Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Современное состояние проблемы экспертной оценки диагностики и лечения основных стоматологических заболеваний (обзор литературы)
1.1. Распространенность и интенсивность - основные критерии оценки стоматологических заболеваний 12
1.2. Методы профилактики стоматологической заболеваемости 20
1.3. Зависимость кариозного процесса от состояния местного иммунитета полости рта 31
Глава 2 Материалы и методы исследования 43-56
2.1. Материал исследования (химический, биологический, экологический) 43
2.2. Методы исследования (клинические, лабораторные, иммунологические) 47
Глава 3 Результаты собственных исследований 56-125
3.1. Распространенность и интенсивность основных стоматологических заболеваний у детей Владимирской области 56
3.2. Санитарно-гигиеническая характеристика Владимирской области 96
3.3. Клиническая и иммунологическая характеристика детей 103
3.4. Динамика клинических и иммунологических показателеи у детей 3-х и 6-ти лет Г.Владимира после проведения различных профилактических мероприятий 100
3.5. Динамика изменений состояния местного иммунитета полости рта у детей 3-х и 6-ти лет 117
Глава 4 Обсуждение результатов исследования 126-148
Выводы 149
Практические рекомендации 152
Список литературы 154
Приложения 191
- Распространенность и интенсивность - основные критерии оценки стоматологических заболеваний
- Зависимость кариозного процесса от состояния местного иммунитета полости рта
- Распространенность и интенсивность основных стоматологических заболеваний у детей Владимирской области
- Динамика клинических и иммунологических показателеи у детей 3-х и 6-ти лет Г.Владимира после проведения различных профилактических мероприятий
Введение к работе
Актуальность проблемы
Известно, что стоматологическая заболеваемость в нашей стране и в настоящее время среди детского населения является достаточно высокой, и следует ожидать дальнейшего ухудшения, если не будут изменены в благоприятном направлении условия, влияющие на развитие заболеваний полости рта, и не улучшится качество оказания стоматологической помощи, которая зависит от многих объективных и субъективных факторов [Леонтьев В.К., 1996, 2000; Гажва СИ. с соавт., 2005; Абрамова Е.Е., 2006; Алимский А.В., Леус П.А., 2006; 2006; Авраамова О.Г.,2006].
Вопросы оценки качества оказания стоматологической помощи населению являются одной из актуальных проблем здравоохранения [Кузьмина Э.М., 1997; Тучик Е.С., 2000, 2001; Малый А.Ю.,2001; Пашинян Г.А., 2001, 2004, 2006; Боровский Е.В., Лукиных Л.М., 2003; Сунцов В.Г. с соавт., 2005; Леонтьев В.Н., 2006]. Особенно это касается оказания стоматологической терапевтической помощи детям, в частности при лечении таких распространенных заболеваний как кариес зубов и болезни пародон-та. Несомненно, что при оценке качества стоматологической услуги должны учитываться экологические и эпидемиологические факторы [Леонтьев В.К., 1998; Лукиных Л.М., 2000, 2003; Горбуленко В.Б., Яковлева В.Я., 2005; Базин А.К.,2005].
Только выявление и устранение этиологических факторов, рациональное воздействие на цепочку развития патологии, позволяет получить максимальный терапевтический и профилактический эффект, а следовательно, и будет оказывать положительное влияние на качество стоматологической помощи [Боровский Е.В. с соавт., 1987, 1997; Леонтьев В.К., 1998; Лукиных Л.М., 2000,2005; Михайлова Н.С. с соавт., 2005; Сагина О.В.,2005; Гажва СИ. с соавт., 2006].
Вместе с тем, проведенные в различных городах России эпидемиоло-
гические исследования показывают увеличение распространенности и интенсивности кариеса зубов в зависимости от возраста и эпидемиологической обстановки [Боровский Е.В. с соавт., 1987; Капранов СВ., Сиделкина Т.М., 1993; Поселянова И.В.,1996; Сунцов В.Г., Волошина И.М., 2006; Кисельникова Л.П., 2006]. Данные по распространенности и интенсивности кариеса зубов и основных стоматологических заболеваний являются основой для планирования программ профилактики в регионах. Поэтому для адекватного планирования и внедрения профилактических мероприятий стоматологических заболеваний у детей и оценки их эффективности необходима информация об эпидемиологическом состоянии детского населения, которая позволит выработать определенные методы профилактики [Кузьмина Э.М., 1995, 1998; Косюга С.Ю., 2000; Рождественская Н.В., 2000; Минаева В. Н., 2004; Мишутина О.Л. с соавт., 2005; Szoke J., Petersen Р.Е., 1998; Brown LJ., 2000].
Эпидемиологическое обследование детского населения является основным моментом в анализе стоматологической заболеваемости, что необходимо для сравнения заболеваемости в различных регионах, определения качества стоматологической помощи, планирования программ лечебной профилактики и оценки их эффективности [Гажва СИ., 1991; Леонтьев В.К., 2001] . Основной целью профилактики является устранение причин, условий возникновения и развития заболеваемости, а также повышение устойчивости организма к воздействию неблагоприятных факторов окружающей среды [Казарина Л.Н., 1991; Хамадеева А.Н., 2000; Старкова С.Ю., 2003; Максимовская Л.Н., 2006; Beltran Е. D., 1997].
Однако до настоящего времени комплексного обследования детей с целью оценки качества медицинской стоматологической помощи, согласно требованиям ВОЗ, на территории Владимирской области за последние 10 лет не проводилось. Отсутствует суммарная оценка уровня стоматологического здоровья у детей региона, а существующие профилактические мероприятия назначались без учета территории проживания, половой при-
надлежности, экологических факторов, уровня фторидов в питьевой воде, состояния местного иммунитета полости рта, что делало их мало эффективными.
Наряду с этим до настоящего времени не разработаны медико-экспертные критерии оценки стоматологического статуса у детей в том числе и Владимирской области, а также алгоритм действий врача-стоматолога при лечении и профилактике кариеса зубов и болезней паро-донта.
Всё выше изложенное свидетельствует об актуальности проблемы данной темы и проведении настоящего исследования.
Цель исследования На основании комплексного изучения влияния отдельных эколого-биогеохимических факторов разработать медико-экспертные критерии оценки состояния стоматологического статуса у детей Владимирской области с целью повышения качества оказания стоматологической помощи.
Задачи исследования
Изучить и проанализировать стоматологическую заболеваемость детей Владимирской области в различные возрастные периоды с учетом половой принадлежности и административно-территориального деления.
Выявить влияние отдельных эколого-биогеохимических факторов на возникновение кариеса зубов у детей Владимирской области.
Определить уровень интенсивности кариозного процесса в зависимости от состояния местного иммунитета полости рта у детей различных возрастных групп.
Оценить эффективность лечебно-профилактических мероприятий у детей в возрасте 3 и 6 лет.
Разработать медико-экспертные критерии оценки состояния стоматологического статуса у детей Владимирской области.
Научная новизна
Впервые проведено эпидемиологическое обследование детей Владимирской области в различные возрастные периоды с учетом территории проживания и половой принадлежности, которое позволило выявить структуру заболеваний твердых тканей зубов и пародонта, представить качественные и количественные показатели оценки состояния стоматологического статуса у детей.
Наряду с этим впервые установлена связь стоматологических заболеваний у детей Владимирской области с эколого-биогеохимическими особенностями административно-территориальных районов области и доказана их роль в возникновении стоматологической патологии зубочелю-стной системы.
Впервые изучено состояние местного иммунитета полости рта у детей в возрасте 3-х и 6-й лет, критерием оценки которого являлся коэффициент сбалансированности факторов местного иммунитета полости рта (Кеб) с учетом уровня секреторного иммуноглобулина А в слюне. Доказана эффективность примененных методов профилактики кариеса зубов на основании показателей иммунологического статуса полости рта по разработанному алгоритму действий врача-стоматолога у детей с кариесом зубов.
Также впервые предложен и внедрен в практику неинвазивный метод диагностики кариеса зубов и прогностический тест оценки качества оказания стоматологической помощи детям, а также разработана и апробирована программа профилактики кариеса зубов на территории Владимирской области.
Впервые разработаны медико-экспертные критерии оценки качества оказания стоматологической терапевтической помощи детям с кариозными и некариозными поражениями зубов.
Практическая значимость работы заключается в том, что результаты работы позволяют практическому здравоохранению:
использовать возрастные и половые особенности стоматологического статуса детей Владимирской области для идентификации личности;
учитывать роль макро и микроэлементного состава питьевой воды и атмосферного воздуха, как факторов, влияющих на резистентность твердых тканей зубов;
использовать значение показателей состояния местного иммунитета полости рта для оценки эффективности профилактических мероприятий и как прогностический тест для риска возникновения кариеса зубов;
рассматривать предложенную программу профилактики, как стандарт для оказания профилактической стоматологической помощи детям Владимирской области.
использовать результаты исследования при конфликтных ситуациях как медико-экспертные критерии оценки качества оказания стоматологической терапевтической помощи детям с кариозными и некариозными поражениями зубов.
Внедрение результатов исследования в практику Результаты исследований внедрены в практическое здравоохранение г. Владимира, г. Н. Новгорода и г. Москвы, а также используются в учебном процессе кафедр стоматологии ЦПК и ППС Нижегородской государственной медицинской академии, судебной медицины МГМСУ.
Полученные результаты положены в основу комплексной программы профилактики стоматологических заболеваний г. Владимира, используются при идентификации личности в бюро судебно-медицинской экспертизы г. Москвы.
Основные положения, выносимые на защиту 1. Уровень стоматологической заболеваемости у детей Владимирской области в определенной степени обусловлен эколого-
биогеохимическими особенностями территории проживания, влияющими на резистентность твердых тканей зубов.
Возрастные и половые особенности стоматологического статуса детей Владимирской области могут быть использованы для идентификации личности и освидетельствования живых лиц.
При выборе назначаемых профилактических мероприятий необходимо учитывать исходный уровень местного иммунитета полости рта, как диагностический тест прогнозирования развития кариеса зубов и медико-экспертный критерий оценки качества оказания стоматологической помощи.
Личное участие автора
Диссертантом лично проведено эпидемиологическое обследование и санация 1361 ребенка, согласно требованиям ВОЗ. Внедрена в практику разработанная комплексная программа профилактики кариеса зубов у детей Владимирской области в возрасте 3-ех и 6-ти лет. Автором осуществлен забор слюны для иммунологического исследования - 300 проб, забор воды - 150 проб и воздуха - 50 проб для лабораторных исследований. Проведена статистическая обработка материала.
Апробация работы
Результаты исследования представлены на Всероссийской научно-практической конференции челюстно-лицевых хирургов в г. Санкт-Петербург (2006); на межвузовской научно-практической конференции молодых ученых (г. Москва, 2006), межкафедральном заседании кафедр стоматологического профиля Нижегородской Государственной медицинской академии (2006), научно-практической конференции врачей-стоматологов г. Н. Новгорода (2006) и г. Владимира (2007), научно-практической конференции кафедр судебной медицины МГМСУ и Нижегородской государственной медицинской академии (2007).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 печатных статей, из них 2 в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 198 страницах компьютерного текста, включающих введение, 4 главы, выводы, практические рекомендации, список литературы и приложения. Диссертация содержит 53 таблиц и 21 диаграмму. В список литературы включены 322 источника (237 отечественных и 85 зарубежных авторов).
Распространенность и интенсивность - основные критерии оценки стоматологических заболеваний
В многочисленных работах подчеркивается, что стоматологическая заболеваемость в нашей стране среди детского населения является достаточно высокой и следует ожидать дальнейшего ухудшения, если не будут изменены в благоприятном направлении условия, влияющие на развитие заболеваний [Кузьмина Э.М., 1995; Боровский Е.В., 2001; Лукиных Л.М., 2003; Леонтьев В.К., 2000, 2006; Леус П.А., 2006; Алимский А.В. с соавт., 2006; Авраамова О.Г., 2006].
Кариес зубов и болезни пародонта являются самыми распространенными стоматологическими заболеваниями в мире и проявляются уже в раннем детском возрасте [Виноградова Т.Ф., 1988; Леонтьев В.К., 1998; Бадебкина Т.И. с соавт., 2005; Гажва СИ. с соавт.,2005,2006; I.C.Carvalho et al, 1998; Szoke J., Petersen P.E., 1998; Brown L.J., 2000].
В возникновении кариозного процесса и болезней пародонта принимают участие множество этиологических факторов, что позволяет их считать многопрофильными заболеваниями [Леонтьев В.К., 1998; Лукиных Л.М., 2000, 2003; Горбуленко В.Г., Яковлева В.Я., 2005; Базин А.К., 2005]. Поэтому адекватное лечение и профилактика предполагает определение этиологических факторов и по возможности их устранение [Боровский Е.В. с соавт., 1985; Леонтьев В.К., 1998, 2000; Лукиных Л.М., 2000, 2003; Михайлова Н.С. с соавт., 2005].
А.А. Антонова [1997] считает, что распространенность и интенсивность кариеса во многом обусловлена различными природными, экологическими, промышленными, социальными и другими факторами риска. По данным литературы распространенность кариеса зубов в различ ных регионах России колеблется в пределах от 60% до 98%, а его интенсивность, согласно классификации ВОЗ, от очень низкой до очень высокой [Сахарова Э.Б., 1984; Боровский Е.В. с соавт., 1987; Капранов СВ., Си-делкинаТ.М. 1993; Кузьмина Э.М., 1995; Поселянова И.В., 1996; Косюга СЮ. с соавт., 2006; Кисельникова Л.П., 2006 и др.]. При этом, несмотря на усилия стоматологов по увеличению охвата санацией детей и совершенствованию методик лечения, не наблюдается тенденции к снижению заболеваемости [Сунцов В.Г, 1986; Иванова Е.Н., 1988; Мельниченко Э.М., 1997; Сагина О.В., 2005]. По данным Э.М. Кузьминой [1995], низкий уровень интенсивности кариеса отмечен у обследованных гг. Коломны, Тамбова и Читы (1,2 - 3,6), средний (2,7- 4.4) - у школьников гг. Махачкалы, Мурманска, Новосибирска, Красноярска, Екатеринбурга, Москвы, Смоленска, Воронежа, а высокий (4,5 - 6,5) - у детей в гг. Архангельске, Николаеве-на-Амуре, Омске, Сочи. У детей в возрасте 1 года временные зубы поражаются кариесом в 2% случаев, в 2 года - в 4%, в 3 года - 25% наблюдений [Бушуева М.П., Бобрин В.В., 1996]. У трехлетних детей города Омска распространенность кариеса встречается у 69,8% при кп=3,3, в шестилетнем возрасте в 88,7% при кп=6,1 [Сунцов В.Г., 1986]. По результатам эпидемиологического обследования детей города Омска в 12 и 15 летнем возрасте распространенность кариеса составила 92%, а среднее значение индекса КПУ - 3,4, что выше средних данных по стране [Сунцов В.Г., Волошина И.М., 2006]. Эпидемиологические исследования, проведенные в городе Хабаровске, показали, что распространенность кариеса увеличивается с возрастом и составляет у двенадцатилетних детей 93,3% при интенсивности 4,9, у пятнадцатилетних детей соответственно 98,6% и 7,2 [Боровский Е.В., Евстигнеев И.Я., 1987; Миргазизов М.З., 1997; Михайлова Н.С.,2005]. У детей шестилетнего возраста города Твери распространенность кариеса первых премоляров составила 39,6%, а интенсивность по индексу КПУ=0,46 [Чернигин В.Л., 1997]. По данным И.Н. Кузьминой [1996], у детей г. Москвы распространенность кариеса зубов в шестилетнем возрасте была равной 11,1% при кп(КПУ) зубов -0,26, в 8 лет-36,3% при кп(КПУ) зубов-0,89, в 10 лет - 67% при КПУ зубов -2,16, в 12 лет - 83% при КПУ зубов -3,69 и в 14 лет - 84% при КПУ зубов -5,66. В трехлетнем возрасте распространенность кариеса временных зубов у детей республики Татарстан составила 37,4% при его интенсивности 1,06 по индексу кп, а к шести годам распространенность кариеса увеличилась до 95,1% при интенсивности 6,19 [Ахмедзянова Г.З., 1994]. Э.М. Кузьмина [1997] отмечала, что распространенность и интенсивность кариеса постоянных зубов увеличивается с возрастом. Так, по ее данным [1995], распространенность кариеса временных зубов у детей 3-х лет в городах Воронеже, Майкопе и Смоленске составляла соответственно 67%, 80,8% и 85,1% при интенсивности 3,84 ±0,12, 3,82+0,10 и 4,11±0Д4. К шести годам интенсивность кариеса временных зубов увеличивалась и составила в Воронеже 3,93+0,20, Майкопе 3,88+0,19 и Смоленске 4,92+0,13. Это положение подтверждает И.С. Михайлова с соавт. [2005], установивший, что в среднем, по всем регионам России распространенность и интенсивность кариеса временных зубов у трехлетних детей составила 79%, а средняя интенсивность кариеса по индексу кп была равна 3,7. Таким образом, в среднем, у каждого трехлетнего ребенка почти 4 зуба имели кариозные поражения. К шести годам распространенность кариеса временных зубов составляла, в среднем, 85% при интенсивности 5,9. В медицинской литературе имеются сведения и тенденции к более низкому уровню распространенности и интенсивности кариеса зубов у детей южных и юго-западных климатогеографических зон. Так, у 2-х летних детей Узбекистана кп равнялся 0,32, у 3-х летних - 1,04, у 4-х летних - 1,66 и у 5-ти летних - 2,0 [Бабаджанов Л.А., 1981; Григорьева Е.Е., 1981]. Известно, что распространенность кариеса зубов и болезней паро-донта во многом обусловлена различными природными, экологическими, промышленными, социальными и другими факторами риска [Антонова А.А., 1997; Леонтьев В.К., 1998; Лукиных Л.М., 2000., 2003; Михайлова Н.С. с соавт., 2005 и др.].
Многочисленными исследованиями доказана обратная зависимость между количественным содержанием фторида в питьевой воде и распространенностью и интенсивностью кариеса зубов [Мишутина О.Л. с соавт., 2005; Лукиных Л.М., 2005; Гажва СИ., 2005, 2006]. Так, при содержании фтора в питьевой воде в концентрации 1мг/дм распространенность карие-са зубов у детей составляет 25%, а при его содержании 0,3 мг/дм - 90-100% [Тимонов М.А., 1985; Гажва СИ., 1991; Морозова Н.В., 2003; Адаева СА, Гажва СИ, 2005].
При стоматологическом обследовании детей 3, 6, 9, 12 и 15-ти летнего возраста, проживающих в районах с оптимальным или повышенным содержанием фторидов в питьевой воде, рядом авторов было выявлено, что распространенность и интенсивность кариеса как временных, так и постоянных зубов была в 2-4 раза меньше, чем у детского населения, потребляющего воду с низким содержанием фторида [Brunelle J.A, 1990; Clark D.C et al, 1995; Heller K.E, 1997; Ismail A.I. et al, 1999].
Зависимость кариозного процесса от состояния местного иммунитета полости рта
При заболеваниях твердых тканей зубов и тканей пародонта имеют место значительные изменения общего и местного иммунитета. Часто они носят первичный характер и способствуют возникновению патологического процесса. В то же время изменение иммунологической реактивности происходят в ответ на действие микробной флоры и продуктов ее жизнедеятельности на твердые ткани зубов и ткани пародонта и организма в целом [Гажва СИ., 1991; Казарина Л.Н., 1991; Беляков И.Н., 1997].
В настоящее время не вызывает сомнения, что в этиологии и патогенезе стоматологических заболеваний одно из ведущих мест принадлежит патологии иммунной системы организма, а также достаточно автономной системы местного иммунитета органов полости рта, «ответственной» за образование мягкого зубного налета [Бельчиков Э.В., 1983; Борисов Л.Б., 1987; Бородина Н.Б., 1998].
Современные концепции развития кариеса и заболеваний пародонта отражают многомерность их патогенеза [Барер Г.М. с соавт., 1996; Лукиных Л.М., 1998; Лемецкая Т.И.,1998] и, прежде всего их связывают со специфическими возбудителями, такими как стрептококки [Mutans S., Sun-guis S., Mitis S], лактобактерии, обладающие высоким кислотообразующим потенциалом [Маянский А.Н.,1999; Хамадеева A.M., 1998; Боровский Е.В., Леонтьев В.К., 2001; Antony U., 1997].
Клинически доказано, что S. Mutans и S. sorbinus несут ответственность за начало кариозного процесса, a lactobacillus за его прогрессирова-ние [Кузнецов Е.А., 1996; Silverstone L.M. et al., 1982]. Существуют данные о зависимости кариеса зубов от состояния имунной системы. Зависимость развития кариеса от иммунологического состояния организма, а также отметила Х.М. Сайфулина [2000]. В.Т. Долгих [2000] установила существование зависимости скорости образования мягкого зубного налета и состава его кариесогенной флоры от состояния неспецифической резистентности организма. Т.Л. Рединова [1991] установила влияние состояния неспецифической резистентности организма на процессы минерализации и реминерали-зации эмали зуба. Автором показано, что на фоне низкой резистентности при ремотерапии кальций не накапливается в поверхностном слое пораженной эмали, а на фоне высокой резистентности включение кальция в пораженную эмаль происходит более интенсивно. Изучением функциональных связей факторов резистентности полости рта, обеспечивающих эффективность барьерной функции, а также зависимости стоматологического уровня здоровья от местного иммунитета полости рта занимались многие ученые [Робустова Т.Г., 1990; Казарина Л.Н., 1991; Злобина О.А., 1999; Гажва СИ. с соавт., 2005; Grahn Е.; Tenovuo J., 1988; Gregory R. L., 1990]. Отмечается контроль со стороны местного иммунитета за составом, количеством и скоростью образования зубной бляшки [Jalil R.A., Ashley F.P., Wilson R.F., 1992; Rudney J.D., 1999]. Это неразрывная часть общего иммунитета, одна из систем гомеостаза организма, обеспечивающая его защиту от чужеродных биологических агентов и собственных клеток с измененной генетической информацией [Воложин А.И, 1993; Mestecky J., 1987]. Е.В. Боровский с соавт. [1997] считают, что состояние местного иммунитета полости рта - это индикатор состояния организма, как в целом, так и в полости рта. В защите организма от проникновения антигенов большую автономную роль играет местный иммунитет, функцию которого выполняет комплекс неспецифических биологически активных веществ (лактоферрин, лизоцим, интерферон, гликопротеиды секретов и др.), клеточный и секреторный иммунитет (Т-клетки, антитела) [Гажва СИ., 1991; Лукиных Л.М., 1986, 1999]. Иммунная система слизистых может быть условно разделена на 2 участка: индуктивный (пейеровы бляшки, региональные лимфатические узлы), где происходят процессы иммунологического распознавания, и эф-фекторный (lamina propria, слизистая), где продуцируется секреторный IgA (slgA) и накапливаются эффекторные Т-лимфоциты. [Беляков И.Н., 1997]. По мнению Е.В. Боровского и В.К. Леонтьева [2001], иммунитет слизистой не является простым отражением общего иммунитета, а обусловлен самостоятельной системой, в особенности продукцией SlgA, оказывающий, к тому же, выраженное влияние на формирование общего иммунитета. Термин «оральная толерантность», широко применяемый в зарубежной литературе, отражает участки системы местного иммунитета полости рта в обеспечении барьерной функции слизистой оболочки полости рта [Mega J., Yamamoto М., 1992; Mayer L., 2000; Brandtzaeg P. et al., 1992]. В основе концепции «оральной толерантности» лежит сложная система взаимодействия неиммунологических неспецифических барьерных механизмов, микрофлоры и собственно иммунологической защиты. Иммунологическим заслоном для «чужеродного» в организме является субэпителиальная лимфоидная ткань [Беляков И.Н., 1997; Дорофейчук В.Г., 1968; Riedl-Seifert R.J., 1990; Mayer L., 2000]. Е.В. Боровский [1997], Л.Ю. Орехова [1999] отметили, что роль первого барьера на пути антигена принимает на себя неспецифическая защита, при этом ведущее значение имеет лизоцим - щелочной белок, действующий как муколитический фермент, образующийся в нейтрофилах и макрофагах, регулирующий проницаемость клеточных мембран и нарушиющий гликозидную связь аминосахаров.
Расщепляя пептидогликаны клеточной стенки грамположительных микроорганизмов на дисахариды, лизоцим способствует разрыву оболочки бактериальной клетки, что ведет к ее гибели. Наибольшее количество ли-зоцима содержится в слюне, которая предохраняет слизистую оболочку от антигенного раздражения. Лизоцим усиливает литические и антиадгезионные свойства IgA, предотвращая прикрепление патогенных и условно па тогенных микроорганизмов к эпительной поверхности [Баранов А.А., До-рофейчук В.Г., 1999].
Так как лизоцим стимулирует фагоцитарную активность лейкоцитов, участвует в регенерации биологических тканей, способствует реализации иммунного ответа посредством SIgA и повышение количества микрофлоры в ротовой полости является стимулом для образования и секреции ли-зоцима [Орехова Л.Ю., 1999]. Взаимодействуя с антителами и комплементами, лизоцим может вызвать лизис бактерий, устойчивых к другим факторам [Толкачева Н.И., 1987; Гажва СИ., 1991; Покровский М.Ю., 2002; Гажва СИ., Савельева О.И., 2006]. Поэтому, по мнению СИ. Гажвы [2006], по уровню снижения лизоцимной активности слюны у детей можно прогнозировать активность кариозного процесса
Известно, что многие патогенные виды микроорганизмов, особенно длительно персистирующие, приспособились не только к преодолению, но и к использованию факторов защиты организма для своей жизнедеятельности [Марченко А.И., 1986]. Наряду с этим, выявлена способность ряда грамотрицательных микроорганизмов использовать лизоцим клеток и тканей, что обуславливает ослабление защитных реакций организма [Толкачева Н.И., 1987].
Распространенность и интенсивность основных стоматологических заболеваний у детей Владимирской области
Состояние местного иммунитета полости рта учитывалось как благоприятное при Кеб = 0,1-1,0, умеренное при Кеб = 1,0 - 2,0, неблагоприятное при Кеб = 2,0 и выше, что свидетельствует о снижении защитной функции исследуемой слюны и всего организма в целом.
Активность лизоцима слюны определяли нефелометрическим методом (Дорофейчук В.Г., 1968).
При использовании профилактики стоматологических заболеваний оценивались методика чистки зубов, стоматологическое просвещение, эффективность применения фторидосодержащих зубных паст, фторидсодер-жащего лака, стоматологического комплекта «Глуфторэд», герметиков.
Использовался стандартный метод чистки зубов. Очищение начинали с больших коренных зубов нижней челюсти справа, далее чистили малые коренные, фронтальные зубы, затем группы малых и больших коренных зубов слева. Чистка на верхней челюсти осуществлялась слева направо в той же последовательности. Дети делали по 10 парных движений по каждой поверхности зубов, оральные и вестибулярные поверхности чистили вертикальными движениями от десны, а жевательные - возвратно-поступательными. Завершающим этапом чистки зубов были круговые движения в области всех групп зубов при сомкнутых челюстях.
Стоматологическое просвещение предусматривало проведение уроков гигиены и здоровья, бесед и лекций врачами-стоматологами, гигиенистами, ассистентами, медицинскими сестрами. Схема стоматологического просвещения для детей 3-х летнего возраста включала следующие мероприятия: знакомство с детьми, осмотр полости рта; беседа о гигиене по лости рта и демонстрация стандартного метода чистки зубов; обучение детей методике чистки зубов; контролируемая чистка зубов; беседа о необходимости гигиены полости рта, ограничении употребления сладостей, о пользе овощей и фруктов.
В схему стоматологического просвещения 6-летних детей добавили индивидуальные рекомендации по уходу за полостью рта, демонстрацию метода чистки зубов на моделях и лекции о заболеваниях зубов, десен и их профилактика.
Контролируемую чистку зубов проводили каждые 3 месяца. Через 1 год наблюдения осуществляли повторный осмотр полости рта детей с последующей контролируемой чисткой зубов каждые 6 месяцев. Детям 3 и 6 лет в профилактических группах после предварительного обучения было рекомендовано для чистки зубов в домашних условиях применять фторид-содержащие зубные пасты 2 раза в день. Контролирующую чистку с определением индекса гигиены проводили 1 раз в 3 месяца.
Для покрытия зубов использовался фторлак «Белак -F», выпускаемый ЗАО «ВладМиВа», г. Белгород (регистрационный № ТУ 9391-012-45814830-2001), в состав которого входят хлороформ, спирт, пленкообра-зователь, калий фтористый. Профилактические процедуры проводили каждые 6 месяцев 2 раза с интервалом в неделю (4 процедуры в год).
Для глубокого фторирования эмали использовался, рекомендованный и утвержденный Комитетом по новой медицинской технике Минздрава России стоматологический комплект «Глуфторэд» (ЗАО «ВладМиВа», г. Белгород, ТУ 9391-081-045814830-2003). Для закрепления достигнутого эффекта процедуру повторяли через 2 недели и в дальнейшем проводились 1-2 раза в год. Профилактические мероприятия проводили каждые 6 месяцев 2 раза с интервалом в 2 недели (8 процедур в год).
Герметизации фиссур и ямок первых постоянных моляров производилась гелиоотверждаемым герметиком нового поколения «Fissurit FX» фирмы Voco (Германия), являющимся материалом, высоконасыщенным (более 50%) фторидом, с превосходными механическими свойствами. Профилактические процедуры проводили каждые 6 месяцев.
Определение содержания фторидов в воде (ГОСТ 4386-89) проводилось фотометрическим методом при длине волны Л,=600±10 нм (рис.21). Чувствительность метода 0,04 - 0,05 мг/дм3 фторида. ПДК фтора в питье-вой воде не более 1,5 мг/дм .
Количественное содержание полифосфатов (ортофосфаты) в воде (ГОСТ 18309 -72) определяли фотометрически при красном светофильтре (690 - 720 мм) в кюветах с толщиной оптического слоя 2-5 мм по отношению к 50 мл дистиллированной воды, в которую добавлено 2 мл смешанного раствора. Предел обнаружения фосфатов 0,01 мг/л. ПДК фосфатов в 1 литре воды - не более 3,5 мг/дм3.
Метод определение содержания железа в питьевой воде (ГОСТ 4011 - 72) основан на взаимодействии ионов железа в щелочной среде с сульфо-салициловой кислотой с образованием окрашенного в желтый цвет комплексного соединения. Интенсивность окраски, пропорциональную массовой концентрации железа, измеряли при длине волны 400 - 430 мм. Диапазон измерения 0,10 - 0,20 мг/дм (без разбавления). Суммарная погрешность измерения с вероятностью Р=0,05 находится в пределах 0,01 -0,03мм/дм. ПДК железа не более 0,3 мг/дм .
Определения количественного содержания хлоридов (ГОСТ 4245 -72) осуществлялось по характеру образующегося осадка при осаждении хлор-иона в нейтральной или слабой щелочной среде азотнокислым серебром в присутствии хромовокислого калия в качестве индикатора. Точность метода 1-3 мг/л.
Определение содержания цинка и меди в питьевой воде проводились аналитическим методом согласно ГОСТу 18293 - 72 и 4388 - 72).
Общая жесткость воды согласно (ГОСТу 4151-72) определялась путем титрования пробы трилоном Б при рН 10 в присутствии индикатора, где точность составляла 0,05мг-экв/дм3. Для определения содержания в атмосферном воздухе оксида углерода применялся газохроматографический метод, диоксида азота - фотометрический метод и полициклических ароматических углеводородов (пи-рены, перилен, хризен, бензипирены, бензперилен, бензфлуорантел, коро-нен, дибензантрацены) - метод высокоэффективной жидкостной хроматографии.
Обработку результатов исследований проводили с применением методов математической статистики (Лакин Г.Ф., 1980; Поллард Д., 1982) на физико-математическом факультете Владимирского Государственного Педагогического Университета с использованием пакетов прикладных программ «Statistica 5,5А», STADIA (статистическая диалоговая система), SPSS 10.05.
Динамика клинических и иммунологических показателеи у детей 3-х и 6-ти лет Г.Владимира после проведения различных профилактических мероприятий
У детей г. Владимира ортогнатический прикус отмечен в 70% случаев, прямой - в 5,2% и глубокий -11,6%. Наряду с этим присутствовали скученность зубов у 9,6% и промежутки между резцами и клыками - у 6,8% обследованных, а также аномальное положение зубов, их величины и формы (15,6%).
У в 67,1% девочек зафиксирован ортогнатический прикус, прямой отмечен в 4,7%, глубокий - в 14%, а открытый и перекрестный соответственно в 0,7% и в 0,8%) случаев. В этой группе почти в половине наблюдений (47,1%) выявлены аномалии положения зубов, формы и величины, в 5.4% - диастемы и тремы и в малом числе (по 0,8%) скученность зубов и повышенная их стираемость.
У мальчиков ортогнатический прикус отмечался в 72,1% случаев, прямой - в 5,7%, а глубокий, дистальный и перекрестный диагностирован соответственно в пределах 9,8%. В пределах этих же показателей с незна чительными их колебаниями установлено наличие скученности зубов (10,6%), диастемы и тремы 8,2%, и несколько в большем количестве - аномалии положения зубов, формы и величины (в 13,1%).
У детей данного возраста, проживающих в г. Суздале, ортогнатиче-ский прикус определялся у 61,8%, прямой - у 6,7%, глубокий - у 24,7%, медиальный - у 3,4% и перекрестный - у 1,1,% обследованных. В равной степени имелись у детей различной ширины промежутки между резцами и клыками и скученность зубов (соответственно 35,9%) и 34,8% ), а аномалии положения зубов, формы, величины встретилась в 6,7%. обследованных.
Девочки этой группы более чем в половине случаев имели ортогна-тический прикус (57,1%) , глубокий - в 26,5%, прямой - в 8,2%, медиальный - в 4% и перекрестный - в 2% случаев. Удельный вес в этой группе составили диастемы и тремы (36,7%) и скученность зубов (28,5%) и реже аномалии положения зубов, формы и величины (10,2%). У мальчиков ортогнатический прикус был отмечен в 65% случаев, глубокий - в 25%, прямой и медиальный - соответственно в 5% и 2,5%. случаев. Чаще всего имелись аномалии развития зубов в виде скученности (42,5% ), диастемы и тремы (35%), и реже аномалии положения зубов, формы и величины (15%о). В г. Радужном среди 12-ти летних детей ортогнатический прикус встречался в 54,7%, глубокий - 25,3%, прямой - 13,7%, открытый -1,1%, и перекрестный - в 2,1%) случаев. Промежутки между резцами и клыками выявлены у 7,4% обследованных, скученность зубов - у 3,2% , а аномалии положения зубов, формы, величины - у 8,4% наблюдений. У девочек этой возрастной группы в 52,6% случаев был ортогнатический прикус, глубокий - в 23,7%), прямой - в 13,2%), а открытый и перекрестный соответственно в 2,6% случаев. Чаще всего встречались аномалии положения зубов, формы и величины (15,7%) и значительно реже диастемы и тремы (5,3% ) и скученность зубов - 2,6%о. Мальчики в половине случаев имели ортогнатический прикус (54,4%), глубокий и прямой соответственно в 26,3% и в 15,8%), а перекрестный - в 1,8% наблюдений. Аномалии расположения зубов, формы, величины определились в 10,5% случаев, скученность - в 3,5%, а промежутки между резцами и клыками - в 8,8%. Показатели состояния прикус и зубочелюстных аномалии у детей 12-ти летнего возраста (%) приведены в табл. 22. У 15-летних детей г. Владимира наиболее часто встречался ортогнатический прикус (71,2%) и очень редко прямой (1,6%), ортогнатический с глубоким резцовым перекрытием (1,2% ), ортогнатический с протрузи-ей/ретрузией (1,6% ), глубокий (10,8%)), дистальный (0,8%) случаев. Аномальное положение зубов, величины и формы диагностировались у 12%), скученность — у 7,6%о, диастемы и тремы - у 8,4%) детей. У 64,9%) девочек имелся ортогнатический прикус, в равной степени глубокий и дистальный (12,5% и 13,3%), и редко прямой (2,3% ), перекрестный (1,6%), медиальный и открытый (по 0,8%). Скученность зубов, их аномалии положения, формы и величины, диастемы и тремы в 10,1%, наблюдались почти в одинаковом числе наблюдений (в пределах 10,9%»). У мальчиков ортогнатический прикус отмечался в 71,3% случаев, прямой - в 1,6%, глубокий - в 13,1%, дистальный - 9%, открытый - 2,4% , Скученность зубов отмечалась у 4,9% детей, а промежутки между резцами и клыками имелись у 8,2% обследованных. Аномалии расположения зубов, формы, величины определились в 5,7% случаев. Оценка прикуса у 15-ти летних детей г. Суздаля показала, что ортогнатический прикус встречался у 55,9%), прямой - у 16,2%, глубокий - у 13,2%, открытый - у 4,4% , перекрестный - у 8,8%), ортогнатический с глубоким резцовым перекрытием - у 1,5% обследованных. Скученность зубов встречалась в 13,2%, диастемы, тремы - в 20,6% случаев (таблица №30). У 15-летних девочек ортогнатический прикус был в 52,7% случаев, прямой - в 16,6%, глубокий - в 13,85%, перекрестный в 11,1% и открытый - в 2,7%. Аномалии положения зубов, формы и величины установлены в 19,4% наблюдений, их скученность - в 8,3%, а диастемы и тремы в 13,8%, У мальчиков ортогнатический прикус отмечался в 56,2% случаев, прямой и глубокий - по 15,6%, открытый и перекрестный - по 6,2%. Скученность зубов отмечалась у 21,8%) детей, а промежутки между резцами и клыками имелись у 28,1%) обследованных. Аномалии расположения зубов, формы, величины определились в 12,5%) случаев. Половина детей г. Радужного имели ортогнатический прикус, прямой - 15,9%, глубокий - 19,1%), открытый и перекрестный - по 6,4%. Скученность зубов диагностирована у 12,7%) подростков, диастемы и тремы -у 9,5%, а аномалии положения зубов, формы и величины - у 6,3%).
У девочек ортогнатический прикус определялся в 63,0% случаев, глубокий - в 17,3%, прямой и перекрестный - по 6,5% и открытый - в 4,4%, случаев. Скученность зубов выявлена в 13%, диастемы и тремы в 10,8%) и аномалии положения зубов, формы и величины - в 8,6%). У мальчиков этой группы ортогнатический прикус отмечался в 17,7% случаев, прямой - в 41,1 %, глубокий - в 23,5%, открытый - 11,7% и перекрестный - 5,8%. Аномалии расположения зубов, формы, величины составили 17,6% наблюдений, а скученность зубов - 11,7%, и промежутки между резцами и клыками - у 5,88% обследуемых.
