Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные подходы и пути повышения эффективности подготовки шейки матки к индуцированным родам 13
1.1. Анализ проблемы индуцированных родов: показания, способы подготовки, течение, прогноз, методы оценки состояния родовых путей 13
1.2. Роль простагландинов класса Е и ламинарий при прединдукционной подготовке шейки матки 23
1.3. Использование методов системного анализа и моделирования для рационализации принятия решений при подготовке к индуцированным родам 48
1.4. Цель и задачи исследования 51
ГЛАВА 2. Методика комплексного исследования эффективности альтернативных вариантов подготовки к индуцированным родам 53
2.1. Формирование клинических групп и методика обследования беременных с различными вариантами подготовки к индуцированным родам 53
2.2. Методика оценки эффективности прединдукционной подготовки и прогностического моделирования течения родов 64
2.3. Клиническая характеристика беременных, получавших альтернативные варианты прединдукционной подготовки шейки матки при доношенной беременности 70
Выводы второй главы 80
ГЛАВА 3. Исследование клинической эффективности альтернативных методов прединдукционной подготовки шейки матки при доношенной беременности 81
3.1. Течение периода прединдукционной подготовки шейки матки, родов, послеродового и раннего неонатального периода при применении натуральных ламинарий 81
3.2. Анализ эффективности применения интрацервикального введения Препидил-геля при подготовке шейки матки к индуцированным родам при доношенной беременности 91
3.3. Оценка влияния комбинированного метода прединдукционной подготовки шейки матки на течение родов, послеродового
и раннего неонатального периода 101
3.4. Сравнительный анализ эффективности различных вариантов прединдукционной подготовки шейки матки при доношенной беременности ПО
Выводы третьей главы 115
ГЛАВА 4. Рационализация принятия решений при подготовке женщин с доношенной беременностью к индуцированным родам 117
4.1. Разработка прогностических моделей течения родов у женщин, после прединдукционной подготовки 117
4.2. Алгоритмизация выбора рационального варианта прединдукционной подготовки с учетом результатов прогностического моделирования 124
4.3. Оценка эффективности принятия решений
на основе ситуационного моделирования 127
Выводы четвертой главы 135
Заключение 136
Литература
- Роль простагландинов класса Е и ламинарий при прединдукционной подготовке шейки матки
- Методика оценки эффективности прединдукционной подготовки и прогностического моделирования течения родов
- Анализ эффективности применения интрацервикального введения Препидил-геля при подготовке шейки матки к индуцированным родам при доношенной беременности
- Алгоритмизация выбора рационального варианта прединдукционной подготовки с учетом результатов прогностического моделирования
Введение к работе
Актуальность темы. Одной из задач, стоящих перед акушерско-гинекологической помощью, является выбор рациональных методов подготовки шейки матки и индукции родов, поскольку родовозбуждение является достаточно частым вмешательством в естественное течение беременности, направленным на снижение перинатальных потерь и материнской заболеваемости (Чернуха Е.А., 1999, Абрамченко В.В., 1999, Watson W. 1,1998).
Индукция родов стала широко использоваться с момента синтеза окси-тоцина в 50-х годах. Частота индукции варьирует в разных местностях и лечебных учреждениях, но имеется тенденция к ее увеличению. В настоящее время индукция родов проводится в 13—15 % случаев (Кулаков В.И., 2002, Цвелев Ю.В., 2004, Yamamoto К.,2000).
Наиболее частыми показаниями для индукции родов в российских родовспомогательных учреждениях являются: осложнения беременности, угрожающие здоровью матери (прогрессирующий гестоз, экстрагенитапьная патология), плода (внутриутробная гипоксия плода, гипотрофия плода, перенашивание беременности и изосенсибилизация) или здоровью матери и плода, а также внутриутробная гибель плода, анэнцефалия и другие аномалии его развития, не совместимые с жизнью (Шабалов Н.П., 2002, Цхай В.Б., 2003).
Определяющим условием для индукции считается «зрелая» шейка матки. Многочисленными исследованиями установлено, что особенности течения родов, их исход для матери и плода в значительной степени определяются состоянием шейки матки (Хечинашвили Г.Г. и соавт., 1982). Известно, что у 10 % женщин, даже с неосложненным течением беременности, ко времени спонтанного начала родов обнаруживается «незрелая» или недостаточно «зрелая» шейка матки. Это часто приводит к патологическому течению родов, в особенности, к затяжному течению родового акта, дискоординации родовой деятельности с проявлениями дистоции шейки матки. Показатели перинатальной заболеваемости составляют в данной ситуации более 30 %. Особое значение приобретает подготовка шейки матки имеет при необходимости досрочного родоразрешения беременных с различной акушерской и экстрагенитальной патологией.
В настоящее время с целью прединдукционной подготовки шейки матки наиболее часто используют простагландины группы Е2, а также интрацер-викальное введение ламинарий (Никонов А.П., 2000, Kristoffersen ML, 2004; Ferguson J.E., 2005).
Подготовка шейки матки к родам с помощью PgE2 позволяет значительно уменьшить продолжительность самопроизвольных родов, существенно снизить частоту родостимуляции и оперативного родоразрешения (Lind-
mark G., 1998; Mahmood Т., 2003; Neilson D., 2000). Однако эффективность данного метода оценивается в пределах 80-87 % и к применению простаглан-динов существует ряд противопоказаний. Эффективность ламинарий для прединдукционной подготовки шейки матки при любом сроке беременности доказана многими исследователями, но механизм действия до конца не определен. Кроме того, их использование часто ограничено в связи с длительным нахождением их в цервикальном канале, что по некоторым данным увеличивает риск развития восходящей инфекции. В этом отношении синтетические гигроскопические расширители (Дилапан) имеют преимущества: уменьшение временного интервала нахождения в цервикальном канале, гарантированная стерильность.
В зарубежной литературе имеются немногочисленные данные о комбинированном использовании медикаментозных и немедикаментозных способов подготовки шейки матки к родам, публикации в отечественной литературе единичны и носят характер предварительных сообщений.
В связи с этим, актуально дальнейшее изучение механизма действия, эффективности и безопасности существующих и разработка новых методик подготовки шейки матки к родам, очередность и длительность их использования. Очевидна необходимость учета значительного объема анамнестических и клинико-лабораторных данных, результатов инструментальных и дополнительных методов исследований. Это свидетельствует о целесообразности разработки моделей и алгоритмических схем поддержки принятия решений врачом-акушером на основе методов системного анализа, управления и обработки информации.
Работа выполнена в соответствии с областной целевой программой «Развитие здравоохранения Воронежской области» в рамках одного из основных научных направлений Воронежской государственной медицинской академии «Реабилитация репродуктивной функции».
Цель и задачи исследования. Целью диссертационной работы является рационализация принятия решений при подготовке к индуцированным родам на основе оценки эффективности альтернативных методов прединдукционной подготовки шейки матки и результатов прогностического моделирования течения родов.
Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:
провести системный анализ современных подходов и эффективности подготовки шейки матки к индуцированным родам на основе использования комбинированных методов и прогностического моделирования;
разработать методику комплексного исследования эффективности альтернативных вариантов подготовки шейки матки к индуцированным родам;
предложить метод комбинированной прединдукционной подготовки шейки матки и статистически оценить его эффективность в сравнении с медикаментозными и немедикаментозными методами;
разработать прогностические модели течения родов после различных вариантов прединдукционной подготовки шейки матки;
сформировать алгоритм принятия решений при индивидуализированном выборе рациональной тактики ведения пациенток при подготовке к индуцированным родам на основе прогнозирования различных вариантов их течения;
оценить эффективность использования разработанного алгоритма на основе ситуационного моделирования.
Методы исследования. Для решения поставленных задач использовались основные положения теории вероятностей и математической статистики, теории управления биологическими и медицинскими системами, системного анализа, математического моделирования, общепринятые методы клинического и лабораторного обследования.
Научная новизна работы. В диссертации получены следующие основные положения, характеризующиеся научной новизной:
методика исследования эффективности альтернативных вариантов подготовки шейки матки к индуцированным родам, включающая оценку анамнестических данных, результатов ультразвукового и кардиотокографическо-го исследования, оценки зрелости шейки матки, показателей сократительной активности матки при подготовке к родам, параметров течения родов, послеродового и раннего неонатального периодов;
комбинированный метод подготовки шейки матки к индуцированным родам, основанный на интрацервикальном введений натуральных ламинарий и интрацервикальном введении простагландина группы Е2;
комплекс прогностических моделей, отличающихся возможностью прогнозирования длительности родов, вероятности кесарева сечения и самопроизвольных родов у пациенток с показаниями к индуцированным родам;
алгоритм выбора рациональной тактики ведения пациенток при подготовке к индуцированным родам, отличающийся многоэтапным характером принятия решений с учетом как общепринятых показателей, так и результатов прогностического моделирования.
Практическая значимость и результаты внедрения. В результате проведенного исследования предложен комбинированный метод подготовки шейки матки к индуцированным родам в Ш триместре беременности, имеющий высокую клиническую эффективность.
На основе разработанной программы исследования проведена сравнительная оценка эффективности использования натуральных ламинарий, простагландина Е2 и комбинированного метода при подготовке к индуцирован-
ным родам, позволившая дать рекомендации по выбору метода прединдукци-онной подготовки в зависимости от индивидуальных особенностей пациентки.
Использование предложенного алгоритма принятия решений при выборе рациональной тактики подготовки к индуцированным родам, учитывающего результаты прогнозирования их течения, позволило уменьшить количество повторных индукций и осложненных родов.
Основные результаты диссертационной работы внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии №1 ВГМА им. Н. Н. Бурденко и в клиническую практику ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница №1» (г. Воронеж).
Апробация работы. Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на региональном научном форуме «Мать и дитя» (Сочи, 2008); на ежегодных научных конференциях профессорско-преподавательского состава Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко, а также научно-практических семинарах кафедры акушерства и гинекологии №1 ВГМА им. Н.Н. Бурденко (2005-2009 гг.), заседаниях научно-практического общества акушеров-гинекологов г. Воронежа.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе 2 - в издании, рекомендованном ВАК РФ.
В работах, опубликованных в соавторстве и приведенных в конце автореферата, личный вклад соискателя состоит в следующем: в [1] проанализированы прогнозы развития возможных осложнений после абдоминального родоразрешения; в [2] рассмотрены возможности применения прогностического моделирования к рационализации принятия решений при подготовке к индуцированным родам; в [3, 4] проанализированы факторы риска, влияющие на особенности течения и исходов родов и послеродового периода у пациенток после хирургической коррекции шейки матки; в [5] проведена сравнительная оценка эффективности различных методов прединдукционной подготовки шейки матки. Личный вклад автора составляет не менее 50 %.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения и списка литературы из 201 наименования. Основная часть работы изложена на 137 страницах, содержит 2 рисунка, 40 таблиц, 2 приложения.
Роль простагландинов класса Е и ламинарий при прединдукционной подготовке шейки матки
Индукция родов — это искусственное инициирование схваток, которые приведут к прогрессирующему раскрытию и сглаживанию шейки матки и рождению плода. Индукция родов представляет интерес для практического акушерства, поскольку родовозбуждение есть достаточно частое вмешательство в естественное течение беременности, оправданное целью снижения перинатальных потерь и материнской заболеваемости.
Индуцированные роды — это искусственно вызванные роды по показаниям со стороны матери или плода, а также по сочетанным показаниям. Индуцированные роды могу быть преждевременными, своевременными и запоздалыми.
В ряде случаев искусственное родовозбуждение проводится в срок без медицинских показаний, когда плод достиг полной зрелости, а признаки спонтанных родов отсутствуют. Такое профилактическое родовозбуждение при нормальной беременности называется программированными родами.
Главным условием успеха программированных родов является точное определение срока беременности, состояния плода и готовности организма матери к родам.
Индукция родов стала широко использоваться с момента синтеза окси-тоцина в 50-х годах. Частота индукции варьирует в разных местностях и лечебных учреждениях, но имеется тенденция к ее увеличению. В настоящее время индукция родов проводится в 10-20 % родов.
Индукция родов должна осуществляться только тогда, когда влагалищное родоразрешение считается адекватным методом. Индукция обычно не включает в себя только одно вмешательство, а представляет комплекс мероприятий и как таковое является сложной задачей и для врачей и для матери. Индукции родов показана только в том случае, если имеется согласие о том, что и мать и плод с высокой вероятностью будут иметь более благоприятный исход от индукции, а не от отсрочки родов.
В случае отсутствия регулярной родовой деятельности следует приступить к введению окситотических веществ: энзапроста или простенона 5 мг или 5 ЕД окситоцина на 500 мл 0,9% раствора хлорида натрия в/в капельно со скоростью 8-10 капель в минуту (при этом хорошо пользоваться инфузо-матом, который дает возможность точно воспроизвести скорость длительного введения объемов жидкости).
Наибольшая эффективность от введения препарата наступает тогда, кода применяется начальная доза 2,5 — 3 мг/мин и последующие каждые полчаса эта доза повышается до 5 — 7,5 мг/мин, что легко достигается при использовании инфузомата. Следует помнить о том, что вызываемые окситоцином или протаглан-дином роды имеют стабильную фазу, в течение которой маточная активность в большинстве случаев не зависит от уровня инфузии препарата, что позволяет выбрать наименьшую дозу препарата (окситоцина или простаглан-дина), которая вызывает оптимальную маточную активность. Вот почему при различной индивидуальной чувствительности миометрия к контрактильным веществам необходимо начинать введение простагландина с наименьшей дозы. Большинство авторов подчеркивают, что необходимо соблюдать принцип незначительных доз.
При применении энзапроста увеличивается интенсивность и продолжительность маточных сокращений, при этом базальный тонус матки менее сильно повышается по сравнению с внутривенным введением окситоцина и вызываемые препаратом схватки более близки к физиологическим.
Одной из характерных особенностей сокращений матки при воздействии энзапроста отмечается высокая активность нижнего сегмента матки, ведущая к быстрому и благополучному окончанию родов.
Применение простагландина наиболее эффективно при проведении ро-довозбуждения при дородовом излитии околоплодных вод, досрочном прерывании беременности при изосенсебилизации, позднем гестозе, а также с целью лечения слабости родовой деятельности в начале периода раскрытия (2—4 см) и в конце периода раскрытия (7-8 см). Побочных действий простагландина не наблюдается, если использовать небольшую его дозу при раннем начале лечения слабости родовой деятельности (через 6-9 часов). Возможно сочетанное применение энзапроста с бета-миметиками (партусистен, брика-нил, гинипрал, ритордин).
Возможно сочетание энзапроста и окситоцина. При этом разведение препаратов производится в следующем соотношении: 2,5 мг энзапроста и 2,5 ЕД окситоцина растворяется в 500 мл физиологического раствора. Введение раствора начинается также с 8-12 капель в минуту и в дальнейшем увеличивается с учетом характера родовой деятельности. Подобная тактика позволяет снизить дозу препаратов (энзапроста и окситоцина) без снижения эффекта родовозбуждения и уменьшить число побочных влияний и осложнений.
При маловодий, позднем гестозе, артериальной гипертензии другой этиологии при медикаментозном родовозбуждении сокращающие матку средства следует вводить на протяжении всего родового акта. С целью профилактики кровотечения и снижения кровопотери их введение продолжают в последовом и раннем послеродовом периоде в течение 10-15 минут.
Следует иметь в виду, что при выраженной гиповолемии, наблюдающейся при позднем гестозе, окситоцин не всегда оказывает необходимый эффект. Поэтому перед индукцией родов необходимо провести интенсивную терапию, направленную на ликвидацию гиповолемии и выраженного сосудистого спазма.
За 30 минут перед медикаментозным родовозбуждением в целях профилактики эмболии околоплодными водами и тетанического сокращения матки рекомендуется ввести внутримышечно 2 мл промедола 2 %, 1 мл димедрола 1 % и 1 мл сульфата атропина 0,1 %.
Осложнения. Среди осложнений при индукции родов могу наблюдаться гиперстимуляция матки (гипертонус) как результат передозировки утеро-тонических средств, отслойка плаценты (особенно при целом плодном пузыре), острая гипоксия плода и др. При использовании окситоцина у новорожденных нередко наблюдается гипербилирубинемия. При амниотомии может иметь место выпадение мелких частей плода и петель пуповины.
Готовность организма женщины к родам определяется рядом признаков, появление которых свидетельствует о возможности спонтанного начала родов в ближайшее время либо позволяет рассчитывать на положительный эффект от применения родовозбуждающих средств. Своевременная и правильная оценка состояния готовности («зрелость») шейки матки к родам имеет большое значение при определении прогноза течения предстоящих родов и, особенно, при уточнении показаний и выбора времени для искусственного родовозбуждения [58]. Связано это, прежде всего с тем, что состояние шейки матки является достоверным показателем готовности организма беременной женщины к родам. При плохо или недостаточно выраженной зрелости шейки самопроизвольное начало родов в ближайшее время маловероятно [1, 98]. С другой стороны, при преждевременном излитии вод и незрелой шейке матки в начале и середине первого периода родов наблюдаются патологические отклонения в сократительной деятельности матки, которые проявляются в гипертонусе нижнего сегмента, в отсутствии синергизма сокращений всех отделов матки [58]. В таком состоянии спонтанно начавшиеся роды приобретают патологическое (затяжное) течение, связанное с развитием дискоординированнои родовой деятельности (1). При незрелой или недостаточно зрелой шейке матки роды в 57,2 % случаев сопровождаются преждевременным излитием вод, в 44,2 % - аномалиями родовой деятельности, и, в результате, в 16,3 % случаев проводятся оперативные вмешательства [69].
Частота незрелой шейки матки перед своевременными родами составляет для первородящих 16,5 %, для повторнородящих - 3,5 % [69]. Однако, при сопутствующих соматических заболеваниях эти показатели возрастают. Так, например, при ожирении II степени при доношенной беременности незрелая шейка матки встречается в 15,4 % случаев, при ожирении III степени — в 30,4 % [78]. Кроме того, при экстрагенитальной патологии (гипертоническая болезнь, порок сердца, сахарный диабет и др.) и осложненном течении беременности (гестоз, перенашивание, патологическое состояние плода, изо-сенсибилизированная беременность и др.) часто возникает необходимость в досрочном родоразрешении. В таких случаях перед родовозбуждением требуется подготовить шейку матки к родам.
Методика оценки эффективности прединдукционной подготовки и прогностического моделирования течения родов
Повторное введение препарата или применение другого метода подготовки шейки матки к родам производили всем пациенткам с индексом степени зрелости шейки матки менее 5.
Комбинированный метод включал в себя интрацервикальное введение ламинарий и интравагинальное введение геля, содержащий простагландин Е2 в дозировке 0,5 мг.
В ходе операции шейка матки обнажалась влагалищными зеркалами. После введения гинекологических зеркал шейку матки и влагалище пациенток обрабатывали антисептическим раствором. Извлекали ламинарии из упаковки с соблюдением условий стерильности. Шейку матки при необходимости фиксировали пулевыми щипцами и, захватив с помощью длинного зажима ламинарию за конец с нитью, вводили его в цервикальныи канал, заходя за область внутреннего зева. Необходимо отметить, что каждый последующий стержень вводится строго параллельно предыдущему и придерживается в месте введения 15 секунд для предотвращения выталкивания его из церви-кального канала за счет сокращений матки. Затем, не нарушая стерильности, соединяли катетер и шприц с Препидил - гелем, после чего катетер помещали в задний свод влагалища, по которому вводили гель. Затем, во влагалище вводили фиксирующий тампон и извлекали гинекологические зеркала.
Во избежание вытекания геля из влагалища, в течение 2-х часов после применения препарата беременные соблюдали постельный режим.
При контрольном индексе степени зрелости шейки матки, равном 5 и выше, терапию считали успешной, при степени зрелости шейки матки менее 5 проводили дополнительную подготовку к родам.
В результате исследования, проводимого в течение трех лет (с 2005 по 2007 гг.), сформирована база данных, содержащая результаты исследования течения беременности, исходов родов и анализа состояния новорожденных 106 пациенток с доношенной беременностью, родоразрешенных путем индуцированных родов. В зависимости от метода прединдукционной подготовки шейки матки беременные были разделены на три группы:
1 группа — 36 пациенток с доношенной беременностью, которым в качестве прединдукционной подготовки шейки матки использовался немедикаментозный способ подготовки шейки матки (интрацервикальное введение ламинарий).
2 группа - 31 беременная, получившая подготовку шейки матки к индуцированным срочным родам с помощью интрацервикального введения простагландина группы Е2 ( Препидил - геля).
3 группа - 39 пациенток, которым для подготовки к индуцированным родам при доношенной беременности применяли комбинированный метод подготовки шейки матки, включающий интрацервикальное введение ламинарий и интравагинальное введение простагландина группы Е2.
При обследовании всех пациенток проводили анализ анамнестических данных, использовали клинические, лабораторные и дополнительные методы исследования, включая ультразвуковые, кардиотокографические и статистические методы исследования.
Анализ анамнестических данных Всем беременным произведено комплексное клиническое обследование, соответствующее современному алгоритму обследования беременных, находящихся на дородовой госпитализации.
При изучении анамнеза помимо сведений о перенесенных заболеваниях, наличии экстрагенитальной патологии, обращали особое внимание на характер менструальной и генеративной функции, перенесенные и сопутствующие гинекологические заболевания, анализировали данные о состоянии шейки матки до и во время беременности, наличии оперативных вмешательств на шейке матки (диатермокоагуляция, криодеструкция, лазеродест-рукция, наложение П - образных швов с целью коррекции истмико - церви-кальной недостаточности и другие).
Клиническое и лабораторное обследование
Проводились антропометрические измерения, объективное исследование, консультации смежных специалистов, позволяющие выяснить общее состояние пациенток. Общепринятое наружное и внутреннее акушерское обследование включало: определение положения плода, расположение его предлежащей части, соответствие высоты стояния дна матки и размеров плода сроку гестации; аускультативную оценку частоты, ритмичности и звучности сердечного ритма плода.
При влагалищном исследовании, включающем осмотр шейки матки и влагалища с помощью гинекологических зеркал, отмечали наличие фоновых заболеваний шейки матки и воспалительных явлений на слизистой оболочке шейки матки, влагалища и вульвы, а также оценивали состояние шейки матки как показателя готовности организма беременной к родам.
Степень зрелости шейки матки оценивали по шкале Бишопа (табл. 2.1). Согласно этой методике, определяли консистенцию шейки матки, ее длину, проходимость цервикального канала, ее положение по отношению к проводной оси малого таза, местонахождение предлежащей части плода. Каждый признак оценивают от 0 до 2 баллов. При оценке 0-4 баллов шейку матки считают незрелой, 5 баллов - недостаточно зрелой, более 5 — зрелой.
В течение периода подготовки шейки матки к родам проводили динамическое наблюдение за состоянием плода и беременной, измеряли артериальное давление, пульс, температуру тела, при необходимости вводили спазмолитические, а на ночь - седативные препараты. Утром, через 16-20 часов после начала подготовки к родам, производили контрольное влагалищное исследование, оценивали состояние шейки матки, фиксировали побочные эффекты, осложнения примененных методов и определяли условия и показания для индукции родов.
Анализ эффективности применения интрацервикального введения Препидил-геля при подготовке шейки матки к индуцированным родам при доношенной беременности
II период родов протекал без осложнений в 26 случаях (83,9 %), продолжительность его составила для первородящих от 4,2 мин до 9,7 мин., для повторнородящих от 4,2 до 8,9 мин. Осложнением III периода родов у 1 первородящей явилось частичное плотное прикрепление плаценты, по поводу которого было произведено ручное обследование полости матки, а также отделение плаценты и выделение последа. Кровопотеря в данном случае составила 250 мл и не повлияла на среднюю величину кровопотери. Для первородящих этот показатель был равен 162,9±15,9 мл, для повторнородящих — 163,3±15,7мл. индукции родов в данном случае являлась антенатальная гибель плода). Родились доношенными 19 (61,3 %) детей, с признаками переноса— 12 (38,7 %).
Масса новорожденных варьировалась от 2350,0 до 4100,0 грамм и составляла в среднем 3321,6±167,0 г.. Средняя длина тела составила 51,55±0,76 см. У 5 новорожденных, родившихся в срок отмечалась гипотрофия (масса при рождении от 2350 до 2700 г, длина - 46-49 см).
Анализ состояния детей при рождении проводился по шкале Апгар на 1-ой минуте и через 5 мин. Без признаков асфиксии (с оценкой по шкале Апгар 7-10 баллов) родилось 25 новорожденных (80,6 %), в состоянии умеренной асфиксии (с оценкой по шкале Апгар 4-6 баллов) — 5 детей (16,1 %). Признаков каких-либо инфекционных заболеваний у новорожденных отмечено не было.
При изучении особенностей послеродового периода проводили наблюдение за состоянием родильниц, контроль температуры тела, пульса, клинического анализа крови в динамике, ультразвуковое исследование органов малого таза.
Осложнений после операции кесарево сечение в данной группе не было. В 1 случае (3,2 %) после самопроизвольных родов послеродовый период осложнился лохиометрой, по поводу чего проводилась терапия утеротоника-ми с положительным эффектом. При ультразвуковом исследовании на 5-е сутки после родов не выявлено каких-либо нарушений инволюции матки у пациенток с неосложненным послеродовым периодом.
Большинство женщин после самопроизвольных родов — 18 (58,1 %) родильниц выписаны домой на 6-7 сутки, на 5 сутки - 9 пациенток (29,0 %). После оперативного родоразрешения 4 (12,9 %) пациентки выписаны на 10-е сутки. В среднем, после самопроизвольных родов пациентки находились в клинике 6,0 суток.
Оценка влияния комбинированного метода прединдукционной подготовки шейки матки на течение родов, послеродового и раннего неонатального периода
Использование комбинированного метода прединдукционной подготовки при доношенной беременности, включающего интрацервикальное введение ламинарий и интравагинальное введения Препидил - геля, проводилось у 39 беременных (3-я группа). Средний срок гестации в данной группе пациенток составил 39,40±0,36 нед.
Ведущими показаниями к применению комбинированного метода подготовки к родам при доношенной беременности послужили переношенная беременность или беременность, имеющая тенденцию к переносу - 15 пациенток (38,5 %) и гестозы II половины беременности, резистентные к медикаментозной терапии - у 13 беременных (33,3 %). В связи с неэффективностью медикаментозной терапии при хронической фетоплацентарной недостаточности, гипотрофии плода, потребовалась подготовка шейки матки у 5 пациенток данной группы (12,8 %). Прединдукционный комбинированный метод подготовки шейки матки проведен 3 беременным (7,7 %) с экстрагениталь-ными заболеваниями, при которых пролонгирование беременности могло привести к усугублению материнской и перинатальной заболеваемости. У 2 пациенток (5,1 %) с резус-конфликтной беременностью был применен комбинированный способ прединдукционной подготовки шейки матки. Внутриутробная гибель плода потребовала данного метода подготовки шейки матки у 1 пациентки (2,6 %).
В возрасте 18-30 лет находилось 31 беременных данной группы (79,5 %), 5 пациенток (12,8 %) - в возрасте 31-35 лет, 2 (8,3 %) - в возрасте 36-39 лет и одной беременной было 40 лет. Средний возраст пациенток данной группы составил 27,10±1,74 лет.
Комбинированный метод прединдукционной подготовки шейки матки к первым родам был проведен у 30 беременных (76,9 %), из них у 18 (46,2%) пациенток настоящая беременность была первой. 9 (23,1 %) беременным предстояли повторные роды, из них 8 - вторые роды и 1 - третьи.
Исходное состояние шейки матки перед использованием комбинированного метода прединдукционнои подготовки в среднем составило 2,36±0,24 балла по шкале Бишопа.
Данные об исходной степени зрелости шейки матки в зависимости от репродуктивного анамнеза у беременных, получавших комбинированный метод прединдукционнои подготовки, представлены в табл. 3.15.
До начала прединдукционнои подготовки степень зрелости шейки матки от 2 до 3 баллов по шкале Бишопа встречалась в 83,3 % у первородящих и в 77,8 % у повторнородящих в исследуемой группе (табл. 3.15).
При анализе исходного состояния плода методом кардиотокографии, отсутствие признаков гипоксии наблюдалось у 4 беременных (10,3 %), начальные признаки хронической внутриутробной гипоксии плода - у 30 (76,9 %). Умеренные признаки хронической внутриутробной гипоксии плода, которые явились показанием к прединдукционнои подготовке шейки матки, были зафиксированы у 5 (12,8 %) пациенток.
Гистерографическое исследование, проведенное до применения ком 103 бинированного метода прединдукционной подготовки, выявило, что у 33 (84,6 %) обследованных женщин сокращений матки не регистрировались; у 6 (15,4 %) пациенток были зафиксированы нерегулярные, низкоамплитудные (до 5 мм.рт.ст.) сокращения.
Применение методики комбинированной прединдукционной подготовки привело к появлению незначительных тянущих болей внизу живота у большинства пациенток (37-94,9 %) в течение 15-20 минут. 4 (10,3 %) беременные отмечали усиление шевеления плода, не повлекшее за собой нарушений сердечного ритма по данным контрольной кардиотокографии.
Данные, количественно характеризующие влияние комбинированного прединдукционного метода на сократительную активность миометрия в период подготовки к родам, представлены в табл. 3.16.
При анализе гистерограмм, полученных через 3-6 часов после комбинированного метода прединдукционной подготовки, было отмечено появление частых (от 2 до 6 за 10 мин.), продолжительных (от 47 до 60 сек.) маточных сокращений, амплитуда которых в среднем составила от 20,41±1,35 до 24,62±1,29 мм. рт. ст. Клинически это проявилось развитием регулярной родовой деятельности у 5 первородящих и 2 повторнородящих, что составило 17,9 %. Через 12 часов после использования методики комбинированной прединдукционной подготовки отмечено увеличение всех параметров сократи 104
тельной активности матки: частоты числа схваток за 10 минут до 4,69±0,25 , длительности до 55,46±0,95 секунд и амплитуды до 25,62±1,38 мм.рт.ст.
При контрольном исследовании через 16-20 часов после начала комбинированной прединдукционнои подготовки шейки матки к родам ее зрелость была выше как у первородящих, так и у рожавших женщин (7,1±0,39 и 7,33±0,57 соответственно). Сведения об изменении степени зрелости шейки матки в зависимости от особенностей репродуктивного анамнеза представлены в табл. 3.17.
Алгоритмизация выбора рационального варианта прединдукционной подготовки с учетом результатов прогностического моделирования
Таким образом, представленные клинические примеры подтверждают совпадение прогноза, полученного по моделям, с реальными отдаленными результатами.
Результаты оценки эффективности выбора способа прединдукционной подготовки шейки матки по разработанной методике по сравнению с традиционными методами представлены в табл. 4.4., из которой видно, что при использовании предложенного алгоритма почти в 2 раза уменьшилось число случаев повторной прединдукционной подготовки; на 9,3 % снизилось число спонтанных родов; в среднем на 0,9 часа уменьшилась длительность родов; на 0,67 балла улучшилась динамика индекса Бишопа. Следует отметить, что число случаев оперативного родоразрешения практически не изменилось (соответственно 10,4 % и 10, 0 %).
Таким образом, представленные клинические примеры и полученные результаты подтверждают эффективность предложенного подхода и практическую значимость проведенного исследования.
Выводы четвертой главы
1. Несмотря на доказанную эффективность комбинированного метода прединдукционнои подготовки шейки матки, использование данного подхода для всех без исключения беременных нецелесообразно, так как в некоторых ситуациях по показаниям необходимо первоначально использовать наиболее щадящий способ прединдукционнои подготовки, поэтому в каждом случае необходимо учитывать индивидуальные особенности родильниц, данные анамнеза, течения беременности.
2. Эффективность принимаемых решений при выборе метода прединдукционнои подготовки шейки матки может значительно возрасти при наличии индивидуального прогноза течения родов и их исхода. Для решения данной задачи разработан комплекс моделей, позволяющих осуществлять прогнозирование длительности родов, вероятности кесарева сечения и самопроизвольных родов у пациенток с показаниями к индуцированным родам на основе набора наиболее значимых индивидуальных характеристик.
3. Выбор рациональной тактики ведения пациенток при подготовке к индуцированным родам возможен на основе разработанного алгоритма, позволяющего учесть наряду с общепринятыми характеристиками результаты прогностического моделирования.
4. Клиническая апробация и ситуационное моделирование подтвердили эффективность предложенного подхода практическую значимость проведенного исследования - достигнуто достоверное снижение числа случаев повторной прединдукционнои подготовки, уменьшение длительности родов, улучшение динамики оценки степени зрелости шейки матки по Бишопу.
Среди проблем, имеющих государственное и медико-социальное значение, особо выделяется проблема охраны здоровья матери и ребенка. Многогранность этой проблемы состоит в том, что она включает в себя комплекс задач, определяющих качество здоровья населения. Учитывая, что в настоящее время практическое акушерство все чаще сталкивается с необходимостью оказывать помощь в условиях патологии матери и плода одной из задач является задача поиска эффективных и безопасных методов родоразрешения. Особенно актуальной становиться задача совершенствования способов пре-диндукционной подготовки.
Отсутствие единого подхода к выбору и обоснованию таких способов, субъективность оценки их эффективности, затрудняют врачу принятие решения по оптимизации ведения данного контингента пациентов.
В этой связи, возникают задачи рационализации принятия решений при подготовке к индуцированным родам, разработки новых способов предин-дукционной подготовки и обоснования выбора наиболее эффективных с учетом индивидуальных характеристик пациентки и плода. Значительную помощь при решении данной задачи может оказать использование методов системного анализа, управления и обработки информации, а также прогностического моделирования.
В ходе работы были получены следующие результаты: 1. С позиций системного анализа рассмотрены современные подходы и пути повышения эффективности подготовки шейки матки к индуцированным родам на основе использования комбинированного метода прединдукцион-ной подготовки шейки матки и прогностического моделирования.
2. Сформирована методика исследования эффективности альтернативных вариантов подготовки шейки матки к индуцированным родам, позволяющая получить комплексную оценку с учетом анамнестических данных, результатов ультразвукового и кардиотокографического исследования, зре 137
лости шейки матки, параметров сократительной активности матки при подготовке к родам, параметров течения родов, послеродового и раннего неона-тального периодов.
3. Предложен комбинированный метод прединдукционной подготовки шейки матки в III триместре беременности, заключающийся в сочетании ин-трацервикального введения натуральных ламинарий с интравагинальным введением простагландина группы Е2; проведена сравнительная оценка эффективности использования натуральных ламинарий, простагландина Е2 и комбинированного метода при подготовке к индуцированным родам, позволившая дать рекомендации по выбору метода прединдукционной подготовки в зависимости от индивидуальных особенностей пациентки.
4. Предложена методика оценки эффективности различных вариантов прединдукционной подготовки шейки матки на основе прогностического моделирования, использующая параметрические и непараметрические критерии, алгоритмы оценки прогностической значимости отдельных показателей, оптимизацию признакового пространства, методы регрессионного анализа.
5. Разработан комплекс моделей, позволяющих осуществить прогнозирование длительности родов, кесарева сечения и самопроизвольных родов у пациенток с показаниями к индуцированным родам; по результатам прогностического моделирования сформирован алгоритм выбора рациональной тактики ведения пациенток при подготовке к индуцированным родам.
6. Проведена клиническая апробация разработанных моделей и алгоритма, подтвердившая эффективность предложенных подходов и целесообразность их использования в акушерско-гинекологической практике.
