Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Использование современных инновационных технологий для повышения эффективности диагностики, лечения и профилактики послеродовых гнойно-септических заболеваний 13
1.1. Современные концепции этиопатогенеза гнойно-септических заболеваний у родильниц 13
1.2. Анализ современных подходов к диагностике, лечению и профилактике послеродовых гнойно-септических заболеваний 20
1.3. Использование классификационно-прогностического моделирования для рационализации диагностики и выбора лечебно-профилактических мероприятий 43
1.4. Цель и задачи исследования 50
ГЛАВА 2. Формирование групп риска развития послеродовых гнойно-септических заболеваний на основе классификационного моделирования 52
2.1. Методика комплексного обследования родильниц с высоким инфекционным риском 52
2.2. Анализ факторов риска развития гнойно-септических осложнений у пациенток после самостоятельных и оперативных родов 57
2.3. Определение степени инфекционного риска на основе процедур кластерного анализа 74
Выводы второй главы 85
ГЛАВА 3. Исследование эффективности комплексной профилактики гнойно-септических осложнений после кесарева сечения с использованием импульсного магнитного поля низкой частоты 87
3.1. Методика интраоперационной профилактики гнойно-септических осложнений и ведения пациенток после абдоминального родоразрешения 87
3.2. Клиническая характеристика обследованных родильниц 89
3.3. Особенности течения послеродового периода у пациенток после самостоятельных родов и после кесарева сечения 104
3.4. Сравнительный анализ показателей маточной гемодинамики и ультразвуковой биометрии матки в исследуемых группах 115
Выводы третьей главы 122
ГЛАВА 4. Рациональный выбор реабилитационных мероприятий у женщин с высоким инфекционным риском 124
4.1. Алгоритмизация выбора рациональной тактики ведения пациенток после самостоятельных родов и после кесарева сечения 124
4.2. Сравнительный анализ результатов морфологического исследования последов у родильниц различного инфекционного риска 128
Выводы четвертой главы 137
Заключение 139
Литература 141
Приложение 170
- Анализ современных подходов к диагностике, лечению и профилактике послеродовых гнойно-септических заболеваний
- Определение степени инфекционного риска на основе процедур кластерного анализа
- Особенности течения послеродового периода у пациенток после самостоятельных родов и после кесарева сечения
- Алгоритмизация выбора рациональной тактики ведения пациенток после самостоятельных родов и после кесарева сечения
Введение к работе
Актуальность темы. Послеродовые гнойно-септические заболевания представляют собой важную медицинскую и социальную проблему, так как в настоящее время являются одной из основных причин материнской заболеваемости и смертности. Частота послеродовых воспалительных осложнений остается достаточно высокой и не имеет тенденции к снижению, несмотря на достигнутые успехи в диагностике, профилактике и лечении [53, 174].
Приоритетное место в профилактике воспалительных осложнений после кесарева сечения и осложненных самостоятельных родов, наиболее частым из которых является эндометрит, занимают антибактериальные препараты широкого спектра действия. В литературе достаточно широко обсуждены вопросы дозы, кратности, путей введения антибиотиков, разработаны схемы их интра- и послеоперационного использования. Также известным является факт их неблагоприятного влияния на состояние иммунитета больных и становление лактации. Наряду с этим отсутствует полная уверенность в предупреждении развития вялотекущих и латентных форм заболевания, трудно диагностируемых особенно после курсов антибактериальной терапии [14, 55, 186, 192].
Частота операции кесарева сечения в последнее время достигла 30%, что способствует увеличению частоты послеродовых воспалительных осложнений. В связи с этим, существуют определенные сложности с восстановлением оттока лохий из полости матки в связи с деформацией и отеком тканей в области послеоперационного шва, что приводит к развитию гемато-лохиометры. Не до конца решена проблема ведения родильниц с субинволюцией матки, обусловленной нарушением анатомической целостности, сократительной и ретракционной способности миометрия. В связи с этим особого внимания заслуживает применение немедикаментозных средств с целью профилактики воспалительных осложнений, корригирующих и восстанавли-
вающих эвакуаторную и сократительную функцию матки, которые были бы доступны по цене, просты в применении, имели бы высокий превентивный эффект. В течение последних 10 лет в акушерско-гинекологической практике достаточно широко используются различные формы магнитных полей, достоинством которых является возможность их использования в остром периоде воспалительного заболевания и с первых суток послеоперационного периода [14, 168].
При оценке состояния маточного кровотока у пациенток с осложнениями послеродового периода установлены характерные особенности, связанные с повышением кровенаполнения сосудистого русла матки как из-за наличия инфекции, так и замедления ее инволюции [166]. Допплерометрия сосудистой сети матки у родильниц позволяет выявлять начальные признаки воспалительных изменений в полости матки и клинически стёртые формы эндометрита в зависимости от фазы ответной сосудистой реакции на воспаление. Несмотря на большое количество работ, посвященных эхографиче-ской диагностике послеродовых осложнений, сведения о допплерометриче-ских исследованиях маточной гемодинамики единичны.
В зарубежной и отечественной литературе имеются немногочисленные данные о немедикаментозных способах профилактики послеродовых инфек-ционно-воспалительных осложнений, публикации в отечественной литературе единичны и носят характер предварительных сообщений.
Эффективность лечебно-профилактических мероприятий существенно повышается при диагностике осложнения на ранних сроках его развития или прогнозировании вероятности воспалительного процесса с учетом соответствующих факторов риска. Для решения задачи анализа значимости факторов риска, ранней диагностики и прогнозирования необходимо привлечение современных методов системного анализа и классификационно-прогностического моделирования.
Таким образом, не снижающаяся частота инфекционно-воспалительных осложнений пуэрперия мотивирует актуальность проводимого нами исследования. В связи с этим не вызывает сомнений необходимость оценки существующих, а также активное дальнейшее изучение и разработка новых методов диагностики и профилактики инфекционных осложнений у родильниц высокого риска после самостоятельных родов и оперативного родоразрешения. При этом требуется разработка инновационных алгоритмов диагностики и лечения гнойно-воспалительных заболеваний у родильниц, позволяющих повысить эффективность принимаемых врачом решений, а также системный анализ полученных результатов и научное обоснование эффективности предложенных подходов.
Работа выполнена в соответствии с областной целевой программой «Развитие здравоохранения Воронежской области» в рамках одного из научных направлений Воронежской государственной медицинской академии «Профилактика инфекционных осложнений в акушерстве и гинекологии».
Целью диссертации является разработка методов и алгоритмов ранней диагностики, профилактики и лечения послеродовых гнойно-септических осложнений у родильниц группы высокого инфекционного риска с использованием современных медицинских технологий и классификационно-прогностического моделирования.
Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:
провести анализ современных подходов к диагностике, лечению и профилактике послеродовых гнойно-септических заболеваний, оценить возможность использования классификационно-прогностического моделирования для рационализации диагностики и выбора лечебно-профилактических мероприятий;
на основе ретроспективного исследования с использованием непараметрических критериев провести анализ значимости факторов риска послеро-
родовых гнойно-септических осложнений;
предложить методику комплексного обследования пациенток с высоким инфекционным риском на основе современных инновационных технологий, оценить диагностическую значимость ультразвуковой биометрии матки и допплерометрии маточного кровотока;
разработать классификационно-прогностические модели развития послеродовых гнойно-септических осложнений с учетом их типа;
изучить влияние импульсного магнитного поля низкой частоты на течение послеродового периода у пациенток после оперативного родоразреше-ния;
разработать алгоритм выбора рациональной тактики ведения пациенток после самостоятельных родов и кесарева сечения с учетом результатов классификационно-прогностического моделирования вероятности развития гнойно-септического осложнения.
Методы исследования. Для решения поставленных задач использовались основные положения теории вероятностей и математической статистики, теории управления биологическими и медицинскими системами, системного анализа, логического моделирования и экспертного оценивания, математического моделирования, общепринятые методы клинического и лабораторного обследования
Новизна исследований. В диссертации получены следующие основные результаты, характеризующиеся научной новизной:
методика комплексного обследования пациенток с высоким инфекционным риском, отличающаяся динамическим контролем параметров ультразвуковой биометрии матки и допплерометрии маточного кровотока, позволяющая выявить на ранних этапах доклинические проявления воспалительных изменений в полости матки;
классификационно-прогностические модели развития гнойно-септических осложнений, основанные на оптимизированном наборе факто-
ров риска, позволяющие сформировать группы риска с учетом вероятности развития осложнения и его типа;
метод профилактики осложнений у родильниц группы высокого инфекционного риска после оперативного родоразрешения путём кесарева сечения, отличающийся использованием переменного магнитного поля низкой частоты и парентерального введения озонированного физраствора;
алгоритм выбора рациональной тактики ведения пациенток после самостоятельных родов и кесарева сечения, отличающийся многоэтапностью принятия решений с учетом результатов классификационно-прогностического моделирования вероятности развития гнойно-септического осложнения и данных ультразвуковой биометрии матки и допплерометрии маточного кровотока.
Практическая значимость и реализации результатов работы. В результате проведенного исследования выявлены факторы риска послеродовых гнойно-септических осложнений и на их основе разработаны классификационно-прогностические модели, являющиеся основным инструментом для формирования групп риска развития послеродовых воспалительных осложнений.
Проведено сравнение эффективности ультразвукового, допплеромет-рического и других методов диагностики состояния послеродовой матки.
Изучено влияние переменного магнитного поля низкой частоты на гемодинамику сосудов матки и параметры допплерометрии маточного кровотока у пациенток после кесарева сечения.
Разработана и предложена для практического здравоохранения схема комплексной профилактики гнойно-септических осложнений после кесарева сечения с использованием импульсного магнитного поля низкой частоты, на основе чего получен патент № 2008115674 (017606) от 21.04.2008 «Способ профилактики осложнений при абдоминальном родоразрешении». Решение о выдаче патента 01.04.2009г.
Основные результаты диссертационной работы внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии №1 ВГМА им. Н. Н. Бурденко и в клиническую практику ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница №1» (г. Воронеж).
Апробация работы. Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на следующих конференциях, семинарах и совещаниях: международной научно-практической конференции по акушерству и гинекологии «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перина-тологии» (Судак, 2007); межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 80-летию санатория им. А.Д. Цюрупы «Актуальные вопросы современной восстановительной медицины в клинике и санаторно-курортных учреждениях (Воронеж, 2007); региональном научном форуме «Мать и дитя» (Сочи, 2008); на ежегодных научных конференциях профессорско-преподавательского состава ВГМА им. Н.Н. Бурденко, а также научно-практических семинарах кафедры акушерства и гинекологии №1 ВГМА им. Н.Н. Бурденко (2006-2009 гг.), заседаниях научно-практического общества акушеров-гинекологов г. Воронежа.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, приложения и списка литературы из 293 наименований. Основная часть работы изложена на 169 страницах, включая 23 рисунка, 39 таблиц.
Во введении обоснована актуальность темы исследования, определены цель и задачи работы, методы решения сформулированных задач, отмечены основные результаты исследования, выносимые на защиту; определена их научная новизна и практическая значимость; приведены сведения об апробации и внедрении результатов работы.
Первая глава посвящена анализу использования современных инновационных технологий для повышения эффективности диагностики, лечения и профилактики послеродовых гнойно-септических заболеваний.
Рассмотрены современные концепции этиопатогенеза гнойно-септических заболеваний у родильниц. Проведен анализ современных подходов к диагностике, лечению и профилактике послеродовых гнойно-септических заболеваний. Исследуется вопрос использования классификационно-прогностического моделирования для рационализации диагностики и выбора лечебно-профилактических мероприятий.
Показано, что проблема профилактики послеродовых гнойно-септических осложнений пока не решена и остается актуальной, что обусловливает целесообразность проведения дальнейших исследований с целью анализа и выявления факторов риска, разработки новых процедур диагностики и прогнозирования развития гнойно-септических осложнений, поиска эффективных медикаментозных и немедикаментозных схем ведения пациенток с высоким инфекционным риском.
На основании проведенного анализа определяются цель и задачи исследования.
Во второй главе рассматривается вопрос формирования групп риска развития послеродовых гнойно-септических заболеваний на основе классификационного моделирования.
Предложена методика комплексного обследования родильниц с высоким инфекционным риском, включающая наряду с клиническими методами эхографическую диагностику состояния послеродовой матки и допплеромет-рическую оценку маточного кровотока в динамике; морфологическое исследование последов и бактериологическое исследование лохий.
Для формирования групп риска развития гнойно-септических осложнений и прогнозирования развития возможного типа осложнения у женщин с высоким риском, проведено исследования диагностической и прогностической значимости факторов риска на основе непараметрических статистических критериев и разработаны классификационно-прогностические модели, основанные на процедурах кластерного анализа и позволяющие с достаточно
высокой точностью определять вероятность развития осложнения и прогнозировать наиболее вероятный его тип.
В третьей главе исследуется эффективность комплексной профилактики гнойно-септических осложнений после кесарева сечения с использованием импульсного магнитного поля низкой частоты.
Предложена методика интраоперационной профилактики гнойно-септических осложнений и ведения пациенток после абдоминального родо-разрешения.
Представлена клиническая характеристика обследованных родильниц, выявлены особенности течения послеродового периода у пациенток после самостоятельных родов и после кесарева сечения, проведен сравнительный анализ показателей маточной гемодинамики и ультразвуковой биометрии матки в исследуемых группах.
В четвертой главе рассматривается вопрос рационального выбора реабилитационных мероприятий у женщин с высоким инфекционным риском.
Разработан алгоритм, включающий этапы дородового обследования; определения риска развития осложнения на основе классификационно-прогностических моделей; прогнозирования течения послеродового периода на основе мониторинга показателей ультразвуковой биометрии матки и доп-плерометрии маточного кровотока; выбора рациональной тактики ведения послеродового периода.
Для подтверждения адекватности классификационно-прогностических моделей проведено морфологическое исследование последов у родильниц различного инфекционного риска, установленного в результате моделирования.
В заключении рассмотрены основные результаты работы.
В приложениях приведены акты внедрения результатов исследования в практическое здравоохранение и в учебный процесс.
Анализ современных подходов к диагностике, лечению и профилактике послеродовых гнойно-септических заболеваний
В настоящее время разработано и внедрено в практику большое количество методов диагностики ПЭ. Они различаются по информативности, сложности, доступности, стоимости. Все методы можно разделить на две категории:
1) методы исследования общей реакции организма на инфекцию;
2) методы морфофункциональной оценки состояния матки.
К первым относится клинический анализ крови. Большинство авторов критериями тяжести эндометрита считают число и морфологический состав лейкоцитов крови, СОЭ, а также содержание в сыворотке крови С-реактивного белка и сиаловых кислот [79, 80, 97, 204, 207]. Для легкого течения эндометрита характерно умеренное ускорение СОЭ (30 - 50 мм/ч), лей-коцитоз в пределах 12x10 /л, незначительный нейтрофильный сдвиг формулы белой крови. При тяжелых формах ПЭ отмечается выраженный нейтрофильный сдвиг, количество лейкоцитов увеличивается от 14х103/л до 30x103/л [174]. По данным же А.П. Никонова (1993), лейкоцитоз и сдвиг формулы крови влево отмечены всего у 19 - 50% пациенток с послеродовым эндометритом. В то же время показатели СОЭ и уровень лейкоцитов не всегда информативны на доклинических стадиях воспалительного процесса [144].
И.Р. Зак (1988) для комплексной доклинической диагностики ПЭ проводил срочное гистологическое исследование последа [16, 66, 69].
В.Г. Чикин (1989) проводили цитоморфологическое исследование эндометрия, полученного с помощью операционной биопсии [208].
Некоторые авторы для ранней диагностики послеродовых осложнений предлагают использовать измерение внутриматочной температуры и давления, а также определение рН маточного содержимого [1, 142, 143].
Дополнительным методом, способствующим доклинической диагностике ПЭ у родильниц, может быть жидкокристаллическая термография [134].
Иммунологические методы диагностики не являются нозологически специфичными. Одни авторы считают показательным снижение уровня иммуноглобулинов (Ig) классов G и М при локализованной послеродовой инфекции, другие, напротив, свидетельствуют об их увеличении, или же вообще об отсутствии каких-либо статистически достоверных изменений и только при генерализации инфекции происходит снижение Ig М и Ig G, что свидетельствует о развитии вторичного иммунодефицита [37, 41, 75, 289]. Ф.А. Смекуна (1988) отмечает существенное возрастание среднего уровня иммуноглобулина Е [179]. Наиболее достоверным прогностическим признаком развития послеродовых гнойно-септических заболеваний, является уровень циркулирующих иммунных комплексов, который повышается на начальных стадиях заболевания и снижается к моменту выздоровления [54].
Т.Е. Белокриницкая, Ю.А. Витковский (1999) предлагают использовать в качестве диагностического метода развития послеродовых гнойно-септических осложнений увеличение концентрации интерлейкина-8 и альфа-интерферона в 1-е трое суток после родоразрешения [22].
С целью диагностики эндометрита после кесарева сечения СБ. Крюковский (2002) определяли уровень активности интерлейкина-1 (ИЛ-1) в маточных лохиях, позволяющий оценить реакцию организма на внедрение инфекции. Выявлено, что высокая активность ИЛ-1 может быть маркёром эндометрита [101].
Перспективными являются различные методы исследования последа. Для диагностики воспалительных изменений последа применяются количественные морфометрические и физические методы оценки его состояния и методы микроскопического исследования [203, 288]. Частота обнаружения воспалительных изменений последа, по данным различных авторов, колеблется от 11 до 29,5%. Однако, даже при гистологическом подтверждении гистологических изменений в последе, гнойно-воспалительные изменения возникают только у 25-91% пациенток [272].
В последние годы в диагностике воспалительных заболеваний различной локализации стали широко использовать показатель перекисного окисления липидов (ПОЛ), который наиболее полно коррелирует с уровнем и состоянием метаболических процессов, как системных, так и местных [213]. В настоящее время выявлена зависимость между увеличением конечных и промежуточных продуктов перекисного окисления липидов и развитием гнойно-септических заболеваний.
Дополнительным методом, способствующим ранней диагностике эндометрита, является жидко-кристаллическая термография: к признакам заболевания относится появление сливного фиолетово-синего пятна, окаймлённого оранжево-зелёным ободком в области проекции матки [139, 250, 258, 280]. При подостром течении эндометрита с успехом используется внутри-маточная термометрия: его признаком является повышение температуры в полости матки до 37,5-38 С [85, 194, 271, 290].
В. И. Кулаков (1999) использовал акустическое устройство, оценивающее течение послеродового периода по длине волны [108].
Однако, исходя из анализа литературных источников, можно сделать заключение, что перечисленные выше методы доклинической диагностики послеродовых ГСО имеют скорее теоретическое и историческое значение, так как большинство данных методов прогнозирования осложнений доступны не всем практическим родовспомогательным учреждениям.
Определение степени инфекционного риска на основе процедур кластерного анализа
Определение степени инфекционного риска развития гнойно-септических осложнений у родильниц является важной клинической задачей. Ее решение позволит на ранних сроках определиться с выбором адекватной тактики реабилитационных мероприятий с добавлением соответствующих профилактических воздействий.
На основе полученных данных для определения степени риска развития гнойно-септических осложнений предлагается использовать классификационный подход, основанный на методах кластерного анализа.
Постановка задачи моделирования имеет следующий вид [87, 105].
Для решения этой задачи предлагается подход, основанный на кластерном анализе, при этом построение процедур классификации основано на минимаксном критерии. Суть данного метода заключается в интуитивном представлении понятия класса. Объекты объединяются в классы по следующему признаку: объекты внутри класса более «похожи» (более близки), чем объекты из различных классов [105].
Критерий качества кластеризации в той или иной мере отражает следующие неформальные требования:
а) внутри групп объекты должны быть тесно связаны между собой;
б) объекты разных групп должны быть далеки друг от друга;
в) при прочих равных условиях распределения объектов по группам
должны быть равномерными.
Узловым моментом в кластерном анализе считается выбор метрики (или меры близости объектов), от которого решающим образом зависит окончательный вариант разбиения объектов на группы при заданном алгоритме разбиения [106].
Для определения степени близости между объектами евклидово расстояние dm-\i(f:-/:)] . (2-4) Количество групп для классификации устанавливается равным J, где J - число различных значений лингвистической переменной / , соответствующей исходной выборке (множество Р).
Классификация осуществляется следующим образом [87]:
1. С использованием евклидовой метрики (2.4), вычисляется матрица взаимных расстояний S = \Jgg ( v/ ./ = N ) между всеми объектами р =Р.
2. Выбираются объекты р и р , для которых выполняется условие .С, , = max T (i,j = l,N).
3. Производится разбиение множества Р на два подмножества р, и р, по правилу: V/: Кг
Piepk,eCnnSik2 Siki 4. Рассчитываются параметры классов и % , которые устанавли /Сі Кг ваются равными среднему значению параметров, вошедших в каждый класс: Z r JT1 І=1-2 С2-5) где tj - множество объектов, вошедших ву-й класс, Nj - количество объектов, вошедших ву-й класс.
5. Вычисляется вектор суммарных расстояний S = { ,g ,..., ,..., } от
каждого объекта р є Р до точек rrij, имеющих параметры %, , j = 1, с -1 (с -1 количество сформированных классов).
6. Выбирается объект n , для которого выполняется условие /Се
7. Производится разбиение множества Р на с подмножеств р (у = 1,с) kj по правилу (S-ir расстояние от объектаpt до точки т,). IK j
8. По формуле (2.5) рассчитываются параметры % 0 = 1 с) сформированных классов.
9. Вычисления, описанные в п.5-8 выполняются до тех пор, пока не станет истинным логическое выражение с J.
В результате классификации получаем модели заболеваний типа (2.3), параметры которых рассчитываются следующим образом: _ . - устанавливается экспертом для каждой группы;
2". - определяется по формуле (2.5).
Критерием адекватности (А) полученных моделей [87] является процент попадания родильниц из множества Р, имеющих осложнение /„, в группы с аналогичным значением лингвистического описания модели L/.
Результат классификации в значительной мере зависит от выбранного признакового пространства и меры близости объектов. Для оптимального выбора признакового пространства используется алгоритм исключения параметрической избыточности [132].
Модели осложнений полностью зависят от исходной статистической информации. Нет уверенности в том, что исходная информация объективна и достоверна, так как возможны ошибки и погрешности, обусловленные различными объективными и субъективными причинами. Для минимизации вероятности использования недостоверной информации при анализе ситуаций и принятии решений, необходимы ее предварительный отбор или фильтрация [132].
Особенности течения послеродового периода у пациенток после самостоятельных родов и после кесарева сечения
zПроведен сравнительный анализ течения послеродового периода у 50 родильниц после самостоятельных родов. В указанную группу вошли 20 пациенток с неотягощенным акушерско-гинекологическим и соматическим анамнезом, имеющих нормальное течение беременности и родов. Также к данной группе были отнесены 30 пациенток с осложненным течением беременности (угроза прерывания, поздний гестоз, инфекционные осложнения, фетоплацентарная недостаточность) и родов (аномалии родовой деятельности, дородовое излитие вод, роды крупным плодом и т.д.).
Проведен анализ состава микрофлоры влагалища у пациенток после самостоятельных родов (табл. 3.15).
Как следует из табл. 3.15, перед родами низкая степень чистоты влагалища встречалась у 3 (15,0 %) и 17 (56,6 %) пациенток I и II групп соответственно. Данные цифры подтверждают, что пациентки II группы относятся к группе повышенного риска развития послеродовых ГСО по сравнению с пациентками I группы.
На 2-3-и сутки после родов более чем у половины пациенток - 14 (70,0 %) с благоприятным течением беременности, после нормальных родов (I группа) наблюдалась высокая (I-II) степень чистоты влагалища. Напротив, только у 8 (26,7 %) родильниц во II группе встречалась высокая степень чистоты влагалищного содержимого.
Перед выпиской на 5-6-е сутки после родов пациентки во II группе с I-II степенью чистоты влагалища встречались в 3 (10,0 %) случаях, с III-IV степенью - в 25 (83,4 %) случаях, что говорит о высоком проценте нарушения биоценоза влагалища. В I группе I-II степень чистоты влагалища наблюдалась практически у половины родильниц - 8 (40,0 %), III-IV степень - только у 6 (30,0 %) пациенток.
Полученные данные свидетельствуют о преобладании дисбиотических и воспалительных изменений микрофлоры влагалища как до, так и после родов у пациенток II группы, что является одной из причин повышенного риска развития у них послеродовых воспалительных осложнений (по сравнению с пациентками I группы).
Мы проанализировали уровень гемоглобина у пациенток после самостоятельных родов (табл. 3.16).
Как видно из табл. 3.16, накануне родов анемия отмечалась в 3 случаях (10,0 %) только у пациенток II группы.
На 2-3-и сутки после родов анемия I степени отмечалась у 2 (10,0 %) родильниц I группы. Тогда как во II группе имелись пациентки как с I ст. анемии - 6 (20,0 %) так и со П-Ш ст. - 7 (23,3 %) случаев.
Перед выпиской, на 5-6-е сутки, анемия наблюдалась у 1 пациентки (5,0 %) в I группе и у 10 (33,3 %) во II группе.
Таким образом, как до, так и после родов пациентки с анемией чаще встречались во II группе (после осложненных или патологических родов).
Также мы проанализировали течение и характер осложнений у пациенток после самостоятельных родов.
В послеродовом периоде во II группе родильницы получали утеротонические препараты в 27 случаях (90,0 %), спазмолитики - в 8 (26,7 %), антибактериальную терапию в 1 случае (3,3 %).
Пуэрперий во II группе осложнился в 3 случаях (10,0 %). В 1 случае у пациентки развилась на 4-е сутки гематометра, роды у которой осложнились дефектом последа с проведением ручного контроля полости матки. Расширение полости до 22 мм на 4-е сутки сочеталось с наличием эхоплотных неоднородных включений и снижением маточного кровотока при скудных клинических проявлениях заболевания. При бактериологическом исследовании лохий роста микрофлоры выявлено не было. Окончательный диагноз гема-тометры был подтвержден после гистологического исследования соскоба. У двух пациенток развилась субинволюция матки, у первой беременность протекала на фоне вегето-сосудистой дистонии по гипертоническому типу, осложнилась угрозой прерывания с ранних сроков (проводилось неоднократное стационарное лечение), гепатозом беременных легкой степени; у второй - беременность протекала на фоне хронического аутоиммунного тиреоидита, гипотиреоза средней степени тяжести, хронического латентного пиелонефрита, во втором триместре беременности перенесла ОРВИ. После родов отмечалось замедление темпов инволюции матки с характерной ультразвуковой симптоматикой: увеличение средних размеров матки, снижение тонуса матки, расширение полости матки более 10мм в сочетании со снижением и асимметрией маточного кровотока. При бактериологическом исследовании лохий выделены сапрофиты. Лечение в послеродовом периоде у обеих пациенток было консервативным.
Проведен сравнительный анализ течения послеродового периода у 55 родильниц, родоразрешенных путем кесарева сечения. Всем беременным, независимо от степени инфекционного риска, проводилась комплексная предоперационная подготовка, направленная на коррекцию их состояния: терапия осложнений беременности и экстрагенитальной патологии, санация очагов инфекции и родовых путей. 25 родильницам (III группа) был применен описанный выше способ интраоперационной профилактики ГСО. 30 родильницам (IV группа), кроме этого, с конца первых суток после кесарева сечения проводилось воздействие ПеМП н.ч. с помощью вагинального индуктора на раневую область. Ведение послеродового периода в остальном было стандартным: первые двое суток - инфузионная терапия, утеротоники в течение 3 дней, обезболивающие и иммунокорригирующие препараты по показаниям. Антибиотики (преимущественно цефалоспоринового ряда) применяли 2-х или 3-х кратно через 6, 12 час.
Алгоритмизация выбора рациональной тактики ведения пациенток после самостоятельных родов и после кесарева сечения
На основе проведенного исследования разработан алгоритм выбора рациональной тактики ведения пациенток после самостоятельных родов и после кесарева сечения с учетом результатов классификационно-прогностического моделирования вероятности развития и типа гнойно-септического осложнения (рис. 4.1) .
На первом этапе у каждой пациентки проводится дородовое обследование с целью выявления факторов риска развития инфекционных осложнений и подготовка: санация очагов инфекции в организме, нормализация уровня гемоглобина, инфузионная терапия гестоза II половины беременности, метаболическая терапия по показаниям и др.
На втором этапе после принятия решения о выборе характера родораз-решения, на основе разработанных моделей определяется риск развития гнойно-септического осложнения и для женщин с высоким риском прогнозируется наиболее вероятное осложнение.
Если получен (при степени сходства ух. 0 ) прогноз вероятного типа осложнения, требуется дополнительный динамический контроль состояния пациентки и на раннем этапе могут быть применены лечебные воздействия, направленные на профилактику вероятного осложнения.
В случае вероятного развития лохиометры (расширение полости матки более 10 мм с наличием патологического содержимого - сгустков или жидкой крови) назначается консервативное лечение (утеротоники, спазмолитики) и больная находится под динамическим наблюдением. При неэффективности консервативной терапии, и в случае расширения полости матки более 20 мм применяется хирургическое лечение (вакуум аспирация содержимого полости).
При вероятном развитии субинволюции матки (замедление темпов обратного развития матки) проводится бактериологическое исследование содержимого полости матки (лохий) и лечебная тактика зависит от его результатов. При благоприятном результате бактериальных посевов применяются утеротонические препараты (окситоцин). При неблагоприятном результате бактериологических исследований (наличие патогенной микрофлоры, смешанный характер инфекций, высокая степень бактериальной обсемененно-сти) применяются утеротоники в сочетании с антибактериальной терапией.
В случае вероятного развития послеродового эндометрита выбирается консервативная тактика лечения (антибактериальная терапия препаратами широкого спектра действия плюс дезинтоксикационная терапия) и больная находится под динамическим наблюдением. В случае неэффективности консервативной терапии или при значительном расширении полости матки принимается решение о хирургическом вмешательстве (выскабливание полости матки или гистероскопия).
Всем родильницам с высоким инфекционным риском в кратчайшие сроки (на 1-2-е сутки) проводится ультразвуковая биометрия матки с доппле-рометрией маточного кровотока с целью выявления отклонения основных показателей (объем матки, ширина полости матки, снижение и асимметрия кровотока и др.). Родильницам, не попавшим в группу риска, данное обследование проводится в плановом порядке (на 3-4-е сутки).
Родильницам после кесарева сечения в случае низкого риска проводится интраоперационная профилактика послеродовых гнойно-септических осложнений - обработка полости матки озонированным 0,9 %-ным раствором натрия хлорида, ушивание раны матки в зависимости от краев раны преимущественно одно- или двурядным синтетическим шовным материалом «Поли-гликолид», создание депо антибиотиков под круглыми маточными связками и пузырно-маточной складкой, внутривенное капельное введение озонированного 0,9 %-ного раствора натрия хлорида.
У пациенток среднего и высокого риска дополнительно к интраопера-ционной профилактике проводится пролонгированная антибактериальная терапия с комплексом профилактических мероприятий (воздействие импульсным магнитным током низкой частоты с помощью вагинального индуктора -5-7 сеансов; внутривенное капельное введение озонированного 0,9 %-ного раствора хлорида натрия).
На следующем этапе по результатам ультразвуковой биометрии матки с допплерометрией маточного кровотока определяется наличие отклонений основных показателей от нормы. Как было доказано, данное исследование обладает значительной диагностической ценностью.
В группе низкого риска при отсутствии отклонений прогноз течения послеродового периода благоприятный и лечение не требуется. При отклонении одного или нескольких показателей ультразвуковой биометрии матки и допплерометрии маточного кровотока прогноз сомнительный и требуется проведение активных реабилитационных мероприятий с добавлением утеро-тоников и физиотерапии.
В группе высокого риска развития гнойно-септических осложнений при отсутствии отклонения показателей ультразвуковой биометрии матки и допплерометрии маточного кровотока прогноз также сомнительный и требуется проведение лечебно-профилактических мероприятий - коррекция внутренней среды организма; озонотерапия и антибактериальная терапия (по показаниям), импульсная магнитотерапия с целью нормализации оттока содержимого из полости матки. При наличии расширения полости матки - назначаются утеротоники, спазмолитики; при замедлении темпов инволюции матки - утеротоники.
В группе высокого риска при наличии отклонений показателей ультразвуковой биометрии матки и допплерометрии маточного кровотока дополнительно назначаются лечебно-профилактические мероприятия, соответствующие прогнозируемому осложнению.
Всем пациенткам с сомнительным и неблагоприятным прогнозом проводится более активный мониторинг (ультразвуковая биометрия матки с допплерометрией маточного кровотока в динамике, общеклинические методы исследования, термометрия, бактериологической исследований лохий, морфологическое исследование последов) в динамике с целью выявления патологии.
