Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Клинико-морфологические особенности диагностики и терапии хронической обструктивнои болезни легких Ю
1.1. ХОБЛ: общее состояние проблемы 10
1.2. Факторы риска ХОБЛ 12
1.3. Патогенез воспаления при ХОБЛ 14
1.4. Клиника и диагностика ХОБЛ 18
1.5. Общие принципы терапии ХОБЛ 23
1.6. Ингаляционные глюкокортикостероиды в терапии ХОБЛ 27
1.7. Немедикаментозная терапия ХОБЛ 32
1.8. Оценка морфологических изменений бронхов у больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких 33
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 36
2.1. Общая характеристика обследованных больных 36
2.2. Клинико-инструментальная и лабораторная характеристика больных ХОБЛ (1 этап) 38
2.3. Клинико-инструментальная и лабораторная характеристика больных ХОБЛ (2 этап ) 44
2.4. Клинико-инструментальные методы обследования 49
2.4.1. Исследование функции внешнего дыхания 49
2.4.2. Эндоскопические методы исследования 50
2.4.3. Визуальная аналоговая шкала 51
2.4.4. Морфологические методы 52
2.5. Психологические методы исследования 52
2.6. Математические методы 53
ГЛАВА 3. Системный анализ особенностей клинического течения хобл 56
3.1. Исследование особенностей клинического течения ХОБЛ с применением корреляционного анализа 56
3.2. Исследование особенностей клинического течения ХОБЛ с применением дисперсионного анализа 60
3.3. Регрессионный анализ особенностей клинического течения ХОБЛ 67
ГЛАВА 4. Прогнозирование эффективности комплексной терапии больных хобл 85
4.1. Оценка клинической эффективности комплексной терапии больных ХОБЛ 85
4.2. Анализ факторов, влияющих на эффективность терапии ингаляционными глюкокортикостероидами у больных ХОБЛ 92
Основные результаты работы 97
Практические рекомендации 98
Список литературы 99
- Ингаляционные глюкокортикостероиды в терапии ХОБЛ
- Клинико-инструментальная и лабораторная характеристика больных ХОБЛ (2 этап
- Исследование особенностей клинического течения ХОБЛ с применением дисперсионного анализа
- Анализ факторов, влияющих на эффективность терапии ингаляционными глюкокортикостероидами у больных ХОБЛ
Введение к работе
Актуальность проблемы. В настоящее время хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) относится к наиболее распространенным болезням человека, что связано с загрязнением окружающей среды, табакокурением и воздействием респираторных вирусных агентов (Авдеев С.Н., 2003; Ноников В.Е., 2004; Чучалин А.Г., 2004; MacNee W., 2005). ХОБЛ - одна из важнейших причин болезненности-и смертности по всему миру, приводящая к значительному экономическому и социальному ущербу, причем уровень его возрастает. В России по данным официальной статистике число пациентов, страдающих ХОБЛ, составляет около 1 млн. человек, однако, больных гипотетически должно быть не менее 11 млн. (Чучалин А.Г., 2004). Такое расхождение между данными официальной статистики и теоретически возможным показателем распространенности ХОБЛ объясняется тем, что значительное число ее случаев не диагностируется на ранних этапах, пациенты, как правило, обращаются за помощью в поздней стадии развития ХОБЛ.
По показателю смертности ХОБЛ занимает четвертое место в структуре причин смертности в мире, в ближайшие 10-20 лет предполагается дальнейшее возрастание как распространенности, так и смертности1 от этого заболевания. К 2020 году ХОБЛ будет занимать пятое место по показателю Disability-Adjusted Life Years среди всех заболеваний в мире после ИБС, депрессии, дорожных происшествий и цереброваскулярных заболеваний и третье место в структуре смертности среди всех болезней (Чучалин А.Г., 2007).
В последние годы опубликованы результаты масштабных многоцентровых контролируемых исследований (Copenhagen City Lung Study, EUROSCOP, ISOLDE, Lung Health Study II), в которых было показано, что длительное применение ингаляционных глюкокортикостероидов (иГКС) сопровождается уменьшением числа тяжелых и среднетяжелых обострений ХОБЛ, улучшением клинических симптомов заболевания и качества жизни
пациентов. Однако до сих пор спорными остаются вопросы о дифференцированном назначении иГКС при различных степенях тяжести ХОБЛ. Отсутствуют работы и научно-обоснованные рекомендации по применению иГКС препаратов у пациентов с ХОБЛ в зависимости от клеточного состава мокроты. Известно, что эозинофилия встречается при большой группе бронхолегочных заболеваний, которые имеют разные механизмы возникновения, самые разнообразные клинические проявления и отличия в прогнозе и исходе.
Таким образом, актуальность темы диссертации заключается в необходимости проведения на основе системного подхода оценки клинико-инструментальных особенностей больных ХОБЛ и клинической эффективности терапии данного заболевания иГКС в зависимости от количественных и морфологических изменений мокроты с учетом неоднородности характеристик лечебно-диагностического процесса.
Работа выполнена в соответствии с планом НИР Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко «Клиника, диагностика, лечение и профилактика острых и хронических заболеваний органов дыхания».
Целью диссертационного исследования является анализ особенностей клинического течения и терапии ХОБЛ в зависимости от факторов риска, клеточного состава мокроты и инструментальных; характеристик пациентов для повышения эффективности лечебно-профилактических мероприятий при данном заболевании.
Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:
1) проанализировать особенности клинического течения ХОБЛ в зависимости от факторов риска, морфологических и инструментальных характеристик пациентов и построить прогностические модели;
2) оценить эффективность метода определения количественных и морфологических изменений эозинофилов в мокроте и разработать дифференциально-диагностические алгоритмы ри лечении ХОБЛ;
3) выявить основные факторы, позволяющие прогнозировать клиническую эффективность терапии ингаляционными ГКС у больных с тяжелым течением ХОБЛ;
4) изучить возможности терапии ХОБЛ с применением ингаляционных ГКС и построить прогностические модели.
г Научная новизна
1. Прогностические модели клинического течения ХОБЛ в зависимости от клеточного состава мокроты, поведенческих факторов и инструментальных характеристик пациентов.
2. Способ индивидуализации терапии ХОБЛ на основании оценки клеточного состава мокроты, позволяющий дифференцированно определять показания к назначению иГКС.
3. Комплексная оценка факторов, определяющая эффективность терапии иГКС ХОБЛ, позволяющая обосновать алгоритмы лечебно-диагностических мероприятий у больных данной группы.
На защиту выносятся следующие положения:
1. Определение количественных и морфологических изменений эозинофилов в мокроте у больных ХОБЛ позволяет обосновать дифференциально-диагностические алгоритмы при лечении бронхиальной обструкции.
2. Количество эозинофилов и их гранул является фактором, влияющим на частоту обострений и выраженность клинических симптомов ХОБЛ.
3. Основными факторами, определяющими клиническую эффективность терапии иГКС, являются абсолютное количество нейтрофилов, эозинофилов, гранул эозинофилов, курение, ОФВ і и степень эндобронхита.
Практическая значимость.
Продемонстрирована высокая значимость оценки клеточного состава мокроты, в частности абсолютного количества нейтрофилов, эозинофилов и гранул эозинофилов в прогнозировании клинического течения ХОБЛ. Построены прогностические модели, позволяющие предсказывать динамику клинико-инструментальных показателей у больных ХОБЛ с учетом клеточного состава мокроты. Определены предикторы эффективности лечения ХОБЛ иГКС, позволяющие дифференцированно назначать противовоспалительную терапию данному контингенту больных.
Внедрение
Результаты исследования апробированы и внедрены в лечебный процесс пульмонологического отделения Саратовской областной клинической больницы, пульмонологического отделения МУЗ ГО г. Воронеж ГКБСМП № 1, в учебную и клиническую практику на кафедре факультетской терапии, кафедре общей врачебной практики (семейной медицины) ИПМО Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко.
Внедрение результатов позволяет получить медицинский эффект за счет повышения эффективности терапии ХОБЛ с использованием иГКС, сокращения продолжительности стационарного лечения больных хроническими обструктивными заболеваниями легких.
Апробация работы
Основные результаты докладывались и обсуждались на IX Международном Конгрессе «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении» (Анталия, Турция, 2007), II Национальном терапевтическом конгрессе (Москва, 2007), III научно-практической конференции «Паллиативная медицина: вчера, сегодня, завтра» (Москва, 2008).
Публикации. Основные результаты диссертации опубликованы в 5 печатных работах, в том числе 1 патент и 1 публикация в издании, рекомендованном ВАК РФ.
Структура и объем работы
Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, содержит список литературы из 183 источников, изложена на 116 страницах машинописного текста, в котором приведены 35 таблиц и 20 рисунков.
Ингаляционные глюкокортикостероиды в терапии ХОБЛ
В настоящее время особого внимания в лечении ХОБЛ стабильного течения заслуживают ингаляционные глюкокортикоиды (иГКС) с учетом возможной модификации бронхиальной проходимости при их назначении (Ефимова О.А., 2007; Hattotuwa K.L. et al., 2002; Gizycki M.J, 2002; Therapeutic Strategies in COPD. Oxford, Clinical Publishing. 2005; Suissa S. et al., 2007). Эффект от таблетированных или ингаляционных ГКС при ХОБЛ гораздо менее заметен, чем при бронхиальной астме, и их роль в лечении стабильной ХОБЛ ограничена специфическими показаниями. По данным зарубежных исследователей, иГКС назначаются 40-50% больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) (Niewoehner D.E. et al., 1999; Van Andel A.E. et al., 1999) несмотря на отсутствие четких доказательств эффективности их применения в данной клинической ситуации. Попытки уточнить роль ГКС в лечении ХОБЛ предпринимались с конца 90-х годов. Полученные данные свидетельствовали в целом о минимальной эффективности или отсутствии таковой ГКС при этом заболевании.
В настоящее время имеются разночтения в трактовке роли и места ИГКС. Так, согласно результатам исследований, проведенных во Франции, практические врачи назначают ИГКС больным ХОБЛ в 76% случаев (Roche N. et al., 2001), что сопоставимо с частотой их назначения в Великобритании (American Thoracic Society. Standards for the diagnosis and care with chronic obstructive pulmonary disease, 1995; Siafakas N.M. et al., 1995). При этом показания, аргументировавшие этот "терапевтический максимализм", удалось подтвердить только в 10-30%) случаев (The COPD Guidelines Group of the Standards of Care Committee of the BTS. BTS Guidelines for the management of chronic obstructive pulmonary disease, 1997; Roche N. et al., 2001).
В свою очередь, масштабные многоцентровые контролируемые исследования (Copenhagen City Lung Study, EUROSCOP, ISOLDE, Lung Health Study И), ставившие своей целью оценку клинической и функциональной эффективности длительного применения иГКС, дали неожиданные результаты (Lazarus S., 2000). Так, было показано, что в течение первых 6 месяцев значения ОФВ! у больных ХОБЛ, принимающих иГКС, несколько возрастали, но к концу третьего года показатели бронхиальной проходимости оказывались сопоставимыми с таковыми в группах больных, получавших плацебо. Вместе с тем было установлено, что длительное применение иГКС сопровождается уменьшением числа тяжелых и среднетяжелых обострений ХОБЛ на 25% (Paggiaro P.L. et al., 1998). Плановое лечение иГКС не изменяет долговременное падение ОФВі у больных ХОБЛ (Pauwels R.A. et al., 1999; Vestbo J. et al., 1999; Burge P.S. et al., 2000).
Многие существующие руководства по лечению ХОБЛ рекомендуют короткий курс (2 нед) таблетированных ГКС для определения группы пациентов, которые могут быть чувствительны к длительному лечению таблетированными или иГКС. Эта рекомендация основывается на доказательстве (Callahan СМ. et al., 1991), что наличие эффекта от короткого курса позволяет ожидать эффект длительной терапии таблетированными ГКС на ОФВь а также на сведениях, что больные бронхиальной астмой с ограничением скорости воздушного потока могут не сразу реагировать на назначение ингаляционных ГКС, но демонстрируют существенное бронхорас-ширение после короткого курса таблетированных ГКС.
С другой стороны, накапливаются доказательства того, что по результатам лечения коротким курсом таблетированных ГКС не удается правильно предсказать долговременный ответ на ингаляционные ГКС больных ХОБЛ (Senderovitz Т. et al., 1999; Burge P.S. et al., 2000). По этой причине считается, что недостаточно доказательств целесообразности применения курса таблетированных ГКС у больных со среднетяжелой, тяжелой или крайне тяжелой ХОБЛ, а также при плохом ответе на бронхолитики.
В настоящее время признано целесообразным использовать иГКС только у больных с симптоматическим течением ХОБЛ и положительными результатами "ингаляционного теста" (Ингаляционный тест представляет собой назначение иГКС в течение 6 недель - 3 мес, а положительным он считается при возрастании ОФВі на 200 мл и более или на 15% и более по сравнению с исходными значениями (Sin D.D. et al., 2004). При этом определение ОФВ] осуществляется спустя 30-45 мин после ингаляции соответствующего бронхолитика. Монотерапия ИГКС ХОБЛ неприемлема, и топические стероиды назначаются совместно с бронхолитической терапией, а также при выраженных нарушениях бронхиальной проходимости (ОФВ) 50%) , и повторных обострениях заболевания, требующих назначения антибиотиков и/или системных глюкокортикоидов.
Длительное лечение таблетированными FKG. Имеются два проспективных исследования, в которых анализировалось влияние длительного лечения.таблетированными ГКО на изменения ОВФі у больных среднетяжелощ тяжелой и крайне тяжелой ХОБЛ. Ретроспективный тип этих исследований, отсутствие надежной контрольной группы и неточное определение ХОБЛ являются; причинами осторожной . интерпретации полученных данных и сделанных выводов (Postma D.S; etal., 1985; 1988).
Побочным эффектом длительного лечения системными ГКО является: стероидная- миопатия, которая приводит к мышечной- слабости, снижению функциональной способности больных и дыхательной недостаточности у больных с развернутой клинической картиной ХОБЛ; Учитывая хорошо известную токсичность длительного лечения таблетированными ГКО, неудивительно, что нет исследований по оценке долговременного эффекта от этого вида лечения.
Таким образом, основываясь на недостаточности доказательств об эффективности и массе сведений о побочных эффектах, нельзя рекомендовать длительное назначение таблетированных FKC больным ХОБЛ-(уровень доказательности А).
Клинико-инструментальная и лабораторная характеристика больных ХОБЛ (2 этап
На втором этапе осуществляли анализ и прогнозирование эффективности комплексной терапии ХОБЛ. 87 больных (60 мужчин и 27 женщин), имеющих диагноз ХОБЛ III стадии, были распределены на 2 группы.
Первую группу составили 45 больных с ХОБЛ, которым была назначена комплексная терапия длительностью 3 мес, включавшая прием тиотропия бромида (спирива) 18 мкг 1 раз в сутки, формотерола (форадила) по 12 мкг 2 раза в сутки и беклометазона (беклазон ЭКО Легкое дыхание) по 250 мг 4 раза в сутки.
Во вторую группу включили 42 больных с ХОБЛ, которым была назначена только бронхолитическая терапия длительностью 3 мес, включавшая прием тиотропия бромида (спирива) 18 мкг 1 раз в сутки, формотерола (форадила) по 12 мкг 2 раза в сутки. Возрастно-половой состав основной и контрольной групп представлен в табл. 2.3.1.
У больных обеих групп проводили комплексное клинико-инструментальное и лабораторное обследование, анализ морфлогических характеристик эозинофилов по предложенной методике (патент 2294202 РФ). Указанные исследования проводили до начала терапии и через 3 мес после ее окончания. Сравниваемые группы больных были сопоставимы по возрасту, полу, длительности заболевания на момент включения в исследование (табл. 2.3.2).
В табл. 2.3.3 представлена балльная самооценка пациентами основных клинических симптомов ХОБЛ, в 2.3.4 приведены показатели ФВД больных до комплексной терапии.
Ведущее значение в качестве этиологического фактора у больных ХОБЛ 1 группы имел пневмококк, который определялся у 17 больных (41,5%), далее по значимости расположились гемофильная палочка, выявленная у 12 человек (26,7%), стафилококк - у 3 (6,7%), клебсиелла - у 2 (1,7%), синегнойная палочка - у 2 (1,7%), у 9 пациентов микробный возбудитель установлен не был (20,0%) (рис. 2.3.1).
Ведущее значение в качестве этиологического фактора обострений у больных ХОБЛ 2 группы имел пневмококк, который определялся у 15 больных (35,7%), далее по значимости расположились гемофильная палочка, выявленная у 14 человек (33,33%), синегнойная палочка - у 4 (9,5%), стафилококк - у 2 (4,8%), клебсиелла - у 1 (2,4%), у 6 пациентов микробный возбудитель установлен не был (14,3%).
Частотный анализ не выявил достоверной разницы между основной и контрольной группами по спектру возбудителей (р 0,05).
Интенсивность воспаления,степени Первая группа, п=45 Вторая группа, п=42 абс. % абс. %
1 степень, п=572 степень, п=533 степень, п=8 1325 7 28,9 55,6 15,5 14 208 33,3 47,6 19,1
Таким образом, как следует из данных, представленных в главе 2.3, первая и вторая группы были сопоставимы по клинико-инструментальным и лабораторным данным. 2.4. Клинико-инструментальные методы обследования 2.4.1. Исследование функции внешнего дыхания
Определяли следующие показатели с применением спироанализатора ДИАМАНТ:
ЖЕЛ вдоха (Inspiratory Vital Capacity - IVC) - определяется как разница между объёмами воздуха в легких при полном вдохе и полном выдохе.
ФЖЕЛ выдоха (Forced Expiratory Vital Capacity - FVC ex) -рассчитывается как разница между объёмами воздуха в легких в точках начала и конца маневра.
ЖЕЛ макс (Maximal VC - VC max) - максимальное значение ЖЕЛ, полученное при маневрах вдоха (ЖЕЛ вдоха) и форсированного выдоха (ФЖЕЛ).
ОФВ] - объём форсированного выдоха за первую секунду маневра ФЖЕЛ выдоха(Рогсес1 Expiratory Volume in the first second - FEVi) определяется как объём воздуха, выдохнутый в первую секунду от точки начала маневра ФЖЕЛ выдоха.
Отношение ОФВі / ФЖЕЛ (FEVi/ FVC), выраженное в процентах -индекс Тиффно - является чувствительным индексом наличия или отсутствия ухудшения проходимости дыхательных путей, признан интегральным показателем бронхиальной обструкции.
МОС - мгновенные объёмные скорости (Maximal Expiratory Flow -MEF, или Forced Expiratory Flow - FEF) - скорость воздушного потока в момент выдоха определенной доли ФЖЕЛ (25%, 50%, 75% ФЖЕЛ).
ПОС - пиковая объёмная скоростя (Peak Expiratory Flow) максимальный поток, достигаемый в процессе выдоха.
Для проверки правильности проведения дыхательного маневра ФЖЕЛ выдоха использовали следующую закономерность: ПОС МОС 25 МОС 50 МОС 75- Во всех случаях, когда последующий параметр каскада был больше предыдущего, проводили повторное выполнение исследования. На первом этапе исследования ФВД выявляли нарушение бронхиальной обструкции, определяли степень ее тяжести и преимущественные уровни поражения. На втором этапе оценивали степень обратимости бронхиальной обструкции под воздействием бронхолитических препаратов. Для этого использовали пробы с ингаляционными бронходилятаторами и исследовали их влияние на ОФВ].
Исследование особенностей клинического течения ХОБЛ с применением дисперсионного анализа
Дисперсионный анализ объединяет группу статистических приемов, предложенных R.A. Fisher (1918, 1922) в связи с некоторыми экспериментальными задачами. Дисперсионный анализ применяется для обнаружения влияния выделенного (контролируемого) набора факторов на результативный признак. Факторы могут измеряться в неколичественной шкале, а результативный признак обычно выражается числом или вектором с числовыми компонентами.
Предположим, что результатом эксперимента являются наблюдаемые значения хь х2, ..., хп некоторых величин и что эти значения можно считать независимо извлеченными из нормальных распределений с постоянным, хотя и неизвестным, стандартным отклонением а. С другой стороны, средние значения mi этих распределений могут меняться под влиянием некоторых факторов, входящих в эксперимент. Целью эксперимента является исследование изменчивости средних значений.
При общей нулевой гипотезе о том, что все Xj имеют одно и то же среднее значение, несмещенной оценкой для неизвестной дисперсии а" является величина
Основная идея дисперсионного анализа состоит в разбиении этой суммы квадратов отклонений на две компоненты: внутригрупповую и межгрупповую. Чем больше отношение межгрупповой к внутригрупповой, тем больше изменчивость.
Суть дисперсионного анализа сводится к расчленению общей дисперсии признака на компоненты, обусловленные влиянием конкретных факторов, и проверке гипотез о значимости их влияния. В основе дисперсионного анализа лежит предположение, согласно которому значение результата эксперимента можно представить в виде суммы ряда компонент. Если исследуется влияние одного фактора, то моделью, описывающей структуру результата эксперимента, является
уц= y + cxi + 8ij5 (3.2.2)
где yij — значение признака, полученное на і-ом уровне фактора (под уровнем фактора понимается некоторое значение его меры);
у — общая средняя;
a,j — эффект фактора на і-ом уровне;
Sjj — случайная компонента.
Принимается предположение, что все Е-Ц имеют нормальное распределение с нулевой средней. Более сложные модели эксперимента предусматривают учет влияния нескольких факторов и их взаимодействия.
При анализе влияния двух факторов А и В и их взаимодействий структура результативного признака описывается моделью
Уук= y + cti + 3j + Yij + 8ijk, (3.2.3)
где уук — значение признака в k-ом эксперименте на і-ом уровне фактора А и j-ом уровне фактора В;
у — общая средняя;
otj — эффект фактора на і-ом уровне;
(3j — эффект фактора на і-ом уровне;
Yij — эффект, вызванный совместным проявлением обоих факторов
Sijk — случайная компонента.
При применении дисперсионного анализа исследуемая совокупность данных расчленяется на группы, отличающиеся по уровню факторов. Предполагается, что распределение признаков являются нормальными, а дисперсии в каждой отдельной группе одинаковы, хотя небольшое различие дисперсий и умеренное отклонение от нормального распределения существенно не отразятся на конечных результатах анализа.
При проведении однофакторного анализа нулевая гипотеза Н равносильная утверждению, что все параметрические функции некоторого класса имеют нулевые значения. Каждый раз, когда по F-критерию Н отвергается, можно одним из методов множественного сравнения решить, какая параметрическая функция рассматриваемого класса отлична от нуля и как велико это отличие.
Обозначим средние значения характеристик через рь Pi, Рп- Допус 2
тим, что популяции нормально распределены и имеют равные дисперсии а .
Имеются независимые выборки Jb J2, ..., Jm. Тогда основные предположения равносильны следующим:
Уи = Pi + Ец; 1=1..1, j=l..Ji; EirN(0,cr) (3.2.4)
Нулевая гипотеза состоит в проверке равенства
Ho:pi = p2=... = Pm.
По F-критерию гипотеза Н0 отвергается с заданным уровнем значимости а тогда и только тогда, когда F F(a ы, N-І)- При выполнении основных предположений F-статистика имеет центральное F-распределение.
Нами были проанализированы указанные в главе 3.1 клинические, поведенческие, инструментальные, лабораторные, морфологические и социально-демографические показатели. Ниже в табличном и графическом виде представлены результаты дисперсионного анализа. Приведены результаты только для тех показателей, уровень значимости влияния у которых менее 0,05.
Кашель как один из основных показателей клинического течения ХОБЛ достоверно зависел от курения, ОФВь степени эндобронхита, клеточного состава мокроты (количества эозинофилов, нейтрофилов), количества гранул эозинофилов, вида возбудителя. Рис. 3.2.1 иллюстрирует зависимость интенсивности кашля, оцениваемого больным, с количеством гранул эозинофилов. Как видно из рис. 3.2.1, у пациентов с интенсивным кашлем (8-Ю баллов по ВАШ) эозинофилы содержат, как правило, 6 гранул и более.
Анализ факторов, влияющих на эффективность терапии ингаляционными глюкокортикостероидами у больных ХОБЛ
Используя аппарат дискриминантного анализа, мы выявили факторы, оказывающие влияние на эффективность терапии иГКС у больных ХОБЛ. К факторам, определяющим клиническую эффективность терапии иГКС отнесены количество нейтрофилов, эозинофилов, гранул эозинофилов, исходный ОФВь курение, степень эндобронхита. Ниже в табличном и графическом виде приведены результаты дискриминантного анализа влияния указанных факторов на ОФВі после 10 дней терапии.
В табл. 4.2.1 представлены характеристики дискриминантной функции F1, которую можно применить для решения задачи определения эффективности терапии иГКС у больных ХОБЛ. Как следует из табл. 4.2.1, полученная функция описывает 100,00% дисперсии данных.
В табл. 4.2.2 приведены нестандартизированные и стандартизированные коэффициенты дискриминантной функции. Для расчета по полученной нами дискриминантной функции в нее следует подставить стандартизированные коэффициенты. Итак, после процедуры стандартизации функция F1 будет иметь следующий вид: Fl= 0,827926 ОФВі + 0,115203 Курение 93 0,0200571 Эозинофилы + 0,041636 Гранулы эозинофилов + 0,0267155 Нейтрофилы + 0,468075 Степень эндобронхита.
Рис. 4.2.1. Диаграмма рассеивания на плоскости трех из четырех факторов, определяющих эффективность терапии иГКС у больных ХОБЛ III стадии
aРис. 4.2.1 иллюстрирует эффективность терапии иГКС в зависимости от ОФВь количества эозинофилов и количества их гранул. Как видно из рис. 4.2.1, в правом верхнем углу трехмерной диаграммы рассеивания находятся пациенты с эффективной терапией ГКС, которые имеют более высокие значения ОФВь количества эозинофилов и их гранул, а объекты, символизирующие больных с неэффективной терапией иГКС находятся в левом нижнем углу, они характеризуются менее высокими значениями эозинофилии, количества гранул эозинофилов и показателя функции внешнего дыхания ОФВ і. Точность классификации эффективности терапии иГКС у больных ХОБЛ составляет 100,0% и 100,0% для каждого класса соответственно (табл. 4.2.3).
Таким образом, эффективность терапии иГКС зависит от количества нейтрофилов, эозинофилов, гранул эозинофилов, исходного ОФВ], курения и. степени эндобронхита.
Следующей задачей многомерного статистического анализа является моделирование терапии ХОБЛ с включением иГКС. Построим с помощью логистического регрессионного анализа модель, описывающую вероятность эффективности терапии иГКС у больных ХОБЛ. Применительно к ситуации предсказания вероятности эффективной терапии иГКС можно утверждать, что Prob (event) - вероятность успешной терапии иГКС, которую мы избираем в качестве дихотомической переменной. Категориальные переменные - курение (Х5), степень эндобронхита (Х6), количественные переменные - ОФВ! (XI), количество гранул (Х2), количество эозинофилов (ХЗ), количество нейтрофилов (Х4). Построим прогностическую модель эффективности терапии ХОБЛ, которая должна определить критерии назначения терапии иГКС и обосновать необходимость включения иГКС в базисную терапию ХОБЛ III стадии (1 - эффективная терапия, 0 - нет).
