительства» (1960г.), где даются важные рекомендации по развитию определенных ансамблевых навыков в струнном квартете. Актуальной остается книга А.ДХотлиба «Основы ансамблевой техники» (1971г.), где вводится понятие «ансамблевая техника» в музыкальную педагогику. К третьей по содержательности можно отнести «Очерки о работе в ансамбле баянистов» Н.И.Ризоля (1986г.). «Квартетное искусство» (1994г.) P.P. Давидяна продолжает развитие идей Л.Н Раабена. В остальной литературе этого периода изучаются не столько проблемы развития технического мастерства ансамблиста, сколько история развития ансамблевого искусства, а также роли и влияния, оказанного инструментальными ансамблями на становление музыкальной культуры в целом.
Таким образом, впервые, на рубеже 1960-1970-х гг. начался качественно новый этап в изучении проблем ансамблевого исполнительства и, в частности, вопросов развития ансамблевой техники музыканта-исполнителя. Для него характерна попытка объективного анализа основ ансамблевой техники на базе накопленного практического опыта в том или ином ансамблевом жанре, стремление обобщить имеющиеся педагогические установки в воспитании элементарных ансамблевых навыков музыканта-исполнителя, что было
обусловлено развитием ансамблевого искусства, повышением интереса к коллективному творчеству.
Исследовательский интерес представляют следующие общие и частные для ансамблевого исполнительства проблемы: психологический климат в коллективе (В.В.Березин, Д.Д.Благой, В.К.Вилюнас, А.А.Востриков, Л.М-Ганелин, Е.Е.Федоров), воспитание навыков сценического поведения (А.Д.Алексеев, Л.Л.Бочкарев, О.А.Блох, Л.С.Выготский, Л.М.Ганелин, Р.Р.Давидян, Ю.В.Капустин), сценическое взаимодействие партнеров (Т.С.Воронина, В.Ю.Григорьев), педагогическое воздействие в коллективе (В.Г.Кузнецов, И.Й.Польская, Т.С.Самойлович, В.Ф.Чабанный), развитие навыков тембральной синхроішости (А.Г.Григорян, М.ДТотлиб, В.Н.Мотов, Ю.Г.Ястребов), формирование единого интонационного и акустического пространства (Г.И. Андрюшенков, А.В.Бирмак, Н.А.Гарбузов, М.А.Мильман, Л.Н.Раабен, Н.И.Ризоль), работа над ансамблевой артикуляцией (Л.З.Болковский, А.Д.Готлиб, М.И.Имханицкий, Ю.Т.Акимов), формирование синхронности звуковых фаз (П.А.Гвоздев, Ф.Р.Липс, В.А.Максимов, Б.М.Потеряев), динамическим балансом (Л.С.Гинзбург, Г.Г.Нейгауз, Г.П.Прокофьев, С.И.Савшинский), темповыми соотношениями (Р.Р.Давидян, П.Казальс), метроритмическими структурами (Л.САуэр, Я,Й.Милыптейн, К.Г.Мострасс, О.С.Паньков, А.И.Чиняков).
Первые попытки описания манеры игры и технических особенностей, присущих различным камерно-инструментальным ансамблям, были предприняты в работах ЛИРаабена «Инструментальный ансамбль в русской музыке» (М.,1961), «Советская камерно-инструментальная музыка» (М.,1963). Позднее исследование стилистических особенностей ансамблевого исполнительства были сделаны ЮЛ.Вайнкопом, Т.В.Воскресенской, Т.А.Гайдамович, Л.С.Гинзбургом, Н.Ю.Катоновой, В.И.Розановым, М.Тер-Симоняном, И.М.Ямпольским. Жанровые особенности ансамблевого исполнительства были рассмотрены И.А.Асмоловой, А.В.Скоробогатченко, Е.И.Сорокиной, Л.Н.Раабеном. В перечисленных работах
отражается эволюция взглядов на ансамблевое исполнительство, рассматривается становление и формирование ансамблевой техники музыканта-исполнителя в истории исполнительского искусства, процесс ее постепенного развития и усложнения, а также вскрываются тесные взаимосвязи между композиторским творчеством и инструментальной ансамблевой исполнительской культурой.
За последнее десятилетие в диссертационных исследованиях рассмотрена следующая тематика: «ансамбль и творческая индивидуальность» (Ю.Л. Алыциц), «профессиональная народно-инструментальная ансамблевая культура западного поозерья» (А.В.Скоробогатченко), «история жанра фортепианного дуэта» (Е.И.Сорокина), «ансамбль двух фортепиано» (Н.Ю.Катонова), «развитие жанра фортепианного дуэта в австрогнемецкой романтической музыке» (ИЛПольская), «основы становления ритмической культуры музыканта» (Н.И. Ефремова), «основы музыкальной артикуляции» (Е.С.Титов), «развитие тембрового слуха в формировании музыканта» (О.И.Передерий), «камерный оркестр как явление в музыкальной культуре XVII-XX веков» (Э.М.Прейсман).
Анализ имеющейся литературы по различным проблемам, связанным с ансамблевым исполнительством, позволяет сделать следующие выводы: истоки изучения ансамблевого исполнительства были заложены исследователями в 60-е гг. XX в., заканчивается первичное накопление знаний и начинается процесс их анализа; круг исследуемых проблем расширяется, но продолжает оставаться разрозненным: отдельно изучается специфика формирования ансамблевой техники музыканта-исполнителя в различных инструментальных формах и жанрах. Подобный подход необходим и неизбежен на этапе накопления информации, однако он не ориентируется на выведение общих закономерностей, свойственных исследуемой проблеме, не способствует осмыслению рассматриваемых проблем, так как не дает представления о том, что же представляет собой ансамблевая техника музыканта-исполнителя как целостное явление. В настоящем исследовании формирование ансамблевой техники музыканта-исполнителя стало предметом специального рассмотрения.
Цель исследования - заключается в педагогическом обосновании теоретико-методических основ формирования ансамблевой техники музыканта-исполнителя.
Цель определила постановку следующих задач:
выявить структуру и содержание понятия ансамблевая техника музыканта-исполнителя;
изучить с позиции теории и практики основные трудности формирования ансамблевых навыков, возникающие в педагогическом процессе;
определить основные принципы, способы и методы формирования ансамблевых навыков музыкантатисполнителя (необходимые условия, причины, интенсивность) и разработать соответствующие рекомендации;
исследовать процесс профессиональной и психологической адаптации музыканта к ансамблевому исполнительству;
внедрить экспериментальную методику в учебный процесс;
обосновать введение в научный оборот новых определений.
Объект исследования - ансамбль аккордеонистов как форма
инструментального исполнительского искусства, позволяющая оптимизировать учебно-воспитательный процесс.
Предмет исследования - художественно-педагогический процесс формирования ансамблевой техники музыканталеполнителя.
Гипотеза исследования. Формирование ансамблевой техники музыканта-исполнителя в настоящее время сопряжено с рядом трудностей научно-теоретического, педагогического, методического порядка. Данный процесс станет эффективным, если будут:
- обоснована правомерность обязательного включения в педагогический процесс комплекса упражнений инструктивного характера, полифонического материала, современных информационных технологий (аудио и видео запись, компьютерная диагностика звука), позволяющих повысить эффективность процесса
формирования ансамблевых навыков, приемов и способов игры, а также оценочных критериев в ансамблевом исполнительстве;
внедрена система организационно-педагогических условий, основанная на поэтапности анализа и процесса формирования ансамблевых навыков моторно-двигательного, слухового, психического уровня, сценического поведения; - выявлена основа эстетического, психологического, педагогического и исполнительского взаимодействия музыкантов в ансамблевом творчестве.
Методологической и теоретической основой исследования являются:
философские аспекты проблемы формирования исполнительской культуры личности музыканта^исполнителя (Л.С.Гинзбург, В.Ю.Григорьев, В.Л.Дранков, М.СКаган, ШТ.Корыхалова, Ю.А.Кремлев, Леонардо да Винчи, М.Н.Лобанова, К.А.Мартинсен, С.Т.Махлина, А.ИСохор, Г.М.Цыпин);
психолого-педагогические основы, базирующиеся на теориях личности (В.И.Петрушин, ИЛЛольская, С.Л.Рубинштейн, Г.П.Прокофьев);
основы психологии творчества и музыкальных способностей (Л.Л. Бочкарев, Л.С.Выготский, Н.А.Гарбузов, Е.В.НазаЙкинский, Г.Г.Нейгауз, С.И.Савшинский, Б.М.Теплов, СМ.Эйзенштейн);
педагогические аспекты музыкального образования (А.Д.Алексеев, Б.В.Асафьев, Л.С.Ауэр, Л.А.Баренбойм, А.Б.Гольденвейзер, В.Ю.Григорьев А.Д.Готлиб);
основы становления профессионального исполнительского мастерства (ДД.Благой, НАЛэраудо, Р.Р.Давидян, ИХофман, М.И.Имханицкий, ГЛІКоган, И.Т.Назаров, Л.Н. Раабен, О.Ф.Шульпяков);
труды современных педагогов-исследователей, в которых раскрыта педагогическая ценность учебных занятий в классе ансамбля (Г.И.Андрюшенков, И.А.Асмолова, В.В.Березин, (ХА.Блох Т.В.Воскресенская, Н.Ю.Катонова, Н.В.Ханецкая, Ю.Г. Ястребов).
В предлагаемом исследовании полнота теоретической трактовки понятия «ансамблевая техника музыканта-исполнителя» достигается за счет системного
подхода, обобщающего моторнотдвигательные, слуховые, психические и эстетические навыки музыканта-исполнителя.
Методы исследования. В соответствии поставленным целям и задачам использовалась совокупность следующих методов: системный анализ, позволивший выявить структурную многоуровневость ансамблевой техники; сравнительный анализ, способствовавший обработке историко-культурных данных; обобщение педагогического опыта, имеющегося в музыкально-образовательной системе, а также педагогического опыта автора диссертации; экспертиза, позволившая зафиксировать мнение авторитетных специалистов; обработка эмпирических данных (интервьюирование, беседы, наблюдения, анкетирование).
Опытно-экспериментальная база исследования. Исследование осуществлялось поэтапно в течение нескольких лет на базе Санкт-Петербургского государственного университета культуры и искусств. В исследовании приняли участие: лауреат всероссийских и международных конкурсов и фестивалей ансамбль «Коллаж»; студенты кафедры народных инструментов и факультета народно - инструментального искусства.
На первом — аналитическом этапе изучалось состояние разработанности
проблемы формирования ансамблевой техники музыканта-исполнителя в науке,
формулировалась рабочая гипотеза, цель, задачи, объект и предмет исследования.
На втором - опытно-экспериментальном этапе проводился
констатирующий и формирующий эксперимент, в ходе которого была проведена апробация предложенных принципов, форм и методов совершенствования ансамблевых навыков.
На третьем - завершающем этапе происходила систематизация и обобщение эмпирического материала. Определялись критерии, оценки и педагогическая эффективность экспериментальной методики по формирования ансамблевой техники музыканта-исполнителя в аккордеонном ансамбле. Достоверность исследования подтверждается методологической обоснованностью
подхода к научной проблеме; результатами экспериментально-педагогической работы.
Научная новизна работы состоит в том, что формирование ансамблевой техники музыканта-исполнителя рассматривается как целостный художественно-воспитательный процесс, включающий в себя комплекс педагогических действий, мер, принципов и методов, направленных на развитие многоуровневых ансамблевых навыков. Разработана концепция развития и совершенствования синхронных элементов ансамблевой техники музыканта-исполнителя, функционирующих на моторно-двигательном, слуховом, психическом и эстетическом уровне. Сформулированы и введены в музыкальную педагогику новые определения «ансамблевая техника музыканта-исполнителя», «ансамблевая синхронность», «ансамблевая артикуляция».
Теоретическая значимость работы состоит в том, что на основе проведенного системного анализа определена структура и содержание понятия ансамблевая техника музыкантагисполнителя. Установлена педагогическая значимость влияния ансамблевого исполнительства на становление личности музыканта. Выявлена структурная многоуровневость синхронных элементов, функционирующих в процессе ансамблевого исполнительства, на основе которой было выделено 8 видов синхронности: метроритмическая, артикуляционная, темповая, кинетическая, динамическая, тембральная, интонационная, эмоциональная. Выводы диссертации представляют интерес для изучения природы музьпсального и психологического взаимодействия в ансамбле и могут явиться основой последующих музыковедческих и педагогических исследований по проблемам специфики ансамблевой техники музыканта-исполнителя в различных ансамблевых формах и жанрах. Работа в определенной мере восполняет существующий вакуум исследований путей и средств формирования необходимых профессиональных ансамблевых навыков.
Практическая значимость исследования заключается в том, что создан и разработан новый репертуарный пласт (в том числе и авторский) для
аккордеонного дуэта, зафиксированный в пяти аудио дисках общей продолжительностью 265 минут. Материалы, содержащиеся в диссертации, нашли свое отражение в лекционном курсе «Методика обучения игре на народных инструментах». Основные положения диссертации могут быть использованы в курсе «ансамблевый класс» в музыкальных училищах и вузах как методическая основа формирования навыков ансамблевой игры.
На защиту выносятся следующие положения:
Ансамблевая техника музыканта-исполнителя является основой коллективного исполнительства, представляя собой многоуровневую систему профессиональных навыков, развитие которой является необходимейшим условием становления исполнительского мастерства, музыкального мышления, эстетического вкуса, целостного развития личности музыканта-исполнителя в независимости от дальнейшей направленности его профессиональной деятельности.
Синхронность реализации идентичных исполнительских приемов ансамблистами является основой ансамблевой техники, показателем качества исполнительского процесса в инструментальном ансамбле. Синхронность проявляется абсолютно на всех уровнях функционирования ансамблевой техники как системы, что требует формирования: на моторно-двигательном уровне -метроритмической, артикуляционной, темповой и кинетической синхронности; на слуховом уровне - динамической, тембральной и интонационной синхронности; на психическом уровне - эмоциональной (психологической) и сценической синхронности.
Методика организации учебно-воспитательного процесса формирования ансамблевых навыков аккордеониста, которая включает: а) комплекс инструктивного (гаммы, упражнения Ш.Ганона) и полифонического материала; б) современные информационные технологии (аудио и видео запись, компьютерная диагностика звука); в) поэтапный анализ и формирование
ансамблевых навыков, на всех уровнях их функционирования: моторно-двигательном, слуховом, психическом.
4. Занятия в ансамблевом классе способствуют развитию ансамблевого слуха - как комплекса, включающего в себя все многообразие слуховых представлений, дисциплинируют метроритмическую природу исполнителей, улучшают регулятивную функцию артикуляционных процессов; в психологическом и эстетическом аспекте стимулируют становление коммуникативных качеств личности, формируют сценические навыки.
Апробация и внедрение результатов исследования последовательно осуществлялись на базе Санкт-Петербургского государственного университета культуры и искусств. Основные положения диссертации на разных этапах были обсуждены на заседаниях кафедры народных инструментов, на международных семинарах «Международная школа аккордеона» (2004 - 2005г.), международной научно-практической конференции, проводимой в рамках конкурса-фестиваля «Петропавловские ассамблеи» (2005 г.), а также нашли свое отражение в ряде публикаций по теме исследования в сборниках «Российская культура глазами молодых ученых» (2003 г. № 13); журнале «Человек и Вселенная» 2003г. №2(23), №3 (24), №4 (25).
Автор диссертации был победителем конкурса грантов для студентов, аспирантов, молодых ученых и специалистов Санкт-Петербурга в 1999 г. в номинации «Музыка» (№ М99-5.5И-23), является участником ансамбля «Коллаж», ставшего лауреатом международных и всероссийских конкурсов и фестивалей в категории «Инструментальный ансамбль малых форм». Диссертант также является педагогом, воспитавшим несколько солистов-исполнителей и. ансамблей, победивших на всероссийских и международных конкурсах.
Структура диссертации. Диссертация состоит из введения, четырех глав, опытно-экспериментальной части, заключения. Общий объем работы - 188 с. В список литературы включены периодические издания, научная, справочная, художественная литература.
Морфофункциональные изменения в миокарде после инфаркта миокарда
Инфаркт миокарда сопровождается, в зависимости от площади поражения, более или менее значительным снижением сократительной функции миокарда в зоне некроза и повреждения. Это нарушение функций сердца проявляется гипокинезией, акинезией и, наконец, дискинезией -парадоксальным выбуханием участка инфаркта в момент систолы [16, 14, ПО].
Если величина пораженного участка значительна, насосная функция левого желудочка уменьшается, сердечный выброс, ударный объем, артериальное давление, dp/dt - соотношение величины повышения внутриже-лудочкового давления и времени его подъема - и другие показатели сократительной деятельности миокарда падают.
Степень увеличения конечно-диастолического давления в левом желудочке - один из наиболее существенных неблагоприятных прогностических признаков.
По данным С. Rackley и соавт. (1977), фракция выброса снижается, если нарушения сократимости захватывают более 10% массы миокарда левого желудочка; при вовлечении в этот процесс свыше 15% массы миокарда повышается конечно-диастолическое давление и увеличивается объем левого желудочка, а при поражении более 25% - появляются клинические признаки левожелудочковой недостаточности кровообращения. Если нарушениями сократительной функции охвачено свыше 40% массы миокарда левого желудочка, развивается кардиогенный шок [149, 165].
Ухудшению гемодинамики способствует парадоксальная пульсация - перемещение части крови во время систолы в выбухающий пораженный отдел левого желудочка (острая аневризма сердца) [65,159]. Большое значение имеет и состояние других зон левого желудочка - наличие рубцов после ранее перенесенных инфарктов, тяжесть атеросклеротического кардиосклероза, уровень коронарного кровотока. По мере уплотнения соединительной ткани в области свежего некроза дискинезия может уменьшаться, вплоть до исчезновения парадоксальной пульсации. Если же зона некроза столь велика, что формируется хроническая аневризма левого желудочка, дискинезия сохраняется и в дальнейшем [14, 9].
В уменьшении зон акинезии и дискинезии определенную роль играет восстановление функции мышечной ткани, уцелевшей в области инфаркта миокарда. Если патологическая пульсация продолжает охватывать 20-25% миокарда левого желудочка и более, у больного развивается хроническая недостаточность кровообращения [130, 112].
Инфаркт миокарда сопровождается с изменениями функции левого желудочка во время диастолы [134, 55]. Первым признаком нарушения насосной функции при относительно небольшом инфаркте миокарда (поражение менее 10% массы левого желудочка) является снижение его растяжимости (compliance), обнаруживаемое в эксперименте и при ишемии миокарда без некроза. Такое нарушение релаксации миокарда объясняют замедлением выхода ионов кальция из миофибрилл в саркоплазматический ретикулум вследствие резкого снижения запасов энергетических субстратов в кардиомиоците (169). В результате этих нарушений удлиняется систола и становится неполноценной диастола левого желудочка; отсутствие должной релаксации способствует повышению конечно-диастолического давления в нем. В дальнейшем восстановление нормальной систолической и диастолической функции левого желудочка зависит от массы некроза, состояния интактного миокарда, уровня коронарного кровотока [23, 30, 55, 129].
Компенсаторная гиперфункция является важным фактором поддержания системного кровообращения на должном уровне. С другой стороны, в условиях распространенного коронарного атеросклероза повышенные требования к ишемизированному миокарду могут привести к дальнейшему увеличению зоны некроза и повреждения сердечной мышцы, к образованию порочного круга. Возрастание потребности в кислороде сохранившихся отделов миокарда левого желудочка происходит и вследствие увеличения конечно-диастолического объема желудочка при развивающейся сердечной недостаточности. Дополнительным фактором может явиться и увеличение после нагрузки - артериального давления, что также приводит к увеличению работы левого желудочка [31,61, 137, 154, 156].
С другой стороны, падение систолического выброса и артериального давления ухудшает перфузию миокарда с соответствующим расширением зон некроза, повреждения и ишемии и образованием еще одного порочного круга. Имеют значение также нарушения сердечного ритма и проводимости, ухудшающие гемодинамику, а также экстракардиальные факторы: хроническая легочная недостаточность, анемия и др.[144, 137].
Неблагоприятные с точки зрения гемодинамики изменения левого желудочка, обусловленные растяжением сердца в области инфаркта миокарда вследствие его истощения и снижения мышечного тонуса, начинаются уже в первые часы после возникновения инфаркта миокарда и продолжаются длительное время после завершения формирования постинфарктного рубца. Эти изменения получили названия ремоделирования сердца (левого желудочка). Ремоделированию может способствовать и дальнейшая гибель миокарда в периинфарктной зоне, а также его выключение в этих участках из активного сокращения ("гибернация" миокарда). Одновременно может гипертрофироваться интактный миокард [55, 74].
Инструментальные методы тсследования
Велоэргометрическая проба проводилась путем определения пороговой мощности нагрузки со ступенчатым ее увеличением на 25 Вт каждые 3 минуты (на каждой ступени) до достижения клинических и ЭКГ-критериев прекращения нагрузки или субмаксимальной ЧСС. Исходная величина нагрузки первой ступени - 25 Вт.(3, 37)
Непосредственно перед проведением пробы (в покое) и во время ее, в конце 2-ой и 3-ей минуты каждой ступени нагрузки, а также на ее пике (при достижении критериев прекращения) производилась регистрация ЭКГ, артериального давления и ЧСС.
Нагрузка прекращалась постепенно, в течение 2-х минут, на величине 25 Вт со сниженной скоростью педалирования. После этого больной отдыхал, оставаясь в седле. При этом регистрация ЭКГ, ЧСС и артериального давления производилась на 1-ой,2-ой,3-ей и 5 -ой минуте, и далее до исчезновения патологических ЭКГ-изменений и нормализации показателей ЧСС, АД и частоты дыхания.
Критерии прекращения пробы: Клинические: 1) Достижение субмаксимальной частоты сердечных сокращений, соответствующей 75% от максимальной аэробной мощности для здоровых лиц того возраста. 2) Боль в области сердца, за грудиной с изменениями на ЭКГ или без них. 3) Снижение артериального давления на 20-30% от исходного или отсутствие его повышения при возрастании нагрузки; значительное повышение АД ( 230/130 мм рт. ст). 4) Отказ больного от дальнейшего проведения пробы (вследствие боязни или неприятных субъективных ощущений).
Пробу прекращали при появлении хотя бы одного из перечисленных выше признаков [48, 52, 53].
Создание достаточно портативных и универсальных эхокардиогра-фов, возросшее качество визуализации, постоянно расширяющиеся программные возможности позволяют использовать ультразвуковые исследования на всех стадиях эволюции острого инфаркта миокарда, начиная с кардиореанимационного блока и заканчивая завершающим этапом реабилитации. К несомненным достоинствам ультразвуковых методов следует отнести неинвазивность и безопасность для больного, а также возможность повторных динамических наблюдений [54, 66].
Ультразвуковые исследования сердца решают следующие практические задачи: диагностика острого инфаркта миокарда, оценка распространенности ишемического поражения и функционального статуса миокарда левого и правого желудочков, мониторирование параметров сердечной и легочной гемодинамики, конечно-диастолический размер и объём, конечно-систолический размер и объём левого желудочка, а также фракция выброса и зоны гипо- и акинезии миокарда, размеры предсердий.
Непрерывная запись ЭКГ в течение 24 часов в модифицированном нижнем биполярном отведении У5 по двум каналам осуществлялась с помощью системы. Холтеровского мониторирования фирмы Biomedical Systems (Нидерланды), состоящей из регистрационного устройства, магнитной ленты (кассеты) и 5 электродов с последующим анализом записи при помощи компьютерной программы Centuri 2000. Лекарственные препараты, способные повлиять на ишемию миокарда полностью отменялись за 48 часов до планируемого исследования за исключением таблеток нитроглицерина, которые назначались сублингвально при наличии на то показаний. Во время проведения мониторирования на фоне обычного для каждого пациента режима двигательной активности проводилась специально разработанная, индивидуально подобранная, воспроизводимая физическая нагрузка, подъем по лестнице на определенное количество ступенек и ходьба по коридору в определенном стандартном темпе в зависимости от переносимости физических нагрузок в спортивной одежде и обуви общим весом не более 1,5 кг. ЭКГ-мониторирование по Холтеру проводилось в обеих точках исследования. Все действия пациента, его субъективные ощущения, точное время приема и дозы медикаментов подробно отображались в дневнике пациента под строгим контролем врача.
Критерии оценки изменений миокарда на ЭКГ как ишемических: При суточном мониторировании производилась оценка нарушений ритма и проводимости, а также оценка эпизодов ишемии миокарда. За эпизод ишемии Миокарда принимали отрезок времени в течение которого величина депрессии сегмента ST на расстоянии 0,08 с от точки составляла 1 мм и более при условии, продолжительность этого эпизода ишемии была не менее 1 мин., при этом самый короткий интервал между 2-мя эпизодами ишемии составлял не менее 1 мин. Пациентам необходимо было вести дневник, в который записывались все субъективные ощущения за время мониторирования.
Основные принципы, учитываемые при разработке программы реабилитации больных ИМ на поликлиническом этапе
С целью определения качества жизни проводилось анкетирование (приложение 3). Для этого использовалась методика, разработанная Зайцевым В.П., Ароновым Д.М. (1,10), состоящая из 17 вопросов к 4 вариантов ответов на каждый вопрос. Обследуемому предлагалось выбрать наиболее подходящий для него вариант ответа. Методика позволяет определить - насколько имеющееся заболевание, в данном случае - ИБС, ограничивает физические, социально- экономические возможности, а также снижает позитивное восприятие жизни у этих больных. Каждый ответ соответствует определенному количеству баллов со знаком «+» или со знаком «-», которые впоследствии суммируются и сравниваются на начальном и завершающем этапе исследования. Также проводился сравнительный анализ по каждому из предложенных в анкете вопросов, отражающему какой-то отдельный аспект жизни и деятельности. 2.2.5. Методы математической статистики
Анализ результатов настоящего исследования был проведен в соответствии со стандартными алгоритмами вариационной статистики с помощью пакета прикладных программ SAS (Statistical Analysis System . SAS Institute USA). Для каждого показателя, измеряемого по количественной шкале, определяли интервал вариации (минимум и максимум) и рассчитывали среднегрупповое значение, среднее квадратическое отклонение, а также стандартную ошибку среднего. Связи между количественными показателями оценивали по величине коэффициентов линейной корреляции, а достоверность корреляционных коэффициентов - по соответствующим формулам для t-критерия Стьюдента.
Для статистической проверки достоверности результатов педагогического эксперимента применялся непараметрический критерий Вилкок-сона (при уровне значимости р 0,05). Данный критерий используется в тех случаях, когда необходимо сравнить различия между парными вариантами, составляющими две выборки.
Степень согласованности мнений экспертов определялась по коэффициенту конкордации.
Организация исследования
Исследования проводились на базе Научно-исследовательского института интервенционной кардиоангиологии.
Теоретико-экспериментальное исследование осуществлялось в три этапа в течение 2002-2005 гг.
Первый этап (2002-2003 гг.) являлся подготовительно-поисковым. Данный этап посвящен выбору направления и проблемы исследования, включая в себя изучение литературы по профилактики ИБС и по проблеме развития реабилитационных мероприятий в реабилитации больных ИМ на поликлиническом этапе. Далее осуществлялась разработка программы и аппарата исследования.
Целью этапа было выяснение методической и педагогической основы длительных занятий физическими упражнениями с больными ИМ. Подбирались методы контроля для адекватного измерения результатов изучаемых аэробных нагрузок, опробовались методики эксперимента. Было проведено предварительное обследование, направленное на выяснение исходного состояния миокарда у больных ИМ для определения и подбора средств и методов реабилитации.
На втором этапе (2003-2004гг.) была проведена опытно-экспериментальная работа. Был создан комплексно-комбинированный подход в реабилитации больных ИМ. Проводились исследования по оптимизации составляющих его упражнений. Была разработана и апробирована в ходе педагогического эксперимента методика занятий по реализации программы реабилитации больных ИМ.
Третий этап (2004 - 2005гг.) посвящен анализу и оценке полученных данных. На данном этапе осуществлялась проверка и обработка результатов исследования методами математической статистики. Проводилось обобщение, систематизация, описание полученных результатов, осуществлялись публикации материалов, оформлялось диссертационное исследование и проводилась работа по внедрению результатов исследования в практику реабилитации в КДП.
Результаты проведения велоэргометрической пробы у больных ИМ
Для расширения адаптации больных к физическим упражнениям использовались упражнения с силовым компонентом (отягощения весом тела или отдельных частей его, резиновые (укороченные и длинные) ленты, гантели от 0,5 до 1 кг, малые резиновые мячи). При этом применялись силовые упражнения как для мелких, так и для крупных групп мышц. Например, для мелких групп мышц - сжимание и разжимание малых резиновых мячей; для крупных - упражнения для мышц брюшного пресса сидя на стуле, элементы классической аэробики для ягодичных мышц (Curl Leg - сгибание ноги назад) и др. Упражнения для крупных групп мышц воздействуют на внутрибрюшное давление, стимулируют венозную гемодинамику в направлениях: портальная вена - печень - печеночная вена, нижняя полая вена - правое предсердие. Они противодействуют также застойным явлениям в органах брюшной полости и малого таза [22]. Для снижения возможности затруднения гемодинамики при выполнении силовых упражнений последние чередовались с дыхательными.
По данным американских невропатологов и психиатров, нервные срывы, депрессии, неспособность адаптироваться к высокому ритму жизни в современных условиях встречается у людей, со слабо развитой мускулатурой почти в 5 раз чаще, чем у лиц хорошо физически развитых. Важно помнить, что тренированные сильные мышцы защищают нас от случайных травм при занятиях спортом и в быту.
Силовые упражнения выполняются главным образом в динамическом преодолевающем режиме мышечной деятельности, наиболее приемлемом в лечебной и оздоровительной физкультуре [117].
В программе занятий помимо динамических упражнений на силу, применялись упражнения в стато-динамическом режиме пружинного характера, который является эффективным методом улучшения силовых качеств [115]. По данным Репниковой Е.А. (2003) стато-динамический режим пружинного характера с малой амплитудой движений (до 5 - 10 градусов) не оказывает статистически значимого большего влияния на реакцию сердечно-сосудистой системы (по ЧСС) [115].
Все упражнения выполнялись под музыку. Подбор музыкального сопровождения являлось важной принципиальной стороной при составлении программы. Показано, что различная музыка по разному влияет на человека (Р. Блаво, 2003).
Эффект тренировки во многом определяется правильной координацией и техникой выполнения упражнений. Например, при отведении бедра в положении, стоя держась за спинкой стула, таз разворачивается. Эта техническая ошибка позволяет поднять ногу несколько выше. Тем не менее, нагрузка на отводящие мышцы бедра не повышается, а физическая нагрузка на поясничную часть позвоночника увеличивается. Правильная техника требует снижения амплитуды движения, фиксирования таза и позвоночника. Пятка отводящей ноги должна быть направлена строго назад, а не вниз.
Имеет значение также поза и исходное положение, в которых выполняются силовые упражнения, т.к. при неправильно выбранной позе (исходном положении) величина силового напряжения может оказаться чрезмерной и это может стать причиной травмы. Такие позы тела называются критическими (Донской Д.Д., Зациорский В.М., 1979). При правильной технике выполнения упражнения больной может избежать критических поз, т. е. не перегружать мышцы и связки какого-либо сустава.
Правильному освоению техники и повышению эффективности упражнений на силу способствует умение концентрировать внимание на те группы мышц, которые участвуют в работе. Большую помощь в формировании умения концентрироваться на отдельных мышцах и мышечных группах оказывает метод визуализации (Лисицкая Т.С., Буркова О.В., Robinson L., Thomson G., 1999, К. Брунгардта 2000).Техника формирования зрительного образа (визуализация) при выполнении упражнений очень эффективна и в последние годы применяется в оздоровительных системах тренировки, наиболее широко в системе «Пилатес» [Буркова О.В., Лисицкая Т.С., 2004] [86,116,117]. Например при поднимании плеч вверх можно вообразить, что у вас на плечах лежит тяжелый груз, который вы с трудом преодолеваете. Нужно ощутить как сочетаются движение и визуальное воображение. Теперь следует выполнить движение, представляя плечи легче воздуха и проанализировать разницу в ощущениях.
Следует отметить, что лишь после освоения правильной техники выполнения упражнений с отягощением своего тела или его части, повышения толерантности к нагрузкам можно приступить к усложнению программ за счет применения гантелей, резиновых эспандеров.
В зависимости от эластических свойств различают пять основных типов резиновых эспандеров ленточного типа: Желтого цвета - очень легкий; Светло-зеленый - легкий; Розовый - средний; Фиолетовый - тугой; Красный - очень тугой. Исходя, из задач реабилитации нами применялись лишь три типа: желтый, светло-зеленый и розовый.
Принципиальным является то, что в занятиях силовыми упражнениями используют специфику аэробики, а именно проводятся серийно-поточным методом, под музыку, что позволяет сохранить оптимальную для данных больных частоту сердечных сокращений. После отдельных серий, включающих не более двух-трех разных упражнений на одни и те же группы мышц или антагонисты, выполнялись дыхательные упражнения.
Последовательность выполнения упражнений оказывает сбалансированное воздействие на мышцы живота и спины, укрепление которых является хорошим профилактическим средством против таких заболеваний как остеохондроз, радикулит [Schmidt М. et al., 1997] и др.
