Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Теоретико-методологические основы изучения национальных систем здравоохранения 8
1.1 Методологические подходы и основные понятия анализа национальных систем здравоохранения 8
1.2 Система здравоохранения как социальный институт 20
Глава 2. Динамика становления национальных систем здравоохранения в России и Великобритании: компаративный анализ 38
2.1 Особенности зарождения и становления НСЗ России 38
2.2 Особенности зарождения и становления НСЗ Великобритании 73
2.3 Сравнительный анализ НСЗ России и Великобритании 108
Заключение 135
Список литературы 141
- Методологические подходы и основные понятия анализа национальных систем здравоохранения
- Система здравоохранения как социальный институт
- Особенности зарождения и становления НСЗ России
Введение к работе
Актуальность исследования. Кризис здравоохранения России, начавшийся еще со времен СССР и длящийся уже около двадцати лет привел к состоянию недееспособности медицинской сферы в стране. Попытки перехода от государственной к страховой модели медицины, направленные на преодоление кризиса, были возложены на реформы начала 90-х гг. XX века. Их результат только ухудшил общее состояние института здравоохранения, а также негативно повлиял на уровень общественного здоровья - главной ценности не только для человека, но и для государства. Наличие у человека здоровья определяет как его благополучие, так и является важнейшим фактором, определяющим уровень социально-экономического развития общества, национальной безопасности страны, качества жизни в целом. Таким образом, высокий уровень здоровья общества является главным фактором прогресса цивилизации.
Исходя из этого, государственная политика должна быть направлена, прежде всего, на восстановление здоровья нации и института здравоохранения, который, являясь важнейшим элементом социальной системы, призван охранять и укреплять здоровье граждан, поддерживать их жизнь с помощью профилактики, диагностики, лечения заболеваний, а также посредством медицинской реабилитации и социальной реадаптации членов общества.
Мощный подъем НСЗ Великобритании в последние годы заставляет обратить внимание на ее деятельность. Тем более, что значимая часть ее успехов заслуженно принадлежит использованию опыта медицины в нашей стране.
Сравнение исторического процесса становления и развития Национальных Систем Здравоохранения России и Великобритании позволит наиболее глубоко определить причины возникшего в российской медицине кризиса и найти общие пути выхода из него, а также расширить представления о тех классических принципах здравоохранения, которые были созданы еще в конце XIX в. российскими мыслителями, и в последствии применялись во многих странах, в том числе и в Великобритании. А развитие этих основ, используемых в английской системе здравоохранения, поможет избежать многих ошибок при восстановлении государственной системы здравоохранения России.
Степень разработанности проблемы. Отдельные работы, касающиеся социологического исследования института здравоохранения, понятия общественного здоровья проводились еще в XVIII - начале XIX вв. в трудах И. Бентама, Дж. Гуэрина, С. Ньюмана, М.В. Петтенкофера, Б. Рамаццини, Б.У. Ричардсона, Дж. Саймона, У. Фарра, П. Франка, Е. Чадвика.
В середине XIX в. начале XX в. исследования в области социальной гигиены встречаются в работах Г.И. Архангельского, А. Гротьяна, Ю.Ю. Гюбнера, В. Дунхана, С.Н. Игумнова, П.Ф. Лилиенфильда-Тоаль, А.П. Пескова, А.В. Петрова, X. Роланда, Л.А. Тарасевича, Л.Хендерсона, Ю.В. Укке, Э. Ф. Шперка, Т.Д. Эпштейна, Ф.Ф. Эрисмана и др. авторов.
В развитии теории советского здравоохранения можно выделить таких ученых как П. Кувшинникова, B.C. Никитского, В.И. Ленина, Н.А. Семашко, Смирного И.И, 3. П.Соловьева, С.А. Томилина1.
Начиная с 60-х гг. XX в. проблема теории общественного здоровья и здравоохранения, а также развития медицины России и других стран являются предметом исследования таких российских и мировых ученых как: Е.Д. Ашурков, И.В. Бестужев-Лада, Д.Д. Венедиктов, B.C. Грапсуль, В.В. Двойрин, И.В Егорышева, Ю.П. Лисицын, О.Н. Мамонова, М.Б. Мирский, В.К Овчаров, В.А. Сабанов, Н.Х. Сабитов, А.В.Сахно, А.В. Семенков, А.Ф. Серенко, А. Ю. Чернов, Е.В. Черносвитов, И.М. Шейман, О.П. Щепин, М. Я. Яровинский, W. Hartston, Т. Chester,W. Birken, G. Cumming, Т. McKeown, M. Saks и др.1
Цель и задачи исследования. Цель настоящего диссертационного исследования - сравнительное изучение процесса становления и развития национальных систем здравоохранения России и Великобритании; выработка оптимальных принципов модели медицины, для поиска путей выхода из кризиса российского здравоохранения. Данная цель предполагает решение следующих задач:
- детализация основных понятий анализа системы здравоохранения, используемых в российской и мировой научной мысли;
- комплексное изучение системы здравоохранения как социального института;
- исследование социальных процессов становления и развития НСЗ России и Великобритании;
- компаративный анализ НСЗ России и Великобритании;
- уточнение концептуальной модели для выхода из кризиса российского НСЗ.
Объект и предмет исследования. Объектом диссертационного исследования выступают социальные институты национальных систем здравоохранения России и Великобритании. Предмет исследования -становление и развитие НСЗ России и Великобритании как социальных институтов с учетом национальных задач, стоящих перед обществом на конкретном историческом этапе.
Научная новизна исследования заключается в том, что:
- детализирована методика компаративного анализа НСЗ, включающая систему индикаторов общественного здоровья и институционального состояния национальной медицины и смежных областей;
- предложена периодизация становления и развития НСЗ России и Великобритании с учетом основных этапов исторического развития в данных странах;
уточнены методологические принципы совершенствования концептуальной модели для выхода из кризиса НСЗ России. Основные положения, выносимые на защиту:
1. Одной из главных причин существующего кризиса и вследствие этого дисфункциональное™ современного института здравоохранения России является отказ от централизованной модели здравоохранения и осуществление неадекватного перехода к социально-страховой медицине.
2. Исторический анализ становления и развития российской национальной системы здравоохранения доказывает действенность государственной системы здравоохранения особенно в периоды кризиса.
3. Анализ национальной системы здравоохранения Великобритании позволяет с помощью пересмотра с современной точки зрения государственной модели медицины найти пути выхода из кризиса НСЗ в России с учетом российских реалий.
Научная и практическая значимость работы. Материалы анализа и полученные в ходе исследования результаты, могут быть использованы в процессе совершенствования и развития института российского здравоохранения, а также в практике учебно-педагогической работы при разработке учебных пособий и курсов лекций по социологии медицины.
Теоретико-методологической основой и источниковедческой базой настоящей работы явились труды российских и зарубежных теоретиков в области социологии медицины, исследования которых посвящены изучению института здравоохранения, работы по истории развития национальных систем здравоохранения, нормативы Всемирной организации здравоохранения, статистические данные, характеризующие состояние российской и английской систем здравоохранения. Среди использованных в диссертационном исследовании методов необходимо назвать историко- сравнительный, структурно-функциональный, институциональный подходы, а также такие социологические методы как статистический и контент-анализ документов. Автор опирался на важнейшие общеметодологические принципы и методы познания социальной действительности: системность, объективность, относительность, компаративизм. Обращение к статистическим методам было продиктовано необходимостью использования данных для проведения сравнительного анализа национальных систем здравоохранения.
Апробация работы. Диссертация обсуждена и рекомендована к защите на заседании отдела Национальной безопасности ИСПИ РАН. Основные идеи и положения диссертации нашли отражение в научных публикациях и выступлениях автора на 37 международном социологическом симпозиуме по истории и теории социологии, Саратов, 20-23 апреля 2004 года, в материалах мирового конгресса Международного института социологии.
Структура работы. Диссертация состоит из введения, двух глав, заключения, списка литературы.
Методологические подходы и основные понятия анализа национальных систем здравоохранения
Социологический анализ систем здравоохранения, его основные понятия и подходы в практике мировой науки являются продуктом исследования таких научных течений как «социальная медицина», «медицинская социология», «социология гигиены», «общественное здоровье» и др. Однако, как показывают проведенные российскими учеными А.В. Решетниковым, Ю.П. Лисицыным, В.И. Сабановым, Д.Д. Бенедиктовым и др. исследования, несмотря на различные дефиниции, основа которых коренится в национальных традициях, особенности изучения явлений медико-социального мира каждой страны, предмет этих научных дисциплин имеет общую природу, структуру и проблематику. Мы имеем дело с широко разветвленной с точки зрения предмета наукой, которую в настоящее время отечественные и мировые ученые склоняются определять как «социология медицины». Сформировавшаяся как академическая дисциплина к середине XX в., когда понятие «здоровье» стало рассматриваться комплексно, через призму системы общество-здоровье-человек, социология медицины была образована в отличие от медицинских направлений, как наука, изучающая здоровье людей, институт здравоохранения в связи с окружающими социальными условиями и процессами1.
Зарождение этой науки авторы относят к различным датам периода XVIII-XIX вв. Так, Н.А. Семашко, С.А. Томилин считали, что «первой
звездочкой появившейся на горизонте социально-гигиенического направления был труд Б. Рамаццини «De morbis artificum diatriba» (1700 г.)1. «Трактат о болезнях ремесленников» стал первым системным изложением основ профессиональной гигиены, намного опередив развитие этого направления2. К. Винтер указывает, что впервые термин «социальная медицина» ввел в 1848 г. французский ученый Дж. Гуэрин. Под этим он понимал изучение связи между социальными факторами, здоровьем и заболеваемостью3. Российский ученый Ю.П. Лисицын связывает начало истории науки об общественном здоровье с исследованиями А. Гротьяна в Германии в начале XX в.4 Однако, как считает В.П. Култыгин, впервые наиболее системные представления о социологии медицины появляются во взглядах российского социолога П.Ф. Лилиенфильда-Тоаль в работе «Мысли о социальной науке будущего», где он разработал «терапию» социального организма, которая включала в себя диагностику, прогностику и терапию5. Параллельно с разработками Лилиенфильда как в России, так и в Западной Европе возникают различные направления, анализирующие взаимосвязь социальной среды и здоровья человека.
Так, в начале XX в Германии появляется работа А. Гротьяна, где он в монографии «Социальная патология», рассматривает основные группы заболеваний с точки зрения их социальной обусловленности, законов распространения, социальных последствий и путей социального противодействия им6. В Великобритании в XIX в. Е. Чадвик, Дж. Саймон, У. Фарр, Б.У. Ричардсон, М.В. Петтенкофер и др. изучали общественное здоровье с точки зрения включенности человека в социальную сферу, закладывая основы экологического подхода в социологии медицины.
В России конца XIX в. такие представители русской научной медицины как А.В. Петров, А.П Песков, С. Н. Игумнов, Л.А. Тарасевич, Ф.Ф. Эрисман и др. сосредоточивали свое внимание возможности практического разрешения социально-гигиенических проблем: борьба с инфекционными болезнями, алкоголизм, условия сокращения вредного воздействия быта на здоровье и др.1 Кроме того, в конце XIX в. в некоторых российских университетах начинают преподаваться основы социальной гигиены. Так, в 1897 г., Г.В. Хлопин в Тартуском (Юрьевском) университете прочитал первую в истории лекцию «Гигиена и санитария с исторической точки зрения»2.
Начиная с 20-х гг. XX в. социология медицины постепенно из раздела социологии трансформируется в самостоятельную научную дисциплину. В России, США и Западной Европе появляются комплексные работы, создается множество кафедр, научных сообществ.
Так, сначала в России в 1913 г. 3. Г. Френкелем в Академии профилактической медицины, а затем в СССР под руководством Н.А. Семашко в 1922 г. на медицинском факультете I Московского Университета были организованы кафедры социальной гигиены. Подобную кафедру во II Московском Университете в 1923 организовал Соловьев3. Кроме того, комплексные социально-гигиенические и санитарно-статистические исследования проводились в 20-30-е гг. XX в. С. А. Томилиным, Б.Я. Смулевичем, М.В. Птухой, П. Кувшинниковым. Важно отметить, что гигиенист С.А. Томилин впервые в истории обратил внимание на процесс формирования понятия здоровый образ жизни (ЗОЖ) человека и общества, выделив дефиниции «воля к здоровью», качество населения, подчеркивая при этом необходимость участия государства в этом процессе .
Система здравоохранения как социальный институт
Национальная система здравоохранения как социальный институт, являющийся частью общественной системы, имеющий своей главной функцией охрану и укрепление здоровья общества, появился в конце XIX — начале XX века, когда сложились политические, социально-экономические, культурные условия для его формирования. Вплоть до начала XX в., несмотря на возникновение еще в XIX в. как в Америке, так и в Западной Европе демократических государств, гарантирующих своим гражданам максимальное обеспечение прав человека, такая важная составляющая часть социальной системы как институт здравоохранения не была востребована как необходимый элемент государственной системы.
Исторически первые элементы национальных систем здравоохранения стали появляться лишь в XVI в. Так, например, в России указом Ивана IV был создан Аптекарский приказ, в обязанности которого входило призрение больных, нищих и др. В Англии появляются сначала отдельные законы о бедных (Poor Laws), главной целью которых было обеспечение бедных жильем, едой и медицинской помощью, а затем в 1597 г. - и кодекс законов здравоохранения, регламентирующий взаимоотношения граждан в медицинской сфере. Однако примеров государственного попечительства за больными и контроля за санитарной обстановкой было достаточно и в предшествующей этому периоду истории.
Так, еще в древних государствах — Египте, Месопотамии, Вавилоне, Индии, Китае и др. существовали касты, кланы, школы для лекарей, которых нередко использовали для оказания помощи бедным, для предотвращения эпидемий санитарного контроля за состоянием рынков, водопроводов, колодцев, пищи и пр. Немного позднее в IX в. до н.э. регламентация работы врачей прослеживается также в законах Ликурга в Спарте, в военном уставе У-Цзы (IV-V века до н.э. Китай). Четкую организацию медицинской службы имела римская армия: врачи когорт, легионов, военные госпитали -валетудинарии1. С принятием христианства в России (X в.) христианские общины стали брать на себя заботу о «сирых и убогих», а светские власти через церковь занимались попечительством над больными и калеками, уделяли внимание предупреждению эпидемий, наблюдали за состоянием рынков, источников водоснабжения и т.д.2.
К середине XIX в. институт здравоохранения расширяется. Появляются организации здравоохранения различной общественной, государственной, частной собственности. В России - земская медицина, Приказы, фабричная медицина, благотворительная медицина. В Англии в 1848 г. под напором чартистского движения было создано главное ведомство общественного здоровья и принят закон об общественном здоровье. В Германии в 80-90 гг. XIX в. были приняты законы Бисмарка по социальному страхованию, включающие обеспечение медицинской помощью.
В начале XX века (до первой мировой войны) в экономически развитых странах Европы стали формироваться страховые системы, финансовой основой которых были средства, идущие за счет обязательных страховых взносов самих застрахованных, работодателей и дотаций в бюджет правительств. Мощным стимулом создания общенациональных систем здравоохранения стал пример советской России, строившей впервые в мире централизованную общегосударственную бесплатную систему здравоохранения. По образцу СССР стала строиться система здравоохранения в Великобритании. Заметим, «...что в этой стране в 1919г., через год после учреждения Наркомздрава в России как центрального органа здравоохранения, создано Министерство здравоохранения, а с 1948 г. проведена национализация всех учреждений и служб здравоохранения, структура управления которыми во многом напоминала советскую систему с центральными, региональными и местными организациями»1.
После второй мировой войны, такие страны как Северная Корея, Северный Вьетнам, Китай, Куба, Монголия, строя свою систему здравоохранения, целиком восприняли опыт строительства системы здравоохранения советской России. Основными организационными принципами были следующие: государственный характер, бесплатность, общедоступность, единство, плановое развитие, социально-профилактическое направление. Не случайно воплощение этих принципов было признано в качестве модели для развития здравоохранения в ВОЗ.
В настоящее время практически в каждой стране мира существует национальная система здравоохранения, имеющая свою структуру, способы финансирования, особенности страховой системы и т.д. Исторически сложилось множество разнообразных форм НСЗ. Так, например, американский исследователь М.Г. Фиелд по способу финансирования НСЗ выделяет следующие 5 типов систем здравоохранения: неупорядоченный (США, Западная Европа, дореволюционная Россия в XIX веке), плюралистический (США в XX веке, ЮАР), страховой, социального обеспечения (Швеция, Франция, Канада, Италия, Швейцария), национальный тип (Великобритания в XX веке, Австралия) и социализированный тип (СССР, восточноевропейские страны).
Особенности зарождения и становления НСЗ России
Национальная система здравоохранения России имеет более чем четырехсотлетнюю историю развития. В течение периода становления и развития она претерпевала различные изменения и имела вследствие этого множество форм. По такому основополагающему и координирующему развитие и функционирование НСЗ признаку, как способ управления медициной и ее финансирование, можно выделить три периода становления системы здравоохранения.
(1) Децентрализованный этап, начавшийся в XVII в., когда в общественной системе под действием указов и распоряжений правительства появляются первые институты здравоохранения (больницы, аптеки, система медицинского образования, учреждения призванные контролировать эпидемическую обстановку в стране и др.). В XVIII - XIX вв. параллельно с государственной медицинской системой возникают различные формы негосударственной медицины (благотворительная медицина, земская, фабричная и др.) Заканчивается этот этап в начале XX в., в то время, когда назрела необходимость объединения всей существующей медицины под эгидой единого центра управления.
(2) Государственный этап (начало XX в.) знаменует собой появление строго централизованной медицины. С приходом советской власти создается общий комитет здравоохранения, распространяющий свою деятельность на всю медицину. В этот период государство полностью контролировало экономическую, организационную, научную и др. деятельность медицины, что в 20-40 гг. XX в. ускорило развитие НСЗ и на данном этапе успешно помогло решить многие социально-медицинские задачи. Однако в условиях «застоя» (70-80 гг.) такое управление привело к кризису НСЗ в стране.
(3) Этап денационализации НСЗ, начавшийся в 90-е гг. XX в., знаменует собой переход к модели страховой медицины. На этом этапе происходит децентрализация управления НСЗ. Создаются новые источники управления и финансирования, вводится система обязательного медицинского страхования и др. Однако в настоящее время российское здравоохранение, вследствие неэффективности проведенных реформ, испытывает определенный кризис, связанный, прежде всего, с нехваткой средств на обеспечение здравоохранения. Такое положение создает условия для проведения новых реформ, направленных на восстановление НСЗ.
Зачатки медицины существовали еще задолго до XVII в. С принятием в России христианства, призрение за больными было передано русской православной церкви. Об этом свидетельствует «Устав великого князя Владимира», в котором говорится о передачи больных в призрение церкви1. Появляется так называемая монастырская медицина, где лечением, в качестве ремесла, занимаются монахи-лечцы. Подобного рода лечение было основано на использовании культовых средств в сочетании с народной медициной (травы, мази, парная баня и др.). Кроме того, монахи знали греческий и латинский языки - официальные языки всех ученых Европы в средние века, поэтому им была доступна вся имеющаяся тогда литература, в том числе и медицинская. Первые монастырские больницы-богадельни появляются в XI в. в таких крупных городах как Переяславль, Киев и др. В богоугодных заведениях призревались «нищие, слепые, хромые, трудноватые, божегневные (психически больные) и все нуждающиеся в помощи» .
В середине XVI в. впервые ставится вопрос о здравоохранении на национальном уровне. При Иване Грозном в решениях Стоглавого собора (1551 г.) была провозглашена необходимость государственной заботы о больных и увечных: «Да повелит царь всех прокаженных и состарившихся написати по всем градам, опричь здравых (отдельно от здоровых), да в каемжда граде устроить богадельни мужские и женския. И тех прокаженных и престарившихся, и не могущих где главу подклонити, устроить в богадельнях пищею и одеждою и да приставити к ним здравых строев и баб стряпчих»1.
Однако, датой зарождения государственной медицины, как считают многие исследователи, (М.Я. Яровинский, В.И Сабанов, Ю.П. Лисицын и др.) является 1581 г., когда по просьбе Ивана Грозного для организации царской аптеки и лечения царского двора, английская королева Елизавета отправляет в Москву опытного лекаря, - доктора Роберта Якоба (Якоби). Знаменитый лекарь привозит в Москву новые лекарства, аптекарей и несколько опытных по тем временам хирургов. Для надзора за их деятельностью в России создается Аптекарский приказ, который и считается первым учреждением по управлению медицинским делом, а год его создания - 1581 г. - начальной датой истории национального здравоохранения России . Помимо Аптекарского приказа был создан также Земский приказ, в обязанности которого входило наблюдение за порядком в городе, борьба с пьянством. В это время также предполагалась постройка богаделен и домов для престарелых, однако, этот проект остался на бумаге вплоть до начала XVII в. Более того, основной задачей придворных медиков было обслуживание царского двора. «Царь держал их всех для того, чтобы они ухаживали за его персоной» - свидетельствовал Конрад Буссов (проведший в России 10 лет и служивший при царском дворе).
