Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современное состояние экспертизы профессиональных ошибок медицинских работников и дефектов оказания медицинской помощи в гражданском судопроизводстве 13
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 36
ГЛАВА 3. Динамика и анализ комиссионных судебно-медицинских экспертиз по «врачебным делам» 48
ГЛАВА 4. Проблемы судебно-медицинской экспертизы по медицинским делам 82
ГЛАВА 5. Потребности гражданского судопроизводства в связи с необходимостью проведения судебно-медицинской экспертизы 104
ГЛАВА 6. Предмет судебно-медицинских экспертиз по гражданским делам 122
ГЛАВА 7. Объекты судебно-медицинской экспертизы в гражданском процессе 154
ГЛАВА 8. Пути совершенствования соответствия выводов судебно-медицинских экспертиз по гражданским делам потребностям гражданского процесса 185
Заключение 212
Выводы 220
Практические рекомендации 223
Список литературы
- Материалы и методы исследования
- Проблемы судебно-медицинской экспертизы по медицинским делам
- Предмет судебно-медицинских экспертиз по гражданским делам
- Пути совершенствования соответствия выводов судебно-медицинских экспертиз по гражданским делам потребностям гражданского процесса
Введение к работе
Актуальность проблемы. Медицинские дела, то есть судебные дела с процессуальным участием субъекта медицинской деятельности, становятся частым явлением в настоящее время. Особенностью этой категории дел является то, что участниками процесса с неодинаковыми процессуальными ролями являются обладатели единой медицинской профессии.
Практика судебно-медицинской экспертизы в уголовном процессе, по так называемым врачебным делам и свойственная им проблематика, в том числе с анализом ее недостатков и последствий такого состояния процессуальных ролей, довольно полно изучена в медицинской и юридической литературе (Акопов В.И., 1998, 2001; Новоселов В.П., 1998; В.С. Мельников, 1997, 2002; Пашинян Г.А и др., 1998, 2000; Решетень В.П., 2001; Рыков В.А, 2002; Ромодановский П.О. с соавт., 2009, 2011; Родин О.В. с соавт., 2009, 2010; Тихомиров А.В., 2008, 2011). Много работ, относящихся к данному вопросу, опубликовано в зарубежной литературе (Johnson C.G. et al., 1988; Giard R.W., Broekman J.M., 2000; Lindstedt G., 2000; Holloway R.G., Panzer R.J., 2001).
Уголовный процесс не претерпел в новое время существенных перемен, чтобы это отразилось на практике судебно-медицинской экспертизы по уголовным делам и, следовательно, выраженным изменениям в науке судебной медицины.
Напротив, в гражданском процессе произошли существенные изменения, причем не только и не столько процессуального, сколько и прежде всего материально-правового характера. Законодательно оформилась категория услуги. На сферу охраны здоровья было распространено действие законодательства о защите прав потребителей. Потребители стали обращаться в суд с исками к субъектам медицинской деятельности. Одновременно с этим возник оборот и в сфере медико-экспертной деятельности. Этому способствовало то обстоятельство, что в гражданском процессе бремя оплаты судебных экспертиз было возложено на тяжущиеся стороны.
Состязательность процесса в судебных спорах стала проявлять себя в
разных формах, влияя, в том числе, на практику судебно-медицинской
экспертизы. Возникли различные процессуальные перекосы, которые стали
приводить к полярно различным судебным решениям по сходным спорам и к одинаковым – по противоположным. Во многом это оказалось следствием дефектов заключений судебно-медицинской экспертизы, а нередко – и следствием неадекватности оплаты судебно-медицинской экспертизы одной либо, напротив, коммерческого подкупа судебно-медицинских экспертов другой стороной процесса.
Вследствие отсутствия в изменившихся условиях концепции судебно-
медицинской экспертизы по гражданским делам, соответствующей
обстоятельствам времени и реалий, в последнее время во многих регионах страны
наблюдается последовательный рост числа медицинских дел (Жаров В.В., Фадеев
С.П., 2001; Пашинян Г.А и др., 2001; Сергеев Ю.Д., 2001; Баринов Е.Х., 2013).
Оказалось, что, с одной стороны, потребности судебной процедуры в судебно-медицинской экспертизе в настоящее время бесконечно велики и неуклонно возрастают, а с другой – наука судебной медицины не в полной мере удовлетворяет эти потребности. Анализ современной судебно-медицинской литературы свидетельствует об отсутствии в настоящее время каких-либо целенаправленных комплексных научных исследований, посвященных проблемам теории и практики судебно-медицинской экспертизы в гражданском процессе (Пашинян Г.А. и соавт., 2004; Пашинян Г.А., Ившин И.В., 2007). В спорах по медицинским делам отсутствие единой, общепринятой и общеприменимой концепции, помимо проблем собственно судебно-медицинской экспертизы в гражданском процессе в целом, порождает также и проблему соотношения практической и судебной медицины, поскольку нуждается в этой части в выработке единых подходов к определению, оценке и измерению вредоносности медицинских услуг.
Все вышеизложенное свидетельствует об актуальности темы исследования,
о необходимости разработки научно-практических рекомендаций по
совершенствованию, как отдельных видов судебно-медицинских экспертиз по
медицинским спорам, так и в целом судебно-медицинской практики в
гражданском процессе. Актуальность такого исследования связана с
нерешенностью и проблемностью основополагающих концептуальных вопросов парадигмы судебно-медицинской экспертизы в гражданском процессе по медицинским делам, что лишает практическое правоприменение надежного доказательственного инструментария в целях правосудия. О такой постановке проблемы ставили вопрос лишь немногие судебно-медицинские эксперты (Пашинян Г.А., 2009) и юристы (Тихомиров А.В.,2009; 2012), но научных работ на стыке судебной медицины и юриспруденции до настоящего времени так и не появилось.
Сложившееся реальное противоречие между все более возрастающей практической потребностью в концепции судебно-медицинской экспертизы по медицинским делам в гражданском процессе и отсутствием обобщающих научных исследований по комплексному системному решению данной проблемы обусловили актуальность и новизну настоящей диссертационной работы, определили ее цель и задачи.
Теоретическую основу исследования составляют положения, высказанные в ряде научных работ Пашиняна Г.А. с соавт. (2004), Сергеева Ю.Д. (2001), Россинской Е.Р. (2003, 2006), Тихомирова А.В. (2008, 2011).
Цель исследования. Выработать концепцию совершенствования судебно -медицинской экспертизы по медицинским делам в гражданском процессе и предложить механизмы ее реализации.
Задачи исследования:
1. Провести анализ заключений комиссионных судебно - медицинских экспертиз по гражданским делам в связи с неблагоприятными исходами медицинской помощи за 2000 - 2010 гг., выполненных в государственных экспертных учреждениях на территории г.Москвы.
-
Выяснить проблемную область судебно - медицинских экспертиз по медицинским спорам, дать оценку факторов, препятствующих их совершенствованию и предложить пути их устранения.
-
Сформулировать предмет, пределы, особенности и охарактеризовать особенности объектов судебно - медицинской экспертизы по медицинским спорам в сравнении с таковыми в уголовном процессе.
-
Определить потребности судебного правоприменения по медицинским спорам, которым, в полной мере, должны удовлетворять судебно - медицинские экспертизы.
5. Разработать алгоритм приведения процессов производства и результатов
судебно-медицинских экспертиз к потребностям судебного правоприменения по
медицинским спорам.
6. Предложить научно - обоснованные подходы к экспертной оценке
дефектов оказания медицинской помощи и изложить их в практических
рекомендациях по производству комиссионной судебно-медицинской экспертизы
по медицинским спорам.
Научная новизна диссертационного исследования заключается в том, что впервые:
методологический аппарат судебной медицины в гражданском процессе обособлен от такового в уголовном процессе по медицинским делам;
сформулированы предмет и пределы, и охарактеризованы особенности объектов судебно-медицинской экспертизы по медицинским делам в гражданском процессе;
- практический выход судебно-медицинской экспертизы в гражданском
процессе по медицинским делам приведен в соответствие к потребностям
правовой процедуры – к объективной оценке судом экспертного заключения в
качестве доказательства;
- разработан алгоритм судебно-медицинской экспертизы по медицинским
делам в гражданском процессе применительно для целей правовой квалификации
правонарушения;
сформулированы единые для клинической и медико-экспертной практики обобщенные научно-обоснованные подходы к оценке дефектов оказания медицинской помощи;
предложены рекомендации:
- для медицинских организаций и отдельных врачей по вопросам
предупреждения неблагоприятных исходов в клинической практике и оценке
дефектов оказания медицинской помощи;
- для судебно-медицинских экспертных учреждений по вопросам
назначения, организации и производства судебно-медицинских экспертизы в
гражданском процессе по медицинским делам;
- для суда по вопросам назначения, организации и оценки результатов
судебно-медицинских экспертизы в гражданском процессе по медицинским
делам.
Практическая значимость. Работа имеет фундаментальную и прикладную значимость.
На основе проведенных исследований даны научно - обоснованные рекомендации, направленные на предупреждение профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов в медицинской практике.
Полученные результаты будут способствовать совершенствованию судебно-медицинской деятельности в гражданском судопроизводстве, выработке обоснованности выводов комиссионных судебно-медицинских экспертиз в случаях «медицинских споров».
Результаты проведенного исследования могут быть использованы также в научной и учебно - методической литературе, в педагогическом процессе, проведении лекций и семинарских занятий в медицинских и юридических ВУЗах, при проведении занятий с медицинскими работниками и работниками правоохранительных органов.
Реализация результатов исследования. Результаты исследования
внедрены в учебный процесс кафедры судебной медицины и медицинского права
ГБОУ ВПО «Московский государственный медико - стоматологический
университет им.А.И. Евдокимова» МЗ России, кафедр судебной медицины ГБОУ
ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» МЗ России, ГБОУ
ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» МЗ России, ГОУ ВПО
«Ереванский государственный медицинский университет им. М.Гераци» МЗ
Республики Армения и в практику организационно - методических отделов и
отделов комиссионных экспертиз Бюро судебно - медицинской экспертизы ДЗ
Москвы, Астраханского, Белгородского, Владимирского, Кировского,
Кемеровского, Орловского, Тульского, Ярославского областных Бюро судебно -медицинской экспертизы, Пермского краевого бюро судебно - медицинской экспертизы, Республиканского бюро судебно - медицинской экспертизы МЗ Удмуртской Республики, Республиканского научно - практического центра судебной медицины МЗ Республики Армения.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Судебно-медицинская экспертиза в гражданском процессе призвана дать
сторонам спора искомые ими доказательства только в рамках основания иска. Это
ограничивает потребности судебного правоприменения в судебно-медицинской
экспертизе в гражданском процессе по сравнению с процессом уголовным.
2. Идентификация причинителя, орудия посягательства и механизма
причинения вреда для вменения вины, в отличие от процесса уголовного, в
гражданском процессе по общему правилу не требуется. Причастность
причинителя к наступлению вреда подтверждает истец. От судебной медицины
требуется, прежде всего, оценка степени вреда здоровью, а также в большинстве
случаев определение посягательства и установление причинно-следственной
связи между ними.
3. Проблемную область судебно-медицинских экспертиз по медицинским
спорам составляет существующее в настоящее время их несоответствие
потребностям правовой процедуры. Даже, если преследуются цели медицинской
корректности или экспертной обоснованности, заключение судебно-медицинской
экспертизы, позволяя суду признать его доказательством по делу, не дает
возможности сторонам дифференцированно использовать его в качестве средства
доказывания. Экспертные выводы оказываются вне связи с нормами права, в соответствии с которыми складывается процесс доказывания.
4. Факторами, препятствующими совершенствованию судебно -
медицинской экспертизы по медицинским делам в гражданском процессе,
являются: медицинская акцентуация судебно-медицинской экспертизы в силу
необособленности судебной медицины от медицины клинической,
неопределенность предмета и пределов судебно-медицинской экспертизы в
гражданском процессе, отсутствие в судебной и экспертной практике ориентиров
специфики медицинских споров.
-
Судебно-медицинская экспертиза по медицинским спорам опосредует связь между упущениями в оказании медицинской помощи и их последствиями с применением специальных познаний, перерабатывая отражающую её информацию, изложенную в материалах дела, включая письменные (медицинская документация) и вещественные доказательства, и связанные с ними факты, которые по общему правилу являются её объектами.
-
Предметом судебно-медицинской экспертизы по медицинским спорам является установление степени соответствия медицинского пособия потребностям состояния здоровья пациента, результаты которого выражаются конвертацией медицинских познаний в юридически пригодные формы доказательства. Заключение судебно-медицинской экспертизы должно быть наполнено медицинским содержанием, позволяя использующим его быть при этом свободными от медицинских форм выражения истины.
7. Пределы судебно-медицинской экспертизы в гражданском процессе
определяются медицинским содержанием экспертной деятельности, характером
судебного правоприменения и потребностями процесса доказывания в
зависимости от применимых норм права. Частая неопределенность суда с
предметом доказывания затрудняет задачи судебно-медицинской экспертизы по
медицинским спорам из-за избыточности и безотносительности поставленных
перед ней вопросов к предмету таких споров.
8. С точки зрения соответствия потребностям судебного правоприменения,
содержание судебно-медицинской экспертизы по медицинским спорам
различается в зависимости от источника вреда здоровью: действия (бездействие)
субъекта медицинской деятельности или техногенный источник повышенной
опасности. Выводы судебно-медицинской экспертизы по медицинским спорам
призваны дать возможность суду дифференцированно квалифицировать
правонарушение. Поэтому и судебно-медицинская экспертиза по такого рода
делам требует соответствующей потребностям правовой процедуры
дифференциации оценки вредообразующих посягательств.
9. Вредообразующим посягательством является недостаток безопасности
медицинских услуг, который и подлежит оценке с помощью судебно-
медицинской экспертизы в рамках предложенного для этих целей алгоритма.
Судебная медицина занимается вопросами безопасности, недостатки которой
обусловливают наступление вреда здоровью, в то время как недостатки качества
или информации о товарах, работах, услугах, в том числе медицинского
назначения не относятся к предмету судебно-медицинской экспертизы, в том
числе по медицинским спорам.
Проведенное исследование на тему «Судебно - медицинская экспертиза в гражданском процессе по медицинским делам» было одобрено Комитетом по этике ГОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России 27 декабря 2011 г. (протокол заседания №4).
Апробация работы. Работа апробирована и рекомендована к защите на совместном заседании сотрудников кафедры судебной медицины и медицинского права ГБОУ ВПО «Московский государственный медико - стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, кафедры судебной медицины ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» и ГБУЗ Бюро судебно – медицинской экспертизы» ДЗ Москвы. (протокол №1 от 29 августа 2013 г.)
Материалы диссертации были представлены и обсуждены на заседаниях
кафедры судебной медицины и медицинского права ГБОУ ВПО «Московский
государственный медико-стоматологический университет им. А.И.Евдокимова» Минздравсоцразвития России (2010; 2011; 2012), на заседаниях Московского общества судебных медиков (2010; 2011; 2012), Тульского общества судебных медиков (2013).
Результаты диссертационного исследования доложены: на Российской
межвузовской научно-практической конференции с Интернет участием
«Актуальные вопросы криминалистики и экспертной деятельности: проблемы и
перспективы» (Киров, 2003), на VI Международной научно-практической
конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (г.Москва, 2005), на VIII-ХI
Международных конгрессах «Здоровье и образование в XXI веке» (г.Москва,
2007, 2008, 2009, 2010), на научно-практической конференции с международным
участием «Судебно-медицинская экспертиза дефектов оказания медицинской
помощи в стоматологии» (г.Москва, 2008), на Всероссийской научно-
практической конференции с международным участием «Юридическое и
деонтологическое обеспечение прав российских граждан на охрану здоровья»
(г.Суздаль, 2008), на межрегиональной научно-практической конференции
«Актуальные проблемы судебной медицины и экспертной практики» (г.Суздаль,
2009), на научно-практической конференции с международным участие,
посвященной памяти профессора В.М.Смольянинова «Судебно-медицинская
экспертиза профессиональных ошибок и дефектов оказания медицинской
помощи» (г.Москва, 2009), на Всероссийском совещании профильной комиссии
экспертного совета в сфере здравоохранения Министерства здравоохранения и
социального развития РФ по специальности «Судебно-медицинская экспертиза»
(г.Киров, 2009), на IV иV Всероссийских съездах (Национальных конгрессах) по
медицинскому праву (г.Москва, 2009, 2013), на межрегиональной научно-
практической конференции «Актуальные проблемы судебной медицины и
медицинского права» (г.Суздаль, 2010), на межрегиональной научно-
практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы
судебно-медицинской теории и практики», посвященной 75-летию судебно-
медицинской службы Кировской области (г.Киров, 2010), на научно-
11
практической конференции с международным участием «Судебно-медицинская
экспертиза и медицинское право: проблемы и перспективы», посвященной 100-
летию со дня рождения Заслуженного деятеля науки РСФСР, профессора
О.Х.Поркшеяна (г.Москва, 2010), на Всероссийской научно-практической
конференции «Правовое обеспечение профессиональной среднего медицинского персонала» (г.Санкт-Петербург, 2010), на научно-практической конференции с международным участием «Судебная медицина и медицинское право: актуальные вопросы», посвященная памяти Заслуженного деятеля науки РФ, профессора Г.А.Пашиняна (г.Москва, 2011), на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы судебной медицины, медицинского права и биомедицинской этики» (г.Суздаль, 2011), на круглом столе, организованном Комиссией по охране здоровья, экологии, развитию физической культуры и спорта Общественной палаты РФ на тему: «Вопросы медицинской экспертизы: проблема медико-социальной экспертизы и экспертиза качества медицинской помощи на современном этапе» (г.Москва, 2011), на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Медицинское право и биоэтика – гаранты обеспечения граждан на охрану здоровья» (г.Казань, 2011), на XI Международной научно-практической конференции «Проблемы методологии правовых научных исследований и экспертиз». (г.Москва, 2011), the 8-th International Symposium Advances in Legal Medicine (ISALM) combined with the Annual Conferece German Society of Legal Nedicine (г.Франкфурт-на-Майне, Германия, 2011 г.), на межрегиональных научно-практических конференциях «Проблемы ненадлежащего оказания медицинской помощи (экспертно-правовые вопросы)» (г.Москва, 2011, 2012), на научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы судебной медицины и медицинского права», посвященной памяти профессора В.О.Плаксина (г.Москва, 2011), 91 Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft fur Rechtsmedizin (г. Фрайбург, Германия, 2012), 92 Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft fur Rechtsmedizin (г. Саарбрюкен, Германия, 2013), на VII Всероссийском съезде судебных медиков
«Задачи и пути совершенствования судебно-медицинской науки и экспертной
практики в современных условиях» (г.Москва, 2013), на XII Московской ассамблее «Здоровье столицы» (г.Москва, 2013), на IX Общероссийском медицинском форуме (г.Москва, 2014), на апробации работы на объединенной научно-практической конференции кафедр судебной медицины и медицинского права МГМСУ им.А.И.Евдокимова, кафедры судебной медицины РУДН и Бюро СМЭ ДЗМ ( г. Москва, 2013).
Личный вклад соискателя. Весь представленный в диссертации материал получен, обработан и проанализирован лично автором. Диссертантом самостоятельно проведен анализ 730 комиссионных судебно-медицинских экспертиз по «гражданским делам», связанным с профессиональными ошибками и дефектами оказания медицинской помощи, 100 заключений специалиста, проанализированы 3350 медицинских документов, 730 исковых заявлений. 15 комиссионных судебно-медицинских экспертиз по «гражданским делам» и 100 заключений специалиста выполнено самостоятельно.
Автором разработан алгоритм судебно-медицинской экспертизы по медицинским делам в гражданском процессе для целей правовой квалификации правонарушения.
Публикации. Материалы диссертации нашли отражение в 6 монографиях, 2 руководствах для врачей, 1 научно - практическом пособии для юристов, 2 методических рекомендациях. По теме диссертации было опубликовано 78 научных статей, из них 45 статей в ведущих российских журналах, рецензируемых ВАК Минобрнауки России и 4 - в зарубежных изданиях. Всего – 89 научных работ.
Объем и структура работы. Диссертация написана в одном томе, состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованных источников и литературы, приложения. Диссертация изложена на 263 страницах компьютерного текста. Список литературы и источников включает 291 отечественных и 61 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 1 схемой, 4 таблицами и 7 рисунками.
Материалы и методы исследования
Государственная судебно-экспертная служба выполняет важную социальную и правовую функцию. От эффективности работы судебно-медицинской службы в немалой степени зависит адекватность судебных решений.
В силу ряда объективных причин судебно-медицинская экспертиза весьма чувствительна к изменениям социальной и экономической обстановки в обществе. Осложнение социальной ситуации влечет за собой увеличение производственной нагрузки. Ухудшение экономического положения приводит к истощению ресурсов экспертных учреждений.
Традиционно результаты проводимых экспертных исследований применялись в уголовном судопроизводстве в виде весомых доказательств по делам, связанным с ответственностью медицинских работников, что довольно полно освещено в медицинской и юридической литературе (Рыков В.А, 2002; Ромодановский П.О. с соавт., 2010; Пашинян Г.А., Родин О.В., Тихомиров А.В., 2009; Михеева Н.А., Баринов Е.Х., 2013; Баринов Е.Х., 2013). Большое количество работ, относящихся к данному вопросу, опубликовано в зарубежной литературе (Lambert Е.С., 1978; Arkes H.N., 1980; Burack R. С., Carpenter R.R., 1983; Gutheil T.G. et al., 1984; Johnson C.G. et al., 1988; Giard R.W., Broekman J.M., 2000; Lindstedt G., 2000; Holloway R.G., Panzer R.J., 2001; Раданов С., 2006; Лисаев П., 2010; Цанков П., Радойнова Д., Ангелова А.,2011). Но основополагающими (фундаментальными) трудами в этом плане следует признать диссертации Ю.С.Зальмунина (1949), Ю.П.Эделя (1957), П.П.Щеголева (1974) и монографии И.Ф.Огаркова (1966), Ф.Ю. Бердичевского (1970), И.А.Концевич (1974; 1983), А.П.Громова (1977), Ю.Д.Сергеева (1988), И.Г.Вермеля (1988), в которых дается исчерпывающая оценка возможностей использования данных проведенных экспертных исследований в таких случаях.
В настоящее время, в связи с действием нового ГК (Гражданского кодекса) РФ появилась потребность в применении, в ходе гражданского судопроизводства, результатов экспертных исследований по делам медицинских работников (Пашинян Г.А, Бондаренко Н.Н., 2001; Пашинян Г.А. с соавт., 2004; Ардашкин А.П., 2002;Пашинян Г.А., Родин О.В., Тихомиров А.В., 2009; Ромодановский П.О. с соавт.,2011; Баринов Е.Х., Тихомиров А.В., 2011; 2012; Михеева Н.А., Баринов Е.Х., 2013; Баринов Е.Х., 2013).
Согласно положениям ГК РФ (1994) медицинская деятельность в России была отнесена к сфере услуг, что значительно изменило положение прав пациента (Бунин Ю.Н. с соавт., 1999; Томилин В.В., Соседко Ю.И., 2001; Пашинян Г.А. с соавт., 2004). К сожалению, данные законодательные изменения не смогли обосновать подходы к экспертной оценки медицинской услуги (Григорьев Н.Н., 1999; Малый А.Ю. и др., 2001; Мельников В.С., 2002). В настоящее время лечебно-диагностический процесс складывается из последовательности диагностических и лечебных мероприятий. Диагностика преследует цели выявления патологии, а последующее лечение – целенаправленного воздействия на нее. Поскольку диагностика имеет пределы (специфичность, точность и чувствительность) выявления патологии, а используемая аппаратура не одинакова по этим параметрам в разных медицинских организациях, постольку результаты диагностики повсеместно значимо рознятся. Эффективность лечения верифицируется по данным тех же диагностических средств. Тем самым заложенные в несовершенстве этих средств пределы выявления патологии воспроизводятся до и после проведенного лечения (Пузин С.Н., Тихомиров А.В., 2007; Тихомиров А.В., 2012; Баринов Е.Х., 2013).
В изменившихся правовых реалиях практическое здравоохранение оказалось в сфере юридической ответственности по обязательствам перед пациентом.
Гражданско-правовую ответственность несет хозяйствующий субъект как обладатель лицензии на осуществляемую медицинскую деятельность. Действия работников хозяйствующего субъекта в качестве должника по исполнению его обязательства перед пациентом считаются действиями должника, а должник обязан отвечать за эти действия (ст.402 ГК РФ). В результате непрофессионализм медицинских работников или непредусмотрительность к последствиям своих действий по иным причинам порождает имущественную ответственность хозяйствующего субъекта в качестве работодателя (Пузин С.Н., Тихомиров А.В., 2007; Баринов Е.Х., Тихомиров А.В., 2012).
Существующие с прежних времен институты внутриорганизационных клинических разборов или внесудебных экспертиз перестали иметь определяющее значение для разрешения возникающих конфликтов с пациентом. Способом разрешения подобных конфликтов стал исключительно суд, а свое решение суд основывает на результатах судебно - медицинской экспертизы – именно процессуальное значение, интеграция в механизм судебной процедуры придает ей значение экспертизы. Любые иные исследования, именуемые экспертизой, правового значения лишены, и могут использоваться лишь вовне судебной процедуры, а в ней – не более чем как мнение специалистов, но не в качестве экспертизы (Пузин С.Н., Тихомиров А.В., 2007; Тихомиров А.В., 2012).
Экспертиза (от лат. expertus – опытный) – это специальное компетентное исследование объекта на основе точно сформулированного вопроса и установление таких фактов и обстоятельств, для выяснения которых необходимы специальные познания в науке, технике или искусстве и представление мотивированного заключения. Известно множество видов экспертиз: заявки на товарный знак (знака обслуживания) или на регистрацию и предоставление права пользования наименованием места происхождения товара, маркетинговая, технико технологическая, метрологическая, культурологическая, географическая, экологическая и т.п. экспертизы (Пузин С.Н., Тихомиров А.В., 2007; Баринов Е.Х., 2013).
Проблемы судебно-медицинской экспертизы по медицинским делам
В советское время институт судебно - медицинской экспертизы был интегрирован в механизм государства, обслуживая почти исключительно потребности уголовно - правовой процедуры. Его устройство в полной мере соответствовало существовавшему государственному строю (Пашинян Г.А., Родин О.В., Тихомиров А.В., 2009; Баринов Е.Х., 2013).
В новое время изменилось, прежде всего, место института судебно -медицинской экспертизы. Как и прочие не являющиеся государственными органами бюджетные учреждения, в том числе учреждения здравоохранения, бюро судебно - медицинской экспертизы перестали относиться к механизму государства.
Если прежде, подобно государственным органам, бюро судебно -медицинской экспертизы, как и прочие учреждения здравоохранения, обладали территориальным масштабом деятельности, то в новое время подобная монополия оказалась невозможна. Поскольку экспертиза, в том числе судебно -медицинская, не является функцией государственной власти, постольку наряду с территориальными бюро судебно - медицинской экспертизы появились частные медико - экспертные организации.
Поскольку судебная экспертиза не является функцией государственной власти, постольку она проводится в гражданском обороте в порядке оказания услуг (гл.39 ГК РФ) на условиях договора. Тем самым возник вопрос о соотношении назначения экспертизы судом и ее осуществления в товарных отношениях.
В новое время произошло значимое изменение в структуре судебных дел, и резко возросла и продолжает возрастать потребность в экспертных исследованиях в гражданском судопроизводстве. Производство экспертных исследований по подобного рода делам существенно отличается от таковой по делам уголовным. По гражданским делам экспертиза назначается по воле сторон спора. Каждая из них вольна уклониться от проведения экспертного исследования, но оказывается не в состоянии привести весомые доказательства в обоснование своей позиции. Но тем самым участники гражданско-правовой процедуры попадают в зависимость от усмотрения судебно-медицинских экспертов.
Возник вопрос о независимости медицинской экспертизы. Основы законодательства об охране здоровья граждан, унаследованные от советского прошлого, установили, что независимой экспертизой будет считаться та, в которой производящий её эксперт (специалист) или группа экспертов (специалистов) не являются сотрудниками государственного судебно-экспертного учреждения и не находятся в служебной или иной зависимости от лиц руководящих данными учреждениями (ст. 53).
Бюро судебно - медицинской экспертизы подведомственны Министерству здравоохранения Российской Федерации. Это обстоятельство не имеет значения по остальным делам о причинении вреда здоровью, но по таковым при оказании медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения – имеет, и весьма существенное: Бюро судебно - медицинской экспертизы связано с любыми такими учреждениями здравоохранения единой подведомственностью.
Оставшись в подведомственности Министерства здравоохранения Российской Федерации, судебная медицинская экспертиза оказалась обособленной от остального экспертного сообщества, объединенного в экспертных учреждениях Министерства юстиции Российской Федерации. Альтернативой территориальным Бюро судебно - медицинской экспертизы стали судебно - медицинские экспертные учреждения других ведомств, в частности, Министерства обороны Российской Федерации.
Необходимо отметить, что в соответствии с решением Верховного суда Российской Федерации от 23 июня 2004 г. № ГКПИ 2004-738 проведение комиссионных судебно - медицинских экспертиз по материалам дел рассматриваемых в уголовном и гражданском процессе перестало подлежать лицензированию. Судебно - медицинской экспертизой по материалам уголовных и гражданских дел отныне может заниматься любая коммерческая и – если это отражено в ее уставе – некоммерческая организация, а равно предприниматель без образования юридического лица.
Закономерно возник вопрос о качестве судебно - медицинской экспертизы. Поскольку от этого зависят имущественные последствия для сторон спора, постольку регламент ее проведения приобрел определяющее значение.
Постановлением Правительства Российской Федерации от 17 августа 2007 г. № 522 утверждены новые нормативные правовые документы, регламентирующие порядок определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека «Об утверждении Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека». Прежние Правила, утвержденные Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 декабря 1996 г. № 407 (Приложение 8), неоднократно изменялись, пока Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14 сентября 2001 г. № 361 не были отменены. В течение шести лет по существу действовали еще ранее отмененные Правила, утвержденные Приказом Министерства здравоохранения СССР от 11 декабря 1978 г. № 1208. В дополнение к новым Правилам были приняты дополнительные регламентирующие нормативные документы, утвержденные Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24 апреля 2008 г. № 194н «Медицинские критерии определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека». Тем самым был создан медицинский профессиональный регламент судебно-медицинской экспертизы. Но в отсутствие конкуренции, прежде всего, за качество экспертиз это не привело к каким - либо положительным сдвигам. Кроме того, материально - правовой и процессуально - правовой регламент деятельности судебно - медицинских экспертов так и не был выработан (Пашинян Г.А., Родин О.В., Тихомиров А.В., 2008; 2009; Баринов Е.Х., 2013).
Ужесточение в новых Правилах – через Медицинские критерии – оценки тяжести телесных повреждений ведет к тому, что одним из основных мест приложения такой оценки становится и экспертиза медицинской деятельности, то есть причинение вреда здоровью при оказании медицинской услуги.
В предшествующие времена причинение вреда здоровью человека при оказании медицинской услуги, если и могло повлечь ответственность, то – лишь уголовную и при явных и очевидных последствиях непрофессионализма: в остальных случаях медицинские работники получали лишь дисциплинарные взыскания. В настоящее время и менее значимые последствия влекут наступление гражданской ответственности. Тем самым, если ранее доля обусловленного медицинскими действиями усугубления последствий заболевания, травмы или отравления не выделялась, то сейчас ее выделение стало юридически значимым для определения причинителя и установления меры имущественной и персональной ответственности. Кроме того, возникшая в новое время правовая категория услуги изменила ситуацию в социальной сфере вообще и в сфере охраны здоровья граждан в частности. Медицинские услуги стали товаром, подлежащим оплате, в том числе государством. Тем самым, прежде относимое к непроизводственной сфере, здравоохранение стало отраслью производства товаров, работ, услуг медицинского назначения. Возникла необходимость увязать давно сформировавшиеся технологии оказания медицинской помощи с товарной формой услуги.
Предмет судебно-медицинских экспертиз по гражданским делам
Судебно-медицинская экспертиза по гражданским делам назначается в связи с умалением в личной сфере или для установления состояния здоровья.
В гражданском судопроизводстве результаты проведенной судебно медицинской экспертизы имеют важные имущественные последствия. Суд, используя экспертные выводы в качестве доказательства по делу, выносит решение, на основании которого одна сторона процесса неизбежно поступается материальными ценностями (Пашинян Г.А. с соавт., 2004; Баринов Е.Х., Тихомиров А.В., 2010; Тихомиров А.В., 2010; Баринов Е.Х., 2013).
Следует отметить тот факт, что судебно-медицинская экспертиза имеет дело не с благополучием, а с утратами имеющегося здоровья. Здоровье же имеет ясную правовую характеристику как нематериальное благо – объект гражданских прав. Оно непередаваемо и неотчуждаемо. Здоровье принадлежит правообладателю. Его право на здоровье абсолютно и защищается государством. Однако, в качестве объекта прав - здоровье рассматривается правоприменителем, а для судебно-медицинской экспертизы здоровье – это объект биологической природы, подлежащий оценке, в том числе на предмет умаления. Судебно-медицинская экспертиза призвана предоставить суду заключение для конвертации медицинского смысла в правовой (Пашинян Г.А., Родин О.В., Тихомиров А.В., 2009; Баринов Е.Х., Родин О.В., Тихомиров А.В., 2010; Баринов Е.Х., Тихомиров А.В., 2010; Тихомиров А.В., 2010; Баринов Е.Х., 2013).
Судебно - медицинская экспертиза обслуживает потребности правовой процедуры. Задача судебно - медицинской экспертной комиссии – не выяснить истину по делу для себя, а дать возможность суду квалифицировать правонарушение. И в этом смысле разницы нет, уголовное это дело или гражданское. Различия лишь в характере и составах правонарушений. Но именно потому, что такие различия есть, судебно - медицинская экспертиза, следуя потребностям конкретного процесса, должна исходить из нужд правоприменителя в квалификации соответствующего деяния и его последствий (Баринов Е.Х., Родин О.В., Тихомиров А.В., 2010; Баринов Е.Х., Тихомиров А.В., 2010; Тихомиров А.В., 2010; Баринов Е.Х., 2013).
Как известно, состав любого правонарушения включает вредообразующее посягательство, результирующий вред (ущерб) и причинно - следственную обусловленность второго первым. Вина имеет обязательное значение в уголовном (даже по формам) и факультативное – в гражданском процессе: ряд составов правонарушений установления вины не требует. В целом, существует три состава гражданских правонарушений: генеральный деликт, «техногенный» деликт (от источника повышенной опасности) и «медицинский» деликт (вследствие недостатков медицинского предоставления). В зависимости от правовой квалификации судом каждый из них предполагает свой предмет доказывания сторонами процесса и разное распределение бремени доказывания между ними (Баринов Е.Х., Родин О.В., Тихомиров А.В., 2010; Баринов Е.Х., Тихомиров А.В., 2010; Тихомиров А.В., 2010; Баринов Е.Х., 2013).
Речь идет о деликте, то есть внедоговорном правонарушении – по договорным спорам применимость судебно-медицинской экспертизы весьма ограничена, поскольку они не связаны с причинением вреда здоровью. Свобода усмотрения сторон договора может распространяться на все, что представляет собой товарообмен. Договор может распространяться и на незапрещенные действующим законодательством воздействия на здоровье (татуаж, пирсинг и т.п.), однако соответствие условиям договора в этом случае – вне компетенции судебно - медицинской экспертизы. Случайность же причинения телесных повреждений договором охвачена быть не может.
В той мере, в какой разделяются договорные и внедоговорные обязательства сторон, различаются и сами основания для назначения судебно-медицинской экспертизы в процессе. Если это договорные обязательства, и речь идет об их ненадлежащем исполнении или неисполнении, и возникает вопрос о качестве товаров, работ, услуг, то для судебно-медицинской экспертизы в спорах такого рода места нет.
В том же случаев если речь идет о безопасности медицинской услуги (помощи), то в ходе решения вопросов спора в гражданском судопроизводстве использование для этих целей судебно-медицинской экспертизы обязательно (Пашинян Г.А., Родин О.В., Тихомиров А.В., 2009; Баринов Е.Х., Родин О.В., Тихомиров А.В., 2010; Баринов Е.Х., Тихомиров А.В., 2010; Тихомиров А.В., 2010; Баринов Е.Х., 2013).
Важно, что современный судебный процесс основан на состязательности сторон – каждая из них приводит соответствующие доказательства в обоснование своей позиции. Но заключение судебно-медицинской экспертизы – единое. В качестве доказательства, одинаково пригодного для обеих сторон в состязательном процессе, оно должно содержать то необходимое по предмету доказывания, что подтверждает или опровергает соответствующую позицию каждой из них. Тем самым заключение судебно-медицинской экспертизы выполняет роль не только пригодного для признания судом доказательства, но и инструмента доказывания для сторон (Баринов Е.Х., Родин О.В., Тихомиров А.В., 2010; Баринов Е.Х., Тихомиров А.В., 2010; Тихомиров А.В., 2010; Баринов Е.Х., 2013).
«Медицинские», то есть с участием субъектов медицинской деятельности, дела имеют ту особенность, что и сторона процесса, и судебно-медицинская экспертная комиссия обладает едиными познаниями в медицине, хотя бы и используемыми с неодинаковыми целями: первая – для обоснования своей процессуальной позиции, вторая – для нахождения истины по делу(Баринов Е.Х., Родин О.В., Тихомиров А.В., 2010; Баринов Е.Х., Тихомиров А.В., 2010; Баринов Е.Х., 2013).
«Медицинские» споры характеризуются особенностями деликта. В силу товарно - нетоварной двойственности медицинской услуги, когда ее потребительская часть подчиняется юридическим установлениям, а профессиональная (медицинская помощь) – правилам медицины, и причинение вреда имеет различающуюся природу. В одном случае вред происходит из обслуживания немедицинской природы (ожог горячим напитком, ранение разбитым стеклом в окне палаты, удар электрическим током из-за дефектов розетки и пр.), в другом – из вредоносных дефектов оказания медицинской помощи, в третьем – из непредоставления информации о существе воздействия на здоровье. Это, соответственно, потребительский, ятрогенный и информационно-аконсенсуальный деликт (Пашинян Г.А., Родин О.В., Тихомиров А.А., 2009; Баринов Е.Х., Родин О.В., Тихомиров А.В., 2010; Баринов Е.Х., Тихомиров А.В., 2010; Тихомиров А.В., 2010; Баринов Е.Х., 2013).
Понятно, что предмет и пределы судебно-медицинской экспертизы в первом и втором случаях будут существенно различаться, а в третьем будут отсутствовать сами основания для назначения судебно-медицинской экспертизы (разве только в отношении величины телесных повреждений в результате оказания медицинской помощи), поскольку спор – из несоответствия профессионального пособия воле правообладателя.
Пути совершенствования соответствия выводов судебно-медицинских экспертиз по гражданским делам потребностям гражданского процесса
Осмотром и подготовкой меня к операции занимались работники ООО Медицинский Центр «Академия» врачи С. и З., которые заверили меня в том, что восстановление кожи лица после операции пройдет за 3-4 недели… Операция дермабразии (шлифовка кожи лица радионожом с сургидроном) была проведена мне 24 декабря 2007 г. этими же врачами …, в результате которой мне был причинен сильный ожог лица, и на нем возникли рубцовые изменения кожи.
После операции врачом С. мне письменно даны были предписания и рекомендации (5 раз в день обрабатывать лицо 1%-ной тетрациклиновой мазью, 2 раза в день обрабатывать раневую поверхность раствором фурацилина, принимать супрастин, преднизолон), которых я строго придерживалась. Через неделю на лице появилась выраженная гиперемия, а через 3 недели вместо восстановления кожи на лице появились ранки и пузыри, под которыми был сильный зуд, лицо сильно болело. Я не могла открывать рот, лицо не шевелилось, на подбородке стал образовываться рубец. В этой связи на очередной консультации врачом З. мне были даны рекомендации по применению других препаратов (мазь левомеколь на ночь на пузыри, днем цинковая паста, мазь гидрокортизоновая, контратубекс, ванночки с ромашкой и шалфеем), которые я выполняла еще 2 - 3 недели. После этого волдыри и раны прошли, но лицо оставаясь красным, стало очень стянутое – рот не открывался, брови не могла поднимать вверх, не двигались щеки. Говорить, питаться было очень трудно, зубы чистить было невозможно. Тем не менее, на последующей консультации врачом З. вновь было рекомендовано на ночь обрабатывать все лицо 1%-ной гидрокортизоновой мазью, а днем контрактубексом.
В итоге, к концу февраля у меня по всему лицу сформировались рубцы (на лбу, щеках, особенно на правой, на переносице, на носу), а на верхней губе и подбородке – большие келлоидные рубцы. На очередной консультации врачи С. и З. ввели мне в рубцы какой-то препарат (дипроспан или кеналог) и отправили домой. По их словам, поведению, по их реакции на состояние кожи моего лица я поняла, что они уже не могут и не желают мне как-либо помочь.
Получить квалифицированную помощь в такой ситуации в г. Ульяновске и области невозможно. По этой причине 26 февраля 2008 г. я вынуждена была обратиться за помощью в Медицинский Центр косметологической коррекции «Эклан» при Центральной клинической больнице РАН в г. Москве (ул. Фотиевой, д. 10), где и прохожу лечение по настоящее время у профессора, доктора медицинских наук П. Профессором П. и специалистами центра у меня диагностирован сильнейший ожог кожи лица, который возник в результате нарушений, допущенных ответчиком (а именно врачами С. и З.) при проведении операции дермаобразии на моем лице. С момента начала лечения в центре «Эклан» мне было проведено: 15 процедур ионофореза (электрофорез) с лидазой на сумму 6000 рублей (стоимость одной процедуры 400 рублей); 6 процедур ультрофонофореза с гидрокортизоновой мазью на область рубцов на сумму 2100 рублей (стоимость одной процедуры 350 рублей); 15 процедур воздушно-плазменной терапии плазменным препаратом «Плазон» на сумму 7500 рублей (стоимость одной процедуры 500 рублей); проделано 10 инъекций с лонгидазой на сумму 8200 рублей (стоимость одной инъекции 300 рублей, стоимость лонгидазы 5200 рублей – 4 упаковки по 1300 рублей); проведено 4 врачебных консультации (врача-хирурга и врача-дерматолога), стоимость которых составила - 169 3000 рублей. Стоимость проведенного лечения в центре «Эклан» составляет 26 800 рублей (выписка прилагается).
Кроме того, помимо лечения в медицинском центре «Эклан», я также вынуждена была проходить лечение в Международной общественной организации «Академия альтернативных наук «Джуна» (непосредственно у Давиташвили Е.Н. (Джуны), стоимость лечения в котором составила 108000 рублей (квитанция и чек прилагаются). Также мною были приобретены препараты: 3 упаковки препарата лонгидаза стоимостью 1309 руб.60 коп. каждая, на общую сумму 3928 руб.80коп.; мазь Гидрокортизон стоимостью 25 рублей; гель «Медерма» стоимостью 308 руб.50коп., а всего на сумму 4262 руб.30коп. (чеки прилагаются).
В ходе проведенного лечения, последствия причиненного мне ответчиком ожога лица несколько уменьшились, но устранены лишь частично. Для полного восстановления необходимо продолжать лечение. Так, в частности, в центре «Эклан» мне предстоит еще провести 3 сеанса буки-терапии. Стоимость одного сеанса 1500 рублей, всего на сумму 4500 рублей (выписка прилагается), что вместе с другими процедурами займет до 7-8 месяцев.»…
Кроме того, в результате некачественно проведенной мне ответчиком операции дермаобразии, повлекшей по вине ответчика сильный ожог на моем лице, мне причинен моральный вред, поскольку с момента выполнения ответчиком операции и по настоящее время я претерпевала и претерпеваю физические и нравственные страдания. Полученный мной при операции ожог сопровождался впоследствии длительной мучительной болью, невозможностью нормально питаться, осуществлять элементарную гигиену. Более того, последствиями проведенной операции и ожога стали образование у меня на лице грубых дефектов и изменений кожи – рубцы, стянутость, покраснение, сохраняющиеся несмотря на полученное лечение до настоящего времени, что причиняло мне, как молодой женщине глубокие нравственные страдания… Всего прошу взыскать с ответчика в мою пользу 1 272 962 рубля 30 копеек.»
Из выписки ЗАО Медицинский центр косметологической коррекции «Эклан» от 05.06.2008г. (л.д. 19): «Пациентка Ч. проходит лечение в Медицинском центре косметологической коррекции «Эклан» с 26.02.08 г. по настоящее время. Ей поставлен диагноз: рубцовые изменения кожи всего лица после проведенной операции дермаобразии. Пациентке было проведено 4 врачебных консультации. Ее проконсультировали два врача-хирурга и два врача-дерматолога. Общая стоимость консультаций составила 3000 рублей. Пациентке было назначено и проведено лечение: ионофорез (электрофорез) лица с лидазой. Было проведено 15 процедур. Стоимость одной процедуры 400 руб.; ультрофонофорез с гидрокортизоновой мазью на область рубцов. Было проведено 6 процедур. Стоимость одной процедуры 350 руб.; инъекции в/м с лонгидазой. Было проделано 10 инъекций. Стоимость одной инъекции 300 рублей. Стоимость препарата Лонгидаза 1300 руб. за одну упаковку. Было израсходовано 4 упаковки; воздушно-плазменная (NO) терапия плазменным аппаратом «Плазон». Было проведено 15 процедур продолжительностью 5 мин. каждая. Стоимость одной процедуры 500 руб. Итого стоимость проведенного лечения пациентки Черниковой Е.П. составила 26800 рублей. Пациентке рекомендовано провести три сеанса буки-терапии. Стоимость одного сеанса 1500 рублей.»
