Современные аспекты в профилактике рецидивов у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями придатков матки [Электронный ресурс] Григоренко Юлия Александровна

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1. Пути повышения эффективности диагностики и лечения гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки 14

1.1. Современные концепции этиопатогенеза и подходы к диагностике и лечению гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки 14

1.2. Перспективные технологии комплексного лечения гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки 33

1.3. Применение методов системного анализа и обработки информации для оценки эффективности

лечебно-профилактических мероприятий 37

ГЛАВА 2. Общая клиническая характеристика и используемые методы исследования больных с гнойно-воспалительными заболеваниями придатков матки 45

2.1. Формирование методики комплексного исследования больных с гнойно-воспалительными заболеваниями придатков матки 45

2.2. Использование непараметрических критериев для обоснования достоверности результатов исследования 54

2.3. Клиническая характеристика больных, страдающих гнойно-воспалительными заболеваниями придатков матки 56

Выводы второй главы 72

ГЛАВА 3. Результаты обследования и оценка эффективности хирургического лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями придатков матки 74

3.1. Результаты обследования и хирургического лечения больных с использованием лапаротомического доступа 74

3.2. Результаты обследования и хирургического лечения больных с использованием эндоскопического метода 87

3.3. Анализ эффективности озонотерапии в лечении больных с гнойно-воспалительными заболеваниями придатков матки 92

Выводы третьей главы 104

ГЛАВА 4. Алгоритмизация диагностики и лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями придатков матки и оценка клинической эффективности 106

4.1. Разработка алгоритмов диагностики и лечения гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки 106

4.2. Ближайшие и отдаленные результаты лечения больных после проведения эндохирургического лечения 114

Выводы четвертой главы 121

Заключение 123

Литература 125

Приложение 149

• Современные концепции этиопатогенеза и подходы к диагностике и лечению гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки
• Формирование методики комплексного исследования больных с гнойно-воспалительными заболеваниями придатков матки
• Результаты обследования и хирургического лечения больных с использованием лапаротомического доступа
• Разработка алгоритмов диагностики и лечения гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки

Введение к работе

Актуальность темы.

Проблема гнойно-воспалительных заболевании придатков матки (ГВЗПМ) на протяжении многих лет остается одной из наиболее актуальных в клинической практике, занимая лидирующее место в структуре гинекологической патологии [Стрижаков А.Н., 1996; Зуев В.М., 1998; Кулаков В.И., 2000; Краснопольский В.И., 2001; Dodson M.G., 1994].

По данным мировой статистики, различные воспалительные заболевания органов малого таза, отмечаются у каждой 10-ой женщины репродуктивного возраста, из которых 20% требуют стационарного лечения. Рост числа больных во всех странах мира является следствием усиленной миграцией населения, изменением полового поведения молодёжи, нарушения экологии и снижения иммунитета [Серов В. Н., 2003].

Гнойная инфекция характеризуется длительным, прогрессирующим течением, склонностью к частым рецидивам, высокой частотой полиорганных осложнений, являющихся основной причиной инвалидизации и гибели женщин [Буянова С.Н., 2001; Arredondo J.L., 1997].

Летальность больных составляет 5-15 %, именно это обстоятельство делает данную проблему не только научной, но и, безусловно, социальной [BuchanH.A., 1993].

В настоящее время убедительно доказано, что пик заболеваемости данной нозологической формы приходится на репродуктивный период и имеется. выраженная тенденция к «омоложению» ГВЗПМ. Последнее обусловлено главным образом увеличением частоты трансмиссивных инфекций, которое наиболее ярко отражено в возрастных группах 18-24 лет (в 1,4 раза) и 25-29 лет (в 1,8 раза) [Reid S., 1997].

Отмечено появление новых особенностей клинического течения ГВЗПМ за последнее время, которое явно связано со снижением индекса здоровья населения, ранним началом половой жизни и ошибками в лечении, выражающимися в длительной консервативной терапии, несвоевременном переходе к оперативному лечению, выполнении неадекватных хирургических вмешательств [Дуда И. В., 1999; Кира Е.Ф., 1999; Тихомиров А. Л., 2000; Манухин И.Б., 2003].

Зачастую развитие тубоовариальных образований, формирование абсцессов являются следствием запоздалой терапии ИППП [Цой А.С., 1997; Савельева Г.М., 2000; Гаспаров А.С., 2002].

Так, R. Wiedemann (1996) подтвердил мнение большинства авторов о том, что даже после однократного эпизода гнойного воспаления органов малого таза 40% пациенток впоследствии могут стать бесплодными, а 3% угрожает внематочная беременность.

В настоящее время рецидивы гнойной инфекции возникают в связи с усилением патогенных свойств возбудителя, реинфицированием, снижением иммунобиологических свойств макроорганизма, что делает эту проблему наиболее актуальной [Никонов А.П., 2003; Rowling S.E., 1996].

Обострения воспалительного процесса и его сопутствующие осложнения часто необратимо калечат не только репродуктивную, но и нервную систему, влияя в значительной мере на психоэмоциональный статус женщин [Сметник В.П., 2000; Simms I., 2000].

Современные тенденции и рост числа больных, страдающих гнойным воспалением придатков матки, наличие множества нерешенных вопросов касающихся возникновения частых обострений данного заболевания, требуют своего дальнейшего углубленного изучения и решения на новом методологическом уровне.

Необходимо внедрение и реализация новых и эффективных программ с профилактики возникновения рецидивов и их последствий. При этом требуется разработка инновационных алгоритмов диагностики и лечения ГВЗПМ, позволяющих повысить эффективность принимаемых врачом решений, а также системный анализ полученных результатов и научное обоснование эффективности предложенных подходов.

Работа выполнена в соответствии с областной целевой программой «Развитие здравоохранения Воронежской области» в рамках одного из основных научных направлений Воронежской государственной медицинской академии «Реабилитация репродуктивной функции».

Целью работы является повышение эффективности комплексного лечения с сохранением и восстановлением репродуктивного здоровья и профилактика рецидивов у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями придатков матки, в результате научно обоснованной оптимизации лечебной тактики.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи;

проанализировать структуру распространения и современные особенности течения гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки, определить основные факторы риска, оценить возможность применения методов системного анализа для рационализации лечебно- профилактических процедур и оценки их эффективности;

оценить диагностические и терапевтические возможности эндоскопического метода у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями придатков матки отдельно и в сочетании с озонотерапией интраоперацонно, а также в динамике послеоперационного периода;

разработать алгоритм лечения с профилактикой возникновения рецидивов гнойно - воспалительных заболеваний придатков матки, определить роль хирургического метода лечения, провести ретроспективный анализ результатов лечения лапаротомными методами;

изучить качество жизни пациенток, частоту рецидивов с оценкой ближайших и отдаленных результатов предложенного комплексного подхода;

разработать практические рекомендации по ранней диагностике, рациональной терапии и профилактике рецидивов у больных с гнойно- воспалительными заболеваниями придатков матки.

Методы исследования:

Для решения поставленных задач использовались: основные положения теории вероятностей и математической статистики, теории управления биологическими и медицинскими системами, методы теории системного анализа, а также общепринятые методы клинического и лабораторного обследования и мониторирования жизненно важных органов и систем.

Новизна исследований:

В диссертации получены следующие основные результаты, характеризующиеся научной новизной:

методика оценки эффективности различных вариантов лечения гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки, основанная на системном анализе комплекса клинико-лабораторных характеристик с использованием частотных таблиц и непараметрических критериев;

дифференцированный подход к диагностике и лечению больных с различными формами гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки с использованием лечебно-диагностической лапароскопии в сочетании с озоно- терапией во время и после операции, позволяющий проводить органосохра- няющие операции у женщин молодого возраста и значительно повысить эффективность лечения;

схема прогнозирования и оценки ближайших и отдаленных результатов лечения гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки, основанная на анализе качества жизни пациенток, частоты рецидивов и длительности стационарного лечения.

Практическая значимость и реализации результатов работы.

Разработан и внедрен в клиническую практику эффективный метод эндоскопического лечения в сочетании с озонотерапией у больных различными формами гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки.

Метод малотравматичен, и дает возможность провести органосохра- няющие операции у женщин молодого возраста, повысить эффективность хирургического лечения и предупредить послеоперационные осложнения.

Рекомендуемый способ терапии экономически выгоден в связи сокращением сроков пребывания больных в стационаре и показателей временной утраты трудоспособности, а также низкой себестоимостью лечения.

Применение эндохирургического метода лечения в сочетании с озонотерапией позволяет восстановить менструальный цикл, увеличить частоту беременностей в связи с более полной компенсацией функции придатков матки.

Данный метод терапии позволяет добиться стойкой ремиссии гнойно- воспалительных заболеваний, тем самым способствует снижению количества рецидивов, что приводит к сокращению частоты обращения этих пациенток за медицинской помощью.

Разработанный комплексный метод внедрен и используется в практической работе отделений септической, консервативной, оперативной и эндоскопической гинекологии ГУЗ «Воронежской областной клинической больницы» № 1, а также в работе гинекологических отделений МУЗ «Городской клинической больницы» № 3.

Положения и выводы диссертации используются в учебно- педагогическом процессе на кафедре «Акушерства и гинекологии» № 1 ВГМА им. Н.Н. Бурденко.

Основные положения, выносимые на защиту:

4. Применение дифференцированного эндохирургического лечения позволяет провести органосохраняющие операции и повысить эффективность лечения больных с различными формами гнойно-воспалительных заболеваний придатков.

5. Использование лапароскопического метода лечения в сочетании озо- нотерапией значительно улучшают результаты лечения больных с названной, патологией, снижают частоту послеоперационных осложнений, сокращают время проведения восстановительного лечения больных.

6. Разработанный лечебно-тактический алгоритм определяет системный подход и преемственность в введении больных с гнойной инфекцией.

Апробаиия работы.

Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на следующих конференциях и семинарах: клинических конференциях гинекологических отделений ГУЗ «Воронежской Областной клинической больницы» № 1, МУЗ «Городской клинической больницы» № 3, (2005-2006 гг.); межобластной конференции акушеров-гинекологов г. Воронежа (2006 г.); конференции молодых ученых ВГМА им. Н.Н. Бурденко (2006 -2007 гг.).

Структура и объем работы.

Диссертация состоит из введения, 4 глав и заключения. Работа содержит 148 страницы, включая 8 рисунков, 20 таблиц, приложение и список литературы из 239 наименований.

Во введении обоснована актуальность темы исследования, определены цель и задачи работы, методы решения сформулированных задач, отмечены основные результаты исследования, выносимые на защиту; определена их научная новизна и практическая значимость; приведены сведения об апробации и внедрении результатов работы.

Первая глава посвящена анализу путей повышения эффективности диагностики и лечения гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки.

Рассмотрены современные концепции этиопатогенеза и подходы к диагностике гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки.

Обосновано, что гнойно-воспалительные заболевания придатков матки занимают ведущее место в структуре гинекологической патологии, являясь одной из основных причин нарушения специфических функций женщины.

Отмечено, что до настоящего времени нет единого мнения о тактике ведения больных с различными формами ГВЗПМ, показаниях к оперативному лечению и выборе объема хирургического вмешательства.

Рассмотрены перспективные технологии комплексного лечения ГВЗПМ с использованием лечебно-диагностической лапароскопии в сочетании с озо- нотерапией во время и после операции.

Выделены особенности применения методов системного анализа и обработки информации для оценки эффективности лечебно-профилактических мероприятий. На основании проведенного анализа определяются цель и задачи исследования.

Во второй главе представлена общая клиническая характеристика и используемые методы исследования больных с гнойно-воспалительными заболеваниями придатков матки.

Для решения поставленных цели и задач проведено клинико- лабораторное обследование и лечение 180 женщин с различными формами ГВЗПМ в возрасте от 16 до 44 лет (в среднем 27,3 года).

Представлена методика комплексного обследования, включающая изучение лейкоцитарного индекса интоксикации, проведение бактериологического и бактериоскопического исследования содержимого цервикалыюго канала, влагалища, а также непосредственно очага воспаления, определение чувствительности выделенных микроорганизмов к антибиотикам, проведение УЗИ органов малого таза, диагностическую лапароскопию.

Показано, что для оценки эффективности различных вариантов лечения ГВЗПМ необходимо сравнение основной и сравнительной групп по ряду характеристик, представленных в виде частотных таблиц; для оценки значимости различия частот наблюдений изучаемых признаков и оценки их точности и надежности целесообразно использовать непараметрический критерий Пирсона хи-квадрат.

Представлены результаты сравнительного анализа анамнестических и клинико-лабораторных характеристик у исследуемых больных. Установлено, что анализируемые группы по возрасту, анамнестическим данным, клиническим формам гнойно-воспалительного процесса гениталий, клинико- лабораторным показателям, согласно критерию хи-квадрат, сопоставимы.

В третьей главе приведены результаты обследования и оценка эффективности хирургического лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями придатков матки.

Доказано, что характер структурных изменений, возникающих при воспалительных заболеваниях придатков матки, не всегда носит грубый и необратимый характер и при своевременном и правильном выборе эффективного метода лечения возможно частичное или полное восстановление структуры и функции половых органов.

Показано, что хирургическое лечение с использованием лапаротомиче- ского доступа и комплексная противовоспалительная терапия позволяет получить положительный клинический эффект, однако, течение послеоперационного периода характеризуется медленной динамикой клинических показателей тяжести состояния и большим процентом послеоперационных осложнений, что обуславливает необходимость поиска новых методов лечения больных с ГВЗПМ.

Обоснована эффективность применения дифференцированного эндохи- рургического лечения больных с различными формами ГВЗПМ и с использованием озонотерапии, позволяющего провести органосохраняющие операции у женщин молодого возраста и значительно повысить эффективность лечения больных, что подтверждается более благоприятным течением послеоперационного периода.

В четвертой главе приводятся результаты алгоритмизации диагностики и лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями придатков матки и оценки клинической эффективности.

Разработан диагностический алгоритм, включающий физикальное исследование, бимануальный осмотр, бактериологическое и бактериоскопиче- ское исследование, абдоминальное ультразвуковое сканирование, диагностическую лапароскопию.

Предложен алгоритм лечения больных с различными формами гнойно- воспалительных заболеваний придатков матки, включающий использование лечебно-диагностической лапароскопии в сочетании с озонотерапией во время и после операции.

В заключении рассмотрены основные результаты работы.

В приложениях приведены акты внедрения результатов диссертационной работы.

Современные концепции этиопатогенеза и подходы к диагностике и лечению гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки

Воспалительные заболевания органов малого таза, преимущественно придатков матки, занимают ведущее место в структуре гинекологической заболеваемости, возникая у женщин репродуктивного возраста, а у 60-65% принимают тяжёлое течение, в результате чего они нередко теряют трудоспособность, часто лишаются счастья материнства [27, 31, 34, 49, 206, 218, 229].

Гнойно-воспалительные заболевания придатков матки (ГВЗПМ) у женщин представляют собой сложную и недостаточно изученную проблему, причиняющую серьезные медицинские, социальные и экономические потери во всем мире [1, 3, 9,21, 149, 236, 238].

В России пациентки с воспалительными заболеваниями составляют 6065% среди амбулаторных и до 30% - среди стационарных гинекологических больных [49].

Исходом воспалительных заболеваний является не только эктопическая беременность, невынашивание беременности, внутриутробное инфицирование, но и полная потеря репродуктивной функции. Даже последствия «банального» сальпингита остаются достаточно серьезными: после однократного эпизода острого гнойного воспаления органов малого таза 40% пациенток в последующем становятся бесплодными [12, 19, 28, 44].

По данным Н. Buchan и М. Vessey (1993), пациентки с диагнозом воспалительных заболеваний органов малого таза в 10 раз чаще, чем в популяции, страдают хроническим болевым синдромом, у них в 6 раз чаще диагностируется эндометриоз, их в 10 раз чаще оперируют по - поводу внематочной беременности [195]. В основе развития и формирования гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки лежит множество взаимосвязанных процессов, начиная от острого воспаления в маточных трубах кончая сложными деструктивными изменениями в придатках матки [27, 31, 206, 218].

Бактериологическая инвазия является основным пусковым механизмом воспалительного процесса внутренних половых органов [24, 26, 33, 60, 189]. Установлено, что развитие гнойного воспаления определяется микробным фактором. Этиология ГВЗПМ характеризуется наличием смешанной флоры [29, 46, 74, 80, 85, 145].

В работах последних лет большинство исследователей акцентируют внимание на то, что гнойно-воспалительный процесс является следствием патогенного действия, в основном, ассоциации микроорганизмов, которые включают в себя главным образом трансмиссивные инфекции (Neisseria gonorrhoea, Clamydia trachomatis, вирусы), анаэробные бактерии и грамотрицательные факультативные (аэробные) бактерии, такие как E.Coli, Klebsiella, Proteus, и реже факультативные стрептококки [24,16,63,68,71,162].

Многочисленные клинические исследования свидетельствуют о том, что превалирующую роль в развитии гнойно-деструктивных процессов в придатках играют неспорообразующие (неклостридиальные) анаэробы (представители Bacteroides, Fusobacterium, Peptostreptococcus, Eubacterium и др.), в то время как удельный вес грамположительных спорообразующих палочек рода Clostridium не превышает 5% [34, 166, 170, 178].

Е.Ф. Кира (1996) подчёркивает, что в современных условиях подавляющее большинство ГВЗПМ обусловлено наличием собственной условно - патогенной микрофлоры со слабо выраженной иммуногентностыо, склонностью к персистентции, среди которой в значительной степени превалируют облигат- ные анаэробные микроорганизмы.

В настоящее время подавляющее большинство зарубежных авторов считают Clamydia trachomatis важнейшим участником развития воспаления внутренних органов [196, 200, 238]. Следует отметить, что при изучении отечественной зарубежной литературы, непосредственная роль хламидий в абсцеди- ровании до настоящего времени недостаточно оценена и выяснена.

Вопрос об участии энтерококка в развитии смешанной анаэробно - аэробной инфекции ГВЗПМ остаётся спорным. Так некоторые авторы считают, что энтерококки не являются инициирующей причиной и не имеют самостоятельного значения при смешанной инфекции, а другие полагают, что роль энтерококков остается недооцененной. Если эти микроорганизмы игнорировали 10 лет назад, то сейчас их следует рассматривать как одних из главных патогенов гнойного воспаления [40, 42, 57, 70, 130, 135, 191].

В связи с широким применением антибиотиков, длительным использованием ВМК, отмечена возрастающая роль грибов. Наличие актиномикоза обуславливает особенно тяжёлое течение воспалительного процесса с формированием свищей и перфораций различных локализаций [84, 121, 154, 205, 210].

Не определена роль микоплазм в развитии воспалительного процесса. И. С. Савельева (1999) считает, что лишь массивный рост колоний (больше 10/10 КОЕ/мл) следует принимать во внимание, которые в таком количестве способны развить лишь клиническую картину острого воспаления. Возникновение абсцедирующих форм ВЗПМ, по-видимому, обусловлено присоединением вторичной аэробной или анаэробной инфекции [135].

Надо отметить, что лишь в 50% случаев обнаруживается идентичность микроорганизмов в цервикальном канале и микроорганизмов, выделенных из брюшной полости. Совпадение видового состава микрофлоры в маточных трубах и матке отмечено в 52% наблюдений, в матке и цервикальном канале — в 20%, и в маточных трубах, и цервикальном канале - в 12% [120, 131, 148, 200, 207]. В последние годы отмечается рост заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП), в том числе среди сексуально активных девочек-подростков [17, 25, 32, 67, 68, 72, 73, 147].

Этому способствуют возрастные особенности организма: характер репродуктивного поведения: раннее начало половой жизни, неустойчивость сексуальных отношений, недостаточное соблюдение гигиенических требований; безответственное отношение к своему здоровью, свойственное этому возрасту [8, 18, 20, 22, 102, 104, 106, 132].

Формирование методики комплексного исследования больных с гнойно-воспалительными заболеваниями придатков матки

В процессе выполнения работы в соответствии с поставленными задачами на базе Областной клинической больницы № 1 г. Воронежа в отделении септической гинекологии с 2002 по 2006 г. было обследовано 160 женщин в активном репродуктивном возрасте с различными формами и вариантами гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки (ГВЗПМ).

Первую (основную) группу составили 80 женщин, которым проведены эндохирургические операции. В зависимости от характера терапии основная группа делилась на две подгруппы.

Первую подгруппу составили 39 больных, которым проводилась лапароскопическая санация очага инфекции, затем интраоперационно и в динамике послеоперационного периода осуществлялась озонотерапия. У 10 больных данной группы отмечены явления пельвиоперитонита, в связи с этим пациенткам этой группы применяли контрольную лапароскопию на 3 сутки с санацией брюшной полости. Вторую подгруппу составили 41 женщины, у которых при. лапароскопии и в послеоперационном периоде озонотерапия не применялась.

Вторую группу (сравнения) составили 80 человек, которым применено лапаротомное хирургическое лечение. Все пациентки поступали в гинекологическую клинику в порядке экстренной медицинской помощи.

Гнойно-воспалительные заболевания придатков матки диагностировали согласно рекомендациям ВОЗ (1998 г.) с учётом минимальных, дополнительных и доказательных критериев воспалительных заболеваний органов малого таза [2, 18,91].

Клиническое обследование начинали с тщательного сбора анамнестических сведений и осмотра, при опросе особое внимание уделяя возрасту женщин, семейному положению, образованию, акушерско-гинекологическому анамнезу и экстрагенитальной патологии.

Общая клиническая оценка течения ГВЗПМ заключалась в наблюдении больной за ее самочувствием, температурной реакцией, выраженностью симптомов воспаления. Динамикой состояния структуры придатков матки. Учитывался результат лечения больных и сроки пребывания в стационаре.

У обследуемых больных помимо общепринятого клинического исследования, включающего в себя общее и специальное гинекологическое исследования, общий анализ крови, мочи, биохимические исследования, коагулограм- му, применяли дополнительные методы исследования.

В ряде случаев по показаниям выполнена в\в урография, ирригоскопия, компьютерная томография органов малого таза, посевы крови на стерильность. Все лабораторные показатели изучались в динамике: при поступлении и перед выпиской из стационара.

Лейкоцитарный индекс интоксикации определяли по формуле: ЛИИ = (С +2П+ЗЮ+4МЦ)/(ПЛ.КЛ.+1), где С - сегментоядерные нейтрофилы; П - палочкоядерные; Ю - юные; МЦ - миелоциты; ПЛ.КЛ. - плазматические клетки; МОН - моноциты; ЛИМФ - лимфоциты; Э - эозинофилы.

За нормальную величину индекса брали колебания около 1,0.

Увеличение ЛИИ боле 3,5 расценивали как показатель значительной эндогенной интоксикации.

Микробиологические методы исследования необходимы для качественного и количественного исследования инфекционного агента, локализованного в органах гениталий. Микрофлору цервикального канала изучали бактериологическим и бактериоскопическим методами.

Бактериологическое исследование

Проводилось бактериологическое исследование содержимого влагалища и цервикального канала. При взятии материала шейку матки обнажали при помощи зеркал, обрабатывали ватным тампоном, смоченном в физиологическом растворе. Забор материала во время операции из брюшной полости осуществляли стерильным одноразовым шприцом. Взятый материал помещали в среду накопления (сахарный бульон), который выдерживали в термостате при температуре 37 С и через 24 часа делали посевы на питательные среды: кровяной агар, среду Эндо, желточно-солевой агар.

Идентификацию выделенных микроорганизмов по видовой принадлежности и определение чувствительности к антибиотикам проводили по общепринятым методикам с учетом рекомендаций в приказе М.З. СССР 3 535 от 22.04.85 года «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях ЛПУ». Во всех случаях положительных посевов определяли чувствительность выделенных штаммов к антибиотикам методом стандартных дисков.

Бактериоскопическое исследование

Материал для бактериоскопического исследования брали из уретры, заднего свода влагалища и цервикального канала, для этого шейку матки обнажали с помощью зеркал и забор материала осуществляли специальными щеточками фирмы Rovers (Голландия). Из заднего свода влагалища отделяемое забиралось шпателем. Из уретры материал брали желобоватым зондом после предварительного массажа уретры.

Полученный материал наносился на предметные стекла и после высушивания окрашивался по Граму. Бактериоскопия проводилась световым микроскопом с использованием иммерсионной системы.

Диагностика хламидийной, уреаплазменной, микоплазменной и трихо- монадной инфекции проводилась при помощи полимеразной цепной реакции (ПЦР) со специфическим диагностикумом по общепринятой методике.

Гистоморфологический метод исследования удаленных органов (маточные трубы и яичники).

Предварительно изучали особенности удаленных препаратов: размеры органов, их особенности. Материал фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина. После проведения через серию спиртов, отмытых в проточной воде макропрепаратов, их заливали в парафин и готовили срезы на микротоме. Парафиновые срезы окрашивали гематоксилинэозином и пикрофуксином по методу Ван-Гизона. При последующем микроскопировании определяли характер морфологических изменений.

Эхоскопический метод

Исследование производили ультразвуковым аппаратом фирмы «Aloca SSD-650» с использованием датчиков 5,0 МГц конвенсного и 7,0 МГц трансвагинального. Трансвагинальная эхография является оптимальным скрининго- вым методом диагностики ГВЗПМ.

Использование данного метода позволяет верифицировать патологическии процесс и степень анатомических изменении в очаге воспаления. С помощью эхографии определяли размеры, положение матки в малом тазу, состояние придатков, наличие опухолей и опухолевидных образова-ний, объем жидкостного содержимого образования, выраженность инфильтративного и спаечного процесса.

Размеры матки и яичников устанавливали путем продольного и поперечного сканирования, причем определяли длину, ширину, переднезадней размер, а также соответствующие размеры полости матки, наличие патологических включений и кистозных образований в ней.

Кольпоскопия проводилась с помощью кольпоскопа КС - 1. Применяли простую и расширенную кольпоскопию с использованием 3% уксусной кислоты и 2% люголевского раствора.

Осмотр шейки проводили с увеличением в 15 раз. При кольпоскопии обращали внимание на цвет слизистой оболочки шейки матки, характер сосудистого рисунка, место расположения границы экто и эндоцервикса, наличие йоднегативных участков, полей, зоны превращения и др.

Результаты обследования и хирургического лечения больных с использованием лапаротомического доступа

При проведении исследования изучены результаты обследования и лечения у 80 больных с ГВЗПМ (сравнительная группа), которые подверглись оперативному лечению лапаротомным методом.

В эту группу вошли больные со следующими формами гнойно- воспалительного процесса гениталий: 43 (53,8%) больных с гнойным сальпингитом, из них с односторонним гнойным сальпингитом 9 (11,3%), с двухсторонним - 34 (42,5%), с пиосальпинксом -25 (31,2 %) больных, из них с двухсторонним пиосальпинксом - 11 (13,8 %) с односторонним - 14 (17,4 %), с тубоовариальным образованием - 10 (12,5 %) больных, из них с односторонним - 8 (10%), с двухсторонним - 2 (2,5%) и с односторонним абсцессом яичника - 2 (2,5%) больных (табл. 3.1).

Наблюдается значимое статистическое различие между исследуемыми показателями (% = 19,023, р=0,004). Коэффициент силы связи Крамера V=0,345, что свидетельствует о наличие весьма сильной статистической связи.

Статистически значимы следующие различия (рис. 3.1):

1) количество женщин с гнойным сальпингитом при двухсторонней локализации (34 чел.) значимо больше, чем количество женщин с гнойным сальпингитом при левосторонней (4 чел.) и правосторонней (5 чел.) реализации;

2) количество женщин с тубоовариальным образованием при правосторонней локализации (5 чел.) значимо больше количества женщин тубоовариальным образованием при двухсторонней локализации (2 чел.).

Течение основного заболевания у большинства пациенток осложнилось дальнейшим распространением инфекции. Так, у 29 (36,3%) больных гнойный сальпингит осложнился пельвиоперитонитом, у 4 (5%) - диффузным перитонитом, у 14 больных пиосальпинкс осложнился пельвиоперитонитом, у 3 - диффузным перитонитом, а тубоовариальное гнойное образование у 4 больных - пельвиоперитонитом.

Распределение обследуемых женщин по структуре заболеваний

Возраст обследованных больных колебался от 16 до 44 лет. По возрасту больные сравнительной группы распределились следующим образом: от до 20 лет - 11 (13,7%) больных, от 21 до 25 лет - 20 (25%), от 26 до 30 лет - 25 При изучении анамнеза исследуемых женщин отмечали раннее начало половой жизни (до 19 лет), что позволило отнести их к группе повышенного риска по возникновению воспалительных заболеваний женских половых органов.

Значительная часть пациенток имели в прошлом роды и аборты (в том числе повторные) - 49 (61,3%), только роды 8 (10%), только аборты 6 (7,5%), не имели беременности - 15 (18,8%) женщин.

Беременность была у 65 (81,2%) женщин. В среднем на одну женщину приходилось 4,1 беременности.

Внутриматочной контрацепцией (ВМК) пользовались 28 (35%) женщины, из них 12 (15% ) имели в анамнезе хронический сальпингоофорит с частыми обострениями, и использование ВМК было им противопоказано. Длительное ношение ВМК (более 3-х лет) отмечалось у 18 (22,5%) женщин. У пациенток, применявших ВМК, гнойно-воспалительные образования придатков матки сформировались у 17 (21,3%).

На перенесенные гинекологические заболевания указали 46 (57,5%) обследованных женщин. Чаще других наблюдались воспалительные заболевания матки и придатков матки - 37 (46,3%), у 24 (30%) - заболевания шейки матки, 20 (25%) больных отмечали нарушения менструального цикла. Оперативные вмешательства (лапаротомии) в анамнезе имели 18 (22,5%) обследованных женщин, из них на внематочную беременность указали - 5 (6,2%), апоплексию яичника - 4 (5%), кисты яичника - 4 (5%) консервативную миомэктомию - 1 (1,3%), аппендэктомию - 4 (5%).

Из перенесенных экстрагенитальных заболеваний значительное число пациенток указывали на ОРВИ и грипп - 51 (35,7%), болезни ЛОР - органов (ангина, тонзиллит) имели 29 (20,3%), реже встречались болезни органов пищеварения - у 24 (16,8%), почек и мочевыводящих путей - у 12 (8,4%).

Заболевание началось остро у 33 (41,2%) больных. Самым частым клиническим проявлением ГВЗПМ являлась сильная боль в нижних отделах живота, ухудшение общего состояния. На это указывали все обследуемые больные. ГВЗПМ сопровождались яркой клинической симптоматикой: повышением температуры у 72 (90%) больных, из них у 32 (40%) - выше 38С градусов. Повышение температуры сопровождалось ознобом. Тошнота, рвота отмечалась у 31 (38,8%), учащенное с резыо мочеиспускание - у 23 (28,8%), жидкий стул - у 17 (21,2%) пациенток сравнительной группы.

Боль в нижних отделах живота при пальпации передней брюшной стенки определялась у 78 (97,5%) больных. Симптомы раздражения брюшины были положительны у 53 (66,3%) пациенток.

При бимануальном гинекологическом исследовании болезненность матки определялась у 31 (38,8%) больной, пастозные, резко болезненные придатки матки - у 48 (60%), воспалительные образования - у 13 (16,3%). Пальпацию придатков матки произвести не удалось у 19 (23,7%) больных из-за резкой болезненности передней брюшной стенки и сводов влагалища. Патологические выделения из половых путей наблюдались у 74 (92,5%) больных.

Изменения морфологической картины крови наблюдались у всех больных группы сравнения.

Лейкоцитоз до 9х109/л, был у 18 (22,5%) больных, из них ниже нормы - у 3 (3,75%), 10x10% и более - у 62 (77,5%) больных. Отмечалось также и уменьшение количества лимфоцитов и моноцитов соответственно у 53 (66,3%) и - у 65 (81,3%) больных.

СОЭ не превышало 15 мм/ч у 5 (6,3%) больных и составляла от 15 до 20 мм/ч у 9 (11,2%), 21-30 мм/ч - у 24 (30%), более 31 мм/ч - у 42 (52,5%) женщин.

ЛИИ 2 и менее был у 7 (8,8%) больных, 2,1-3 - у 25 (31,2%), 3,1 - 4 - у 18 (22,5%), и у 30 (37,5%) был выше 4.

При исследовании общего белка крови гипопротеинемия наблюдалась у 18 (22,5%) больных, гиперфибриногенемия - у 47 (58,8%).

При кольпоскопии эктопия шейки матки определялась у 29 (36,3%) пациенток.

Микробиологическое исследование, которое было проведено всем больным, показало, что выделенная микрофлора до лечения являлась устойчивой к наиболее часто применяемым антибиотикам.

Выявлено, что наиболее частым возбудителем гнойно-воспалительный заболеваний придатков матки являются ассоциации анаэробно - аэробных бактерий, а также хламидийная инфекция (табл. 3.2).

Разработка алгоритмов диагностики и лечения гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки

Под системой диагностики и лечения подразумевается последовательность проведения тех или иных мероприятий, по завершению которых в кратчайшие сроки решается поставленная задача: установление диагноза, выбор оптимального метода лечения. Нами разработана подобная система в отношении больных с различными симптомами ГВЗПМ.

Разработанный алгоритм диагностики больных с гнойно- воспалительными заболеваниями придатков матки представлен на рис. 4.1.

Безусловно, первым и обязательным этапом работы этой системы является точное установление клинических форм ГВЗПМ. Данный этап необходимо рассматривать в качестве ведущего, так как по завершению его формируется основная тактика лечения воспалительного процесса. Для этого используют тщательное клинико-анамнестическое исследование.

Следует отметить, что на следующем этапе обязательно выполняют бактериологическое и бактериоскопическое исследование отделяемого из влагалища, щечного канала и уретры, а также проводится диагностика хламидий- ной, уреаплазменной, микоплазменной инфекций при помощи полимеразной цепной реакции (ПЦР) со специфическим диагностикумом.

Третьим, и также обязательным этапом этого обследования является трансвагинальное и абдоминальное ультразвуковое сканирование. Именно ультразвуковой метод позволяет существенно дополнить данные клинического исследования, не прибегая к инвазивным вмешательствам.

Как показали наши исследования, эхография представляет относительно простой, абсолютно неинвазивный и в тоже время достаточно информативный метод диагностики ГВЗПМ. Более того, применение трансвагинальной эхографии не требует специальной подготовки женщин и может сочетаться с традиционным гинекологическим исследованием, что очень важно в клинически неотложных ситуациях (особенно, при дифференциации гнойного сальпиго- офорита с острым аппендицитом).

Патогномоничными акустическими критериями гнойно-воспалительных тубоовариальных образований являются:

эхо - плотная, неравномерно утолщенная капсула (6-10 мм);

четкие контуры;

неоднородная внутренняя структура - среднедисперсная эхопози- тивная взвесь на фоне пониженного уровня звукопроводимости.

Мы полагаем, что при остром воспалении придатков матки отсутствует потребность в информации, полученной с помощью ядерно-магнитного резонанса и компьютерной томографии.

Во-первых, информативность этих сравнительно дорогих и инвазивных методик при остром воспалении в малом тазу достоверно не превосходит таковую трансвагинальной сонографии [157].

Во-вторых, в системе диагностики ГВЗПМ решающим методом остается лапароскопия [2].

Следующим этапом диагностики (если результаты предшествующих этапов оказались недостаточными для установления окончательного диагноза) проводят диагностическую лапароскопию.

Дифференциальная диагностика острых воспалительных заболеваний внутренних половых органов женщин с острой хирургической патологией органов брюшной полости (чаще с острым аппендицитом) до настоящего времени остается актуальной проблемой.

Сходство клинической картины и отсутствие четких диагностических критериев становятся причиной диагностических ошибок и проведения необоснованной лапаротомии.

Выжидательная тактика ведения больных с неясной клинической картиной чревата прогрессированием заболевания и развитием тяжелых осложнений, нередко приводящих к летальному исходу. В связи с этим, важное значение в диагностике острых гинекологических заболеваний приобретает лапароскопия. Этот метод позволяет в кратчайшие сроки определить характер патологического процесса и решить вопрос о лечебной тактике.

В системе обследования больных с ГВЗПМ лапароскопия является завершающим звеном, поскольку представляет наиболее точный метод инструментальной диагностики состояний маточных труб и яичников. Его применение у больных с ГВЗПМ позволяет в 100% наблюдениях не только уточнить клинический диагноз, но и адекватно оценить тяжесть патологического процесса и степень деструктивных изменений в органах и тканях. Естественно, что после установления диагноза «гнойное воспаление придатков матки» обосновывают тактику лечения этих больных.

Лечебно-тактический алгоритм лечения при различных клинических формах гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки представлен на рис. 4.2.

Независимо от тяжести патологического процесса назначают комплексную противовоспалительную консервативную терапию. Последняя может носить как изолированный, так и дополняющий характер.

Похожие диссертации на Современные аспекты в профилактике рецидивов у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями придатков матки [Электронный ресурс]

Системный анализ эффективности эндохирургического лечения и профилактики рецидивов гнойно-воспалительных заболеваний придатков маткиГригоренко Юлия Александровна

Моделирование и алгоритмизация процедуры оценки и реабилитации генеративной функции при рациональном лечении больных репродуктивного возраста с воспалительными заболеваниями придатков маткиХанна Халим



Анализ и исследование социально-гигиенических аспектов заболеваемости военнослужащих и пути ее профилактики в период прохождения службыАнтоненков Юрий Евгеньевич



Клинико-иммунологические аспекты патогенеза хронических воспалительных заболеваний придатков матки, пути коррекцииКаганова Мария Александровна

Клинико-иммунологические аспекты патогенеза хронических воспалительных заболеваний придатков матки, пути коррекцииКаганова Мария Александровна

Клинико-иммунологические аспекты применения гравитационной терапии у больных с воспалительными заболеваниями придатков маткиСтепанова Юлия Владимировна



Иммунно-генетические аспекты патогенеза и терапии хронических воспалительных заболеваний матки и ее придатковХарламова Елена Аркадьевна



Новые аспекты патогенеза, клиники, диагностики и лечения гнойных воспалительных заболеваний придатков маткиКурбанова Джамиля Фазиль кызы



Оптимизация тактики ведения больных с гнойными воспалительными заболеваниями придатков маткиПодонина Наталья Михайловна



Оптимизация ведения и лечения больных с воспалительными заболеваниями придатков маткиХокироева Мухабат Сироджиддиновна