Содержание к диссертации
Введение
Глава І. Теоретико-методологические основы сравнительного анализа национальных систем здравоохранения
1.1. Система здравоохранения как социальный институт 9
1.2. Методологические подходы и основные понятия анализа системы здравоохранения как социального института 32
1.3 .Актуальные проблемы системы здравоохранения как социального института 47
Глава II. Национальные системы здравоохранения России и Великобритании: компаративный анализ
2.1. НСЗ России: управление, организация, реформирование, финансирование 62
2.2. НСЗ Великобритании: управление, организация, реформирование, финансирование 85
2.3.Компаративный анализ НСЗ России и Великобритании 108
Заключение 123
Библиография 130
Приложения 140
- Система здравоохранения как социальный институт
- НСЗ России: управление, организация, реформирование, финансирование
- НСЗ Великобритании: управление, организация, реформирование, финансирование
Введение к работе
Актуальность проблемы. Неблагополучное состояние отечественного здравоохранения несмотря на продолжающееся уже второе десятилетие его реформирование является достаточно очевидным фактом. Ухудшение качества медицинской помощи, снижение её доступности, нехватка квалифицированных медицинских кадров, низкая техническая оснащённость, недостаток средств - вот основные проблемы российского здравоохранения, которые имеют место на сегодняшний день на фоне прогрессирующего понижения уровня здоровья населения. Беглый взгляд на социально-демографические показатели способен дать представление о наличии процесса депопуляции, особенно среди коренного русского населения, снижении средней продолжительности жизни, в первую очередь, среди мужчин. Между тем, представляется излишним доказывать справедливость и первостепенную важность аксиоматичного по сути тезиса о том, что здоровье общества есть определяющий фактор как в вопросе национальной безопасности, так и в вопросе качества жизни в целом. Отсюда первоочередной задачей государства является поддержание, сохранение, укрепление здоровья населения, а в качестве частных задач - меры по профилактике, лечению, реабилитации и адаптации. Соответственно и государственная политика должна быть ориентирована, в первую очередь, на решение этих задач. Однако, в России об успешном их решении пока говорить не приходится. В то же время, в Великобритании реформы
здравоохранения стартовали в тот же период с точностью до года (1991), тем не менее, результаты на сегодняшний день более обнадёживающие. Успешно внедрена модель «квази-рынка», разделившая поставщиков и заказчиков медицинских услуг. Это, как и планировалось, инспирировало возникновение механизма ограниченной конкуренции, контролируемой из центра, то есть государством, за счёт чего, в свою очередь, выросло качество оказываемой населению медицинской помощи, и был достигнут ряд иных положительных эффектов. В свете данных фактов, компаративный анализ позволяет найти ответы на многие актуальные вопросы, включающие в себя такие, как, чем вызван кризис отечественной системы здравоохранения, каковы способы выхода из него, а кроме этого, сконструировать идеально-типическую модель системы, пригодную для реализации в российских условиях. Разработанность проблемы. Среди отечественных исследователей, занимавшихся исследованиями в области социологии медицины и здравоохранения, можно выделить, в первую очередь, А. Гротьяна, Ю.Ю. Гюбнера, В. Дунхана, С.Н. Игумнова, П.Ф. Лилиенфельда, А.П. Пескова, А.В. Петрова, X. Роланда, Л.А. Тарасевича, Л.Хендерсона, Ю.В. Укке, Э. Ф. Шперка, Т.Д. Эпштейна, Ф.Ф. Эрисмана. Их работы датируются второй половиной XIX в. - началом XX в.
В советскую эпоху это направление разрабатывалось B.C. Никитским, В.И. Лениным, Н.А. Семашко, И.И. Смирным, 3. П.Соловьевым, С.А. Томилиным1.
В новейшее время данная проблематика служила предметом исследований таких учёных, как И.В. Бестужев-Лада, Д.Д. Венедиктов, Н.С. Григорьева, В.В. Двойрин, В.П. Култыгин, Ю.П, Лисицын, М.Б. Мирский, В.К Овчаров, И.М. Шейман, О.П. Щепин, М. Я. Яровинский и некоторых других".
За рубежом данная проблема начала разрабатываться несколько раньше - конец XVIII - начало XIX вв. - и нашла отражение в трудах таких исследователей, как И. Бентам, Дж. Герен, С. Ньюман, Б. Рамаццини, Б.У. Ричардсон, Дж. Саймон, У. Фарр, П. Франк, Е. Чедвик.
Позднее работы в области социологии медицины и здравоохранения проводились W. Hartston. Т. Chester, W. Birken, G. Cumming, Т. McKeown, M. Saks и др1".
1 Никитский B.C. Здравоохранение в четвертой сталинской пятилетке // Советское здравоохранение. 1945 № 10-11; Ленин В.И. Сочинения. Т.2 М., 1957; Семашко НА. Избранные произведения. М, 1967; Смирнов Е.И. Очередные задачи Министерства здравоохранения СССР // Советская медицина. М„ 1948; Томилин С.А. Демография и социальная гигиена, М., 1973.
" Бестужев-Лада КВ. Социальные показатели здоровья населения // Социальные исследования. № 4 1984; Венедиктов ДД. Международные проблемы здравоохранения. М., 1977; Григорьева Н. С. Опыт зарубежных стран в реформировании здравоохранения. М., 1999; Двойрин В.В. Обобщенные показатели состояния здоровья населения России. М., 1993; Култыгин В.П. Классическая социология. М., 2000; Лисицын Ю.П. Здравоохранение в XX веке. М, 2002; Мирский М.Б., Егорышева КВ. Государственная медицина в России (XVIII- XIX веков) // Проблемы социальной гигиены и история медицины. №1 2002; Овчаров В.К. Исследование социальных факторов формирования здоровья населения // Общественные науки и здравоохранение. Отв. ред. О.П. Щепин. М, 1987; Организация и управление здравоохранением в развитых капиталистических странах. Ч. 1. М.,1975; Шейман КМ. Реформа управления и финансирования здравоохранения. М., 1998; Щепин О.П. Здравоохранение зарубежных стран. М.,1981; Яровинский М. Я. Здравоохранение Москвы 1581-2000. М. 1988. "' Birken W. The social problem of the English physician in the early seventeenth century II Medical
Цель и задачи. Цель данной работы - выявить причины кризиса, постигшего отечественную систему здравоохранения, и указать на варианты выхода путём конструирования модели системы, наиболее подходящей для российских реалий. В качестве задач, решение которых обеспечит достижение цели, было выбрано следующее:
I. Уточнение основных категорий анализа системы здравоохранения как
социального института, принятых в мировой науке. II. Сравнительный анализ национальных систем здравоохранения России
и Великобритании. III. Создание теоретической модели системы здравоохранения, способной
решить проблему существующего кризиса. Объект, предмет исследования. В качестве объекта исследования выступают социальные институты систем здравоохранения России и Великобритании, в качестве предмета - весь комплекс следующих аспектов системы здравоохранения как социального института: вопросы управления, организации, финансирования и реформирования. Научная новизна. Научная новизна работы заключается:
І. В компаративном подходе к проблеме систем здравоохранения в двух
странах, а также в конкретизации методики компаративного анализа
систем двух стран.
History Vol. 31 № 2 1987; Chester Т.Е. The Reorganization of the NHS. Blue Print and Reality. Wed. Hosp. 1975; dimming G. A retrospect from the future II The hospital and health services review Vol. 73 № 4 1977; Hartston W. Care of Sick Poor in England 1572 - 1948II Proceedings of the Royal Society of Medicine. Vol. 59. №6. 1966; McKeown T. The social function of Medicine II Scottish Medical Journal Vol. 12 1967; M. Saks Orthodox and alternative medicine. Politics, professionalization and Health Care London 2003.
И. В создании теоретической модели НСЗ, пригодной для практического конструирования в современных российских условиях. Основные положения, выносимые на защиту. К основным положениям,выносимым на защиту, относится следующее:
I. Причина существующего кризиса отечественной системы
здравоохранения заключается в неудачном и несостоявшемся в целом
переходе от государственной модели к модели обязательного
медицинского страхования, а также в отказе от централизованного
управления системой.
П. Национальная система здравоохранения Великобритании за
аналогичный период проведения реформ с 1991 года в целом преуспела
во внедрении модели «квази-рынка», что, вкупе с уже имеющимся
отечественным опытом, подтверждает тезис об эффективности
государственной модели здравоохранения.
III. Представляется весьма целесообразным (в связи с двумя первыми
положениями) отказ от в целом неудачной попытки внедрения модели
ОМС и возврат к уже хорошо зарекомендовавшей себя
государственной модели с использованием положительного опыта
Великобритании в этой сфере с целью скорейшего преодоления
кризиса и пресечения его негативных последствий.
Практическая и научная значимость. Данные работы могут
использоваться ответственными лицами при планировании направления и
списка мер, необходимых для осуществления реформирования национальной
системы здравоохранения, в интересах процессов законотворчества, направленных на совершенствование существующей законодательной базы, а также преподавательским составом высших учебных заведений в процессе преподавания социологических и медицинских дисциплин, таких, как социология медицины, социальная гигиена и организация здравоохранения и др. Кроме этого, результаты работы могут быть использованы при проведении дальнейших научных исследований, связанных с данной проблематикой.
Источниковедческая и теоретико-методологическая база. В качестве источниковедческой базы диссертации выступают исследования теоретиков отечественной и зарубежной мысли в области социологии медицины, руководящие документы Всемирной организации здравоохранения, данные статистики по данной проблематике. В качестве методов исследования были выбраны сравнительный, структурно-функциональный, иституциональный методы и метод контент-анализа. Необходимо также отметить, что в процессе исследования автор опирался на общенаучные принципы познания социальной действительности - объективность, системность, относительность, компаративизм.
Апробация работы. Диссертация была обсуждена на заседании кафедры «Социология управления» факультета государственного управления МГУ им. М. В. Ломоносова и рекомендована к защите.
Структура работы. Структурно работа состоит из введения, двух глав, заключения, приложений и библиографического списка.
Система здравоохранения как социальный институт
Уже на ранних ступенях человеческой общины из ее состава выделялись умудренные житейским опытом (старшины, шаманы, талибы, знахари и т.п.), в обязанности которых входило избавление больных от страданий путем заклинаний, ритуалов и т.п., а также использования накопляемого опыта народной медицины, а в период матриархата и далее забота о благополучии и здоровье перешла к женщинам, которых славяне ласково называли "берегинями" и в честь которых до сих пор в придонских степях, в Крыму, на Кубани и других местах находят каменные изваяния -так называемые каменные бабы. Древние традиции заботы общины сказываются, и в особенности в сельской местности, до сих пор, а в некоторых странах, например, в Японии, подчас играют немаловажную роль в охране здоровья матери, ребенка, престарелых и пр.
В последующем, когда образовывались племенные союзы, княжества, города, города-государства, то управители этих сообществ, наряду с другими общественными заботами, проявляли внимание и к здоровью соплеменников, сограждан - способствовали обучению, подготовке лекарей, их корпораций, подчас нанимали их для контроля за гигиеническими, санитарными мерами, предохраняющими от наибольшей опасности для здоровья в те времена -эпидемических болезней. Религиозные общины, в особенности христианские, возникающие с I века н.э. также брали заботу о "сирых, убогих", больных на себя вплоть до устройства храмовых лечебниц. Правители, государственные власти, как правило, поддерживали церковные, монастырские больницы, а на Руси, особенно после ее крещения в конце X века, князья даже передавали монастырям и церквям средства для строительства больниц и содержания больных - через церковь светская власть занималась милосердием и попечительством о больных и калеках, кроме того, уделяла внимание предупреждению эпидемий, наблюдала за санитарным состоянием рынков, источников водоснабжения и пр.
Археологические находки свидетельствуют, что в государствах древности - Египте, Месопотамии, Вавилоне, Индии, Китае и других среди ремесленников существовали касты, кланы, школы для лекарей, которых нередко использовали власти для оказания помощи бедным, для предотвращения эпидемий, санитарного контроля за состоянием рынков, водопроводов, колодцев, пищи и пр. Более того, предпринимались попытки государственной регламентации деятельности медиков. Гигиенические предписания содержались не только в религиозных книгах, особенно полно в Талмуде и Коране, но и законодательных актах светских и военных властей. Одним из древнейших памятников законодательства далекого прошлого считается базальтовый столб с нанесенными на нем клинописью текстами статей законов, приписываемых царю Ассировавилонии Хаммураппи (XVIII в. до н.э.). Среди многих запретов и предписаний несколько, значащихся под пунктами 218-223, относится к поощрениям и наказаниям врачей за результаты медицинской помощи, при этом закон строго учитывает сословное и. имущественное неравенство пациентов. Например, за успешную операцию снятия катаракты свободному, богатому гражданину уплата полагается в 3 раза больше (3 сикля серебра), чем за такой же результат операции, произведенной рабу. Также и наказание - за неудачное лечение. В случае снятия катаракты - за неудачу при лечении раба с врача взыскивался штраф 1 сикль серебра; а в случае операции на свободном и богатом пациенте - отсечение руки неудачливому медику!
НСЗ России: управление, организация, реформирование, финансирование
Прежде чем давать характеристику актуальной организации НСЗ РФ, необходимо вкратце в качестве исторической справки описать организацию системы в советский период до начала реформ, т. е. до 1991 года.
До 1991 г. здравоохранение СССР было организовано по чрезвычайно централизованной и достаточно простой схеме, в которой власть принадлежала Верховному Совету. За медицинское обслуживание отвечало Министерство здравоохранения, которое через министерства здравоохранения пятнадцати союзных республик (в том числе РСФСР) управляло медицинским обслуживанием и распределяло средства. Соответственно, медицинским обслуживанием РСФСР, которая занимала 80% территории страны, руководило Министерство здравоохранения РСФСР, которое мало участвовало в определении политики здравоохранения и в основном выполняло распоряжения верховной власти. Так, Министерство здравоохранения РСФСР через свои отделы содержало республиканские лечебные и научные медицинские учреждения, опять же в основном специализированные и ориентированные на исследовательскую деятельность, а также наблюдало за рядовым медицинским обслуживанием. В число республиканских медицинских учреждений входили высшие медицинские учебные заведения и научные центры (в некоторых имелись клиники и больничные койки), специализированные республиканские больницы и поликлиники, медицинские училища и санатории. Республиканское руководство напрямую контролировало деятельность областных санитарно-эпидемиологических центров (они осуществляли надзор за инфекционными заболеваниями и экологаческой обстановкой) и областных медицинских училищ.
После распада СССР одновременно с децентрализацией власти в стране происходила и децентрализация и системы здравоохранения. Система здравоохранения обладает той же структурой, что и власть: имеются федеральное (центральное), региональное (субъектов Российской Федерации) и местное здравоохранение.
В соответствии с Конституцией Российской Федерации, к ведению федеральной власти относятся: регулирование и защита прав и свобод человека и гражданина и координация вопросов здравоохранения (совместно с властями субъектов Российской Федерации). Помимо Конституции, основным руководящим документом является закон «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», принятый в 1993 г.:
В ноябре 1991 г. Министерство здравоохранения СССР было упразднено, на смену ему пришло Министерство здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации. По сути, оно просто объединило два прежних министерства — Министерства здравоохранения СССР и РСФСР. В вопросах разделения обязанностей между министерствами существовали определенные разногласия, но в целом их слияние прошло достаточно гладко, поскольку устройством они обладали сходным. Сегодня Минздрав официально имеет несколько другое полное название, несколько отличное от первоначального названия 1991 г., - Министерство здравоохранения и социального развития.
Ниже будут по очереди рассмотрены все компоненты структуры здравоохранения России.
Федеральный уровень.
Министерство здравоохранения — высший орган управления здравоохранением. Его возглавляет министр, назначаемый премьер-министром после утверждения кандидатуры в Государственной Думе.
Министерство устанавливает политику здравоохранения в России и официально сохранило право следить за региональным здравоохранением и исполнением решений в сфере здравоохранения субъектами Российской Федерации. Однако расширение полномочий местных властей, и прежде всего их право формировать собственный бюджет, означает, что министерство больше не может рассчитывать на исполнение своих указаний.
Структура Министерства здравоохранения Российской Федерации часто меняется: объединяют и создают новые департаменты, их функции перераспределяют.
НСЗ Великобритании: управление, организация, реформирование, финансирование
Национальная служба здравоохранения Великобритании была создана в 1948 году на основании положений закона «О НСЗ» от 1946 года. Этот закон имел исключительно важное значение для создания после Второй мировой войны структуры финансирования и обеспечения служб здравоохранения в Соединенном Королевстве. Он установил принцип коллективной ответственности на уровне государства за всеобъемлющие услуги в области здравоохранения, которые должны оказываться бесплатно всему населению по месту их востребования. Освобождение пользователя услуг от их оплаты является ключевым элементом этого принципа, обеспечивающего равный доступ к службам здравоохранения.
Политический консенсус в отношении создания НСЗ сложился во время войны и отвечал другим социальным инициативам государства в таких областях, как социальное обеспечение, образование и обеспечение жильем, выдвинутым в то время. Однако полностью согласились с этим консенсусом не все слои населения. Самое примечательное заключается в том, что медицинские работники поначалу противились некоторым предложенным элементам вновь созданной НСЗ. Королевские колледжи -профессиональные учреждения, которые представляют различных медицинских специалистов под началом врачей-консультантов (старших специалистов) - и врачи общей практики (ВОП) решительно возражали против утраты профессиональной самостоятельности.
Такая позиция была обусловлена их желанием быть независимыми от бюрократического вмешательства, причем особое беспокойство у них вызывали предложения, которые предусматривали бы контроль за службой здравоохранения со стороны органов местного самоуправления. В этой связи в результате искусно проведенных министром здравоохранения Аневрином Беваном переговоров медицинские работники поддержали идею создания НСЗ под эгидой центрального правительства с учетом ряда уступок в ответ на требования о предоставлении профессиональной самостоятельности. В результате ВОП получили право работать в качестве независимых подрядчиков в рамках НСЗ, в то время как специалисты больниц, хотя и получающие зарплату в системе НСЗ, сохранили значительный контроль над условиями труда. Им было разрешено также сохранить право на частную практику наряду с работой в системе НСЗ. Эти условия работы большей частью сохранились и сегодня.
С созданием НСЗ связывалась, в частности, надежда на то, что новая служба позволит решить накопившиеся проблемы, связанные с ухудшением состояния здоровья населения, и что со временем спрос на медицинские услуги стабилизируется или пойдет на убыль. Однако, это, конечно, не произошло, и в 50-х годах спрос на медицинские услуги превысил ассигнуемые для этой цели финансовые средства. Одним из последствий ограниченного финансирования системы здравоохранения явилась исключительно высокая нагрузка на не получающие достаточных средств больницы. Признание этой проблемы привело к тому, что в 1962 году был принят План развития больничного сектора, который предусматривал крупные капитальные вложения в этот сектор в течение последующих 10 лет, а также реализация идеи создания районных больниц общего профиля. Концепция РБОП представляла собой спланированный подход к обеспечению больничных услуг таким образом, чтобы больница, рассчитанная на 600-800 койко-мест, удовлетворяла потребности в медицинских услугах общего профиля населения численностью 100-150 тысяч человек. Такая модель больничного обслуживания существует и по нынешний день, и этот факт служит поводом для высказывания рядом обозревателей суждения о том, что на «внутреннем рынке» НСЗ, сложившемся в результате реформ 1991 года, неизбежно появится ряд местных монополий.
