Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние вопроса диагностики повреждений печени тупыми твердыми предметами (обзор литературы) 8
Глава 2. Материал и методы исследования 27
Глава 3. Повреждения печени в результате ударного воздействия
3.1 Повреждения в результате непосредственного ударного воздействия 55
3.2 Повреждения в результате опосредованного ударного воздействия 64
Глава 4. Повреждения печени в результате сдавления
4.1. Повреждения в результате непосредственного сдавления 69
4.2. Повреждения в результате опосредованного сдавления 74
Заключение 77
Выводы 95
Практические рекомендации 98
Список литературы 100
Приложение 113
- Современное состояние вопроса диагностики повреждений печени тупыми твердыми предметами (обзор литературы)
- Повреждения в результате непосредственного ударного воздействия
- Повреждения в результате опосредованного ударного воздействия
- Повреждения в результате опосредованного сдавления
Современное состояние вопроса диагностики повреждений печени тупыми твердыми предметами (обзор литературы)
Частота повреждений печени при различных видах травматического воздействия по литературным данным противоречива и неодинакова. По данным Криворотова И.А. (1949) в период Великой Отечественной войны частота повреждений печени среди закрытой травмы живота составляла 16,3%. Raske и соавт. (1972) выявили повреждения печени в 19,5% всех изученных травм. По данным Муханова А.И. и Яцюка B.C. (1973) травма печени имела место в 58,7%. Правая доля печени повреждалась в 62,2%, левая — в 10,7%, обе доли были повреждены одновременно в 15,5% случаев. В случаях падения с высоты органы живота повреждаются в 69,5% случаев. Печень среди них — в 62,5% (Щеголев П.П., Чучко В.А., 1973). По данным М.М. Василевского (1975) травма печени при падении с высоты встречалась в 24,7% случаев, а Шарифов А.Т. (2001) при этой же травме выявил их в 31,6% случаев.
В материалах Шапкина B.C. и Гриненко И.Н. (1977) частота повреждений печени при закрытой травме живота занимала 2-3 место среди повреждений других органов брюшной полости. Горшков С.З. и Волков В.С.(1978) отмечали повреждения печени в 17,5%. В научно-исследовательском институте скорой помощи им. Н.В.Склифосовского по данным Сапожниковой М.А. (1988) у погибших от сочетанной травмы, включавшей в себя травму брюшной полости, повреждения печени составили 32,5%.
Столь частая травматизация печени, по мнению Болярского Н.Н. (1910), Бабичева И.С. и Дементьева Н.В. (1938), Николаева Г.Ф. (1955), Кузнецова Е.И. (1962), Стоянова и Христова М. (1968) обусловлена её большим весом, значительным кровенаполнением, отсутствием в строме эластических волокон, очень малой способностью изменять объем, непосредственным тесным соприкосновением с реберной дугой, позвоночником и брюшной стенкой. Сапожникова М.А. (1988) считает, что большей травматизации печени способствует её расположение вблизи брюшной стенки, большие размеры, степень кровенаполнения и сравнительно легкая смещаемость в момент травмы. Возникновению повреждений также способствуют особенности связочного аппарата печени, прочность которого значительно превосходит прочность её ткани (Рамм М.Г., Данилов И.В., 1952).
Определённую роль в возникновении повреждений печени играют и её заболевания (множественные аневризмы печеночной артерии, опухолевые процессы, цирроз и др.). У таких больных возможны разрывы при очень незначительных воздействиях и даже её самопроизвольные разрывы (Матвеев Н.К., 1963; Ott А, 1922).
По данным Majer L (1872), Edler L (1877), Зетеля Ф.Э (1961), Procop О. (1966), Болярского Н.Н. (1910), Шнапера Л.Н. (1961), Третьякова К.И. (1962), Муханова А.И. и Яцюка B.C. (1973), Николаева Г.Ф. (1955), Солохина А.А. (1968), Караванова А.Г. и Данилова И.В. (1970), Трунга Ч.К. (1972), Шапкина B.C. и соавт, (1977), Kenneth J. и соавт. (1972), Rasohke Е и соавт. (1972) и др., чаще наблюдаются повреждения правой доли печени, что связано с её большей массой и расположением. Этого мнения придерживается и Сапожникова М.А, (1988). По её данным правая доля печени повреждается в 5 раз чаще левой доли.
Частота повреждений печени неодинакова при различных видах травмы. Наиболее часто печень травмируется при транспортных происшествиях и, прежде всего, при автомобильной травме (Чионг-Конг-Трунг, 1961; Третьяков Н.И., 1962; Солохин А.А., 1972). Более чем в половине случаев печень при автомобильной травме повреждается в результате столкновения движущегося автомобиля с человеком (Стешиц В.К., 1961). На втором месте при этом виде травмы стоит переезд колесом автомобиля (около 25%), затем - выпадение из автомобиля. Среди всех внутренних органов при травме внутри автомобиля печень оказывается поврежденной в 19,5% случаев (Сидоров Ю.С. и соавт., 1988).
Большинство авторов указывают на то, что в механизме образования закрытых повреждений печени основным типом травмирующего воздействия является удар. Муханов А.И и Яцюк B.C. (1973) травму печени связывали с ударом в 41,2% случаев. Архангельская-Левина М.С., (1941) и Королев А.А. (1955) чаще наблюдали закрытые повреждения печени при падениях и ударах (в 34 случаях из 107 наблюдений). Николаев Г.Ф. (1955) отмечал возникновение их от непосредственного удара в живот, а также при ударах в область спины и поясницы. В материалах Чебана А. И. (1955) имеются указания на возникновение повреждений печени при ударе ногой в область правого подреберья. Тавровский В.М. (1957) описывает закрытые повреждения печени при ударе бревном в поясничную область и правый бок.
Кроме ударного воздействия в механизме образования повреждений печени ряд авторов указывает и на такой тип травматического воздействия как сдавление. Уже Болярский Н. И (1910) описывал закрытые повреждения печени вследствие сдавления живота между двумя предметами, при переезде колесом транспортного средства, не отрицая и ударный механизм. Бабичев И.С., Дементьева И. В. (1938), Чионг Конг-Трунг (1951), Третьяков И.И. (1962) отметили, что печень чаще повреждается при автомобильных происшествиях. По данным Стешица В.К. (1961), который исследовал 78 случаев разрыва печени в результате автомобильной травмы, в 35 случаях имел место наезд (удар), в 6 - наезд со сдавлением, в 17 - переезд транспортным средством, в 14 - сдавление опрокинувшейся автомашиной, в - выпадение из кузова грузовика и удар о грунт. По Василевскому М.М (1975) повреждения печени наиболее часты при железнодорожной травме-31%, далее по частоте - при сдавлении тела между тупыми предметами (27,5%), при падении с высоты (24,7%), при автомобильной травме (20%), и лишь в 2,5% случаев повреждения печени имели место при ударах тупыми твердыми предметами (т.е. были локальными).
Муханов А.И., Яцюк В. С. (1973) большое значение в возникновении травмы печени придают противоударным явлениям с элементами сотрясения и сдавления. При таком механизме повреждения печени наблюдались в 28,8 -29,4%.
Некоторые авторы для установления механизма исследовали морфологические особенности повреждений печени и их локализацию. Так Castren Р. (1943) считал разного вида субкапсулярные гематомы, локализующиеся в основном на «выпуклой» поверхности правой доли органа, и разрывы печени, локализующиеся чаще на диафрагмальной поверхности правой доли и имеющие сагиттальное расположение, признаками «ушиба» печени вследствие действия травмирующего фактора, с ограниченной поверхностью. Болдин К.М. (1959), Шестовских А.Г. (1969) также считали субкапсулярные гематомы на диафрагмальной поверхности печени следствием травматического воздействия ограниченным травмирующим фактором. Лебедев Н.Р. (1938) описал закрытые повреждения печени при ударах об «относительно ограниченную травмирующую поверхность» - телеграфный столб. Различные морфологические проявления травмы печени (кровоизлияния, разрывы), по мнению Roustan (1875) могут происходить от прямого удара, сдавления и от противоудара. Противоударные явления автором связывались с натяжением связочного аппарата (при падении с высоты и приземлении на голову или ягодицы). При резкой остановке тела печень продолжает движение в направлении падения, что и приводит к образованию повреждений. Большую роль при противоударных повреждениях Terrier F. и Auvzay М. (1896) отводили диафрагме, которая при падении с высоты сокращается, что приводит к увеличению силы удара печени о диафрагму. Krogius А (1919) считал, что закрытые повреждения печени образуются либо от «сгиба», либо от «лопанья». «Лопанье» возникает чаще и наблюдается преимущественно в глубине органа, переходя затем на его поверхность. Болярский Н. Н. (1910) отмечал, что удары в область печени вызывают более значительные повреждения органа при расслабленных мышцах передней брюшной стенки, которая часто остается неповрежденной. Уплотненная в результате сокращения мышц брюшная стенка смягчает удары, но сама часто повреждается. По Рамму М. Т. (1938) повреждения печени могут возникать по следующим механизмам: 1) прямое быстрое и сильное воздействие на ограниченные участки органа, 2) медленно действующее вглубь травматическое воздействие с широкий зоной приложения, 3) противоудар о позвоночник, ребра и сгибание печени через позвоночник, 4) инерцонное движение органа при падении с высоты (отрывы печени от связочного аппарата). При непосредственном быстром и сильном воздействии на небольшой участок печени в этом месте возникает ограничений участок размозжения с отходящими трещинами. С давление печени при широкой зоне приложения силы приводит к местному обширному размозжению с образованием трещин или без них. При противоударных явлениях (ударах печени о позвоночник) наблюдаются разрывы, которые могут возникать от перегибания через позвоночник и растяжения ткани органа.
Повреждения в результате непосредственного ударного воздействия
Повреждения печени возникают в результате ударного действия травмирующей силы спереди-назад, сзади-наперед (с вариантами слева-направо и наоборот), снизу-вверх или сверху-вниз. В эту группу наблюдений включены случаи травмирования печени с зоной приложения силы в проекции печени.
В формировании морфологических особенностей повреждений печени существенную роль играет характер травмирующей поверхности предмета и его массы: воздействие тупого предмета с ограниченной контактирующей поверхностью или массивного предмета с неограниченной (преобладающей) поверхностью.
В качестве травмирующих предметов с ограниченной поверхностью воздействия чаще фигурируют части транспортного средства, поверхность приземления имеющая выступающие части, либо кулак и (или) нога нападавшего.
Объём повреждений печени и их морфологические особенности в значительной степени определяются величиной кинетической энергии предмета, местом приложения травмирующей силы и в меньшей степени -направлением удара.
Из числа изученных нами повреждений печени при непосредственном ударном воздействии у 57 погибших наблюдались 38 признаков - из них 7 относились к повреждениям мягких тканей, 2 к повреждениям ребер и остальные признаки-повреждения касались собственно печени и её связочного аппарата:
1. XI Ссадина передней брюшной стенки 19,3%
X2 Ссадина на переднебоковой поверхности живота справа 12,3%
Х4 Ссадина на передней поверхности нижней половины гр. клетки спереди 24,6%
Х5 Ссадина на правой боковой поверхности нижней половины грудной клетки 19,3%
Х6 Ссадина на спине справа в нижней половине 31,6%
Х8 Кровоизлияние в мягкие ткани передней брюшной стенки 19,3%
Х9 Кровоизлияние в мягкие ткани передней брюшной стенки справа 29,8%
XI2 Переломы 5-9 ребер справа по передним анатомическим линиям 29,8%
XI3 Переломы 5-9 ребер справа по боковым анатомическим линиям 19,3%
X17 Кровоизлияние в печеночно-двенадцатиперстную связку 12,3%
Х21 Кровоизлияние подкапсульное диафрагмальной поверхности правой доли 33,3%
Х23 Кровоизлияние подкапсульное диафрагмальной поверхности левой доли 12,3%
ХЗЗ Продольный разрыв диафрагмальной поверхности правой доли 28,1%
Х34 Поперечный разрыв диафрагмальной поверхности правой доли 56,1%
Х36 Косой разрыв диафрагмальной поверхности прав.доли (2-ой тип - сверху справа вниз влево) 24,6%
Х37 Продольный разрыв диафрагмальной поверхности 12,3% левой доли
17. Х38 Поперечный разрыв диафрагмальной поверхности левой доли 10,5%
18. Х42 Поперечный разрыв висцеральной поверхности правой доли 24,6%
19. Х43 Косой разрыв висцеральной поверхности правой доли (1-ый тип - спереди-справа назад-влево) 29,8%
20. Х45 Продольный разрыв висцеральной поверхности левой доли 10,5%
21. Х46 Поперечный разрыв висцеральной поверхности левой доли 19,3%
22. Х52 Отрыв части правой доли неполный 12,3%
23. Х55 Размозжение правой доли 19,3%
24. Х58 Разрыв линейный 56,1%
25. Х59 Разрыв щелевидный 66,7%
26. Х60 Разрыв звездчатый (многолучевой) 33,3%
27. Х61 Края разрыва ровные (мелкоизвилистые) 36,8%
28. Х62 Края разрыва неровные (мелкозазубренные) 50,9%
29. Х63 Стенки гладкие (мелкозернистые) 19,3%
30. Х64 Стенки бугристые 56,1%
31. Х65 Стенки размозженные 43,9%
32. Х66 Стенки с расслоением 43,9%
33. Х67 Концы разрыва закругленные 47,4%
34. Х68 Концы разрыва остроугольные 24,6%
35. Х70 Ребра разрыва нечеткие 49,1%
36. Х71 Тканевые перемычки между стенками разрыва 38,6%
37. Х73 Разрыв единичный 14,0%
38. Х74 Разрывы множественные 71,9%
Ударное воздействие приводит к образованию зон сжатия, которые имеют общие признаки независимо от характера травмирующего предмета и силы воздействия - подкапсульные кровоизлияния, отслоение капсулы с образованием локальных участков размозжения паренхимы, щелевидные разрывы, которые служат «маркером» места приложения силы. Края разрывов, образовавшихся в результате сжатия, неровные, концы закругленные, ребра разрывов нечеткие, стенки бугристые, либо с расслоением, между ними - тканевые перемычки, образованные сосудами и желчными протоками с частицами печеночной ткани на них. На отдалении от зоны сжатия вследствие деформации уплощения возникают зоны растяжения с формированием линейных или дугообразных разрывов.
В зависимости от места приложения силы и направления ее действия, характер разрывов различный. Так, при ударе тупым предметом с ограниченной контактирующей поверхностью с точкой приложения по краю печени в направлении спереди-назад, возникают линейные разрывы. При этом если точка приложения силы совпадает с проекцией края печени, разрыв начинается с висцеральной поверхности, приобретая сквозной характер непосредственно по краю, и проходит подкапсульно по диафрагмальной поверхности перпендикулярно действию травмирующей силы. В случае расположения точки контакта в проекции какой-либо доли, вблизи ее края, вследствие деформации изгиба и растяжения печеночной ткани возникают параллельные щелевидные разрывы. Края таких разрывов ровные, концы заострены, ребра разрыва четкие, стенки мелкозернистые (гладкие).
При непосредственном ударном воздействии образуются не только локальные, но и отдаленные повреждения печени, локализующиеся на противоположной от места контакта поверхности. В их образовании прежде всего лежит деформация изгиба и возникающее вследствие этого сжатие печеночной ткани на вогнутой поверхности и растяжение на выпуклой. Морфология таких повреждений различна - подкапсульные кровоизлияния, отслоения капсулы с разрывами и мелкими очагами размозжения паренхимы (рис.2).
Повреждения в результате опосредованного ударного воздействия
Повреждения печени в результате опосредованного ударного воздействия возникают в случаях контакта травмирующего предмета с туловищем вне проекции печени, т.е. в результате сотрясения, инерционного смещения органа в направлении действия силы. Это и обуславливает соответствующий комплекс признаков, характерный для такого рода травмы. Виды травмы, при которых образуются такие повреждения - транспортная, падение с высоты. В практике нам встретился только 1 случай удара ограниченным тупым твердым предметом (ногой) по передней брюшной стенке, который привел к образованию кровоизлияний и надрывов печеночно-двенадцатиперстной и печеночно-желудочной связок, поперечному разрыву висцеральной поверхности правой доли.
Из числа изученных нами повреждений печени при непосредственном ударном воздействии у 71 пострадавшего наблюдались 16 признаков-повреждений. Из них 2 относились к повреждениям мягких тканей, а точнее мягких тканей брюшной стенки слева, и остальные признаки-повреждения касались собственно печени и её связочного аппарата:
1. ХЗ Ссадина на переднебоковой поверхности 12,7% живота слева
2. X10 Кровоизлияние в мягкие ткани передней 21,1% брюшной стенки слева
3. XI5 Кровоизлияние в серповидную, круглую и 43,7% венечную связки
4. XI6 Кровоизлияние в печеночно-желудочную 16,9% связку
5. XI7 Кровоизлияние в печеночно- 11,3% двенадцатиперстную связку
6. ХЗЗ Продольный разрыв диафрагмальной 29,6% поверхности правой доли
7. Х34 Поперечный разрыв диафрагмальной 33,8% поверхности правой доли
8. Х35 Косой разрыв диафрагмальной поверхности 14,1% правой доли (1-ый тип - снизу справа вверх влево;
9. X58 Разрыв линейный 69,0%
Наиболее значительное смещение печени и, соответственно, большее число повреждений наблюдается при действии силы по оси тела сверху-вниз либо снизу вверх, что бывает в случаях падения с высоты и приземлении на голову, плечи, ягодицы и на ноги. Инерционное смещение печени кверху и некоторая ротация сзади-кпереди вокруг точки фиксации приводит к натяжению круглой, венечной, печеночно-двенадцатиперстной и печеночно-желудочной связок, проявляющемуся кровоизлияниями в них, надрывами, отслоению капсулы в месте прикрепления связок к печени (рис.7).
За счет растяжения на висцеральной поверхности возникают разрывы капсулы и паренхимы, расположенные по длиннику печени, линейной формы, с ровными краями, гладкими стенками, четкими ребрами (рис.8). Следует отметить, что единичные разрывы паренхимы печени локализуются в основном в месте прикрепления круглой и серповидной связок. Одновременно за счет удара о сократившуюся диафрагму могут образоваться и подкапсульные кровоизлияния на диафрагмальной поверхности правой доли, без участков локального размозжения печеной ткани. Большого диагностического значения подкапсульные кровоизлияния при таком механизме повреждения не имеют.
В случаях действия травмирующей силы по оси тела снизу-вверх, что бывает при падении с высоты и приземления на ноги или ягодицы, печень, смещаясь книзу по оси тела, натягивает венечную, серповидную и круглую связки, что приводит к кровоизлияниям в них, надрывам и разрывам. Кроме этого образуются множественные продольные разрывы по диафрагмальной поверхности ближе к венечной связке (рис. 9,10).
Удар в область передней брюшной стенки приводит к тому, что желудок и кишечник отдавливаются книзу, образуются кровоизлияния в печеночно-желудочной и печеночно-двенадцатиперстной связках. Следствием уплощения нижних отделов грудной клетки являются множественные, реже единичные разрывы, локализующиеся на диафрагмальной поверхности правой доли, в средней ее части и ближе к переднему краю. При таком виде воздействия повреждения на левой доле печени отсутствуют, что объясняется ее малыми размерами и легкой смещаемостью.
Повреждения в результате опосредованного сдавления
Повреждения печени в результате опосредованного воздействия, когда тупые твердые предметы действуют на грудную клетку в верхней половине, либо на область живота ниже реберной дуги - наиболее редкий вид травмы. В нашем материале он составил 21 случай или 11,6%.
При такого рода воздействии повреждения проявляются прежде всего кровоизлияниями в связки, разрывами круглой и серповидной связок, единичными линейными разрывами диафрагмальной поверхности правой доли, образовавшимися вследствие растяжения. Размозжения, центральные разрывы отсутствуют. Анализом полученного материала установлено, что наибольшей диагностической значимостью обладают признаки с частотой более 10%. Повреждений мягких тканей, ребер в проекции печени в таких случаях не отмечено.
1. XI5 Кровоизлияние в серповидную, круглую и венечную 71,4% связки
2. Х16 Кровоизлияние в печеночно-желудочную связку 52,4%)
3. Х17 Кровоизлияние в печеночно-двенадцатиперстную 81,0% связку
4. Х18 Разрыв серповидной и/или круглой связок 66,7%
5. ХЗЗ Продольный разрыв диафрагмальной поверхности 19,0% правой доли
6. Х34 Поперечный разрыв диафрагмальной поверхности 23,8% правой доли
7. Х49 Разрыв неполный между долями 14,3%
8. Х58 Разрыв линейный 52,4%
9. Х61 Края разрыва ровные (мелкоизвилистые) 61,9%
10. Х62 Края разрыва неровные (мелкозазубренные) 14,3%
11. Х63 Стенки гладкие (мелкозернистые) 61,9%
12. Х68 Концы разрыва остроугольные 23,8%
13. Х69 Ребра разрыва четкие 23,8%
14. Х73 Разрыв единичный 81,0%
Сдавление грудной клетки в верхней половине приводит к тому, что печень смещается книзу из-под реберной дуги, происходит ее вращение вокруг продольной оси, и максимальное растяжение развивается по диафрагмальной поверхности правой доли, с образованием кровоизлияний в венечную и серповидную связки, единичных линейных разрывов диафрагмальной поверхности правой доли с признаками растяжения (рис.13.).
В результате сдавления живота происходит натяжение и перерастяжение связок, что проявляется кровоизлияниями в них. Отмечаются также разрывы круглой и серповидной связок. Вследствие передачи травмирующего усилия на ткань печени через брюшную стенку и каркас грудной клетки, образуются единичные разрывы диафрагмальной поверхности правой доли в области прикрепления связок. Вследствие прижатия печени к позвоночному столбу и перегиба через него, образуются неполные разрывы между долями с частотой 14,3% (рис.14).
Таким образом, для дифференциальной диагностики непосредственного и опосредованного сдавления печени необходимо учитывать комплекс признаков, включающий в себя признаки-повреждения наружных покровов и каркаса грудной клетки, локализацию и морфологические особенности повреждений печени и ее связочного аппарата.
Морфологические особенности повреждений печени при травме тупыми предметами несут в себе много ценной информации, которая при её рациональном использовании позволяет судебно-медицинскому эксперту решать вопрос о виде травматического воздействия на тело человека.
Каждому виду травматического воздействия - удар тупым предметом с ограниченной поверхностью, удар тупым предметом с преобладающей поверхностью, сдавление тела - присущи определённые механизмы травмы, которые, в свою очередь, формируют характерные повреждения печени.
Результаты нашей работы получены на основе выполненного научного исследования и аналитического сопоставления полученных данных с уже известными. Предложенные методические подходы, с новым решением вопросов дифференциальной диагностики смертельной травмы от различных видов травматического воздействия созданы и отработаны на основании данных проведенного исследования 181 случаев смерти от механической травмы человека, включающих тупую травму печени, разделенных, в зависимости от вида воздействия на 4 группы:
1. непосредственное ударное воздействие - 57 наблюдений (АО;
2. опосредованное ударное воздействие - 71 наблюдение (А2);
3. непосредственное сдавление - 32 наблюдения (А3);
4. опосредованное сдавление - 21 наблюдение (А4);
Во всех 4 группах исследовали одинаковые «признаки-повреждения», которые распределили по наружным покровам, локализации повреждений, их характеру, расположению по отношению к оси органа.
Все повреждения мягких тканей и печени, с учетом их характера и расположения, для дальнейшего изучения и математической обработки были обозначены, как самостоятельные признаки
С целью создания диагностической таблицы предложена шкала, состоящая из 74 признаков - повреждений, обозначенных от XI до Х74. Фиксация исследуемых признаков производилось при помощи специально разработанного кодификатора признаков в отдельные карты кодификации повреждений.
