Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Острый коронарный синдром. Современное состояние проблемы. Клинические аспекты 9
1.1. Общая характеристика острого коронарного синдрома 9
1.2. Синдром эндогенной интоксикации при остром коронарном синдроме 9
1.3. Особенности процессов детоксикации при остром коронарном синдроме 15
Глава 2. Анализ применения математических методов в процессах детоксикации при остром коронарном синдроме 35
2.1 Особенности статистического моделирования процессов оптимизации лечения в медицине 35
2.2. Многомерный статистический анализ 40
2.3. Методы многомерного статистического анализа 40
2.4. Способы организации многомерного исследования 48
2.5. Выводы по второй главе 52
Глава 3. Системный анализ и алгоритмизация оптимизации процессов детоксикации больных с острым коронарным синдромом без стойкого подъёма сегмента ST 53
3.1. Клиническая характеристика больных
3.2. Применение лимфосана у больных с острым коронарным синдромом 61
3.3. Применение поляризующей смеси у больных с острым коронарным синдромом 79
3.4. Применение полифепана у больных с острым коронарным синдромом.98
3.5. Выводы по третьей главе : 117
Глава 4. Рационализация процессов детоксикации в сравнительной оценке действия лимфосана, поляризующей смеси и полифепана при лечении больных ОКС без подъёма сегмента 118
4.1. Сравнительная оценка процессов детоксикации больных ОКС без стойкого подъёма сегмента ST при назначении лимфосана, поляризующей смеси и полифепана 118
4.2. Метод главных компонент 142
4.3. Анализ с помощью дерева классификаций 150
4.4. Выводы по четвёртой главе 153
Заключение 154
Основные выводы и рекомендации 157
Литература 158
Приложение 184
- Синдром эндогенной интоксикации при остром коронарном синдроме
- Особенности статистического моделирования процессов оптимизации лечения в медицине
- Применение лимфосана у больных с острым коронарным синдромом
- Сравнительная оценка процессов детоксикации больных ОКС без стойкого подъёма сегмента ST при назначении лимфосана, поляризующей смеси и полифепана
Введение к работе
Актуальность проблемы. Сердечно-сосудистые заболевания, несмотря на значительные успехи, достигнутые в последние десятилетия в их лечении и профилактике, остаются основной причиной высокой смертности и инвалиди-зации населения во всём мире [1, 58, 120, 136, 214, 238, 271].
Первое место в структуре смертности от болезней системы кровообращения занимает ишемическая болезнь сердца (ИБС). Ежегодно в Российской Федерации регистрируется 166 000 случаев инфаркта миокарда (ИМ) и острого коронарного синдрома (ОКС). Смертность достигает 39 %, при этом госпитальная летальность составляет от 12 до 15 % [55, 60, 84, 85, 108, 120, 168].
Частота инфаркта миокарда (ИМ) и ОКС, ранняя инвалидизация, доказанная тесная взаимосвязь между обширностью некроза и тяжестью течения заболевания, частотой возникновения осложнений и уровнем летальности обусловливают научную и практическую значимость поиска эффективных методов лечения при этом заболевании. В связи с организацией специализированных палат и отделений, введения принципа интенсивного контроля за состоянием больных ОКС, достигнуты значительные успехи в лечении этого заболевания. Однако проблемы, связанные с лечением, детоксикацией и профилактикой остаются нерешёнными. Поэтому вопросы раннего выявления, качественной разработки четких схем дифференциальной диагностики, комплексного лечения и профилактики острого коронарного синдрома стали актуальной медицинской и социальной задачей [157,159,185,190,209,214].
Учитывая сложность патогенеза, индивидуальные особенности организма, а также меняющийся вклад каждого фактора риска в процессе про-грессирования и развития острого коронарного синдрома выбор рационального плана профилактики и дифференциальной диагностики представляет сложную задачу. Данное обстоятельство делает крайне затруднительным прогнозирование исхода заболевания и оптимизацию лечения пациента без привлечения математических методов.
7 Использование автоматизированной системы для поддержки принятия
решения на основе алгоритмов, имитирующих «врачебную логику» или использующих формальные методы математического анализа медицинских данных, позволит в значительной степени освободить врача от рутинной деятельности по выбору адекватных клинико-диагностических схем ведения пациентов, что способствует повышению эффективности принимаемых решений [96, 97, 98, 120, 183, 188, 194, 195, 214].
Таким образом, актуальность данной работы определяется необходимостью формирования алгоритмических подходов к прогнозированию развития острого коронарного синдрома и его осложнений на основе методов многомерного статистического моделирования, а также исследования эффективности методов лечения на основе сравнительного анализа различных схем лечения больных с острым коронарным синдромом.
Работа выполнена в рамках основных научных направлений Воронежского государственного технического университета «Биомедкибернетика и компьютеризация в медицине» и «Проблемно-ориентированные системы управления».
Цель и задачи исследования. Целью диссертационной работы является исследование эффективности различных схем детоксикации больных с ОКС и рационализация её тактики на основе разработки систем прогнозирования, алгоритмизации и моделирования процессов детоксикации с применением многомерного статистического и системного анализов.
Для достижения поставленной цели определены следующие задачи:
проанализировать состояние заболеваемости и распространённость ОКС. Дать характеристику методам оценки качественных показателей этого осложнения;
проанализировать особенности математического и информационного обеспечения прогнозирования течения ОКС и вопросы оптимизации схем детоксикации;
сформировать информационное обеспечение автоматизированной подсистемы прогнозирования, классификации, диагностики и провести её техническую реализацию;
дать обоснование выбора метода детоксикации на основе статистической сравнительной оценки эффективности;
исследовать эффективность использования при лечении ОКС лимфоса-на, полифепана и поляризующей смеси;
исследовать динамику развития ОКС при использовании в лечении лим-фосана, полифепана и поляризующей смеси;
на основе системного анализа провести оценку эффективности оптимизации схем лечения больных ОКС;
реализовать разработанные алгоритмы и модели в рамках компьютерной системы поддержки принятия решений и провести апробацию в клинических условиях.
Методы исследования. Для решения поставленных задач использовался широкий спектр клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования, методы теории управления биологическими и медицинскими системами, методы математической статистики, системного анализа и многомерного статистического моделирования.
Научная новизна. В работе получены следующие основные результаты, характеризующиеся новизной:
методика проведения исследования больных с острым коронарным синдромом и формирования информационной базы, позволившая формализовать различные клинико-лабораторные характеристики и сформировать оптимальное признаковое пространство для прогностического моделирования;
методика оценки эффективности различных методов детоксикации острого коронарного синдрома, основанная на анализе комплекса клинико-лабораторных показателей с учетом динамики развития патологического процесса, позволившая дать обоснование использованию различных методов детоксикации;
выбор тактики детоксикационных мероприятий, отличающейся использованием результатов прогностического моделирования и интегральных оценок при избирательном назначении комплексной терапии больным с острым коронарным синдромом;
комплексная методика оценки исследований параметров центральной гемодинамики, сократительной способности миокарда, лабораторных данных позволяющая доказать благоприятное действие лимфосана и его наибольшую эффективность в лечении больных острым коронарным синдромом в сравнении с полифепаном и поляризующей смесью.
Практическая значимость работы
Получена клиническая характеристика больных острым коронарным синдромом, включающая параметры центральной гемодинамики, сократительной способности миокарда, лабораторные данные, позволяющие доказать благоприятное действие лимфосана.
Предложена структура и программная реализация системы поддержки клинико-диагностических решений врача интегрирующая модели и алгоритмы прогнозирования осложнений и выбора тактики детоксикации на основе методов математической статистики, системного анализа и многомерного статистического моделирования.
Проведена клиническая апробация предложенного подхода, подтвердившая эффективность выбора тактики детоксикации острого коронарного синдрома на основе разработанных прогностических моделей.
Основные теоретические и практические результаты реализованы и внедрены в виде программного комплекса в клиническую практику кардиологических, общетерапевтического, анестезиологического, приёмного отделений, отделения реанимации и интенсивной терапии Воронежской городской клинической больницы скорой медицинской помощи № 1; кардиологического, анестезиологически-реанимационного отделений Воронежской городской клинической больницы № 10 "Электроника"; кардиологического и анестезиологического отделений Воронежской городской клинической больницы № 3; кардиологического отделения Воронежской областной клинической больни-
10 цы; Воронежской городской станции скорой медицинской помощи, а также в
учебный процесс на кафедре клинико-диагностических систем Воронежского государственного технического университета в Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко на кафедрах факультетской терапии, в учебном процессе со студентами лечебного, педиатрического и стоматологического факультетов; на факультете усовершенствования врачей на кафедрах терапии, анестезиологии и реаниматологии, скорой и неотложной медицинской помощи в учебном процессе с курсантами, интернами, клиническими ординаторами и аспирантами;
Апробация работы. Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на областной научно-практической конференции "Специализированная медицинская помощь" (Воронеж, 1999), Второй Международной научно-практической конференции "Прогрессивные технологии в медицине" (Пенза, 1999), Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 70-летию Московской области, 10-летию Московского областного кардиологического центра, 60-летию Жуковской городской больницы "Актуальные вопросы медицины" (Жуковский, 1999), Первом Всероссийском съезде аритмологов, НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (Москва, 2005), Третьей Международной научно-практической конференции "Обеспечение экологической безопасности в ЧС" (Воронеж, 2007), Восьмом научно-практическом семинаре "Практика и перспективы развития партнерства в сфере высшей школы" Донецк-Таганрог, 2007, Юбилейной X Международной научно-технической конференции "Медико-экологические информационные техноло-ги-2007", Курск. 2007, Пятой Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные проблемы профессионального образования: цели, задачи и перспективы развития" (Воронеж, 2007), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2006, 2007, 2008), Международной конференции и Российской научной школе "Системные проблемы надёжности качества, информационно-телекоммуникационных и электронных технологий в управлении инновационными проектами (Инноватика-2008) Москва-2008", Областных съездах терапевтов, анестезиологов, Областных научных кардиологических
обществах, Межбольничных и межкафедральных конференциях, проводимых на базе Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко и Воронежского государственного технического университета.
Публикации. Основные результаты исследования опубликованы в 19 научных работах, в том числе 5 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ. Оформлены 6 рационализаторских предложений. В работах, опубликованных в соавторстве и приведённых в конце автореферата соискателем приведён анализ состояния заболеваемости, распространённости, диагностики, лечения, профилактики осложнений ОКС [26, 51, 68, 69, 153, 164, 170, 171, 172, 173. 174, 179, 181]. Проанализированы вопросы прогнозирования исходов ОКС в зависимости от схем медикаментозной терапии [183, 184, 185, 188, 194, 195, 196, 201, 207, 214]. Показаны основные направления применения многомерного статистического и системного анализов и приведены данные их клинического применения [162, 169, 170, 188, 189, 191, 194, 213]. На основе методов системного анализа рассмотрена оценка эффективности оптимизации схем де-токсикации [169, 180, 183, 185, 195, 196, 199, 207, 208, 214].
Структура и объём работы. Диссертация состоит из введения, четырёх глав, заключения, списка литературы из 270 наименований, приложения. Основная часть работы изложена на 179 страницах, содержит 51 рисунок, 60 таблиц.
Во введении обоснована актуальность темы, определены цель и задачи исследования, их научная новизна, практическая значимость полученных результатов, приведены сведения об апробации и внедрении работы.
В первой главе проанализированы основные проблемы предметной области, подходы к диагностике и лечению синдрома эндогенной интоксикации при остром коронарном синдроме. Проанализированы подходы к выбору определённых схем и профилактических мероприятий. Обоснованы актуальность темы, сформулирована цель и задачи исследования.
12 Во второй главе приводится анализ математических методов в процессах
детоксикации при остром коронарном синдроме. Сформулирована задача поиска оптимальных схем процессов детоксикации при остром коронарном синдроме.
Рассматриваются особенности математического и информационного обеспечения задач оптимизации схем детоксикации при остром коронарном синдроме. Проведён сбор методов интеллектуальной поддержки врача при принятии врачебных решений, рассмотрены их недостатки и определён поиск более рациональных путей решения задач оптимизации схем детоксикации больных с острым коронарным синдромом. Проведен обзор элементной базы многомерного статистического моделирования.
В третьей главе приводится клиническая характеристика больных, включённых в исследование с учётом обозначенных клинико-диагностических признаков. Рассматриваются структура и функции системы оптимизации схем детоксикации при остром коронарном синдроме, применяя различные медикаментозные средства. Рассмотрены методы применения различных схем детоксикации. Проведена оценка эффективности оптимизации различных схем детоксикации с использованием методов системного анализа.
В четвёртой главе проведен системный анализ в сравнительной оценке рационализации процессов детоксикации при применении различных медикаментозных средств. Проведена оценка эффективности оптимизации процессов детоксикации при остром коронарном синдроме с использованием методов многомерного статистического моделирования.
В заключении рассмотрены основные результаты работы, выводы и рекомендации.
В приложении приведены таблицы клинических наблюдений за больными, данные инструментальных исследований и акты внедрения результатов работы.
Синдром эндогенной интоксикации при остром коронарном синдроме
Получена клиническая характеристика больных острым коронарным синдромом, включающая параметры центральной гемодинамики, сократительной способности миокарда, лабораторные данные, позволяющие доказать благоприятное действие лимфосана.
Предложена структура и программная реализация системы поддержки клинико-диагностических решений врача интегрирующая модели и алгоритмы прогнозирования осложнений и выбора тактики детоксикации на основе методов математической статистики, системного анализа и многомерного статистического моделирования.
Проведена клиническая апробация предложенного подхода, подтвердившая эффективность выбора тактики детоксикации острого коронарного синдрома на основе разработанных прогностических моделей.
Основные теоретические и практические результаты реализованы и внедрены в виде программного комплекса в клиническую практику кардиологических, общетерапевтического, анестезиологического, приёмного отделений, отделения реанимации и интенсивной терапии Воронежской городской клинической больницы скорой медицинской помощи № 1; кардиологического, анестезиологически-реанимационного отделений Воронежской городской клинической больницы № 10 "Электроника"; кардиологического и анестезиологического отделений Воронежской городской клинической больницы № 3; кардиологического отделения Воронежской областной клинической больни 10 цы; Воронежской городской станции скорой медицинской помощи, а также в учебный процесс на кафедре клинико-диагностических систем Воронежского государственного технического университета в Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко на кафедрах факультетской терапии, в учебном процессе со студентами лечебного, педиатрического и стоматологического факультетов; на факультете усовершенствования врачей на кафедрах терапии, анестезиологии и реаниматологии, скорой и неотложной медицинской помощи в учебном процессе с курсантами, интернами, клиническими ординаторами и аспирантами;
Апробация работы. Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на областной научно-практической конференции "Специализированная медицинская помощь" (Воронеж, 1999), Второй Международной научно-практической конференции "Прогрессивные технологии в медицине" (Пенза, 1999), Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 70-летию Московской области, 10-летию Московского областного кардиологического центра, 60-летию Жуковской городской больницы "Актуальные вопросы медицины" (Жуковский, 1999), Первом Всероссийском съезде аритмологов, НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (Москва, 2005), Третьей Международной научно-практической конференции "Обеспечение экологической безопасности в ЧС" (Воронеж, 2007), Восьмом научно-практическом семинаре "Практика и перспективы развития партнерства в сфере высшей школы" Донецк-Таганрог, 2007, Юбилейной X Международной научно-технической конференции "Медико-экологические информационные техноло-ги-2007", Курск. 2007, Пятой Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные проблемы профессионального образования: цели, задачи и перспективы развития" (Воронеж, 2007), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2006, 2007, 2008), Международной конференции и Российской научной школе "Системные проблемы надёжности качества, информационно-телекоммуникационных и электронных технологий в управлении инновационными проектами (Инноватика-2008) Москва-2008", Областных съездах терапевтов, анестезиологов, Областных научных кардиологических обществах, Межбольничных и межкафедральных конференциях, проводимых на базе Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко и Воронежского государственного технического университета.
Публикации. Основные результаты исследования опубликованы в 19 научных работах, в том числе 5 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ. Оформлены 6 рационализаторских предложений. В работах, опубликованных в соавторстве и приведённых в конце автореферата соискателем приведён анализ состояния заболеваемости, распространённости, диагностики, лечения, профилактики осложнений ОКС [26, 51, 68, 69, 153, 164, 170, 171, 172, 173. 174, 179, 181]. Проанализированы вопросы прогнозирования исходов ОКС в зависимости от схем медикаментозной терапии [183, 184, 185, 188, 194, 195, 196, 201, 207, 214]. Показаны основные направления применения многомерного статистического и системного анализов и приведены данные их клинического применения [162, 169, 170, 188, 189, 191, 194, 213]. На основе методов системного анализа рассмотрена оценка эффективности оптимизации схем де-токсикации [169, 180, 183, 185, 195, 196, 199, 207, 208, 214].
Структура и объём работы. Диссертация состоит из введения, четырёх глав, заключения, списка литературы из 270 наименований, приложения. Основная часть работы изложена на 179 страницах, содержит 51 рисунок, 60 таблиц.
Во введении обоснована актуальность темы, определены цель и задачи исследования, их научная новизна, практическая значимость полученных результатов, приведены сведения об апробации и внедрении работы.
В первой главе проанализированы основные проблемы предметной области, подходы к диагностике и лечению синдрома эндогенной интоксикации при остром коронарном синдроме. Проанализированы подходы к выбору определённых схем и профилактических мероприятий. Обоснованы актуальность темы, сформулирована цель и задачи исследования. Во второй главе приводится анализ математических методов в процессах детоксикации при остром коронарном синдроме. Сформулирована задача поиска оптимальных схем процессов детоксикации при остром коронарном синдроме.
Рассматриваются особенности математического и информационного обеспечения задач оптимизации схем детоксикации при остром коронарном синдроме. Проведён сбор методов интеллектуальной поддержки врача при принятии врачебных решений, рассмотрены их недостатки и определён поиск более рациональных путей решения задач оптимизации схем детоксикации больных с острым коронарным синдромом. Проведен обзор элементной базы многомерного статистического моделирования.
Особенности статистического моделирования процессов оптимизации лечения в медицине
Для получения представлений о конкретной системе необходимо экспериментально определять большое количество феноменологических коэффициентов и параметров при различных условиях ее функционирования. При этом, не существует альтернативы статистическим методам в поиске общих закономерностей, связывающих неблюдаемые эмпирические факты. Поскольку любое измерение связано со случайными ошибками, то применение статистики неизбежно. Хотим этого или нет, мы всегда получаем оценки, имеющие некоторое случайное распределение. Если не использовать статистические методы, то вероятностные свойства получаемых оценок остаются неизвестными.
Методы многомерной статистики позволяют не только получать оценки, но и проверять гипотезы, лежащие в основе исследуемой модели явления, выявить, какие гипотезы нарушаются, и указать, в каком направлении следует модифицировать модель.
Все переменные системы образуют некоторый образ {паттерн), в котором все связано и трудно разделить зависимые и независимые переменные. Они являются случайными величинами как по своей природе, так и по ошибкам в их измерениях. Экспериментатор может наблюдать за изменениями структуры паттерна при изменении условий функционирования системы разделения. Так дается ответ на вопрос о структуре связей элементов паттерна. Связность системы представляется через матрицу дисперсий-ковариаций. При этом события малой вероятности, в отличие от одномерных моделей, могут реализовываться и иметь непредсказуемые последствия.
Начиная изучение любого объекта, исследователь не располагает полным набором информации о существующих в объекте зависимостях между исследуемыми переменными. В данном контексте это означает, что кроме проверки наличия существенности предполагаемых исследователем зависимостей, с помощью методов статистики может быть установлено наличие и ранее неизвестных зависимостей. Знание новых зависимостей позволяет генерировать новые гипотезы о механизмах исследуемых факторов воздействия на изучаемые системы.
О многомерных статистических методах говорят, когда каждый объект характеризуется значениями многих подлежащих измерению переменных и все эти величины рассматриваются в статистическом анализе одновременно для целого ряда объектов и оцениваются совместно. Кендэл указывает в качестве исходной позиции при разграничении многомерных методов различие в понятиях "зависимость" и "взаимозависимость". Имеется в виду зависимость одной или нескольких переменных от остальных. Самым простым примером теории, занимающейся исследованием зависимостей, является регрессионный анализ. Сюда же относится дисперсионный и ковариационный анализ [74, 223]. Параметры математических моделей в этом случае оцениваются по выборке из генеральной совокупности, получаемой по следующему алгоритму. На объектах выборки фиксируются некоторые значения переменных X (в соответствии с планом эксперимента) и измеряются соответствующие значения переменных Y. При таком способе формирования многомерного объекта случайными величинами являются только переменные Y. то есть в этом способе исследования многомерных объектов существует четкое разделение на независимые (X) и зависимые (Y) переменные.
В противоположность этому под взаимозависимостью понимается исследование связей между несколькими переменными без выделения зависимых и независимых величин, в этом случае выборка формируется несколько иначе. На отобранных из генеральной совокупности объектах единовременно измеряются значения всех интересующих нас переменных X. Это означает, что все рассматриваемые переменные являются случайными. Для изучения взаимозависимостей хорошо приспособлены проекционные методы анализа: корреляционный, компонентный, факторный анализ, проекции на латентные структуры (PLS)). Дискриминантный анализ и вычисление канонических корреляций нельзя отнести ни к одному из этих видов анализа.
Резкое расширение сферы применения методов анализа данных заставило исследователей обратить внимание на следующий момент, которому ранее не придавали особого значения. Эмпирические данные представляют собой множество параметров, которые лишь косвенно, в совокупности, отражают существенные, интересующие исследователя свойства. Они, как правило, не содержат непосредственной информации о наиболее существенных "внутренних" характеристиках или свойствах [23, 27, 40, 50].
В большинстве приложений моделей с латентными переменными речь идет о том, чтобы каким-нибудь образом выявить зависимость между наблюдаемыми явлениями, и на основе свойств, встречающихся одновременно, обнаружить скрытую (латентную) основу нескольких явлений. Для многомерных объектов показателями связи являются оценки дисперсии и коэффициенты ковариации, которые обобщаются в матрице ковариаций .
Применение лимфосана у больных с острым коронарным синдромом
Исходные данные показателей сократительной способности миокарда в обеих группах достоверных различий не имели. Результаты исследований приведены в таблице 3.25.
Как видно из табл. 3.25 во 2 группе на 5 день заболевания только КСИ достоверно становился больше на 28,3 % (р 0,01), в то время как в 4 группе этот показатель увеличился на 15,4 %. К 10 дню заболевания КСИ во 2 группе становился достоверно более высоким не только по отношению к исходным показателям, но и по отношению к контрольной группе. Уровень КСИ во 2 группе был выше исходного уровня на 45,7 % и выше, чем в контрольной на 15,8 %. В 4 группе в этот же промежуток времени уровень КСИ составлял 47,5±1,17 мл/м , что на 49,4 % выше исходного уровня (р 0,01). К тридцатому дню заболевания во 2 группе происходило небольшое снижение уровня КСИ и составляло 44,7±1,5 мл/м2, в то время как в контрольной группе этот показатель продолжал нарастать и составлял 54,7±1,19 мл/м (р 0,01), достоверно как к исходным данным, так и к основной группе. Величина КДИ во 2 группе достигала статистически значимого увеличения на 12,3 % ( р 0,05) относительно исходных данных на пятый день заболевания, в то время как в контрольной группе это увеличение составило 8,1 %. К десятому дню заболевания уровень КДИ во 2 и 4 группах стал достоверно выше исходных данных соответственно на 23,1 % и 21,9 % (р 0,05). К тридцатому дню заболевания во 2 группе происходило снижение уровня КДИ до 71,0±2,61мл/м , в то время как в восьмой группе этот показатель увеличился до 78,1±2,71мл/м . Между собой эти различия были незначимыми (р 0,05).
Колебания уровней УО и УИ как относительно исходного уровня, так и относительно друг друга достоверных различий не имели (р 0,05). Во 2 группе до десятого дня происходило снижение уровней УО и УИ соответственно на 3,2 % и 4,8 % (р 0,05) после чего отмечалось небольшое их повышение, которое к тридцатому дню заболевания составляло соответственно 46,1±2,06 мл и 26,8±1,42 мл/м . В 4 группе имело место постоянное снижение УО и УИ, которое к тридцатому дню заболевания составляло соответственно 40,2±2,03 мл и 23,4±1,55 мл/м2, что на 14,1% и на 13,3% меньше исходного уровня и на 12,8% и 12,7% меньше, чем в основной группе. ФВ в обеих группах имела тенденцию к снижению. Как видно из таблицы № 3.39 во 2 группе снижение было достоверно более выраженным к 5 дню заболевания и составляло 42,7±1,45 %, что на 5,9 % меньше исходного уровня (р 0,05). В 4 группе этот показатель был на 13,9 % меньше исходного уровня (р 0,05). На десятый день заболевания во 2 группе ФВ была на 18,7 % меньше исходного уровня, в 4 - на 24,9 %. К тридцатому дню заболевания во 2 группе происходило небольшое увеличение ФВ и составляло 37,4±1,44, в то время как в контрольной группе происходило дальнейшее ее снижение и составляло 29,9±1,44 или на 20,1% меньше, чем в основной группе.
Таким образом, у больных, получавших при лечении поляризующую смесь, отмечалось меньшее, чем в контрольной группе увеличение показате 85 лей КДИ, КСИ и нарастание УО, УИ и ФВ относительно исходного уровня, что говорит о более благоприятном течении острого коронарного синдрома.
Исследуя приведенные в табл. 3.26 параметры лабораторных данных у больных, получавших во время лечения глюкозо-инсулино-калиевую смесь и тех, которым эти препараты не применялись, было выявлено, что при поступлении исходные данные были примерно одинаковыми и достоверно значимых различий не имели. Со второго дня заболевания в обеих группах наблюдалось достоверное увеличение уровней всех показателей относительно исходного уровня, достигая своего максимального значения на 5 день развития ОКС. Так, к этому дню увеличение ЛДГ и ЛДТ] во 2 группе составляло соответственно по 185,7 % и 133,3 % (р 0,05). В 4 группе соответственно на 222,2 % и 200,0 %. Уровни АсАТ и АлАТ на 5 день инфаркта миокарда повысились во 2 группе соответственно на 243,1 % и 182,7 %, в 4 группе - на 287,0 % и 194,7%. Количество лейкоцитов во 2 группе увеличи 86 валось на 173,5 %, а в 4 — 201,5 %. Начиная с пятого дня заболевания значе-ния всех показателей уменьшались, достигая к десятому дню нормальных пределов. СОЭ так ж е достигало максимального значения к пятому дню течения ОКС. Увеличение относительно исходного уровня составляло во 2 и 4 группах соответственно 379,4% и 405,6% (р 0,05), после чего имело место постепенное снижение СОЭ, однако и к моменту выписки она оставалась достоверно более высокой относительно исходного уровня соответственно на 222,1% и 223,9%.
Таким образом, исходя из приведенных данных видно значительное повышение уровня активности ферментов, лейкоцитов и СОЭ к третьему и пятому дню заболевания с последующим их снижением. Обращал на себя внимание то, что во 2 группе эти показатели были ниже, чем в 4, хотя различия их достоверной значимости не имели (р 0,05).
Сравнительная оценка процессов детоксикации больных ОКС без стойкого подъёма сегмента ST при назначении лимфосана, поляризующей смеси и полифепана
Как видно из табл. 4.6 более пяти раз наркотические анальгетики вводились 2 (5,0 %) больным 4 (контрольной) группы, и по 1 пациенту во 2 группе, где лечение проводилось с назначением поляризующей смеси и в 3 -где применялся полифепан (соответственно 2,1 % и 2,4 %). От 4 до 5 раз — в 4 группе вводились 18 (45,0 %) пациентам, в 3 группе - 18 (42,9 %), во 2 - 17 (35,4 %), в 1 - 6 (13,6 %). Естественно, что наибольшее количество больных которым наркотические анальгетики вводились до 3 раз наблюдались в 1 группе. Таких пациентов было 38 (86,4 %). Во 2 группе - 30 (62,5 %) и в 3 -23 (54,7 %).
Таким образом, более быстрый обезболивающий эффект от наркотических анальлгетиков проявлялся в 1 группе, то есть в той, где в лечении применялся лимфосан. Все больные при поступлении имели различную степень недостаточности кровообращения по Killip. Из табл. 4.7 видно, что при поступлении ЧСС у больных во всех группах достоверных различий не имела. В дальнейшем по мере лечения лимфо 117 саном, поляризующей смесью, полифепаном наблюдались определённые различия. В 1 группе, где лечение проводилось с применением лимфосана ЧСС снижалась более адекватно. Если при поступлении с ЧСС от 61 до 80 в 1 минуту было 20 (45,5%), то в процессе лечения их стало 34 (77,3 %) р 0,01. Больных с ЧСС от 81 до 100 в 1 минуту уменьшилось с 17 (38,6 %) до 10 (22,7 %). Пациентов с ЧСС больше 100 в 1 минуту в процессе лечения не наблюдалось. Аналогичная тенденция прослеживалась во 2 и в 3 группах, где лечение проводилось с назначением поляризующей смеси и полифепана. Во 2 группе при поступлении количество больных с ЧСС от 61 до 80 в 1 минуту было 23 (47,9 %), а в процессе лечения их стало 32 (66,7 %), то есть на 39,1 % больше (р 0,01). Параллельно этому происходило снижение количества больных с тахикардией. Если при поступлении ЧСС от 81 до 100 в 1 минуту имело место у 7 (14,6 %), то в процессе лечения больных с такой ЧСС не стало. В 3 группе больные с ЧСС от 61 до 80 в 1 минуту также увеличилось с 20 (47,6 %) до 25 (59,5 %). Количество больных с ЧСС от 81 до 100 в 1 минуту осталось практически без изменений. Если при поступлении их было 16 (38,1 %), то в процессе лечения стало 15 (35,7 %) р 0,05. Больных, у которых ЧСС была больше 100 в 1 минуту, уменьшилось с 6 (14,3 %) до 2 (4,8 %). То есть ЧСС у больных 3 группы практически не отличалась от таковой в 4 (контрольной) группе. Проводя сравнительный анализ по данным параметрам между группами в процессе лечения получились следующие данные: количество больных с ЧСС от 61 до 80 в 1 минуту в 1 и во 2 группах была на 17,3 % и на 6,7 % меньше, чем в 4 (контрольной) группе (р 0,05), а в 3 группе таких больных было на 0,5 % больше (р 0,05). Число пациентов с ЧСС от 81 до 100 в 1 минуту в 1 группе уменьшилось на 9,8 % по отношению к 4 группе (р 0,05). Во 2 и 3 группах - эти различия были статистически незначимы (р 0,05). Двое больных, у которых в процессе лечения сохранялась тахикардия больше 100 в 1 минуту наблюдалась только в 3 группе. Таким образом, наиболее благоприятная динамика ЧСС наблюдалась в 1 группе, где лечение проводилось с назначением лимфосана. Больных с нарушением ритма и проводимости при поступлении в каждой из групп было примерно одинаковое количество и достоверно не отличались от контрольной группы (р 0,05). В 1 группе таких больных было 37 (88,5 %) человек, во 25 - 41 (85,4 %), в - 3 - 34 (80,9 %), в 4 (контрольной) группе 32 (80,0 %). Данные приведены в табл. 4.8. Из табл. 4.8 видно, что по мере лечения происходило уменьшение количества больных с нарушением ритма и проводимости как по отношению к исходным данным, так и по отношению к контрольной группе. Во всех группах происходило уменьшение количества больных с экстрасистолиями. В 1 группе их стало 5 (11,3 5) человек, во 2 группе - 9 (18,7 %), в 3 группе -18 (42,9 %), в 4 группе - 17 (42,5 %), что соответственно на 47,8 %, 41,7 %, 11,9 %, 12,5 % меньше, чем при поступлении (р 0,01). Аналогичная тенденция наблюдалась и по отношению больных с мерцательной аритмией. Так в 119 и 2 группах это различие имело достоверное значение (р 0,05) и составило 11,3 % и 4,1 %. В 3 группе больных в процессе лечения стало 3 человека, что на 2,4 % меньше, чем при поступлении. Приступы пароксизмальной тахикардии во всех группах в процессе лечения не возобновлялись. Обращало на себя внимание, что наилучший эффект от проводимой терапии как по отношению к исходным данным, так и к контрольной группе наблюдался в 1 группе, то есть там, где лечение проводилось с назначением лимфосана (р 0,01). Количество больных с нарушением проводимости по мере течения заболевания практически не изменялось и было статистически незначимым (р 0,05). Таким образом, изменения ритма и проводимости при лечении больных с ОКС без подъёма сегмента ST наблюдались во всех группах, однако достоверного улучшения отмечено в 1 группе, о чём показывало уменьшение количества больных с экстрасистолиями, мерцательной аритмией и полное купирование пароксизмальной тахикардии.
