Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Организация системы социального управления здравоохранением России с. 11
1. Основные элементы структуры системы социального управления здравоохранением России с.12
2. Сравнительный анализ систем управления здравоохранением стран Западной Европы, СНГ и США с.З3
Глава 2. Социальные связи населения и медперсонала в процессе функционирования системы здравоохранения с.58
1. Анализ состояния общественного здоровья и отношений населения к здоровью, болезни и медобслуживанию, показателей эффективности системы здравоохранения с.58
2. Управление социальными связями и отношениями в системе здравоохранения с.80
Глава 3. Методы социального воздействия на структурные элементы системы здравоохранения России с. 103
1. Проблемы и противоречия функционирования системы социального управления здравоохранением с. 103
2. Методы и направления реформирования системы управления здравоохранением России с. 116
Заключение с. 133
Приложение с. 139
Список литературы с. 168
- Сравнительный анализ систем управления здравоохранением стран Западной Европы, СНГ и США
- Управление социальными связями и отношениями в системе здравоохранения
- Проблемы и противоречия функционирования системы социального управления здравоохранением
- Методы и направления реформирования системы управления здравоохранением России
Сравнительный анализ систем управления здравоохранением стран Западной Европы, СНГ и США
Изучение современной медицинской и социологической литературы позволяет сделать вывод о том, что Правительства многих стран европейского региона проводят в настоящее время анализ своих систем здравоохранения и оценку приемлемости их нынешних подходов к финансированию, организации и оказанию медицинской помощи. Реформа здравоохранения рассматривается ими как нормотворческий, так и экономический и организационный вид деятельности.
Большинство авторов считает, что требования относительно усиления контроля за расходами и повышения результативности и эффективности здравоохранения должны соизмеряться с глубоко укоренившимися этическими императивами, предполагающими обеспечение всеобщего доступа к необходимой медицинской помощи, а также более справедливое распределение помощи, независимо от социально-классовой структуры общества.
С начала 90-х годов Европейское региональное бюро Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) начало проводить широкомасштабную программу поддержки усилий по подготовке и проведению реформ, включая создание базы данных и информационной системы по вопросам реформирования здравоохранения, создание сетей обмена опытом и поддержки тех, кто принимает ответственные решения, а также предоставление непосредственной консультативной помощи по вопросам разработки политики и формирования корпуса компетентных кадров в отдельных странах .
Региональное бюро поручило большой группе ученых и практических медработников из всех частей Европы, Канады, Всемирного банка и ВОЗ подготовить исследование по изучению современного опыта реформирования систем здравоохранения в европейском регионе.
Данные исследования легли в основу детальных обсуждений и выработки рекомендаций на Европейской конференции ВОЗ по реформам в области здравоохранения в Европе, которая состоялась в Любляне (Словения) в июне 1996 года. Конференция приняла Люблянскую хартию о реформировании здравоохранения 2.
Как отмечается в этой работе, в последние два десятилетия все более серьезной проблемой для политики в области здравоохранения в Европе становился рост стоимости медицинского обслуживания. Этот процесс, по нашему мнению, во многом обусловлен такими факторами, как старение населения, рост уровня заболеваемости хроническими болезнями и инвалидности, появление новых методов лечения и медицинских технологий, а также растущие ожидания населения. Для решения этой проблемы большинство европейских стран приняли ряд мер по сдерживанию тенденций к росту расходов.
Анализ современных источников показал, что в некоторых странах, таких как Италия, Испания, высказывались опасения относительно воздействия конкретных мер по сдерживанию расходов на принцип справедливости здравоохранения и на состояние здоровья населения в целом. Многие западноевропейские страны, такие как Португалия, Дания, сейчас пересматривают свои системы здравоохранения в поисках альтернативных стратегий более эффективного и справедливого финансирования и обслуживания.
Целым рядом ученых западных стран указывается на необходимость отличать структурные реформы от поэтапных изменений. Cassels определяет реформу сектора здравоохранения как деятельность, связанную с изменением политики и институтов здравоохранения, через которые она проводится.
Чтобы решать проблемы здравоохранения, как указывает Berman, необходима не только постановка новых политических задач, но и институциональная реформа и преобразование существующих учрежденческих, организационных структур и систем управления 2.
Как показало исследование, реформа системы здравоохранения состоит из двух ключевых элементов: процесса и содержания. Процесс - это: - структурные преобразования вместо поэтапных или эволюционных изменений; - изменение целей политики в области здравоохранения с последующими конституциональными изменениями вместо одной лишь
постановки новых задач; - целенаправленные, нежели случайные изменения; - последовательные и долгосрочные, нежели единовременные изменения; политический процесс сверху донизу под руководством национальных, региональных и местных органов государственной власти. Содержание - это разнообразие принимаемых мер и определение специфических характеристик систем здравоохранения в различных странах.3
Таким образом, реформа определяется как процесс, который включает последовательные и глубокие институциональные и структурные изменения, проводимые правительством и имеющие своей задачей достижение ряда четко обозначенных политических целей.
Анализ литературы показал, что в странах, где государство традиционно играло центральную роль в секторе здравоохранения, сейчас пересматриваются презумпция государственного первенства и, соответственно, ведущая роль государства практически по каждому аспекту деятельности здравоохранения.
В странах, в которых государство играло не столь значительную роль в секторе здравоохранения, занимаясь в основном установлением основополагающих правил и выполнением роли арбитра между государственными, полугосударственными, частными страховыми компаниями и учреждениями здравоохранения, идет аналогичный процесс переоценки. Этот процесс начался с иной точки отсчета \
Исследования показывают, что в области управления здравоохранением эти два направления действуют параллельно. Комбинация государственных, полугосударственных, контролируемых государством частных некоммерческих и частных коммерческих учреждений в каждой национальной системе здравоохранения отражает историю конкретной страны, ее обычаи и культуру, а также соответствующую расстановку политических и экономических сил.
В некоторых странах принималось решение объединять элементы обеих моделей - сочетать более широкое использование рыночных стимулов с сохранением за государственным сектором права владения и управления объектами здравоохранения.
Управление социальными связями и отношениями в системе здравоохранения
Большинством авторов в современной социологической и медицинской литературе признается, что услуги здравоохранения (санитарно-экологические, профилактические, лечебно-диагностические, реабилитационные, рекреационные, фармацевтические, протезно-ортопедические и др.) представляют собой результат полезной деятельности медицинских работников. Потребность в медицинской помощи непосредственно связана с состоянием здоровья и комфортностью жизни человека.
Анализ показал, что медицинские работники и население представляют собой две большие группы людей, взаимодействующие друг с другом в системе охраны здоровья, образующие друг с другом тесные социальные связи. Это и обусловливает специфические особенности формирования предложения и спроса на услуги здравоохранения .
Интересно провести социологическое исследование оценки здравоохранения пациентами и самими медработниками.
При проведении социологического исследования методом анкетирования выяснилось, что 70% респондентов-врачей считают, что медицина должна быть платной, а 90% респондентов-пациентов уверены, что медицинские услуги должны быть бесплатными 2. Автор поставил перед собой цель выяснить, в чем же причины такой различной оценки?
Оказалось, что для населения главной особенностью платной медицинской помощи является сочетание высокой социальной приоритетности медицинских услуг с относительно низкой эластичностью спроса на них, т.е. величина спроса на остро необходимые услуги незначительно зависит от их цены. Потребность в здоровье не замещается другими человеческими потребностями и являются приоритетными при определении статей расходов семейного бюджета.
В то же время стремление к такому замещению и его масштабы во многом зависят от психологических установок людей, их представлениям о ценностях, благосостоянии .
Как показывают исследования, сложившаяся к сегодняшнему дню ситуация во многом объясняется кризисом в системе управления охраной здоровья. Он выражается прежде всего в том, что сама система здравоохранения потеряла управляемость из-за административного и методологического обезглавливания, вертикального и горизонтального расчленения, утраты рычагов управления в ходе политических, экономических и социальных преобразований страны. Кризис управления здравоохранением сегодня выражается и в усиливающемся дефиците финансирования. Он привел к тому, что не только ослабла действенность нормативных указаний из центра, но и стали быстро сокращаться централизованные ассигнования и поставки необходимых лекарств и оборудования.
Не случайно, что даже иностранные эксперты ВОЗ и ЮНИСЕФ (1992), Всемирного банка (1993), Международной Федерации Красного Креста и Красного Полумесяца (1992-1993), других межправительственных и благотворительных организаций неоднократно выражали свое крайнее недоумение по поводу столь бездумной легкости, с которой разрушали одну из самых развитых стран, вместо того чтобы создать для нее условия выживания, роста и системного реформирования.
Социологические исследования, проведенные автором среди врачей поликлиник Центрального округа г. Москвы показывают, что в качестве приоритетной задачи Правительства Российской Федерации 43% респондентов видят в существенном увеличении расходов на адресную помощь больным из малообеспеченных слоев населения. 29% опрашиваемых в качестве такой задачи выдвинули улучшение финансирования научных исследований, а также закупку для больниц и поликлиник современного, прежде всего диагностического оборудования. И только 28% респондентов в качестве приоритетной видят задачу повышения уровня оплаты медперсонала .
Вместе с тем, как показали исследования, законодательные органы Российской Федерации пытались переломить ситуацию в лучшую сторону.
Так, вопросами здравоохранения занимались в Комитете по охране здоровья Верховного Совета Российской Федерации. К важным результатам деятельности ВС следует отнести Закон "Основы законодательства Российской Федерации" (1991г.) и Закон "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации"(1991 г.), в соответствии с которыми с 1 января 1993 года на территории России было введено обязательное медицинское страхование (ФОМС), отношение населения и медраьотников к которому неоднозначно.
Эта система должна была дать отрасли ряд дополнительных преимуществ: - расширение финансовых возможностей за счет активного привлечения внебюджетных ресурсов, прежде всего средств хозрасчетных предприятий; - децентрализацию управления лечебно-профилактической деятельностью путем передачи регионам основных прав по созданию и использованию фондов ОМС;
Проблемы и противоречия функционирования системы социального управления здравоохранением
Большинство авторов современной социологической литературы ] под управлением понимают осознанный процесс, при котором субъект управления заранее продумывает все виды используемых им управляющих воздействий, эти воздействия энергетически слабые, чаще всего информационные и имеют определенные цели, на достижение которых они и направлены. Исследование, проведенное в процессе работы над кандидатской диссертацией, позволяют считать, что генеральная цель управления системой здравоохранения страны, региона - это поддержание и укрепление здоровья населения, сокращение заболеваемости, увеличение продолжительности жизни. Здравоохранение участвует в реализации миссии укрепления общественного здоровья, которая вправе считаться одной из главных целевых установок государства и общества.
Анализ показал, что имеются отличия в целях управления государственным и негосударственным секторами здравоохранения. В управлении государственным сектором здравоохранения целью является обеспечение населения общественными услугами здравоохранения на началах общедоступности, а в негосударственном секторе - обеспечение потребностей платежеспособной части населения, снижение нагрузки на государственный сектор при одновременном достижении безубыточности и нормативной прибыльности предпринимательских организаций 1. Основными функциями социального управления здравоохранением являются: - социальный и экономический анализ, т.е. изучение сложившегося спроса на медицинские услуги, выявление проблем и тенденций, проявляющихся в здравоохранении, анализ рынка медицинских товаров и услуг, изучение затрат различных ресурсов на нужды здравоохранения и т.д.; - прогнозирование состояния здоровья и уровня заболеваемости, потребностей и рыночного спроса на медицинские товары и услуги, ценовой конъюнктуры рынков, научно-технических достижений в области средств и методов лечения, возможностей выделения ресурсов на нужды охраны здоровья, последствий осуществления намечаемых проектов и программ здравоохранения; - государственное планирование и бюджетирование, негосударстваенное предпринимательское бизнес-планирование, т.е. составление проектов, программ в области поддержки и развития здравоохранения, закупок лекарственных препаратов и медицинского оборудования за рубежом, ввода в строй новых объектов здравоохранения; - оперативное регулирование деятельности медицинских организаций государственного и негосударственного секторов в соответствии со складывающейся внешней ситуацией. В условиях экологических катастроф, эпидемий и других форс-мажорных обстоятельств; - организация социальных и экономических процессов в здравоохранении: с одной стороны, упорядочение протекания этих процессов, достижение согласованности действий их участников. А с другой стороны, формирование и преобразование организационно- правовых структур организаций здравоохранения; - стимулирование и мотивация целеориентированной, эффективной, результативной деятельности государственных и негосударственных организаций, оказывающих медицинские услуги, частного предпринимательства в сфере услуг здравоохранения; - учет социальной и экономической деятельности в области здравоохранения и контроль за ее осуществлением со стороны государства и ревизионных органов организаций, занятых оказанием медицинских услуг . На характер управления организациями здравоохранения накладывает отпечаток взаимодействие внутреннего и внешнего управления. Анализ социологической литературы, проведенный автором, позволяет сделать вывод, что внутренним называют управление, при котором управляющие воздействия формируются в самой управляемой системе, внутри ее. Органы управления входят в штат управляемой организации. Внешним называют управление, при котором управляющие воздействия поступают в управляемую систему извне. В этом случае органы управления не входят в управляемую систему, а выделяются в самостоятельный внешний орган. Внешнее управление более распространено в системе управления государственных учреждений здравоохранения, а внутреннее - в системе управления негосударствеенного сектора здравоохранения. Но всегда имеет место сочетание элементов внутреннего и внешнего управления. Разновидностью внутреннего управления является самоуправление, в условиях которого внешнее управление ограничивается относительно узким кругом проблем общего характера и воплощается в виде законов, указов, правительственных постановлений, национальных программ, обязательных для широкого круга организаций и лиц, внутреннее управление преобладает над внешним, занимает ведущее место в повседневном, текущем управлении. Соотношение внутреннего и внешнего управления, характеризующее степень демократизации управления, во многом зависит от природы социально-экономического строя, господствующих в стране тенденций централизации и децентрализации управления .
Методы и направления реформирования системы управления здравоохранением России
Учитывая остроту и опасность современной демографической и медико-социологической ситуации, сложившиеся в этой сфере процессы и тенденции в России, изучив современную медицинскую и социологическую литературу, автор предлагает провести немедленное осуществление целого ряда антикризисных экстренных медико-социальных программ. К ним нужно отнести следующие: - Меры по стимулированию рождаемости и скорейшему преодолению демографического спада. Пропаганда «идеальной» семьи с тремя детьми. - Программа по снижению травматизма, насилия и преступности. - Программа против алкоголизма, курения, наркоманий. - Улучшение санитарного надзора и противоэпидемических мероприятий. Движение за экологическую безопасность.
Оздоровление детей, пропаганда здорового образа жизни. Меры против растления детей и молодежи. Помощь многодетным семьям, сиротам и покинутым детям.
Помощь пенсионерам и инвалидам, преодоление разрыва поколений. - Помощь жертвам стихийных бедствий, технических и экологических катастроф, мигрантам и вынужденным переселенцам. - Меры против распространенных и социально значимых болезней, вызывающих наибольшие утраты недожитых лет жизни и лет трудоспособности. - Приоритетная поддержка медицинской науки как основы для профилактики и лечения болезней, главного инструмента для выработки антикризисной стратегии. - Меры по лекарственному и техническому обеспечению системы здравоохранения и населения. В перспективе - ускорение создание собственной современной фармацевтической и медицинской промышленности . Большинство перечисленных программ уже предусмотрено различными общероссийскими и другими программами. Например, «Дети России», «Дети Чернобыля», «Дети-сироты», «Здоровье России», « Экологическая безопасность», «Неотложная программа борьбы с туберкулезом» и т.д. Но, к сожалению, эти программы плохо финансируются, и, как правило, плохо выполняются и контролируются. Как показал анализ, экстренные меры и приоритетные медико-социальные программы не отменяют, а, наоборот, усиливают необходимость постановки и разрешения долгосрочной задачи - реформирования системы здравоохранения. Эффективной системы здравоохранения в России сейчас нет. Путь дальнейшего последовательного реформирования здравоохранения должен быть целенаправленным и понятным обществу. Социологический анализ различных типов управления здравоохранения в других странах доказывает, что система охраны здоровья в государстве должна быть единой и общенациональной, динамической и открытой функциональной системой, направленной на единый конечный результат и системообразующий фактор - на охрану и улучшение здоровья населения - и охватывающей все государственные, общественные, местные и индивидуальные мероприятия, способствующие достижению этого результата 1. Общенациональная система здравоохранения должна строиться по всей стране на единых функционально-структурных основах и эффективных принципах, проверенных историей, признанных во всем мире и в ВОЗ. Решение многих специфических проблем здравоохранения видится в усилении роли государства, разумном сочетании государственных, полугосударственных, контролируемых государством частных некоммерческих и частных коммерческих учреждений, в полной мере учитывающих этнические особенности населения. Это должно найти отражение в выработке новой национальной концепции здравоохранения, разработанной на основе методологической и эмпирической базы, новейшей теории и практики социологии управления. Только разумное, хорошо взвешенное сочетание экономических, административно-организационных, правовых, медико-статистических и мотивационных методов социального управления может дать положительные результаты в наиболее значимом для жизни человека деле - защите здоровья нации.
